ASUHAN KEPERAWATAN

Ny M DENGAN VERTIGO DI RUANG ZAHARA

RS PKU MUHAMMADIYAH KARANGANYAR

Disusun oleh :
SRI UTAMI
NIM : 2020060099

PRODI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

ITS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2020/2021

1
 ASUHAN KEPERAWATAN
Ny M DENGAN VERTIGO DI RUANG ZAHARA
RS PKU MUHAMMADIYAH KARANGANYAR

Nama Mahasiswa : Sri Utami

NIM : 2020060099
Tempat praktik : Ruang Zahara
Tanggal : 16 September 2022

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. M (P)
Tempat/tgl lahir : Karanganyar, 20 Desember 1959
Golongan darah :-
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Alamat : Ngargoyoso
Diagnosa medik :
a) Vertigo
Tanggal : 16/09/2022
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny.S
Umur : 49 tahun

2
 Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dgn pasien : Anak
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ngargoyoso

B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
Pasien mengatakan nyeri kepala berputar baru saja jam 07.00, muntah
3x dan tidak nafsu makan
b. Factor pencetus : klien dan keluarga tidak tau
c. Lamanya keluhan :-
d. Timbulnya keluhan : mendadak
e. Factor yang memperberat : aktivitas klien yang
terlalu banyak
2. Status kesehatan masa lalu
A. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah sakit seperti ini dan belum
pernah opname
B. Kecelakaan
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya

3
 3. Pernah dirawat
1) Penyakit :-
2) Waktu :-
3) Riwayat operasi :-
C. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri
Klien mengatakan sudah tau mengenai penyakitnya ini.
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Klien mengatakan kesehatan itu penting. Apabila ada anggota keluarga
yang sakit akan minum obat warung terlebih dahulu atau dibawa ke
dokter apabila keluhannya memburuk.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ?
Klien mengatakan semua makanan ia makan dan tidak ada
pantangan makanan.
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri,
imunisasi
Klien mengatakan jarang melakukan kontrol kesehatan di dokter
maupun rumah sakit. Kebersihan diri klien dan keluarga cukup
bersih.
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit
Membeli obat warung terlebih dahulu lalu apabila keluhan
memburuk akan periksa ke dokter
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit ? Dokter umum atau
puskesmas

4
 c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan
olahraga) Merokok : (-) lama : (-) tahun
Alkohol (-) lama : (-)
Kebiasaan olahraga : Klien jarang berolahraga

No Obat/jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Keterangan

- - -

d. Factor sosio ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

1) Penghasilan : Dari anak anaknya
2) Asuransi/jaminan kesehatan : BPJS
2) Keadaan lingkungan tempat tinggal : klien mengatakan rumah
cukup bersih, penerangan dan ventilasi baik, pembuangan sampah
pada tempatnya dan ada pengangkutan sampah setiap 3 hari sekali
pengelolaan limbah baik
2. Nutrisi, cairan & metabolic
a. Gejala (subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : Bubur nasi rendah garam
2) Pola diit : klien makan diit rumah sakit yaitu bubur nasi, sayur, lauk
makan terakhir : sarapan pagi pukul 08.00 WIB
3) Nafsu/selera makan : klien mengatakan tidak ada nafsu makan,
muntah 3x
4) Mual : Ada, waktu : saat makan
5) Muntah : Ada, ± 10cc, berwarna coklat kekuningan
6) Nyeri ulu hati : Tidak ada
7) Alergi makanan : Tidak ada
8) Masalah mengunyah/menelan : Tidak ada

5
 9) Keluhan demam : Tidak ada
10) Pola minum/cairan : ± 6-8 gelas per hari cairan yang biasa diminum
air putih atau teh
11) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : Tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Suhu tubuh : 36,70 C
Diaphoresis : Tidak ada

2) Berat badan : 50 kg, tinggi badan 168 cm

Turgor kulit : kurang baik, turgor kulit > 3 detik, tidak ada lesi,
tonus otot : tidak ada kelemahan otot pada semua ekstremitas
Edema : Tidak ada
3) Ascites : Tidak ada
4) Integritas kulit perut : Turgor kulit baik tidak lesi
5) Lingkar abdomen : 90 cm
6) Distensi vena jugularis : Tidak ada
7) Hernia/masa : Tidak ada
8) Bau mulut/halitosis : Tidak ada
9) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : Kondisi mulut
bersih, lidah sedikit kotor
3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan
a. Gejala (subyektif)
1) Dispnea : Tidak ada
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak : Tidak ada
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya : Tidak ada
4) Penggunaan alat bantu : Tidak ada

