ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

DENGAN PENYAKIT POST OF CRANIOTOMI

DI RUANG HCU PUSPANJALI RSD. MANGUSADA BADUNG

PADA TANGGAL 05 JULI 2022-07 JULI 2022

OLEH

NAMA: Luh De Novitariani

NIM : 203213205

KELAS : A14-A Keperawatan

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan di RSD. Mangusada Badung guna melengkapi tugas PLKK

Laporan ini di susun dan di sahkan pada:

Hari/tanggal :

Tempat :

Mengetahui:

RSD. MANGUSADA MAHASISWA

CI Ruang HCU Puspanjali

Ns.Ni Nyoman Ayu Krisna Dewi, S.Kep (Luh De Novitariani)

NIP. 197911112003121007 NIM. 203213205

STIKes Wira Medika Bali

CT Ruang HCU Puspanjali

Ns.A.A Istri Dalem Hana Yundari, S.Kep.,M.Kep

NIDN. 20116848
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A

DENGAN DX MEDIS POST OF CRANIOTOMI
DI RUANG HCU PUSPANJALI RSD. MANGUSADA BADUNG
TANGGAL 14-15 JANUARI 2022

1. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 21 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : laki-laki
Status : belum menikah
Pendidikan : Tamat Kelas 10 SMA
Pekerjaan : Penjaga kebun/bekerja di kebun
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : DSN. Arjosari Sumberputih Wajak, Jawa Timur
Tanggal Masuk : 05 Juli 2022
Tanggal Pengkajian : 05 juli 2022
No. Register : 447997
Diagnosa Medis : Post of Craniotomi

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. D
Umur : 33 tahun
Hub. Dengan Pasien : Tante
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Raya Munggu Desa Buduk
2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat masuk rumah sakit pasien penurunan kesadaran, terlihat luka di kepala pasien. Saat
pengkajian pasien mengatakan nyeri dan pusing di area kepala pada saat mengangkat
kepala. Pasien mengatakan mati rasa pada bagian dada kiri, pasien mengatakan sedikit
perih pada area bahu kiri dan tangan pasien yang disebabkan oleh luka lecet dan sulit
untuk digerakan, pasien tampak lemah. Terlihat balutan bekas oprasi pada kepala pasien,
Pasien tampat sulit untuk menggerakan tubuhnya, pasien tampak meringis saat
mengangkat kepalanya.

2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 04 Juli 2022 malam pasien mengalami
kecelakaan setelah pulang dari tempat kerja. Lalu pasien langsung dibawa ke IGD RSD.
Mangusada Badung oleh temannya menggunakan kendaraan pribadi. Terdapat luka
terbuka pada dahi dasar tulang dengan ukuran 3x6 cm dan terlihat luka pada kaki kanan
pasien. Pemeriksaan TTV awal yaitu TD: 110/80, Nadi: 88xmenit, RR: 20x/menit. Saat
pengkajian pasien mengatakan nyeri dan pusing di area kepala pada saat mengangkat
kepala. Pasien mengatakan mati rasa pada bagian dada kiri, pasien mengatakan sedikit
perih pada area bahuu kiri dan tangan pasien yang disebabkan oleh luka lecet dan sulit
untuk digerakan.. pasien tampak lemas. Terlihat balutan bekas oprasi pada kepala pasien,
Pasien tampak sulit untuk menggerakan tubuhnya, pasien tampak meringis saat
mengangkat kepalanya.
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Saat pengkajian pasien mengatakan hanya bisa tidur saja.

c. Satus Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak ada penyakit serius yang pernah dialami, hanya penyakit seperti
batuk pilek biasa
2. Pernah dirawat
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak pernah dirawat
3. Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi.
4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Saat pengkajian pasien mengatakan biasa merokok setiap harinya namun untuk minum
alkohol sudah jarang
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga.
 d. Diagnosa Medis dan therapy
Dx. Medis: Post of Craniotomi
Nama obat Dosis Kegunaan
IVFD NaCl 500 ml-20 Tpm Memenuhi kebutuhan cairan tubuh
pasien
Ceftriaxone 1 gr 12 jam Untuk membunuh dan menghambat
pertumbuhan bakteri penyebab infeksi
dalam tubuh
Omeprazole 40g tiap 12 jam Mengurangi produksi asam lambung
Asam 1g tiap 8 jam Untuk menghentikan perdarahan pada
Traneksamat beberapa kondisi, salah satunya yaitu
perdarahan pascaoperasi

