Tgl. Pengkajian : 17 Juni 2022 No.

Register : 104xxx
Jam Pengkajian : 10.00 WIB Tgl. MRS : 16 Juni 2022
Ruang/Kelas : Bangsal Dahlia/ D2

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Sdr. S Nama : Tn. S
Umur : 19 tahun Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMK Pekerjaan : PNS
Pekerjaan : Pelajar Alamat : Sragen
Gol. Darah :A Hubungan dengan Klien : Ayah
Alamat : Sragen

II. KELUHAN
1. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan nyeri pada Luka Post Op Hemoroid.

2. Riwayat Keperawatan/Kesehatan Sekarang:

Klien mengatakan bahwa anus klien terdapat benjolan sudah 1 tahun
yang lalu dan klien mengatakan saat bab sakit dan keluar darah,
kemudian klien datang ke Rumkit TK III Slamet Riyadi Surakarta pada
Hari Kamis tanggal 16 Juni 09.30 2022 untuk melakukan pemeriksaan di
Poli Bedah, TTV di poli bedah yaitu TD : 135/95 mmHg, Suhu 36,8`c,
Nadi : 88x/menit, RR : 20x/menit, SPO2 99%. Dokter dr.Oedjang, SP.B,
MSiMed yang menangani memerintahkan untuk dilakukan operasi
pengangkatan benjolan pada anus klien, pada hari Jumat, 17 Juni 2022

1
 pukul 07.00 wib, klien masuk zal Dahlia untuk melakukan rawat inap
sebelum dioperasi dan dilakukan tindakan yaitu memasang infus. Pada
hari Jumat, 17 Juni 2022 sebelum dilakanakan Tindakan Operasi. Klien
dilakukan pengkajian kasus keperawatan dan pemeriksaan fisik TTV
sebelum operasi dengan Hasil pemeriksaan :

Tanda-tanda vital di bangsal Dahlia:

 Tensi : 110/66 mmHg
 Nadi : 83 x/menit
 RR : 20x/menit
 S : 36,8℃
 Spo2 : 99%

Terapi Pre OP:

 Inj paracetamol 500mg/8 jam
 Inj Ondansentron 4 mg/12 jm
 Inj ketorolac 30mg/12 jam
 Infus RL 20 tpm

3. Riwayat Keperawatan/Kesehatan Dahulu:

Pasien mengatakan tidak memiliki penyak it hipertensi, DM, dll
4. Riwayat Keperawatan/Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang memiliki
penyakit yang sama seperti pasien

2
 GENOGRAM

19

KETERANGAN :

: Laki – Laki : Garis keturunan

: Perempuan : Garis pernikahan

: Meninggal : Pasien

: Tinggal Serumah

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak memilik riwayat penyakit
hipertensi, DM, dll ketika pasien sakit keluarga membawa pasien periksa
ke pelayanan kesehatan terdekat.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
a. Keluhan dalam makan
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam makan, makan 3x/hari
sesuai menu di rumah sakit.
Pengkajian nutrisi:
1) Antropometri (A) :
a) BB : 67 kg

3
 b) TB : 165 cm
c) IMT : 24,60 (normal/ideal)
2) Biochemical (B) : HB : 16,0 g/dl
3) Clinical (C) : konjungtiva tidak anemis, rambut tidak
rontok
4) Diit (D) : pasien makan tiga kali sehari sesuai dengan
menu di rumah sakit.
3. Pola Eliminasi
a. Eliminasi Feses
Pasien mengatakan buang air besar 1 kali sehari dengan konsistensi
lembek, warna kuning.
b. Eliminasi Urin
Pasien mengatakan sering buang air kecil 5x/hari, berwarna kuning
jernih, bau khas.
4. Pola Aktifitas dan Latihan
SKOR
Faktor ketergantungan 0 1 2 3

1. Kontrol BAB 
2. Kontrol BAK 
3. Personal hygiene 
4. Toileting 
5. Makan 
6. Transfer kursi – 
tempat tidur
7. Mobilisasi 
8. Berpakaian 
9. Naik turun tangga 
10. Mandi 