6
 b. Tanda (obyektif)
1) Pernapasan : 20x/menit kedalaman konstan
Simetris antara lapang dada kanan dan kiri
2) Penggunaan alat bantu nafas : Tidak ada
3) Nafas cuping hidung : Tidak ada

4) Batuk : Tidak ada

4) Fremitus : Normal. Bunyi nafas : Normal
5) Egofoni : Tidak ada. Sianosis : Tidak ada
4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan
a. Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : selama sakit tidak bekerja
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh mengalami kelemahan
b) Kemampuan merubah posisi : perlu bantuan, perlu bantuan
orang lain saat akan duduk

b) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan,

dll) : Perlu bantuan, pasien memerlukan bantuan orang lain
ketika akan makan mengenakan pakaian dan toileting dan
merubah posisi
3) Toileting (BAB/BAK) : Perlu bantuan
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : Tidak ada
5) Mudah merasa kelelahan : Ada, pasien kerap merasa lemas dan
nyeri kepala
b. Toleransi terhadap aktivitas : Kurang, pasien merasa lemas dan nyeri
kepala apabila terlalu banyak bergerak

7
 c. Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : Klien tidak banyak
melakukan aktivitas selama di RS, aktivitas seperti makan, toileting,
mengganti pakaian dibantu oleh keluarga
2) Status mental : Baik
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : Ya, pasien lebih banyak tidur dan lemas
apabila diajak berbicara
b) Kerapian berpakaian : pakaian pasien rapi
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus : tidak ada kelemahan ektremitas
Kekuatan otot : tangan kanan (5) tangan kiri (5) kaki kanan (5)
kaki kiri (5)
Rentang gerak : terbatas
Deformasi : tidak ada
5) Bau badan tidak ada. Bau mulut tidak ada. Kondisi kulit kepala
bersih, rambut beruban, kuku bersih
5. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
1) Kebiasaan tidur ± 8 jam di malam hari dan 2 jam di siang hari
Lama tidur ± 10 jam per hari selama di RS
Masalah berhubungan dengan tidur :
a) Insomnia : Tidak ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : Tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : Tidak ada
2) Mata merah : Tidak ada

8
 3) Sering menguap : Tidak ada
4) Kurang konsentrasi : Tidak ada

6. Sirkulasi
a. Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung : Klien mempunyai riwayat
hipertensi dan merupakan penyakit yang diturunkan dari ibunya
2) Riwayat edema kaki : Tidak ada
3) Flebitis : Tidak ada
3) Rasa kesemutan : Tidak ada
4) Palpitasi : Tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Tekanan darah 165/90 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi
3) Nadi/pulsasi :
a) Radialis : 80x/menit
b) Bunyi jantung : lup dup. frekuensi : 80x/menit
c) Irama : reguler kualitas : normal
4) Friksi gesek : tidak ada, murmur : tidak ada
5) Ekstremitas, suhu : 36,70 C warna : kemerahan
6) Tanda human : Tidak ada
7) Pengisian kapiler : < 3 detik
Varises : tidak ada. phlebitis : tidak ada
8) Warna : membran mukosa : kemerahan, bibir : lembab
Konjungtiva : non anemis, sklera : non ikterik
punggung kuku : kemerahan

9
7. Eliminasi
a. Gejala (subyektif)
1. Pola BAB : frekuensi : 1x sehari. konsistensi : lunak
2. Perubahan dalam kebiasaan BAB : tidak ada perubahan kebiasaan
dalam BAB dan tidak ada pemasangan alat bantu
3. Kesulitan BAB konstipasi : tidak mengalami konstipasi
4. Diare : tidak mengalami diare
5. Penggunaan laksatif : tidak ada
6. Waktu BAB terakhir : pagi hari pukul 05.00 WIB
7. Riwayat perdarahan : tidak ada
8. Hemoroid : tidak ada
9. Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
10. Penggunaan alat-alat : tidak ada
11. Riwayat penggunaan diuretic : tidak ada
12. Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : tidak ada
13. Kesulitan BAK : tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : abdomen membuncit : tidak
b) Auskultasi : bising usus 20 x per menit, bunyi abnormal : tidak
ada
c) Perkusi
(1) Bunyi tympani : tidak ada
(2) Kembung : tidak ada
d) Bunyi abnormal : tidak ada
e) Palpasi :
(1) Nyeri tekan : tidak ada

10
 (2) Nyeri lepas : tidak ada
(3) Konsistensi : lunak
(4) Massa : tidak ada
c) Pola BAB : konsistensi lunak
Warna : coklat kekuningan
Abnormal : tidak ada
d) Pola BAK : dorongan : tidak ada
Frekuensi : ± 6-7x sehari retensi : tidak ada
d) Distensi kandung kemih : tidak ada
f) Karakteristik urin : berwarna kuning jernih
Jumlah : ±1000cc/ hari, bau khas urin
g) Tidak terpasang colostomy atau ileustomy