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan penyakit yang dialaminya termasuk penyakit medis. Pasien
mengatakan apabila dalam keluarganya ada yang sakit akan segera dibawa berobat ke
layanan kesehatan terdekat.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
• Sebelum sakit :
Pasien mengatakan biasanya makan 3-4 kali sehari dengan lauk, sayur dan nasi.
• Saat sakit :
Pasien mengatakan biasanya makan 3 kali sehari sesuai dengan makanan yang diberikan
di rumah sakit namun tidak bisa menghabiskannya secara penuh.

c. Pola Eliminasi
1) BAB
• Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi lembek.
• Saat sakit :
Pasien mengatakan jarang BAB karena tidak nyaman menggunakan pampers
 2) BAK
• Sebelum sakit :Pasien mengatakan BAK 3-4 kali dalam sehari dengan urine
berwarna kuning jernih, tidak ada darah, dan tidak nyeri
• Saat sakit : Saat pengkajian pasien mengatakan BAK 2-3 kali dalam sehari,
tidak ada darah .
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Berpindah √

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
2) Latihan
• Sebelum sakit
Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
• Saat sakit
Pasien mengatakan aktivitas yang biasanya dilakukan sebelum sakit menjadi
berkurang dan dibantu oleh keluarganya dikarenakan pasien sulit untuk bergerak.

e. Pola kognitif dan Perseptual

Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakit dan kecelakaan yang dialaminya
namun tidak terlalu paham secara keseluruhan.

f. Pola Persepsi-Konsep diri Pasien mengatakan memiliki bagian tubuh yang lengkap dan
normal, pasien berjenis kelamin laki-laki.
g. Pola Tidur dan Istirahat
• Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidur seperti biasa 7-8 jam sehari.
• Saat sakit :
Saat pengkajian pasien mengatakan tidurnya cukup namun terkadang sering terbangun
pada malam hari karena merasa tidak nyaman.
h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan menjalin hubungan baik dengan keluarga, saudara, maupun
masyarakat.
i. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah reproduksi
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan jika ada masalah pasien akan bercerita kepada keluarga dan temannya
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasiem mengatakan beragama islam dan biasa melakukan sholat sehari-hari.
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : komposmentis.
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal:5 Psikomotor:6 Mata :4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 80x/menit, Suhu =36◦C, TD =121/70mmHg, RR =
20x/menit
c. Keadaan fisik
1) Kepala : Inspeksi : Bentuk kepala normal, tidak adanya hidrochephalus dan
mikrochephalus, warna rambut hitam merata tidak ada rambut rontok pada area
tempat tidur ataupun bahu pasien, terlihat luka balutan bekas post of craniotomy
Palpasi : distribusi rambut merata, ada nyeri tekan dengan skala 6
2) Mata Inspeksi : bentuk mata simetris antara kanan dan kiri, pergerakan bola mata
simetris, skelra anikterik, reflek pupil baik, konjungtiva anemis
Palpasi : tidak disertai nyeri tekan.
3) Hidung Inspeksi : septum nasal simetris, bentung hidung normal, tiadak ada sekret,
lendir ataupun darah yang keluar dari septum nasal, tidak ada nafas cuping hidung,
tidak ada epitaksis.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
4) Telinga Inspeksi : bentuk telinga simetris, tidak ada seruman, cairan ataupun darah
dari lubang telinga.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
5) Mulut Inspeksi : bentuk bibir utuh, mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, gigi
dalam keadaan bersih. Kebersihan mulut terjaga
6) Leher Inspeksi : bentuk leher normal, tidak ada tampak adanya nodul, tidak tampak
adanya pembesaran kelenjar tiroid.
Palpasi : tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid ataupun pembesaran vena jugularis,
tidak adanya nyeri tekan, tidak teraba adanya nodul.
7) Dada dan Punggung
Dada Inspeksi : bentuk dada simteris, terlihat luka lecet pada bagian dada kiri dan
bahu kiri.
Palpasi : tidak teraba adanya nodul, ataupun pembesaran kelenjar limfa, ada nyeri
tekan, terdapat perih karena luka lecet
-Paru – paru
Inspeksi : tidak tampak adanya pembesaran paru – paru, tidak adanya penggunaan
otot bantu nafas.
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran paru –paru, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : terdengar suara sonor diseluruh lapang paru.
Auskultasi: Terdengar vesikuler.
- Jantung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar dullnes/redup
Auskultasi :S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan
8) Abdomen - Inspeksi : bentuk semetris, tidak ada bekas jaitan, umbilicus terlihat
sedikit kotor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

