PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
Telp (0293) 326945 web: www.ummgl.ac.id email:tatausahafikes@gmail.com

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ayuk Yunia

Semester/Tingkat : 1 (satu)/1 Profesi Ners
Tempat Praktek : Magersari, Magelang Selatan
Tanggal Pengkajian : 19 Januari 2021

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. S
2. Umur : 55 th
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Magersari, Magelang Selatan
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : IRT
7. Suku/Bangsa : Jawa, Indonesia
8. Agama : Islam
9. Tanggal masuk RS : -
10. Nomor Rekam Medis : -
11. Diagmosa Medis : Bronkitis

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
1) Kesehatan Umum:
a. Keluhan Utama:
Klien mengatakan saat ini mengalami batuk dan badan lemas. Klien
mengatakan saat batuk dahak susah keluar. Klien mengatakan dahak
seperti tertahan dan kadang merasakan seperti sesak di dada. Klien
mengatakan malam hari susah tidur karena dada seperti sesak
sehingga tidak nyaman.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan gejala yang dialaminya muncul 4 hari yang lalu.
Badan lemas, kepala pusing dan batuk. Klien mengatakan mengalami
hal yang sama 2 bulan yang lalu. Klien mengatakan gejala penyakit
yang dialaminya biasanya muncul pada saat suhu udara dingin atau
terpapar debu. Klien mengatakan belum pernah dirawat di RS. Klien
mengatakan bila kambuh berobat ke puskesmas dan minum air hangat.
c. Alasan masuk rumah sakit:
Klien tidak berobat ke RS
2) Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Suhu : 36,3 C
Respirasi : 22x/menit

3) Riwayat masa lalu:

Klien mengalami bronkitis sejak 5 tahun yang lalu

4) Riwayat pengobatan
- Membeli obat batuk di apotek (Intunal) untuk meredakan batuk

5) Kemampuan mengontrol kesehatan

- Yang dilakukan bila sakit :
Berobat ke puskesmas atau dokter terdekat dan membeli obat di
apotek

- Pola hidup (konsumsi alkohol/olah raga, dll)

Klien mengatakan seminggu sekali mengikuti senam pagi di
kampungnya.

6) Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

Sumber penghasilan keluarga dari suami dan Ny. S, klien memiliki
asuransi kesehatan (KIS).
7) Pengobatan sekarang:
No Nama Obat Kandungan Manfaat
1 Intunal Paracetamol, Meringankan gejala flu,
phenypropanolamine demam, sakit kepala,
hcl, hidung tersumbat, bersin-
chlorpheniramine bersin, dan batuk
maleat,
dextromethorpan dan
guaiphenesin
2 holisticare Vit c, calcium, citrus Menambah daya tahan
bioflavonoid tubuh

2. NUTRITION
a. A (Antropometri)
1) BB sekarang : 68 Kg
2) Lingkar perut : -
3) Lingkar lengan atas : -
4) Lingkar dada : -
5) Lingkar kepala : -
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal
-
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis nutrisi
Rambut klien tampak beruban dan bersih, turgor kulit elastis, mukosa
bibir lembab, tidak ada tanda-tanda sianosis, konjungtiva tidak anemis.

d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, dan frekuensi makanan yang diberikan

Klien mengatakan makan 2-3x sehari, klien mengatakan makan habis 1
porsi, klien biasa mengkonsumsi sayuran, lauk pauk, dan buah-buahan.

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama sakit

Klien mengatakan selama sakit aktivitasnya dibantu oleh anak dan
suaminya. Klien mengatakan kadang juga masih melakukan aktivitas
ringan seperti menyapu dan melipat baju.

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi

Klien tidak mengalami masalah nutrisi

g. Penilaian Status Gizi

Indeks Massa Tubuh (IMT)
= Berat badan (kg) /Tinggi Badan (m) x Tinggi badan (m)
= 68 kg / 1,5x1,5 m
= 68 kg/ 2,25 m
= 30,2 (Kategori Gemuk)

h. Pola asupan cairan

Klien minum 5-6 x sehari

i. Cairan Masuk
Makan minum 1500 ml
AM= 5 cc/kgBB/hari= 5cc x 68 kg = 340 ml
Total CM = 1.840 ml

j. Cairan Keluar
IWL = 15 cc/kgBB/hari= 15cc x 68 kg= 1.020 ml
BAB= 100 ml
Total CK= 1.120 ml

k. Penilaian Status Cairan (Balance Cairan)

BC= CM-CK
= 1.840 ml – 1.120 ml
= 720 ml

l. Pemeriksaan abdomen
1) Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan
2) Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan
3) Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
4) Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
3. ELIMINATION
a. Sistem urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)
BAK 5-6 kali/sehari, kurang lebih 400 ml, warna kuning normal, tidak
pekat dan tidak berbau

2) Riwayat Kelainan Kandung Kemih

Klien tidak memiliki riwayat kelainan pada kandung kemih

3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)

Warna urin kuning normal tidak pekat dan tidak berbau.