Keterangan :

4
 0 : Mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantungan total
5. Pola Istirahat dan Tidur
Selama sakit : pasien mengatakan selama sakit tidur hanya 5 jam dengan
kualitas sering terbangun karena nyeri habis operasi, mata tampak sayu.
6. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi
Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam kemampuan
penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecapan, dan perabaan.
b. Alat bantu yang digunakan
Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu untuk penglihatan
dan juga pendengaran.
c. Kemampuan kognitif
Pasien mengatakan dalam mengingat tempat, orang, waktu, dan
memahami pesan masih baik.
d. Persepsi terhadap nyeri dengan pendekatan P,Q, R,S,T
Pasien mengatakan nyeri Pada Anusnya
 P : Saat mencoba bergerak dan menggeser anus
 Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
 R: nyeri terasa pada bagian anus
 S: nyeri skala 5 (1-10)
 T: nyeri terus-menerus
7. Pola Peran dan Hubungan
Pasien mengatakan hubungan dengan orang lain dan keluarganya baik
dan tidak ada masalah. Apabila ada masalah pasien selalu melakukan
pengambilan keputusan dengan keluarganya. Pasien dapat berkomunikasi
dengan baik, jelas dan relevan.
8. Pola Seksual Reproduksi

5
 Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam reproduksinya.
9. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Persepsi diri
Pasien mengatakan saat ini hanya ingin cepat sembuh.
b. Status emosi
Pasien mengatakan saat ini hanya ingin cepat sembuh.
c. Konsep diri
1) Citra diri
Pasien mengatakan meskipun dirinya sakit tetap bersyukur
karena ada keluarganya yang sesalu mendampinginya.
2) Ideal diri
Pasien mengatakan bahwa ia mudah bergaul dengan orang lain
sehingga banyak saudara.
3) Harga diri
Pasien mengatakan hanya ingin cepat sembuh dari penyakitnya.
4) Peran
Pasien mengatakan bahwa ia merupakan seorang anak dan harus
patuh terhadap bapak dan ibunya.
5) Identitas personal
Pasien mengatakan masih mengenali dirinya.
10. Pola Toleransi-Koping Stres
Pasien mengatakan dalam mengambil keputusan dan memecahkan
masalah selalu dibantu oleh keluarganya. Pasien menerima keadaannya
saat ini dan masih bersemangat menjalani pengobatan.
11. Pola Nilai dan Keyakinan
Pasien mengatakan meskipun sakit tetap menjalankan ibadah sholat.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan TTV Post OP pada tanggal 17 Juni 2021 di Zal Dahlia :
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : composmentis

6
3. Pemeriksaan Tanda Vital
a. Tekanan darah : 130/83 mmhg
b. Nadi : 73x/menit
c. Suhu : 36,2 ℃
d. Respiratory Rate (RR) : 20x/menit
e. SpO2 : 99%
f. BB : 67 kg
TB : 165 cm
IMT : 24,60 (normal/ideal)
4. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Simetris, warna iris hitam, reaksi pupil terhadap cahaya miosis, pupil
isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, terdapat
kantung mata.
b. Hidung
Tulang hidung simetris, tidak terdapat perdarahan, mukosa tidak
edema, tidak terdapat polip, dan tidak terjadi sinusitis.
c. Mulut
Warna bibir putih pucat, tidak terdapat perdarahan, terdapat bibir
kering, tidak terdapat perdarahan gigi atau gusi.
d. Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat perdarahan, tidak terdapat benjolan,
tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat penumpukan serumen.
5. Pemeriksaan Kepala dan Leher
a. Kepala
1) Inspeksi : bentuk kepala bulat, simetris, tidak terdapat
perdarahan
2) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
b. Leher
1) Inspeksi : Bentuk leher simetris

