TINJAUAN KASUS

Hari/Tanggal : Senin, 11 Agustus 2022

Jam : 14.00 WIB
Tempat : Ruangan Gardenia
Sumber data : Pasien, Keluarga dan Catatan Rekam medic
Metode : Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik, studi dokumen (rekam
medik)

A. Pengkajian
I. Identitas
a. Pasien
1) Nama : Ny. E
2) Tanggal lahir : 01 September 1990
3) Umur : 31 Tahun
4) Jenis Kelamin : Perempuan
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SMA
7) Pekerjaan : IRT
8) Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
9) Alamat : Ngaliyan, Ngargosari, Samigaluh, Kulon Progo
10) Diagnosa Medis : Anemia
11) No. RM : 835***
12) Tanggal masuk RS : 12 Agustus 2022
b. Penanggug jawab/keluarga
1) Nama : Tn. K
2) Umur : 42 tahun
3) Pekerjaan : Buruh
4) Alamat : Ngaliyan, Ngargosari, Samigaluh, Kulon Progo
5) Hubungan dengan pasien : Suami
6) Status perkawinan : Menikah
II. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan pasien
1) Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan badan terasa lemas
2) Riwayat kesehatan sekarang
a) Alasan masuk RS:
Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan pada hari Kamis 12
Agustus 2022 pasien pergi ke Poli Penyakit Dalam RSUD Wates
bersama suaminya dan pada saat itu dokter memberikan instruksi
untuk rawat inap karena akan dilakukan transfuse darah dikarenakan
Hb rendah.
b) Riwayat kesehatan pasien
Sebelum masuk RS, pasien merupakan pasien dari Puskesmas
Kamigaluh I, dan mendapatkan rekomendasi untuk rujuk di Poli
Pesnyakit Dalam RSUD Wates, karena HB pasien 6.1 karena akan
mendapatkan transfuse darah.
3) Riwayat kesehatan dahulu
- Pada bulan Februari Tahun 2022 pasien pertama kali dirawat di RSUD
Muntilan dan melakukan Pengecekan HB karena pasien lemas dengan
hasil Laboratorium HB pasien hanya 4.3
- Pada Bulan Mei 2022 pasien melakukan pengeckan HB di Puskesmas
Kamigaluh dengan hasil 5.3
 4) Riwayat Kesehatan Keluarga

a) Genogram

Laki-laki Tinggal serumah Pasien

Perempuan
Meninggal Pisah

a) Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak pernah ada yang mengalami penyakit
sama seperti yang ia alami.
III. Kesehatan Metabolik
1) Nutrisi-metabolik
- Sebelum dan sesudah sakit pasien mengatakan dirumah makan rutin 3
kali sehari.
2) Eliminasi
- Sebelum sakit dan sesudah pasien mengatakan saat dirumah pasien
BAB rutin 1 kali sehari, BAK kurang lebih 3-4 kali sehari. Pasien
mengatakan tidak ada gangguan dengan masalah BAB maupun
BAKnya. Tapi pasien mengatakan pernah BAB segumpal darah
sebesar klereng.
3) Aktivitas dan Latihan
- Sebelum sakit dan sesudah sakit pasien mengatakan melakuan
aktivitasnya seperti orang biasanya tetapi tidak bisa melakukan
aktivitas berat atau berjalan jauh karena mudah lelah.
 Skala ketergantungan
KETERANGAN
AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Bathing 
Toileting 
Eating 
Moving 
Ambulasi 
Walking 
Keterangan :
0 = Mandiri/ tidak tergantung apapun
1 = dibantu dengan alat
2 = dibantu orang lain
3 = Dibantu alat dan orang lain
4 = Tergantung total