- Punggung Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk punggung atau tulang belakang,
tidak ada skoliosis, lordosis dan kifosis.
 Palpasi :tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan
9)Ekstermitas :
- Atas : Inspeksi : bentuk tangan simetris antara kanan dan kiri, tidak ada kelainan
pada bentuk tangan, kulit tampak pucat, terlihat luka lecet kecil
Palpasi : akral teraba dingin , nadi radialis dan brachialis teraba kuat dan irreguler,
CRT > 3 detik, tidak ada sianosis.
- Bawah : Inspeksi : bentuk kaki simetris antara kanan dan kiri, tidak ada kelainan
pada bentuk kaki, tidak ada edema.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Rentang
Pemeriksaan Normal
05/07/2022 HGB 16.0 g/dL 13.2-17.3
05/07/2022 RBC 5.13 10^6/µL 4.40-5.90
05/07/2022 HCT 45.4 % 40.0-52.0
05/07/2022 MCV 88.5 fL 80.0-100.0
05/07/2022 MCH 31,2 pg 26.0-34.0
05/07/2022 MCHC 35.2 g/dL 32.0-36.0
05/07/2022 WBC 13.58 10^3/µL 3.80-10.60
05/07/2022 LYMPH% 51.3 % 25.0-40.0

2. Pemeriksaan radiologi: Tidak terkaji

3. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain: Tidak terkaji
5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa

DATA ETIOLOGI MASALAH

(SESUAI DENGAN
DS: Nyeri akut berhubungan
Pembedahan dengan agen pencedera
-Pasien mengatakan pusing Craniotomy
fisik
dan nyeri
Prosedur operasi
P: Nyeri disebabkan post of
invasivf
craniotomy

Q: pasien mengatakan nyeri

seperti tertusuk-tusuk
Luka insisi buruk
R: Pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan menyebar dari
dahi sampai ke area kepala
Mengaktivasi reseptor
S: Pasien mengatakan nyeri nyeri
yang dirasakan dengan skala 6

T: pasien mengatakan nyeri

timbul saat pasien
mengangkat kepala Merangsang thalamus
dan korteks serebri
DO:

-Pasien tampak meringis

Hasil pemeriksaan TTV Nyeri akut

TD: 121/70 mmHg

Nadi: 80x/menit

Suhu: 36◦C

Respirasi: 20x/menit
 DATA ETIOLOGI MASALAH
(SESUAI DENGAN
DS: Pembedahan Gangguan mobilitas fisik
Craniotomy berhubungan dengan
-Pasien mengatakan mati rasa ketidakbugaran fisik
pada bagian dada kiri
Perdarahan otak
-Pasien mengatakan sedikit
perih pada area bahu kiri dan
tangan pasien yang Kerusakan
disebabkan oleh luka lecet dan neuromuscular
tubuh sulit untuk digerakan

Paralisis
DO:

-Pasien tampak lemah

Kelemahan pergerakan
-pasien tampak sulit untuk sendi
menggerakan anggota
tubuhya
Kontraktur

Gangguan Mobilitas fisik

B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas
No Tanggal/jam Diagnosa keperawatan Tanggal Ttd
Ditemukan teratasi
1 05/07/2022 Nyeri akut berhubungan dengan agen 07/07/2022
17.00 WITA pencedera fisik ditandai dengan pasien 22.00 WITA
mengatakan pusing dan nyeri, nyeri
disebabkan oleh post of craniotomy, nyeri
dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan
menyebar dari dahi sampai ke area kepala
dengan skala 6, nyeri timbul ketika pasien
mengangkat kepala