8. Neurosensori dan kognitif

a. Gejala (subyektif)

1) Adanya nyeri
O = nyeri terjadi saat duduk maupun berbaring
P = duduk maupun berbaring
Q = berputar
R = kepala
S=6
T = 3 hari yang lalu, nyeri hilang timbul

11
 U = klien tidak pernah merasakan nyeri seperti ini
sebelumnya
V = tingkat nyeri berkurang
2) Rasa ingin pingsan/pusing : ada.
klien mengalami nyeri kepala saat duduk maupun berbaring
3) Sakit kepala : lokasi nyeri : kepala
Frekuensi : sering terjadi
4) Kesemutan/kebas/kelemahan : tidak ada
5) Kejang : tidak ada
6) Mata : penurunan penglihatan : tidak ada

7) Pendengaran : penurunan pendengaran : tidak ada

8) Epistaksis : tidak ada

b. Tanda Obyektif
1) Status Mental
Kesadaran : composmentis
2) Skala koma Glasgow (GCS) : respon membuka mata ( 4) Respon
motorik (5) respon verbal (6)
3) Disorientasi : waktu (-) tempat (-) Orang (-)
4) Persepsi sensori : Ilusi tidak ada. Halusinasi tidak ada. Delusi tidak
ada. Afek normal
5) Memori : saat ini baik
Masa lalu : baik
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran : tidak ada
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : Normal
8) Ukuran pupil : Normal
9) Fascial drop (-) postur (-) Reflek ()

12
 10) Penampilan umum tampak kesakitan : ada, terkadang klien gelisah
saat nyeri kepala muncul
9. Keamanan
a. Gejala (subyektif)
1) Alergi : tidak ada
2) Obat-obatan : tidak ada
3) Makanan : tidak ada
4) Faktor lingkungan : tidak ada
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada
b) Riwayat transfusi darah : tidak ada
c) riwayat adanya reaksi transfusi : tidak ada
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : tidak ada
6) Riwayat cidera : tidak ada
7) Riwayat kejang : tidak ada

b. Tanda (objektif)
1) Suhu tubuh 36.70C. Diaforesis : tidak ada
2) Integritas jaringan : normal
3) Jaringan parut : tidak ada
4) Kemerahan pucat : tidak ada
5) Adanya luka : tidak ada
Drainase prulen : tidak ada.
Peningkatan nyeri pada luka : tidak ada
6) Ekimosis/tanda perdarahan lain : tidak ada
7) Faktor resiko : terpasang alat invasive : tidak ada
8) Gangguan keseimbangan : tidak ada

13
 9) Kekuatan umum : pasien lemas, tidak ada kelemahan pada bagian
ekstremitas
10) Parase atau paralis : tidak ada
10. Seksual dan reproduksi
a. Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual : Klien paham mengenai fungsi
seksual
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi : tidak ada
gangguan dalam hubungan seksual
3) Permasalahan selama aktivitas seksual : tidak ada
4) Tidak ada kelainan pada alat vital. Gangguan prostat : tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Pemeriksaan penis/testis : Normal
2) Kulit genital, lesi : kulit berwarna kecoklatan dan tidak ada lesi
11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping
a. Gejala (subyektif)
1) Faktor stres : faktor yang mempengaruhi stres pasien adalah jika
nyeri kepala muncul tiba-tiba
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau
dibantu) : Pasien selalu mengambil keputusan bersama keluarganya

3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya

memecahkan masalah, mencari pertolongan/berbicara dengan orang
lain, makan, tidur, minum obat- obatan, marah, diam, dll) : Dalam
memecahkan masalah, pasien selalu memecahkan masalah dengan
cara berdiskusi dengan keluarganya
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang : Koping
terhadap sakitnya menenrima. Pasien selalu meyampaikan apabila

14
 merasa nyeri kepada perawat atau keluarga dengan tenang dan
kooperatif terhadap tim medis
5) Perasaan cemas/takut : tidak ada
6) Perasaan ketidakberdayaan : tidak ada
7) Perasaan keputusasaan : tidak ada
8) Konsep diri
a) Citra diri : pasien mengatakan optimis dan tidak merasa minder
dengan keadaan nya saat ini.
b) Ideal diri : pasien mengatakan menerima atas keadaan yang
sedang dialaminya saat ini. Keluarga pasien berharap agar
pasien cepat sembuh dan dapat beraktifitas dengan normal.
c) Harga diri : pasien mengatakan percaya diri dan selalu dihargai oleh
semua anggota keluarganya maupun masyarakat
d) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas : tidak ada
perubahan identitas pada pasien, dan pasien merupakan seorang
ayang dari 3 anak
e) Konflik dalam peran : pasien mengatakan tidak ada gangguan peran
sebagai ayah. Istri dan anak-anaknya selalu menghargainya
b. Tanda (obyektif)
1) Status emosional : tenang
2) Respon fisiologi yang terobservasi ekspresi wajah klien berubah
ketika nyeri kepala tiba-tiba
12. Interaksi social
a) Gejala (subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh : pasien mengatakan orang
terdekat dan yang paling berpengaruh adalah istrinya
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah :

15
 kepada istrinya
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua,
saudara, pasangan : tidak ada
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan, klien lain : tidak
ada.

b) Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : jelas
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan : Pola bicara klien biasa dan jelas
3) Penggunaan alat bantu bicara : tidak ada penggunaan alat bantu
bicara
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi : tidak ada
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain :
komunikasi pasien dengan keluarga, orang lain dan tim medis baik
6) Perilaku menarik diri : tidak ada
13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual
a) Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien : pasien mengatakan sumber kekuatan
yang utama untuk kesembuhan pasien adalah Allah
2) Perasaan menyalahkan tuhan : tidak ada
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan,
macam : pasien melakukan ibadah sholat 5 waktu
Frekuensi : 5 waktu
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat : pasien
mengatakan tetap bisa menjalankan sholat 5x dengan cara berbaring
5) Pemecahan oleh pasien : ibadah dilakukan dengan berbaring dan
wudhu dibantu oleh keluarga/ tayamum
6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang

16
 bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
7) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan
yang dijalani : tidak ada
b) Tanda (obyektif)
1) Perubahan perilaku : tidak ada perubahan perilaku pada diri pasien
2) Menolak pengobatan : tidak ada
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : tidak ada
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan : tidak ada

Data penunjang
1. Laboratorium
Nama : Ny. M Dokter : dr.David, Sps
Jenis Kelamin : Perempuan Ruangan : ZAHARA 1.2
Tanggal Lahir : Karanganyar, 20 Tanggal/Jam : 16/09/2022
desember 1959 Jam 07.00
Nama Tes Hasil Unit Nilai Normal
HEMATOLOGI
Jumlah Sel Darah
Leukosit 10.4 Ribu/ul 3.8-10.6
Eritrosit 5.8 Juta/ul 4.5-6.5
Hemoglobin 13.1 g/dl 13.0-16.0
Hematrokit 37.3 % 40-52
Trombosit 358 Tibu/mm3 150-440
MPV 7.17 fL
PCT 0.2 %

17
 Index
MCV 70.3 fL 80-100
MCH 25.1 G 26-34
MCHC 35.8 g/dl 32-36
Differential
Basofil 0.0 % 0-1
Monosit 2.4 % 2-8
Eosinofil 1.7 % 1-6
Lomfosit 27.3 % 30-46
Netrofil 68.6 % 50-70
Jumlah Total Sel
Total Basofil 0.00 Ribu/ul
Total Monosit 0.27 Ribu/ul
Total Eosinofil 0.19 Ribu/ul
Total Netrofil 7.81 Ribu/ul
Total Lymphosit 3.11 Ribu/ul
NLR 251 < 313
ALC 3110 Ribu/ul >1500

2. Obat-obatan
No Obat Dosis
1. Infus Asering 20 tpm
2. Dipenhidramin 10 mg/ 12 jam
3. Santagesic 1 gr/8 jam
4. Ranitidin 50 mg/12 jam
5. Ondacetron 4mg / 8jam

18
 6. Citicolin 250 mg/ 12 jam
7. Mertigo 2x 12 mg
8. Ramipril 1x 5 mg
9. Ceftriaxon 2 gr/ 24 jam

3. EKG : NSR
4. Diit : RG BN
5. Radiologi : dilakukan pemeriksaan

19
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny M DENGAN VERTIGO

A. Pengkajian
1. Anlisa Data
Data focus
Masalah (P) Etiologi (E)
Subyektif (S) & Obyektif (O)
S : Pasien mengatakan nyeri kepala mulai Nyeri akut Agen pencedera fisiologis
hari ini jam 07.00
P : nyeri saat berbaring atau duduk
Q : pusing berputar
R : nyeri kepala
S : Skala nyeri 6
T : nyeri berputar terus menerus
O : Pasien lemas dan meringis saat
merasakan nyeri.
TD : 165/90
S : 36.6°C
RR :20x/menit
N : 80x/menit
SPO2 : 98%

S : Pasien mengatakan muntah 3x ± 10 cc Defisit Nutrisi Faktor psikologis

berwarna kekuningan, nafsu makan (keengganan untuk makan)
menurun,

O : Pengkajian status nutrisi

A : BB : 50 kg, TB 168 cm.