7
 2) Palpasi : posisi trakhea simetris, tidak terdapat pembesaran
kelenjar.
6. Pemeriksaan Thorax/Dada
a. Pemeriksaan Paru
1) Inspeksi : normal chest, dada simetris, tidak terdapat retraksi
otot bantu nafas.
2) Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri
3) Perkusi : area paru sonor
4) Auskultasi : suara dasar vesikular, tidak terdapat suara
tambahan
b. Pemeriksaan Jantung
1) Inspeksi : tampak Ictus cordis
2) Palpasi : pulsasi dinding dada teraba dangkal
3) Perkusi:
Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V MidClavikula Sinistra
Batas Kanan : ICS IV Mid SternalisDextra
4) Auskultasi : Bunyi Jantung I terdengar tunggal, bunyi jantung
II terdengar tunggal, tidak terdapat suara tambahan.
7. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi : bentuk abdomen terlihat lebih normal
b. Auskultasi : peristaltik usus 12 kali/menit
(Peristaltik Usus Normal 5-30/menit)
c. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
d. Perkusi : Tympani
8. Pemeriksaan Genitalia dan Rektal
Rektal : terdapat bekas habis operasi hemoroid
9. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang
Tidak terdapat kelainan tulang belakang, tidak terdapat fraktur
10. Pemeriksaan Ekstremitas/Muskuloskeletal

8
 a. Inspeksi: Simetris, tidak terdapat luka, tidak terdapat perdarahan
b. Palpasi:
Kekuatan Otot 5 5

11. Pemeriksaan Kulit/Integument 5 5

a. Kulit/Integument
1) Inspeksi: warna kulit pucat, tidak terdapat luka, tidak terdapat
sianosis
2) Palpasi: teraba hangat
b. Pemeriksaan Rambut
Rambut tumbuh merata, warna hitam, tidak rontok
c. Pemeriksaan Kuku
Warna kuku pucat, tidak terdpaat sianosis, CRT tidak terkaji

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Tanggal : Kamis, 16 Juni 2022
Jam Terima : 13.00 WIB
Jam Hasil : 16.48 WIB

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Leukosit 6.69 (3.800 – 10.600 / ribu/mm3 )
Hemoglobin 16.9 (11.0 – 15.0 gr/dl )
Trombosit 218 (150-400 / ribu/mm3)
Hematocrit 47 (40-50%)
Eritrosit 5.39 (4.5 – 6 / juta/mm3)
Index Eritrosit
- MCV 87 (80-97)
- MCH 30 (26.5-33.5)
- MCHC 34 (31.5-35)

9
Hitung Jenis Lekosit
Eosinofil 7 (1 – 4 %)
Basofil 1 (0 – 1 %)
Neutrophil Batang 1L (3 – 5 %)
Neutrophil Segmen 54 H (50 – 70 %)
Limfosit 33 (20 – 40 %)
Monosit 6 (2 – 10 %)
Kimia Klinik
- NLR 1.63 >3.13 = waspada
6-8 = curiga
>9 = bahaya
- ALC 2.2 1.101-1.509 = waspada
0.500 – 1.101 = curiga
<0.500 = bahaya
Golongan Darah+Rhesus
Golongan Darah ABO O
Rhesus Faktor +

HEMOSTASIS
Masa Pendarahan (BT) 1`30” 1-3
Masa Pembekuan (CT) 4`00” <7

NOSEROLOGI
Swab Antigen Negatif Negatif

b. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal : 16 Juni 2022
Foto Thorax PA, erect, asimetris, inspirasi cukup, kondisi cukup,
klinis – Hasil :
- Apex tenang. Tak tampak infiltrat di kedua pulmo

10
 - Corakan bronchovascular kiri meningkat, disertai penebalan
dinding bronchus, air bronchogram (+)
- Sinus costofrenicus bilateral lancip. Hemidiafragma bilateral
licin dan tak mendatar
- Cor, CRT <0,50. Sistema tulang intact
Kesan :
- Gambaran Bronchitis
- Besar cor normal

c. TINDAKAN DAN TERAPI

Nama Obat Dosis Kegunaan
Inj Ondancetron 4mg/12 jam Obat untuk mencegah serta
mengobati mual dan muntah
yang bisa disebabkan oleh efek
samping kemoterapi, radioterapi,
atau operasi.