4) Istirahat-tidur
- Sebelum sakit dan sesudah sakit pasien mengatakan tidak ada masalah
pada jam tidurnya. Pasien mengatakan tidur 7- 8 jam
5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Pasien mengatakan bahwa ia mengetahui apa saja yang harus ia lakukan
semenjak ia menderita penyakit ini.
6) Pola toleransi terhadap stress-koping
Pasien mngatakan biasanya berdoa dan berzikir agar perasaannya terasa
tenang.
7) Pola hubungan peran
Pasien mengatakan perannya sebagai ibu rumah tangga sedikit terganggu
saat ia menderita penyakit ini.
8) Kognitif dan persepsi
Pasien dapat menerima dengan keadaannya saat ini
9) Persepsi diri-konsep diri
a) Gambaran diri
Pasien mengatakan bahwa ia menyukai semua bagian tubuhnya dan ia
mengatakan tidak ada yang ingin dirubahnya.
 b) Identitas diri
Pasien mengatakan posisinya sebagai ibu rumah tangga dalam
keluarga saat ini terganggu dikarenan sakit yang diderita.
c) Peran diri
Pasien mengatakan ia sebagai istri. Pasien merasa sejak pasien sakit
pasien tidak maksimal dalam menjalankan aktivitasnya.
d) Ideal diri
Pasien berharap bahwa kondisi pasien selalu stabil dan kualitas
hidupnya meningkat. Pasien berharap bahwa pasien dapat diberikan
umur yang sehat dan dapat berkumpul dengan keluarganya dirumah.
e) Harga diri
Pasien mengatakan dirinya berharga, pasien mensyukuri dirinya apa
adannya.
10) Reproduksi dan Kesehatan
Pasien mengatakan belum mempunyai anak. Pasien menikah satu kali
dengan suaminya saat ini selama 12 tahun. Pasien tidak memiliki riwayat
penyakit reproduksi maupun masalah seksual.
11) Keyakinan dan nilai
Pasien mengatakan saat ini hanya bisa berdoa dan ber ikhtiar, namun
semuanya tergantung kehendak Allah.
IV. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Compos Mentis, Ku Lemas
2) Status Gizi :TB = 160 cm
BB = 46 Kg

(Gizi baik/Kurang/Lebih)
3) Tanda Vital :
TD = 101/90mmHg Nadi = 97x/mnt
Suhu = 37,0°C RR = 20x/mnt
SPO2 = 99 %
 4) Skala Nyeri (Visual analog) – usia > 8 tahun

Pemeriksaan secara sistematik

1) Kulit
Kulit pasien terlihat agak pucat, terlihat bersih dan agak kering, turgor kulit
kembali dalam baik.
2) Kepala
a. Bentuk kepala bulat, pasien memakai jilbab tidak mengeluh nyeri saat
ditekan pada area kepala, tidak ada benjolan atau pembengkakan pada
daerah kepala.
b. Mata
Mata pasien kiri dan kanan simetris, konjugtiva anemis, tidak ada tanda-
tanda ikterus pada sclera dan tidak ada dilatasi pada pupil. Penglihatan
pasien baik.

c. Telinga
Fungsi pendengaran pasien masih cukup normal sesuai dengan usianya
saat ini.

d. Hidung
Kondisi hidung pasien terlihat simetris dan bersih. Pasien maih mampu
membedakan bau.

e. Mulut dan tenggorokan

Keadaan mulut pasien bersih. Bibir pasien lembab, pucat, lidah pasien
terlihat agak pucat.

3) Thorax
Dada pasien terlihat simetris tidak ada retraksi dada, bentuk dada pasien
normal. Irama pernafasan pasien 20 x/menit. Pernafasan pasien vesikuler
dilapang paru kiri dan kanan. Bunyi jantung normal. Tidak ada sitensi vena
jugularis. Pasien mengatakan sesak hilang timbul ketika berjalan jauh dan
 CRT >3 detik
4) Abdomen
perut pasien tidak asites, bising usus 8x/menit. Pasien mengatakan tidak
mengeluh mual dan muntah. Perut pasien dibagain kanan bawah agak keras
dan terdapat benjolan. Pasien mengatakan sering nyeri seperti ditusuk-tusuk
tetapi durasi tidak begitu lama dan hilang timbul.
5) Anus dan rectum
Normal tidak terdapat hemoroid dan memiliki riwayat BAB segumpal darah
pada dua bulan lalu
6) Genetalia
Pasien mengatakan tidak ada masalah pada genetalia. Pasien tidak terpasang
kateter
10) Ekstremitas
a) Atas
Tidak ada kesulitan dalam pergerakan dan tampak ada lemas otot serta.
Saat ini diextremitas kanan terpasang iv-plug .
b) Bawah
Pasien mengatakan jika berjalan jauh akan cepat lemas dan sulit
beraktivitas.

Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual flebitis pada
luka tusukan infus :
Tanda yang ditemukan
Tempat suntikan tampak sehat
Salah satu dari berikut jelas:
 Nyeri tempat suntikan
 Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas :
 Nyeri sepanjang kanula
 Eritema
 Pembengkakan
Semua dari berikut jelas :
Skor Rencana Tindakan
Tidak ada tanda flebitis
0
- Observasi kanula
1 Mungkin tanda dini flebitis
- Observasi kanula
2 Stadium dini flebitis
- Ganti tempat kanula
3 Stadium moderat flebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal
 Nyeri sepanjang kanula tromboflebitis
 Eritema  Ganti kanula
 Indurasi  Pikirkan terapi
 Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Lakukan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
 Demam
*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul
Pengkajian risiko jatuh (Humpty Dumpty)
Tanggal/waktu
Parameter Kriteria Nilai
1 2 3
Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
8-13 tahun 2
>13 tahun 1   
Laki-laki 2
Jenis kelamin
Perempuan 1   
Kelainan neurologis 4
Perubahan dalam 3
Diagnosis oksigenasi
Kelainan psikis/prilaku 2
Diagnosis lain 1   
Tidak menyadari 3
keterbatasan dirinya
Gangguan
Lupa adanya kterbatasan 2
kognitif
Orientasi baik terhadap 1   
diri sendiri
Faktor lingkungan Riwayat jatuh dari 4
tempat tidur
Pasien gunakan alat 3
bantu
Pasien berada ditempat 2   
tidur
 Diluar ruang perawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3   
operasi/obat Dalam 48 jam 2
penenang/efek >48 jam 1
anestesi
Bermacam- macam obat 3
digunakan: obat sedatif
fenozin, antidepresan,
laksansia/ deuretika,
Penggunaan obat narkotik.
Salah satu dari 2
pengobatan diatas
Pengobatan lain 1   
Total Skor 10 10 10
Ket : Skror 7-11 = risiko jatuh rendah Skor >12 = risiko jatuh tinggi
Intervensi pencegahan risiko jatuh (beri Tgl 1 2 3
tanda v)
1. Pastikan bel/phpne mudah   
terjangkau atau pastikan ada
kelaurga yang menunggu
Risiko rendah 2. Roda tempat tidur pada posisi   
(RR) dikunci
3. Naikan pagar pengaman   
tempat tidur
4. Beri edukasi pasien  
1. Lakukan semua pencegahan
risiko jatuh rendah
2. Pasang stiker penanda
berwarna kuning pada gelang
identifikasi
3. Kunjungi dan monitor setiap
Risiko tinggi shif
(RT) 4. Penggunaan
kateter/pispot/tolet duduk
5. Strategi mencegah jatuh
dengan penilaian jatuh yang
lebih detail
6. Libatkan keluarga untuk
menunggu pasien
Nama/paraf
 b. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Ny. E di Ruang Gardenia di RSUD Wates Yogyakarta
Tanggal 11 Agustus 2022

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Pemeriksaan
26/7/2022 Hemoglobin 5.5 g/dl 14,0 - 18,0
Trombosit 847 x10^3/µL 150 - 450
Lekosit 16.79 10^3/µL 4,50 - 11,50
Hematokrit 18.7 % 35.0 - 49.0
Eritrosit 2.84 10^3/µL 4.60 - 6.00
Anti SARS COV-2 Negative -/+ -
MCV 65.7 fl 80.0 - 94.0
MCH 19.3 pg 26.0 - 32.0
MCHC 29.4 g/dL 32.0 - 36.0
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )

b) Terapi
Tabel 3.5 Pasien Ny. E di Ruang di Ruang Gardenia di RSUD Wates Yogyakarta
Tanggal 11 Agustus 2022