20
 IMT : 17.8 (Under Weight)
Lingkar abdomen : 90 cm
B : Hb : 13.1 g/dl
Leukosit : 10.4 ribu/ul
Trombosit : 358 ribu/mm3
C : TD :165/90 mmhg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36.6°C
SPO2 : 98%
D : RG BN
S : Pasien mengatakan pusing Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan antara
berputar saat berbaring maupun duduk suplai dan kebutuhan
O : Pasien lemas, aktivitas seperti mandi, oksigen
makan, toileting dibantu

B. Pathway

21
 Faktor yang memperngaruhi
penyakit :
1. Lingkungan
2. Obat-obatan
3. Infeksi peradangan syaraf
4. Kelainan neurologis
5. Tumor

Disfungsi vestibular

Penurunan isi gaster dan usus Hambatan impuls

Peningkatan HCL suplai O2 ke otak
Medula obligata dibawa ke otak
Reflek intestinal
Mual/ muntah
Anoreksia Timbul perasaan pusing dan berputar Energi yang
dihasilkan
Defisit Nutrisi Nyeri Akut Kelelahan

Intoleransi Aktivitas

C. Diagnosa keperawatan

22
 1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
2. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan untuk makan)
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen
D. Perencanaan
Tujuan & kriteria hasil Perencanaan Rasional
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi 1. Mengetahui data dasar
selama 2x24 jam pasien pasien akan lokasi, untuk menentukan
menunjukkan tingkat nyeri yang karakteristik, intervensi lebih lanjut
menurun dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi, 2. Memberikan relaksasi
1. Keluhan nyeri (5) intensitas dan kepada pasien
2. Gelisah (5) skala nyeri 3. Mengurangi nyeri dan
3. Meringis (5) 2. Berikan teknik spasme otot
nonfarmakologi 4. Memberikan rasa
untuk mengurangi nyaman pada pasien
rasa nyeri
3. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
4. Kolaborasi
pemberian
analgetik
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi status 1. Untuk mengidentifikasi
selama 2x24 jam pasien kan nutrisi asupan nutrisi pasien
menunjukkan status nutisi yang lebih 2. Fasilitasi 2. Untuk meningkatkan
baik dengan kriteria hasil : menentukan nafsu makan pasien
1. Porsi makanan yang dihabiskan pedoman diet 3. Untuk mengontrol pola
(5) 3. Ajarkan diet yang makan dan berat badan
2. Kekuatan otot menelan (5) diprogramkan pasien

23
 3. Kekuatan otot mengunyah (5) 4. Kolaborasi 4. Untuk menentukan
4. Pengetahuan tentang standar dengan ahli gizi jumlah kalori dan
asupan nutrisi yang tepat untuk nutrisi yang dibutuhkan
menentukan pasien
jumlah kalori dan
jenis nutrien yang
dibutuhkan
3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi defisit 1. untuk mengetahui
selama 2x24 jam, pasien akan tingkat aktifitas tingkat ketergantungan
menunjukkan toleransi aktifitas yang 2. Monitor respons pasien terhadap
meningkat dengan kriteria hasil : emosional, fisik, aktifitas
1. Saturasi oksigen (5) sosial, dan spiritual 2. untuk mengetahui
2. Kemudahan dalam melakukan terhadap aktivitas respon pasien terhadap
aktivitas sehari-hari (5) 3. Fasilitasi aktivitas aktifitas yang akan
3. Tekanan darah (5) rutin (ambulasi, dilakukan
4. Frekuensi nafas (5) mobilisasi, 3. untuk mempermudah
perawatan diri) pasien dalam
4. Ajarkan melakukan melakukan aktifitas
aktifitas yang 4. untuk menigkatkan
dipilih aktifitas pasien
5. Kolaborasi : - 5. untk mempercepat
proses penyembuhan
penyakit pasien

E. Catatan keperawatan (implementasi)

No Waktu Tindakan Respon pasien/hasil Tanda

24
 Dx (tgl/jam) keperawatan (S,O) tangan

1. 17/09/202 Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan

Jam 08.30 karakteristik, nyeri kepala sejak ± 3
durasi,frekuensi, itensitas hari yang lalu
dan skala nyeri P : nyeri saat
berbaring atau duduk
Q : berdenyut dan
pusing berputar
R : Kepala
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri hilang
timbul sejak ± 3 hari
yang lalu.
O : pasien lemas dan
meringis saat merasakan
nyeri
TD : 165/90
S : 36.6°C
RR :20x/menit
N : 80x/menit
SPO2 : 98%
1 17/09/2022 Memberikan teknik S : pasien mengatakan
Jam 10.00 nonfarmakologi (relaksasi kepala pusing.
nafas dalam) dan terapi O : Pasien lemas dan
injeksi (Dipenhidramin 10 meringis menahan
mg/ 12 jam, Ranitidin nyeri
50mg/12jam,ondancetron
4mg/12 jam, Santagesik 1 gr/