Inj Ketorolac 30mg/12 jam Obat untuk menghambat

produksi senyawa kimia yang
bisa menyebabkan peradangan
dan rasa nyeri
Inj.Anbacim 1gr/12 Jam obat yang digunakan untuk
mengobati infeksi saluran napas
atas dan bawah, saluran kemih
dan kelamin, kulit dan jaringan
lunak.

Infus RL 500 mg Sebagai pengganti cairan atau

(20 tpm) elektrolit tubuh yang hilang
Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam Sebagai antibiotik untuk
mencegah infeksi bakteri
Infus PCT 500mg/ 8 jam Sebagai pereda nyeri

11
d. ANALISA DATA

HARI/TGL DATA PENUNJANG PROBLEM ETIOLOGI TTD

Jumat, DS: Pasien mengatakan Nyeri akut Agen Yesi

17 Juni 2022 nyeri pada anus (D.0077) pencedera
Pengkajian nyeri PQRST : fisik
P : Saat mencoba
menggerakan dan
menggeser anus
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Anus
S : 5 (1-10)
T : terus-menerus
DO:
 Pasien tampak meringis
 Pasien tampak gelisah
Jumat, DS: Intoleransi Kelemahan Yesi
17 Juni 2022  Pasien mengatakan aktivitas (D.
sulit duduk setelah 0056)
operasi
 Pasien mengatakan
dalam beraktivitas
dibantu keluarga

DO:
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak dibantu
dalam beraktivitas

12
 HARI/TGL DATA PENUNJANG PROBLEM ETIOLOGI TTD

 Pasien tampak bedrest

Jumat, DS : Pasien mengatakan Resiko - Yesi

17 Juni 2022 jika bagian bekas operasi Infeksi
cenat- cenut (D.0142)
DO :
 Terdapat luka Post Op
pada Anus
 Luka post op tampak
kemerahan

e. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut (D.0077) b.d Agen Pencedera Fisik d.d Pasien
mengatakan nyeri pada Anus yang diakibatkan Luka Post Op
2. Intoleransi Aktivitas (D.0056) b.d Kelemahan d.d pasien
tampak bedrest
3. Resiko Infeksi (D.0142) d.d Tindakan Invasif dan terdapat luka
Post Op Hemoroid pada Anus

4. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Ttd
Keperawatan
Nyeri Akut b.d Tujuan : Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri (I.08238) Yesi
Agen Pencedera (L.08066) Tindakan
Fisik Setelah dilakukan tindakan Observasi
(D.0077) keperawatan selama 3x24 jam - Identifikasi lokasi,
diharapkan tingkat nyeri karakteristik,durasi,
menurun dengan kriteria hasil : frekuensi, ualitas, intensitas

13
 - Keluhan nyeri dari skala 1 nyeri
(meningkat ) ke skala 3 - Identifikasi factor yang
(sedang) memperberat dan
- Meringis dari skala 1 memperingan nyeri
(meningkat) ke skala 3 Terapeutik
(sedang) - Berikan teknik non
- Gelisah dari skala 1 farmakologi untuk
(meningkat) ke skala 4 mengurangi nyeri
(cukup menurun) Edukasi
- Kesulitan tidur dari skala 1 - Anjurkan teknik
(meningkat) ke skala 4 nonfarmakologi untuk
(cukup menurun) mengurangi rasa nyeri
- Pola tidur dari skala 1 Kolaborasi
(memburuk) ke skala 3 - Kolaborasi pemberian
(sedang) analgetik, jika perlu
- (Inj.Ketorolac
30mg/12j)
Intoleransi Tujuan : Toleransi Aktivitas Manajemen Hiperglikemia Yesi
Aktivitas b.d (L.0547) (l.05178)
Kelemahan Setelah dilakukan tindakan Tindakan
(D.0056). keperawatan 3x24 jam Observasi
diharapkan Toleransi aktivitas - Monitor lokasi dan
meningkat (L.0547) dengan ketidaknyamanan selama
kriteria hasil : melakukan aktivitas
- Frekuensi nadi dari skala 1
menurun ke skala 5 Terapeutik
meningkat - Sediakan lingkungan
- Saturasi oksigen dari skala nyaman dan rendah
1 menurun ke skala 5 stimulus (missal, cahaya,
meningkat suara, kunjungan)
- Kemudahan dalam - Lakukan latihan rentang