Obat Dosis dan Satuan Rute Jam pemberian

PCT 3x1 P.O /8 Jam
NaCl 1x500ml I.V /24 Jam
Transfusi Darah 1x220 I.V /24 Jam

ANALISA DATA
 Data Penyebab Masalah
DS; Penurunan konsentrasin Perfusi Perifer Tidak
Efektif
- Pasien mengeluh hemoglobin
lemas
DO : SDKI (D.0009) SDKI (D.0009)
- Ku lemah, CM
- Hb : 5.5 g/Dl
- Tampak Pucat
- Konjungtiva anemis
- Vital Sign :
TD : 101/60 mmHg
N : 97 x/mnt
R : 20 kpm
SB : 37.7°C
SPO2 : 99 %

DS Kelemahan Intoleransi Aktivitas

- Pasien mengatakan
lemas jika banyak SDKI (D.0056) SDKI (D.0056)
beraktivitas
DO
- Pasien Nampak
terbaring lemas di
tempat tidur
DS Anemia Risiko Jatuh
- Pasien mengeluh lemah SDKI (D.0143) SDKI (D.0143)
DO
- Pasien dalam posisi
berbaring
- KU Lemah
- Kes CM
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Perfusi Perifer Tidak Efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin

2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan
3. Risiko Jatuh ditandai dengan Anemia
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari/ Diagnosa Perencanaan
Tanggal Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan
Senin, 11 Perfusi Perifer Tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Observasi :
Agustus Efektif berhubungan masalah perfusi perifer teratasi dengan kriteria hasil - Identifikasi rencana transfuse
- Monitor TTV
2022 dengan penurunan 1. Warna kulit pucat menurun
- Monitor reaksi transfuse
konsentrasi Terapeutik :
hemoglobin - Lakukan pengecekan ganda pada label
darah
- Atur kecepatan aliran transfuse sesuai
SDKI (D.0149)
produk darah 10-15 ml/KgBB dalam 2-4
jam
- Berikan transfuse dalam waktu
maksimal 4 jam
- Hentikan transfuse jika terdapat reaksi
transfuse
- Dokumentasi tanggal, waktu, jumlah
darah, durasi dan respon tranfusi
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur transfuse
- Jelaskan tanda dan gejala reaksi
transfuse yang perlu dilaporkan
 Kolaborasi :
-
(SIKI I.14590 Hal 447)

Perawat
(Ansyar)
Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Observasi :
berhubungan dengan diharapkan Intoleran aktivitas tidak terjadi dengan kriteria hasil - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
Kelemahan 1. Kemudahan melakukan aktivitas sehari hari meningkat
Terapeutik :
- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/
atau aktif
Edukasi :
SDKI (D.0056)
- Anjurkan tirah baring
- Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
- Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
Kolaborasi :

(SIKI. I.05178 Hal 176)

 Perawat
(Ansyar)
Risiko Jatuh ditandai Setelah dilakukan Tindakan 3x34 jam masalah risiko jatuh dapat Observasi :
dengan Anemia teratasi dengan indicator - Monitor kemampuan berpindah dari
tempat tidur ke kursi roda ataupun
1. Jatuh saat berjalan dari skala 1 (meningkat) menjadi
sebaliknya
skala 4 (cukup menurun) Terapeutik :
(SDKI. D.0143)
- Pasang handrall tempat tidur
Edukasi :
- Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk berpindah
Kolaborasi :

(SIKI I.I4540 Hal 176)

Perawat
(Ansyar)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/ Diagnosa Implementasi