4) Distensi kandung kemih/retensi urine

Tidak ada distensi kandung kemih

b. Sistem gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Klien mengatakan BAB 2x sehari

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

Klien tidak mengalami konstipasi

c. Sistem integument (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)

Turgor kulit elastis, integritas klit baik, tidak ada jaringan parut dan bekas
luka, warna kulit sawo matang, Suhu 36,3 C

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : klien mengatakan biasa tidur jam 21.00 wib
2) Gangguan : klien mengatakan saat ini susah tidur karena
batuk dan dada terasa sesak, jam 1 sampai jam 2 malam baru bisa
tidur, dan kadang terbangun.
3) Pertolongan untuk tidur : klien mengatakan bisa tidur dengan
meninggikan bantalnya.
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : klien sebagai IRT dan memiliki usaha
laundry di rumah
2) Kebiasaan olah raga : klien rutin mengikuti kegiatan senam pagi di
lingkungan rumahnya
3) ADL
 a) Makan : klien mampu melakukan aktivitas makan dan
minum secara mandiri
b) Toileting : klien mampu melakukan aktivitas toileting
secara mandiri
c) Kebersihan diri : klien mampu melakukan aktivitas kebersihan
diri secara mandiri
d) Berpakaian : klien mampu melakukan aktivitas berpakaian
secara mandiri
4) Bantuan ADL : klien tidak menggunakan alat bantu
5) Kekuatan otot :
5 5
5 5

6) ROM : aktif
7) Resiko untuk cidera : idak ada

c. Cardio respons
1) Penyakit Jantung : klien tidak memiliki riwayat penyakit jantung
2) Edema ekstremitas : klien tidak mengalami edema pada
ekstermitas
3) Tekanan darah dan nadi
a) Saat berbaring : 100/70 mmHg
b) Saat duduk : 100/70 mmHg
4) Tekanan Veana Jugularis :
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan
b) Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
c) Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
d) Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : klien mengalami penyakit pernafasan
(Bronkitis) sejak 5 tahun yang lalu
2) Penggunaan O2 : klien tidak menggunakan O2
3) Kemampuan bernafas : RR 22x menit
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Klien mengalami batuk, klien mengatakan suara nafas berbunyi seperti
mengi, terdapat sputum, keluarga klien mengatakan saat klien tidur
terdengar suara nafas seperti mengorok.
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada lesi
b) Palpasi : tidak teraba massa atau benjolan, tidak ada
nyeri tekan
c) Perkusi : hipersonor
d) Auskultasi : terdengar suara nafas tambahan whezzing
(mengi)
5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi dan kognisi
1) Tingkat pendidikan : pendidikan Klien SMP
2) Kurang Pengetahuan : ya
3) Pengetahuan penyakit : klien tidak mengetahui cara agar dahaknya
bisa keluar
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : klien tidak ada masalah orientasi
(waktu, tempat, orang)
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat Penyakit Jantung : klien tidak memiliki riwayat penyakit
jantung
2) Pusing/ sakit kepala : klien mengatakan kadang merasa pusing
3) Penggunaan alat bantu : klien tidak menggunakan alat bantu
4) Penginderaan : klien mengalami masalah penglihatan dan
menggunakan kacamata (+)
c. Komunikasi
1) Bahasa yang digunakan : bahasa jawa
2) Kesulitan berkomunikasi : klien tidak mengalami masalah kesulitan
dalam komunikasi.

6. SELF PERCEPTION
a. Self-Concept/Self Esteem :
1) Perasaan cemas/takut : klien mengatakan cemas dengan penyakit
yang dialaminya saat ini
2) Perasaan putus asa/kehilangan : klien tidak putus asa untuk
meningkatan kesehatannya
3) Keinginan mencederai : klien mengatakan tidak ada keinginan untuk
menciderai diri sendiri maupun orang lain.
4) Adanya luka/ cacat : klien tidak mengalami luka atau cacat

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status Hubungan : istri dan seorang ibu dari 2 orang anak
2) Orang terdekat : suami
3) Perubahan peran : klien biasanya mengurus laundry di rumah ,
karena sakit saat ini pekerjaan diurus anaknya.
4) Perubahan Gaya Hidup: klien dulu jarang berolah raga, dan saat ini
sudah rutin mengikuti kegiatan senam pagi dilingkungannya
5) Interaksi dengan orang lain : baik
8. SEXUALITY
a. Identitas Seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : klien sudah mengalami menopause
2) Siklus menstruasi : menopause sejak klien usia 48th
3) Metode KB : klien tidak menggunakan KB
4) Pemeriksaan SADARI : klien belum pernah melakukan
pemeriksaan SADARI
 5) Pemeriksaan papsmear : klien pernah melakukan pemerikasaan
papsmear 4 tahun yang lalu di puskesmas
9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Rasa sedih/ takut/ cemas : klien mengatakan cemas
b. Perilaku kecemasan : klien mengatakan cemas dengan kondisi
penyakitnya yang sudah lama dialami
c. Metode untuk mengatasi : klien mengatakan biasanya dengan bercerita
kepada suami dan anaknya.