14
 melakukan aktivitas sehari- gerak pasif dan aktif
hari dari skala 1 menurun - Berikan aktivitas distraksi
ke skala 5 meningkat yang menyenangkan
- Keluhan lela dari skala 5 Edukasi
menurun ke skala 1 - Anjurkan tirah baring
meningkat - Anjurkan melakukan
- Dipsnea dari skala 5 aktivitas secara bertahap
menurun ke skala 1 - Ajarkan strategi koping
meningkat untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan.

Resiko Infeksi Tujuan : Tingkatan Infeksi Pencegahan infeksi Yesi

d.d Tindakan Setelah dilakukan tindakan (I.14539)
Invasif keperawatan selama 3 x 24 jam Tindakan
(D.0142) diharapkan tingkatan infeksi Observasi
menurun dengan kriteria hasil - Monitor tanda dan
(L.14137) : gejala infeksi
1. Kemerahan dari skala 2 Terapeutik
(cukup meningkat) ke skala - Cuci tangan sebelum
4 (cukup menurun) dan sesudah kontak
2. Nyeri dari skala 2 (cukup dengan pasien dan
meningkat) ke skala 4 lingkungan pasien
(cukup menurun) Edukasi
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci

15
 tangan dengan benar

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
(Inj.Anbacim 1gr/12j)

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/ No Implementasi Respon Klien TTD
Jam Dx
Jum`at, 1 - Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan nyeri pada Yesi
17 Juni 2022 lokasi, karakteristik, luka post op.
(10.30) durasi, frekuensi, O : Pasien tampak meringis, Pasien
kualitas, nyeri dan tampak menahan sakit,
Mengidentifikasi skala - Tekanan darah : 134/88 mmhg,
nyeri dengan cara - Nadi : 83x/menit.
melakukan pengkajian
P, Q, R, S, T
(10.35) 1 - Mengidentifikasi faktor S : pasien mengatakan nyeri Yesi
yang memperberat dan berkurang saat istirahat dan
memperingan nyeri memperberat saat pasien pasien
dengan cara mengkaji beraktivitas
faktor yang O : pasien tampak meringis menahan
memperberat dan pusing
memperingan nyeri
(10.40) 1 - Mengajarkan teknik S : pasien mengatakan nyeri Yesi
non farmakologi untuk berkurang
mengurangi nyeri O : memberikan terapi non
dengan cara terapi

16
 relaksasi nafas dalam farmakologis relaksasi nafas dalam
(11.00) 2 - Memonitor TTV S : Pasien mengatakan bersedia di Yesi
TTV
O: Pasein tampak tenang
TD : 134/88 mmhg
S : 36,2 °c
N : 90 x/menit
SPO2 : 99 %
RR : 20 x/menit

(11.05) 2 - Memberikan terapi S : Pasien mengatakan bersedia Yesi

sesuai advice O : Pasien tampak tenang
Advice dr.Oejang - Inj.Anbacim 1gr/12jam
Sp.B - Inf RL 20 tpm

(11.10) 2 - Membantu ADL S : Pasien mengatakan memerlukan Yesi

(aktivitas perawatan bantuan untuk mobilisasi
diri) pasien O : Pasien tampak lemah dengan
Skor ADL 0 (mandiri)
- Berpakain 2 (dibantu orang
tua)
- Kontrol BAB 1 (alat bantu)

(11.30) 3 - Memonitor tanda S : pasien mengatakan luka operasi Yesi

dan gejala infeksi cenat-cenut
O : pasien tampak menahan sakit
- Luka tampak merah
- Luka tidak ada nanah
- Luka tampak bersih
Jum`at, 1 - Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan nyeri pada Yesi
17 Juni 2022 lokasi, karakteristik, luka post op.

17
(13.00) durasi, frekuensi,
kualitas, nyeri dan O : Pasien tampak meringis, Pasien
Mengidentifikasi skala tampak menahan sakit, Tekanan
nyeri darah : 129/88 mmhg, Nadi :
80x/menit.

