PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Devi Novitasari

Semester/Tingkat : 3/2
Tempat Praktek : Tidak terkaji
Tanggal Pengkajian : Tidak terkaji

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn.N
2. Umur : 38 Tahun
3. Alamat : Tidak terkaji
4. Agama : Tidak terkaji
5. Tanggal masuk RS/RB : Tidak Terkaji
6. Nomor Rekam Medis : Tidak terkaji
7. Bangsal : Tidak terkaji

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Keluhan Utama :
Klien mengeluh sesak napas selama 3 hari sehingga tidak dapat beraktivitas mandiri
- Riwayat Penyakit Sekarang :
Di dada kanan klien terdapat fistule atau luka cairan berwarna kuning.
- Alasan masuk rumah sakit:
Klien mengalami sesak nafas dan terdapat luka fistule pada dada kanan klien.
- Tekanan darah : 100/80 mmHg
- Nadi : 88x/menit
- Suhu : tidak terkaji
- Respirasi : 22x/menit
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
Klien menderita penyakit DM selama 5 tahun, klien menderita TB dan luka atau fistule di dada kanan
klien.
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1. Terapi oral Tidak terkaji
hiperglikemi
2. insulin Tidak terkaji
3.

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : klien memeriksakan diri ke puskesmas atau rumah sakit.
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Tidak terkaji.

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

Tidak terkaji
 f. Pengobatan sekarang: Tidak Terkaji
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1.
2.
3.
4.

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: tidak terkaji dan BB sekarang: tidak terkaji
2) Tinggi Badan : tidak terkaji
3) Lingkar perut : tidak terkaji
4) Lingkar kepala : tidak terkaji
5) Lingkar dada : tidak terkaji
6) Lingkar lengan atas : tidak terkaji
7) IMT : tidak terjadi
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
Hemoglobin 8,2, hematokrit 26, GDS 265, LDH 268.

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva anemis/tidak:
Tidak terkaji

d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
Tidak terkaji

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:

Tidak terkaji

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)

Tidak terkaji

g. Penilaian Status Gizi

Tidak terkaji

h. Cairan masuk
Tidak terkaji

i. Cairan keluar
Tidak terkaji

j. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

Tidak terkaji

k. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tidak terkaji
Auskultasi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji
Perkusi : tidak terkaji

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Tidak terkaji
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Tidak terkaji
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Tidak terkaji
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Tidak terkaji
 b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Tidak terkaji

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

Tidak terkaji

c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Tidak terkaji

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : tidak terkaji
2) Insomnia : tidak terkaji
3) Pertolongan untuk merangsang tidur: tidak terkaji

b. Aktivitas
1) Pekerjaan : tidak terkaji
2) Kebiasaan olah raga : tidak terkaji
3) ADL
a) Makan : tidak terkaji
b) Toileting : tidak terkaji
c) Kebersihan : tidak terkaji
d) Berpakaian : tidak terkaji
4) Kekuatan otot : tidak terkaji
5) ROM : tidak terkaji
6) Resiko untuk cidera : tidak terkaji

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : tidak terkaji
2) Edema esktremitas : tidak terkaji
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : TD: 100/80 mmHg N: 88X/menit
b) Duduk : TD: 110/80 mmHg, N:90x/menit
4) Tekanan vena jugularis: tidak terkaji
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : tidak terkaji
b) Palpasi : tidak terkaji
c) Perkusi : tidak terkaji
d) Auskultasi : tidak terkaji
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : empiema thorak
2) Penggunaan O2 : tidak terkaji
3) Kemampuan bernafas : klien sulit bernapas
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Klien mengalami sesak nafas

5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : dinding dada klien asimetris
b) Palpasi : tidak terkaji
c) Perkusi : terdengar redup di dada kanan
d) Auskultasi : tidak terkaji

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : tidak terkaji
2) Pengetahuan tentang penyakit. : tidak terkaji
3) Orientasi (waktu, tempat, orang). : tidak terkaji
 b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung
2) Sakit kepala
3) Penggunaan alat bantu
4) Penginderaan
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak terkaji

c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : bahasa Indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi : tidak terkaji

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : tidak terkaji
2) Perasaan putus asa/kehilangan : tidak terkaji
3) Keinginan untuk mencederai : tidak terkaji
4) Adanya luka/cacat : tidak terkaji