Jam Keperawatan Evaluasi
Tanggal Keperawatan
Senin, 11 Perfusi Perifer Tidak Efektif 17.00 Observasi : Jam 17.30
Agustus berhubungan dengan - Mengidentifikasi rencana transfuse S:
- Memonitor TTV
2022 penurunan konsentrasi - Pasien mengatakan masih lemas
- Mengidentifikasi reaksi transfuse
hemoglobin Terapeutik : - Pasien mengatakan sudah mengerti
- Melakukan pengecekan ganda pada prosedur pemberian transfusi
SDKI (D.0149) label darah
- Pasien mengerti dan akan melaporkan
- Mengatur kecepatan aliran transfuse
sesuai produk darah 55 cc/jam jika terdapat reaksi selama transfusi
- Memberikan transfuse dalam waktu O :
maksimal 4 jam - Ku lemah, CM
- Hentikan transfuse jika terdapat
reaksi transfuse - Hb : 5.5 g/dL
- Mendokumentasikan tanggal, - Vital Sign :
waktu, jumlah darah, durasi dan TD : 110/85 mmHg
respon tranfusi
Edukasi : N : 88 x/mnt
- Menjelaskan tujuan dan prosedur R : 20 kpm
transfuse SB : 36,9°C
- Menjelaskan tanda dan gejala reaksi
SPO2 = 99 %
transfuse yang perlu dilaporkan
- Pemberian transfuse pada jam 17.00
Kolaborasi : - Nomor Bag 53672104
-
- Tidak ada reaksi saat transfuse
(SIKI I.14590 Hal 447)
- Jumlah darah dalam satu kali pemberian
 sebanyak 220cc dalam 4 jam
- Estimasi selesai transfuse pada jam
21.00
A : Perfusi perifer tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Memonitor TTV
- Mengidentifikasi reaksi transfusi
- Melakukan pengecekan ganda pada
label darah
- Mengatur kecepatan aliran transfuse
sesuai produk darah
- Hentikan transfuse jika terdapat reaksi
transfusi

Perawat
(Ansyar)
Intoleransi Aktivitas 14.20 Observasi : Jam 14.25
berhubungan dengan - Mengidentifikasi gangguan fungsi S :
tubuh yang mengakibatkan
Kelemahan - Pasien mengatakan lemas
kelelahan
Terapeutik : - Pasien mengerti gerak aktif dan pasif
- Melakukan latihan rentang gerak - Pasien mengatakan mengerti dan akan
pasif dan/ atau aktif
SDKI (D.0056) menghubungi perawat jika kelelahan
Edukasi :
 - Menganjurkan tirah baring tidak berkurang
- Mengajarkan strategi koping untuk O
mengurangi kelelahan
- Pasien tampak lemas dan pucat
- Mengnjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan tidak - Pasien sedang berbaring diatas bed
berkurang A:
Kolaborasi : - Intoleran aktivitas berhubungan dengan
kelemahan teratasi sebagian
(SIKI. I.05178 Hal 176)
P:
Lanjutkan Intervensi
- Mengidentifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan kelelahan
- Melakukan latihan rentang gerak pasif
dan/atau aktif
- Menganjurkan tirah baring

Perawat
(Ansyar)
Risiko Jatuh ditandai dengan 14.25 Observasi : Jam 14.30
Anemia - Memonitor kemampuan berpindah S :
dari tempat tidur ke kursi roda
- Pasien mengatakan dapat berpindah
ataupun sebaliknya
Terapeutik : dengan sendirinya ke kursi roda
(SDKI. D.0143)
- Memasang handrall tempat tidur - Pasien mengerti dan akan memanggil
Edukasi :
perawat jika memerlukan bantuan
- Menganjurkan memanggil perawat
 jika membutuhkan bantuan untuk dalam berpindah
berpindah O:
Kolaborasi :
- Tampak bed pasien terpasang handrall
(SIKI I.I4540 Hal 176) di kedua sisi
- Roda bed terkunci

A:
Risiko Jatuh ditandai dengan Anemia teratasi
sebagian

P:
lanjutkan Intervensi.
- Memasang handrail ditempat tidur

Perawat
(Ansyar)