(13.05) 1 - Mengidentifikasi faktor S : pasien mengatakan nyeri Yesi

yang memperberat dan berkurang saat istirahat dan
memperingan nyeri memperberat saat pasien pasien
dengan cara mengkaji beraktivitas
faktor yang
memperberat dan O : pasien tampak meringis menahan
memperingan nyeri pusing
(13.10) 1 -Mengajarkan teknik non S : pasien mengatakan nyeri Yesi
farmakologi untuk berkurang
mengurangi nyeri O : memberikan terapi non
dengan cara terapi farmakologis rileksasi nafas dalam
relaksasi nafas dalam
(13.15) 2 - Memonitor TTV S:- Yesi
O: Pasein tampak tenang
TD : 129/88 mmhg
S : 36,0 °c
N : 90 x/menit
SPO2 : 97 %
RR : 20 x/menit
(13.20) 2 - Memberikan terapi S : Pasien mengatakan bersedia Yesi
sesuai advice O : Pasien tampak tenang
- Advice dr.Ujang - Inj.Anbacim 1gr/12jam
Sp.B - Inf RL 20 tpm
(13.25) 2 - Membantu ADL S : Pasien mengatakan memerlukan Yesi
(aktivitas perawatan bantuan dalam perawatan diri

18
 diri) pasien O : Pasien tampak lemah dengan
Skor ADL 0 (mandiri)
- Berpakain 2 (dibantu orang
tua)
- Kontrol BAB 1 (alat bantu)
(13.30) 3 - Memonitor tanda S : pasien mengatakan luka operasi Yesi
dan gejala infeksi cenat-cenut
O : pasien tampak menahan sakit
- Luka tampak merah
- Luka tidak ada nanah
- Luka tampak bersih

Sabtu 1 - Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan nyeri pada Yesi

18 Juni 2022 lokasi, karakteristik, luka post op.
(15.00) durasi, frekuensi, O : Pasien tampak meringis, Pasien
kualitas, nyeri dan tampak menahan sakit, Tekanan
Mengidentifikasi skala darah : 129/88 mmhg, Nadi :
nyeri 80x/menit.
(15.05) 1 - Mengidentifikasi faktor S : pasien mengatakan nyeri Yesi
yang memperberat dan berkurang saat istirahat dan
memperingan nyeri memperberat saat beraktivitas
dengan cara mengkaji O : pasien tampak lebih tenang dan
faktor yang nyaman
memperberat dan
memperingan nyeri
(15.10) 1 - Mengajarkan teknik S : pasien mengatakan nyeri Yesi
non farmakologi untuk berkurang
mengurangi nyeri O : memberikan terapi non
dengan cara terapi farmakologis rileksasi nafas dalam
relaksasi nafas dalam

19
(15.15) 1 -Mengkolaborasikan S : Pasien mengatakan nyeri hilang Yesi
pemberian analgetik setelah disuntik obat
dengan memberikan O :
obat injeksi Ketorolac Injeksi Ketorolac 30mg/12 jam
30mg/12 jam
(15.20) 2 -Memonitor TTV S : Pasien mengatakan bersedia di Yesi
TTV

O: Pasein tampak tenang

TD : 129/88 mmhg
S : 36,0 °c
N : 90 x/menit
SPO2 : 97 %
RR: 20 x/menit
(15.25) 2 -Memberikan terapi S : Pasien mengatakan bersedia Yesi
sesuai advice O : Pasien tampak tenang
-Advice dr.Ujang Sp.B - Inj.Anbacim 1gr/12jam
- Inf RL 20 tpm
(15.30) 2 -Membantu ADL S : Pasien mengatakan memerlukan Yesi
(aktivitas perawatan bantuan untuk perawatan diri
diri) pasien O : Pasien tampak lemah dengan
Skor ADL 0 (mandiri)
- Berpakain 2 (dibantu orang
tua)
- Kontrol BAB 1 (alat bantu)
(15.35) 3 -Memonitor tanda dan S : pasien mengatakan luka operasi Yesi
gejala infeksi cenat-cenut
O : luka tampak bersih, tidak
kemerahan, dan bengkak