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : tidak terkaji
2) Orang terdekat : tidak terkaji
3) Perubahan konflik/peran. : tidak terkaji
4) Perubahan gaya hidup : tidak terkaji
5) Interaksi dengan orang lain : tidak terkaji

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : tidak terkaji
2) Periode menstruasi : tidak terkaji
3) Metode KB yang digunakan : tidak terkaji

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : tidak terkaji
2) Kemampan untuk mengatasi : tidak terkaji
3) Perilaku yang menampakkan cemas ; tidak terkaji

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : tidak terkaji
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : tidak terkaji
3) Kegiatan kebudayaan : tidak terkaji
4) Kemampuan memecahkan masalah: tidak terkaji

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : tidak terkaji
b. Penyakit autoimune : tidak terkaji
c. Tanda infeksi : tidak terkaji
d. Gangguan thermoregulasi : tidak terkaji
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi
hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
Tidak terkaji

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri): luka atau fistule
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : tidak terkaji
3) Regio (dimana letaknya) : dada kanan
 4) Scala (berapa skalanya) : tidak terkaji
5) Time (waktu) : tidak terkaji
b. Rasa tidak nyaman lainnya : tidak terkaji
c. Gejala yang menyertai : tidak terkaji

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : tidak terkaji
b. DDST (Form dilampirkan) : tidak terkaji
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) : tidak terkaji

C. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Hasil

Jenis Pemeriksaan Harga Normal Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan
Hemoglobin 8,2 13,0-18,0 Tidak Tidak terkaji
3 Oktober Hematokrit 26 g/dl terkaji
2020 Leukosit 7,65 40-52%
19.15 GDS 265 5-10.000/
LDH 268 mm kubik
SGOT 12 <180 mg/dl
SGTT 9 135-225 u/l
0-37 u/l
0-40 u/l
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

ANALISA DATA

Tanggal &
No DATA Etiologi Problem Paraf
Jam
1 3 Oktober DO: Nyeri Pola nafas tidak efektif
2020 Tekanan darah :
19.15 100/80 mmHg
Nadi :
88x/menit
Suhu :
tidak terkaji
Respirasi :
22x/menit
P : tidak terkaji
Q : tidak terkaji
R : tidak terkaji
S : tidak terkaji
T : tidak terkaji
DS :
Klien mengeluh sesak
napas selama 3 hari
Dada sebelah kanan
klien terdapat fistule

Prioritas Masalah:
1.Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan nyeri.
2.
3.
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien: Tn. N Diagnosa Medis : Tidak terkaji
No Rekam Medis : Tidak terkaji Bangsal : Tidak terkaji

Tanggal Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

No. Rasional
Dan Jam Keperawatan (NOC) (NIC)
1. 3 Pola nafas Setelahh dilakukan tindakan selama -Monitor TTV -untuk mengetahui
Oktober tidak efektif 3x24 jam pola nafas tidak efektif dapat
-Manajemen ttv klien dalam
2020 berhubungan teratasi dengan kriteri hasil: jalan napas keadan
19.15 dengan nyeri - klien mempraktekan teknik nafas -Manajemen normal/tidak
dalam nyeri dengan -untuk mengetahui
-Menunjukksan jalan napas yang paten pqrst tingkat,tempat
(klien tidak merasa tercekik) -Posisikan dan penyebab
-Nyeri pada saat bernafas bisa pasien seni nyeri yang
berkurang fowler dialami klien.
- anjurkan klien -Untuk
untuk mengurangi
menggunakan sesak pada klien
terapi oksigen -Untuk
saat sesak mengurangi nyeri
- Pemberian obat
analgesik
- ajarkan teknik
nafas dalam
pada pasien
-kolaborasikan
dengan dokter
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :

No Rekam Medis : Bangsal :

Tanggal & Diagnosa Respon

No Implementasi Paraf
Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT EVALUASI

Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :

No Rekam Medis : Bangsal :

Tanggal Dan Diagnosa Evaluasi

No Paraf
Jam Keperawatan (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Plan)
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

CATATAN HARIAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Bangsal :
Shift :

Tanggal Tanda Tangan

No. Kegiatan Respon
Dan Jam Mahasiswa