25
 8 jam, Citicolin 250 mg/12
jam)
2 17/09/2022 Mengidentifikasi status S : Pasien mengatakan
Jam 10.00 nutrisi muntah 3x ± 10 cc
berwarna kekuningan,
nafsu makan menurun.
O : Pengkajian status
nutrisi
A : BB : 50 kg, TB
168 cm.
IMT : 17.8 (Under
Weight)
Lingkar abdomen :
90 cm
B : Hb : 13.1 g/dl
Leukosit : 10.4
ribu/ul
Trombosit : 358
ribu/mm3
C:
TD :165/90mmhg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36.6°C
SPO2 : 98%
D : RG BN
2 17/09/2022 Mengajarkan diet yang S : Pasien mengerti
Jam 11.15 diprogramkan dan kolaborasi tentang makanan yang

26
 dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang
dibutuhkan
3 17/09/2022 Menidentifikasi defisit
Jam 13.30 tingkat aktifitas dan
memonitor respons
emosional, fisik, sosial, dan dibantu oleh keluarga
spiritual terhadap aktivitas
Memfasilitasi aktivitas rutin S : pasien dan keluarga
3. 17/09/2022 (ambulasi, mobilisasi,
Jam 13.45 perawatan diri) dan
mengajarkan melakukan
aktivitas (perawatan diri)
1 18/09/2022 Mengidentifikasi lokasi,
Jam 08.00 karakteristik,
durasi,frekuensi, itensitas
dan skala nyeri
27
tidak boleh dikonsumsi
yaitu makanan asin
dengan diit RGBN
O : pasien lemas
S : Pasien mengatakan
aktivitas seperti makan,
berpakaian dan toileting
O : Pasien lemas, dan
kooperatif, respon
emosional, fisik, sosial,
spiritual baik
senang diajarkan cara
perawatan diri yang baik
dan benar
O : Pasien koperatif
S : Pasien mengatakan
nyeri kepala
P : nyeri saat berbaring
atau duduk
Q : berdenyut dan
pusing berputar
R : Kepala
S : Skala nyeri 4
 T : nyeri hilang timbul
O : pasien lemas dan
meringis saat merasakan
nyeri
TD : 140/85
S : 36.6°C
RR :20x/menit
N : 80x/menit
SPO2 : 98%

1 18/09/2022 Memberikan teknik S : pasien mengatakan

Jam 10.00 nonfarmakologi (relaksasi kepala pusing namun
nafas dalam) dan terapi sudah tidak terlalu
injeksi (dipenhidran 10 mg/ sering,pasien sudah tidak
12 jam, ranitidin 50mg/12 muntah
jam, santagesik 1 gr/ 8 jam, O : Pasien lemas
citicolin 250mg/12
jam,ondancetron 4mg/8jam)

1 18/09/2022 Mengidentifikasi status S : Pasien mengatakan

Jam 10.30 nutrisi hari ini tidak muntah,
hanya mampu
menghabiskan ½ porsi
makan.
O : Pengkajian status
nutrisi
A : BB : 50 kg, TB
168 cm.

28
 IMT : 17.8 (Under
Weight)
Lingkar abdomen :
90 cm
B : Hb : 13.1 g/dl
Leukosit : 10.4 ribu/ul
Trombosit : 358
ribu/mm3
C:
TD :140/85 mmhg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36.5°C
SPO2 : 98%
D : RG BN

2 18/09/2022 Mengajarkan diet yang S : Pasien mengerti

Jam 10.30 diprogramkan dan kolaborasi tentang makanan yang
dengan ahli gizi untuk tidak boleh dikonsumsi
menentukan jumlah kalori yaitu makanan asin
dan jenis nutrien yang dengan diit RGBN
dibutuhkan O : Pasien lemas
2 18/09/2022 Menidentifikasi defisit S : Pasien megatakan
Jam 13.00 tingkat aktifitas dan aktivitas seperti makan
memonitor respons sudah bisa mandiri,
emosional, fisik, sosial, dan berpakaian dan toileting
spiritual terhadap aktivitas dibantu oleh keluarga
O : Pasien lemas, dan