20
Sabtu 1 - Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan nyeri pada Yesi
18 Juni 2022 lokasi, karakteristik, luka post op.
(19.00) durasi, frekuensi, O : Pasien tampak meringis, Pasien
kualitas, nyeri dan tampak menahan sakit, Tekanan
Mengidentifikasi skala darah : 131/88 mmhg, Nadi :
nyeri 89x/menit.
(19.05) 1 - Mengidentifikasi faktor S : pasien mengatakan nyeri Yesi
yang memperberat dan berkurang saat istirahat dan
memperingan nyeri memperberat saat beraktivitas
dengan cara mengkaji O : pasien tampak lebih tenang dan
faktor yang nyaman
memperberat dan
memperingan nyeri
(19.10) 1 - Mengajarkan teknik S : pasien mengatakan nyeri Yesi
non farmakologi untuk berkurang
mengurangi nyeri O : memberikan terapi non
dengan cara terapi farmakologis rileksasi nafas dalam
relaksasi nafas dalam
(19.15) 2 -Memonitor TTV S : Pasien mengatakan bersedia di Yesi
TTV
O: Pasein tampak tenang
TD : 131/88 mmhg
S : 36,7 °c
N : 90 x/menit
SPO2 : 97 %
RR: 20 x/menit
(19.20) 2 -Memberikan terapi S : Pasien mengatakan bersedia Yesi
sesuai advice O : Pasien tampak tenang
-Advice dr.Ujang Sp.B - Inj.Anbacim 1gr/12jam
- Inf RL 20 tpm

21
(19.25) 2 -Membantu ADL S : Pasien mengatakan memerlukan Yesi
(aktivitas perawatan bantuan untuk perawatan diri
diri) pasien O : Pasien tampak lemah dengan
Skor ADL 0 (mandiri)
- Berpakain 2 (dibantu orang
tua)
- Kontrol BAB 1 (alat bantu)
(19.30) 3 -Memonitor tanda dan S : pasien mengatakan luka operasi Yesi
gejala infeksi cenat-cenut
O : luka tampak bersih, tidak
kemerahan maupun bengkak
Minggu, 1 - Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan nyeri pada Yesi
19 Juni 2022 lokasi, karakteristik, luka post op berkurang,
(07.30) durasi, frekuensi, O : Pasien tampak meringis, Pasien
kualitas, nyeri dan tampak menahan sakit, Tekanan
Mengidentifikasi skala darah : 130/88 mmhg, Nadi :
nyeri 80x/menit.

(07.35) 1 - Mengidentifikasi faktor S : pasien mengatakan nyeri Yesi

yang memperberat dan berkurang saat istirahat dan
memperingan nyeri memperberat saat beraktivitas
dengan cara mengkaji O : pasien tampak lebih tenang dan
faktor yang nyaman.
memperberat dan
memperingan nyeri
(07.40) 1 - Mengajarkan teknik S : pasien mengatakan nyeri Yesi
non farmakologi untuk berkurang
mengurangi nyeri O : memberikan terapi
dengan cara terapi nonfarmakologis relaksasi napas
relaksasi nafas dalam dalam
(07.45) 1 -Mengkolaborasikan S : Pasien mengatakan nyeri Yesi

22
 pemberian analgetik mengilang setelah disuntik obat
dengan memberikan O :
obat injeksi Ketorolac Injeksi Ketorolac 30mg/12 jam
30mg/12 jam
(07.50) 2 - Memonitor TTV S : Pasien mengatakan bersedia di Yesi
TTV
O: Pasein tampak tenang
 TD : 130/76 mmHg
 S : 36,5 °c
 N : 90 x/menit
 SPO2 : 98 %
RR: 20 x/menit
(07.55) 2 -Memberikan terapi S : - Yesi
sesuai advice O : Pasien tampak tenang
-Advice dr.Oejang Sp.B - Inj.Anbacim 1gr/12jam
- Inf RL 20 tpm
(08.00) 2 -Membantu ADL S : Pasien sudah bisa melakukan Yesi
(aktivitas perawatan perawatan mandiri
diri) pasien O : Pasien tampak bisa beraktivitas
dengan Skor ADL 0 (mandiri)