10. LIFE PRINCIPLES

a. Kegiatan keagamaan yang diikuti : klien mengikuti kegiatan pengajian di
lingkungan rumahnya
b. Kemampuan untuk berpartisipasi : klien ikut berpatisipasi dalam kegiatan
di masyarakat (kumpulan rutin rt, kerja bakti, dll)
c. Kegiatan kebudayaan : klien jarang mengikuti kegiatan
kebudayaan, karena dikampungnya jarang diadakan
d. Kemampuan memecahkan masalah : klien mengatakan untuk
memecahkan masalah dengan cara berdiskusi dengan keluarga terutama
suaminya sebagai kepala keluarga.

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : klien mengatakan tidak memiliki riwayat
alergi
b. Penyakit Autoimun : klien tidak mengalami penyakit autoimun
c. Tanda infeksi : klien tidak mengalami tanda-tanda infeksi
d. Gangguan thermoregulasi : klien tidak mengalami gangguan
thermoregulasi
e. Gangguan/resiko : klien tidak ada gangguan resiko

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes :-
2) Quality :-
3) Regio :-
4) Scala :-
5) Time :-
b. Rasa Tidak nyaman lainn : tidak ada
c. Tanda yang menyertai : tidak ada

13. GROWTH/DEVELOPMENT
Pertumbuhan dan perkembangan :
Klien tidak mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan
C. Data Laboratorium

Tanggal/ Jenis Hasil Harga

Satuan Implementasi
Jam pemeriksaan Pemeriksan Normal
 ANALISA DATA

Nama Inisial Klien: Ny. S Diagnosa Medis: Bronkitis

No Rekam Medis : - Bangsal : -

Tanggal Data
No
dan Jam
DS DO
1. Selasa, - Klien mengatakan saat ini mengalami batuk - Tanda-tanda vital
19 - Klien mengatakan badan lemas. Tekanan darah : 100/70 mmHg
Januari - Klien mengatakan dahak seperti tertahan dan Nadi : 76 x/menit
2021 kadang merasakan seperti sesak di dada. Suhu : 36,3 C
- Klien mengatakan malam hari susah tidur karena Respirasi : 22x/menit
dada seperti sesak sehingga tidak nyaman. - Klien tampak batuk tetapi tidak dapat mengeluarkan
- Klien mengatakana biasa tidur jam 21.00, saat dahak
sakit jam 1-2 malam baru bisa tidur dan kadang - Klien tampak lemas
terbangun. - Terdengar suara nafas tambahan
- Klien mengatakan bisa tidur dengan meninggikan
bantalnya
- Klien mengatakan suara nafas berbunyi seperti
mengi
- Keluarga klien mengatakan saat klien tidur
terdengar suara seperti mengorok
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
No Symptom Etiologi Problem Prioritas
dan Jam
1 19 Januari DS: Hipersekresi jalan napas Bersihan jalan napas tidak 1
2021 - Klien mengatakan saat ini efektif
Jam 14.00 mengalami batuk
- Klien mengatakan dahak seperti
tertahan dan kadang merasakan
seperti sesak di dada
- Klien mengatakan suara nafas
berbunyi seperti mengi
- Keluarga klien mengatakan saat
klien tidur terdengar suara seperti
mengorok
DO:
- Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Suhu: 36,3 C
RR : 22x/menit
- Klien tampak batuk tetapi tidak
dapat mengeluarkan dahak
- Terdengar suara nafas tambahan
2. 19 Januari DS: Penyakit paru obstruktif Gangguan pola tidur 2
2021 - Klien mengatakan malam hari kronis
Jam 14.30 susah tidur karena dada seperti
sesak sehingga tidak nyaman.
- Klien mengatakana biasa tidur
jam 21.00, saat sakit jam 1-2
malam baru bisa tidur dan
kadang terbangun.
- Klien mengatakan bisa tidur
dengan meninggikan bantalnya

DO :
- Klien tampak lemas

Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan penyakit paru obstruktif
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
Telp (0293) 326945 web: www.ummgl.ac.id email:tatausahafikes@gmail.com

RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
dan Jam
1. 19 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan asuhan O: - klien mampu
Januari tidak efektif keperawatan selama 3x24 jam - Monitor pola napas mengeluarkan dahak
2021 berhubungan dengan diharapkan bersihan jalan napas (frekuensi, kedalaman, - klien mengetahui
Jam hipersekresi jalan meningkat dengan kriteria hasil : usaha napas) cara mengeluatkan
16.00 napas 1. Batuk efektif - Monitor bunyi napas dahak
2. Produksi sputum tambahan - klien mampu
menurun - Monitor Sputum melakukan batuk
3. Mengi menurun T: efektif
4. Frekuensi napas 12- - Posisikan semi-fowler
20x/menit atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi
dada
E:
- Ajarkan Teknik batuk
efektif
C: -
2. 19 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan asuhan O: - Klien mampu
Januari berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam - Identifikasi pola mengidentifikasi
2021 Penyakit paru diharapkan pola tidur meningkat aktivitas dan tidur penyebab
Jam obstruktif kronis dengan kriteria hasil : - Identifikasi factor gangguan pola
16.30 1. Keluhan sulit tidur pengganggu tidur tidur
menurun T: - Klien mampu
2. Klien tidak mnengeluh - Fasilitasi meningkatkan
sering terjaga menghilangkan stress kualitas tidur
3. Kepuasan tidur sebelum tidur (nafas - Klien mampu
meningkat dalam) mengetahu cara
- Lakukan prosedur untuk mengatasi
meningkatkan gangguan pola
kenyamanan tidur
(pengaturan posisi dan
Terapi akupresur)
E:
- Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
- Anjurkan menghindari
makanan dan minuman
yang mengganggu tidur
 Tanggal
No Diagnosa Implementasi Respon Paraf
dan Jam
1. 20 Bersihan jalan napas O: S:
Januari, tidak efektif - Memonitor pola napas (frekuensi, - Klien mengatakan sedikit lega
2021 berhubungan dengan kedalaman, usaha napas) - Klien mengatakan dahak
Jam hipersekresi jalan napas - Memonitor bunyi napas tambahan masih tertahan
16.00 - Memonitor Sputum - Klien mengatakan belum
T: terbiasa melakukan batuk
- Memposisikan semi-fowler atau efektif
fowler O:
- Memberikan minum hangat - Klien tampak lemas
- Melakukan fisioterapi dada - Klien mampu mengikuti
E: Latihan batuk efektif
- Mengajarkan Teknik batuk efektif - Dahak keluar sedikit berwarna
putih pekat dan kental
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Monitor bunyi napas
tambahan dan sputum
- Lakukan fisioterapi dada
- Ajarkan Teknik batuk efektif.
2. 20 Gangguan pola tidur O: S:
Januari, berhubungan dengan - Mengidentifikasi pola aktivitas dan - Klien mengatakan masih
2021 Penyakit paru obstruktif tidur susah tidur karena batuk terus-
Jam kronis - Mengidentifikasi factor pengganggu menerus
16.30 tidur - Klien mengatakan tidur pukul
T: 23.00
- Menfasilitasi menghilangkan stress - Klien mengatakan lebih
sebelum tidur (nafas dalam) nyaman dengan posisi kepala
- Melakukan prosedur untuk ditinggikan
meningkatkan kenyamanan O:
(pengaturan posisi dan Terapi - Klien tampak rileks
akupresur) A:
E: - Masalah teratasi sebagian
- Menganjurkan menepati kebiasaan P:
waktu tidur - Fasilitasi menghilangkan
- Menganjurkan menghindari makanan stress sebelum tidur (nafas
dan minuman yang mengganggu dalam)
tidur - Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(pengaturan posisi dan Terapi
akupresur)
 EVALUASI

Tanggal
No Diagnosa Evaluasi Paraf
dan Jam
1. 21 Bersihan jalan napas tidak S:
Januari efektif berhubungan dengan - Klien mengatakan lega
2021 hipersekresi jalan napas - Klien mengatakan dahak keluar sedikit
Jam - Klien mengatakan dirumah mencoba berlatih Teknik batuk efektif
16.15 O:
wib - Klien tampak rileks
- Klien mampu melakukan batuk efektif
- Dahak keluar lebih banyak berawarna putih pekat dan kental
- Td = 100/60 mmHg N: 77x/menit S: 36,4 c RR: 20x menit
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
Berikan Minum hangat
Ajarkan teknik batuk efektif
2. 21 Gangguan pola tidur S:
Januari berhubungan dengan - Klien mengatakan bisa tidur lebih awal namun kadang masih
2021 Penyakit paru obstruktif terbangun
Jam 16. kronis - Klien mengatakan nyaman dengan posisi setengah duduk
45 wib - Klien mengatakan pagi hari badan lebih segar daripada hari kemarin
O:
- Klien tampak rileks dan kooperatif
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur (nafas dalam)
Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (pengaturan
posisi dan Terapi akupresur)