29

3 18/09/2022 Memfasilitasi aktivitas rutin S : Pasien dan keluarga
Jam 13.15 (ambulasi, mobilisasi,
perawatan diri) dan
mengajarkan melakukan
aktivitas perawatan diri
1 19/09/2022 Mengidentifikasi lokasi,
Jam 08.00 karakteristik,
durasi,frekuensi, itensitas
dan skala nyeri
1 19/09/2022 Memberikan teknik
Jam 10.00 nonfarmakologi (relaksasi
nafas dalam) dan terapi
30
kooperatif, respon
emosional, fisik, sosial,
spiritual baik
senang diajarkan cara
perawatan diri yang baik
dan benar
O : Pasien koperatif
S : Pasien mengatakan
nyeri kepala berkurang
P : nyeri saat duduk
Q : berdenyut dan
pusing berputar
R : Kepala
S : Skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul
O : pasien lebih nyaman
TD : 130/80
S : 36.5°C
RR :20x/menit
N : 80x/menit
SPO2 : 98%
S : pasien mengatakan
kepala sudah tidak pusing
O : Pasien lebih nyaman
 injeksi (dipenhidramin 10
mg/ 12 jam, ranitidin
100mg/12 jam, santagesik 1
gr/ 8 jam, citicolin 1 gr/12
jam)

1 19/09/2022 Mengidentifikasi status S : Pasien mengatakan

Jam 11.30 nutrisi sudah tidak muntah,
mampu menghabiskan
1 porsi makan sedikit-
sedikit namun sering
O : Pengkajian status
nutrisi
A : BB : 50 kg, TB
168 cm.
IMT : 17.8 (Under
Weight)
Lingkar abdomen :
90 cm
B : Hb : 13.1 g/dl
Leukosit : 10.4 ribu/ul
Trombosit : 358
ribu/mm3
C:
TD :130/80mmhg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36.5°C

31
 SPO2 : 98%
D : RG BN

2 19/09/2022 Mengajarkan diet yang S : Pasien mengerti

Jam 11.30 diprogramkan dan kolaborasi tentang makanan yang
dengan ahli gizi untuk tidak boleh dikonsumsi
menentukan jumlah kalori yaitu makanan asin
dan jenis nutrien yang dengan diit RGBN
dibutuhkan O : Pasien lebih nyaman
dan kooperatif
3 19/09/2022 Mengidentifikasi defisit S : Pasien megatakan
Jam 13.00 tingkat aktifitas dan aktivitas seperti makan
memonitor respons sudah bisa mandiri,
emosional, fisik, sosial, dan berpakaian dan toileting
spiritual terhadap aktivitas dibantu oleh keluarga
O : Pasien lebih nyaman,
dan kooperatif, respon
emosional, fisik, sosial,
spiritual baik

3 19/09/2022 Memfasilitasi aktivitas rutin S : Pasien dan keluarga

Jam 13.15 (ambulasi, mobilisasi, senang diajarkan cara
perawatan diri) dan perawatan diri yang baik
mengajarkan melakukan dan benar
aktivitas perawatan diri O : Pasien koperatif

F. Catatan perkembangan (evaluasi)

32
 No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) Tanda
(tgl/jam) tangan
1 17/09/2022 S : Pasien mengatakan nyeri kepala
Jam 10.00 berputar mulai tgl 16/09/2022 jam
07.00
P : nyeri saat berbaring atau duduk
Q : berdenyut dan pusing berputar
R : Kepala
S : Skala nyeri 6
T : nyeri berputar terus menerus
O : Pasien lemas dan meringis saat
merasakan nyeri
TD : 165/90
S : 36.6°C
RR :20x/menit
N : 80x/menit
SPO2 : 98%
A : Nyeri akut b.d agen pencedera
biologis belum teratasi

P:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, itensitas dan
skala nyeri
2. Berikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
3. Jelaskan strategi meredakan nyeri
4. Fasilitasi istirahat tidur

33
2 17/09/2022 S : Pasien mengatakan muntah 3x ± 10
Jam 11.00 cc berwarna kekuningan, nafsu
makan menurun, pasien mengerti
tentang makanan yang tidak boleh
dikonsumsi yaitu makanan asin
dengan diit RGBN
O : Pasien lemas
Pengkajian status nutrisi
A : BB : 50 kg, TB 168 cm.
IMT : 17.8 (Under Weight)
Lingkar abdomen : 90 cm
B : Hb : 13.1 g/dl
Leukosit : 10.4 ribu/ul
Trombosit : 358 ribu/mm3
C : TD :165/90 mmhg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36.6°C
SPO2 : 98%
D : RG BN
A : Defisit nutrisi b.d faktor psikologis
(keengganan untuk makan) belum
teratasi
P:
1. Identifikasi status nutrisi
2. Fasilitasi menentukan pedoman
diet
3. Ajarkan diet yang diprogramkan

34
 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan
3 17/09/2022 S : Pasien mengatakan aktivitas seperti
Jam 11.00 makan, berpakaian dan toileting dibantu
oleh keluarga, pasien dan keluarga
senang diajarkan cara perawatan diri
yang baik dan benar