(08.05) 3 -Memonitor tanda dan S : pasien mengatakan luka operasi Yesi

gejala infeksi cenat-cenut
O : luka tampak bersih, tidak
kemerahan, dan bengkak

23
Minggu, 1 - Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan nyeri pada Yesi
19 Juni 2022 lokasi, karakteristik, luka post op berkurang,
(09.30) durasi, frekuensi,
kualitas, nyeri dan O : Pasien tampak lebih tenang dan
Mengidentifikasi skala nyaman,
nyeri -Tekanan darah : 128/80 mmhg,
-Nadi : 80x/menit.
-S : 36,2 o
-RR : 20x/menit
(09.35) 1 - Mengidentifikasi faktor S : pasien mengatakan nyeri Yesi
yang memperberat dan berkurang saat istirahat dan
memperingan nyeri memperberat saat beraktivitas
dengan cara mengkaji O : pasien tampak lebih tenang dan
faktor yang nyaman
memperberat dan
memperingan nyeri

(09.40) 1 - Mengajarkan teknik S : pasien mengatakan nyeri Yesi

non farmakologi untuk berkurang
mengurangi nyeri O : memberikan terapi non
dengan cara terapi farmakologis rileksasi nafas dalam
relaksasi nafas dalam
(09.45) 1 -Mengkolaborasikan S : Pasien mengatakan nyeri hilang Yesi
pemberian analgetik setelah disuntik obat
dengan memberikan O :
obat injeksi Ketorolac Injeksi Ketorolac 30mg/12 jam
30mg/12 jam
(09.50) 2 - Memonitor TTV S : Pasien mengatakan bersedia di Yesi
TTV
O: Pasein tampak tenang

24
  TD : 130/76 mmHg
 S : 36,5 °c
 N : 90 x/menit
 SPO2 : 98 %
RR: 20 x/menit
(09.55) 2 -Memberikan terapi S : Pasien mengatakan sudah bisa Yesi
sesuai advice melakukan perawatan mandiri
-Advice dr.Oejang Sp.B O : Pasien tampak tenang
- Inj.Anbacim 1gr/12jam
- Inf RL 20 tpm
(10.00) 2 -Membantu ADL S:- Yesi
(aktivitas perawatan O : Pasien tampak bisa beraktivitas
diri) pasien dengan Skor ADL 0 (mandiri)

(10.05) 3 -Memonitor tanda dan S : pasien mengatakan luka operasi Yesi

gejala infeksi cenat-cenut
O : luka tampak bersih, tidak
kemerahan, dan bengkak

6. EVALUASI
Hari/ tanggal/Jam No dx EVALUASI TTD
Minggu, 1 S : Pasien mengatakan nyeri masih teras cenat Yesi
19 Juni 2022 cenut
(10.00) P : Saat bergerak dan mencoba menggeser
anus
Q : seperti ditusuk-tusuk,
R : pada bagian anus,
S : 5 (1-10),
T: nyeri terus-menerus

25
 O:
- Pasien tampak jauh lebih tenang dan nyaman
- TD : 130/80 mmHg
- N : 80x/menit
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Hentikan intervensi, Pasien BLPL
Minggu, 2 S : Pasien mengatakan sudah bisa Yesi
19 Juni 2022 menggerakkan kakinya dan melaksanakan
(10.00) aktivitas secara mandiri.
O : Pasien tampak lebih segar
A :Masalah Intoleransi aktivitas b.d
Kelemahan teratasi
P : Hentikan intervensi, Pasien BLPL
Minggu, 3 S : pasien mengatakan luka bekas operasi Yesi
19 Juni 2022 sudah tidak cenat cenut.
(10.00) O : luka tampak bersih, tidak ada kemerahan,
dan tidak bengkak
A : masalah resiko infeksi teratasi.
P : intervensi dihentikan, Pasien BLPL

26