O : Pasien lemas, dan kooperatif, respon

emosional, fisik, sosial, spiritual
baik
A : Intoleransi aktivitas b.d
ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen belum teratasi
P:
1. Identifikasi defisit tingkat aktifitas
2. Monitor respons emosional, fisik,
sosial, dan spiritual terhadap
aktivitas
3. Fasilitasi aktivitas rutin (ambulasi,
mobilisasi, perawatan diri)

No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) Tanda

(tgl/jam) tangan

35
1 18/09/2022 S : Pasien mengatakan kepala pusing
Jam 11.00 namun sudah tidak terlalu sering
P : nyeri saat berbaring atau duduk
Q : berdenyut dan pusing berputar
R : Kepala
S : Skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul tiba-tiba
O : Pasien lemas dan meringis saat
merasakan nyeri
TD : 140/85
S : 37.6°C
RR :20x/menit
N : 80x/menit
SPO2 : 98%
A: Nyeri akut b.d agen pencedera
biologis belum teratasi
P:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, itensitas dan
skala nyeri
2. Berikan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
3. Jelaskan strategi meredakan nyeri
4. Fasilitasi istirahat tidur
2 18/ 09/2022 S : Pasien mengatakan hari ini tidak
Jam 11.00 muntah, hanya mampu
menghabiskan ½ porsi makan,
pasien mengerti tentang makanan

36
 yang tidak boleh dikonsumsi yaitu
makanan asin dengan diit RGBN
O : Pasien lemas, kooperatif
Pengkajian status nutrisi
A : BB : 50 kg, TB 168 cm.
IMT : 17.8 (Under Weight)
Lingkar abdomen : 90 cm
B : Hb : 13.1 g/dl
Leukosit : 10.4 ribu/ul
Trombosit : 358 ribu/mm3
C:
TD :140/85 mmhg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36.5°C
SPO2 : 98%
D : RG BN
A : Defisit nutrisi b.d faktor psikologis
(keengganan makan) belum teratasi
P:
1. Identifikasi status nutrisi
2. Fasilitasi menentukan pedoman
diet
3. Ajarkan diet yang diprogramkan
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan
3 18/09/2022 S : Pasien megatakan aktivitas seperti

37
Jam 11.00 makan sudah bisa mandiri,
berpakaian dan toileting dibantu
oleh keluarga, pasien dan keluarga
senang diajarkan cara perawatan diri
yang baik dan benar
O : Pasien lemas, dan kooperatif, respon
emosional, fisik, sosial, spiritual
baik
A : Intoleransi aktivitas b.d
ketidakseimbangan antar suplai dan
kebutuhan oksigen belum teratasi
P:
1. Identifikasi defisit tingkat aktifitas
2. Monitor respons emosional, fisik,
sosial, dan spiritual terhadap
aktivitas
3. Fasilitasi aktivitas rutin (ambulasi,
mobilisasi, perawatan diri)

38
 No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P)
(tgl/jam)
1 19/09/2022 S : Pasien mengatakan nyeri kepala berkurang
Jam 12.00 dan sudah tidak pusing
P : duduk
Q : berdenyut dan pusing berputar
R : Kepala
S : Skala nyeri 3
T : sudah tidak nyeri kepala
O : pasien lebih nyaman
TD : 130/80
S : 36.5°C
RR :20x/menit
N : 80x/menit
SPO2 : 98%
A : Nyeri akut b.d agen pencedera biologis
teratasi
P : Masalah teratasi

2 19/ 09/2022 S : Pasien mengatakan sudah tidak muntah,

Jam 12.00 mampu menghabiskan 1 porsi makan sedikit-
sedikit namun sering, pasien mengerti tentang
makanan yang tidak boleh dikonsumsi yaitu
makanan asin dengan diit RGBN
O : Pengkajian status nutrisi
A : BB : 50 kg, TB 168 cm.
IMT : 17.8 (Under Weight)
Lingkar abdomen : 90 cm

39
 B : Hb : 13.1 g/dl
Leukosit : 10.4 ribu/ul
Trombosit : 358 ribu/mm3
C:
TD :130/80 mmhg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36.5°C
SPO2 : 98%
D : RG BN
A : Defisit nutrisi b.d faktor psikologis
(keengganan makan) teratasi
P : Masalah teratasi

3 19/09/2022 S : Pasien megatakan aktivitas seperti makan

Jam 12.00 sudah bisa mandiri, berpakaian dan toileting
dibantu oleh keluarga, senang diajarkan cara
perawatan diri yang baik dan benar
O : Pasien lebih nyaman, dan kooperatif, respon
emosional, fisik, sosial, spiritual baik
A : Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen teratasi
P : Masalah teratasi

40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
34
35