2 05/07/2022 Gangguan mobilitas fisik berhubungan 07/07/2022

17.00 WITA dengan ketidakbugaran fisik yang 22.00 WITA
ditandai dengan pasien mengatakan sulit
menggerakan anggota tubuhnya karena
perih akibat luka lecet pada bahu bagian
kiri dan pasien tampak lemas di atas
tempat tidur
 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Hari/Tgl No. Tujuan dan Kriteria Hasil
Dx
Selasa 1 Setelah diberikan tindakan SIKI: Manajemen
05/07/2022 asuhan keperawatan selama 3 x Nyeri
24 jam diharapkan nyeri pasien
hilang/terkontrol dengan
kriteria hasil:
SLKI:
1. Skala nyeri (0-3)
2. Pasien tidak meringis
3. Pasien terlihat nyaman
Intervensi Rasional Ttd
1. untuk mengetahui tingkat
rasa nyeri yang dirasakan
1. Kaji karakteristik
untuk menegakkan
nyeri secara intervensi selanjutnya
komprehensif (durasi,
frekuensi
lokasi,karakteristik,
2. Sikap klien yang
intensitas/keparahan
menunjukkan kegelisahan
nyeri
menunjukkan rasa tidak
nyaman apa yang dirasakan
saat ini sehingga perawat
2. Identifikasi respons harus memberikan terapi
nyeri nn verbal atau tindakan untuk
mengurangi nyeri.

3.kontrol lingkungan 3. Lingkungan yang nyaman

4. Tidak mengalami kesulitan yang dan tenang dapat
memperberat meringankan nyeri yang
tidur
rasa nyeri(mis. Suhu dirasakan.
ruangan, pencahayaan
5. Frekuensi nadi dalam dan kebisingan)
rentang normal (80-
100x/menit) 4. Ajarkan teknik non
4. tehnik relaksasi nafas
farmakologi
dalam ini mampu
(seperti: tehnik mengurangi rasa nyeri.
relaksasi nafas dalam
secara efektif)

5. Kolaborasi dengan
dokter dalam 5. Dalam pemberian
analgetik ini mampu
 pemberian terapi mengurangi rasa nyeri
farmakologi sehingga pasien merasa
nyaman dan nyeri hilang.
(analgesik)

Jumat 2 Setelah diberikan tindakan SIKI: Dukungan

05/07/2022 asuhan keperawatan selama Mobilisasi
3x 24 jam diharapkan mobilitas
1. kaji kondisi 1. untuk mengetahui keadaan
fisik normal dengan dengan umum selama umum pasien
kriteria hasil: melakukan
mobilisasi 2. Mempermudah pasien
SLKI: 2. Fasilitasi dalam melakukan mobilisasi
aktivitas 3. Membantu pasien
1. pergerakan eksremitas
meningkat mobilisasi dengan melakukan mobilisasi
alat bantu (mis, 4. memberikan penyembuhan
2. kekuatan otot meningkat
pagar tempat untuk kondisi pasien
3. Kelemahan fisik menurun tidur)
4. Gerakan terbatas menurun
3. Libatkan
keluarga untuk
membantu pasien
dalam
meningkatkan
pergerakan
4. Ajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(misa, duduk di
tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke
kursi, berbaring
kanan/kiri)
D. Implementasi Keperawatan

Hari/Tgl/Jam No. Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses Ttd

Dx

Selasa, 1 Mengkaji karakteristik DS:

05/07/2022 nyeri secara komprehensif
(durasi, frekuensi lokasi, -Pasien mengeluh nyeri yang
17.00 WITA disebabkan post of craniotomy
karakteristik,
intensitas/keparahan nyeri -Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti tertusuk-tusuk,
nyeri menyebar dari dahi sampai
kepala

-Pasien mengatakan nyeri yang

dirasakan dengan skala 6 dan timbul
saat pasien mengangkat kepalanya.

DO:

-Pasien tampak meringis saat

mengangkat kepalanya

Hasil pemeriksaan TTV

TD: 121/70 mmHg

Nadi: 80x/menit

Suhu: 36◦C

Respirasi: 20x/menit
kaji kondisi umum selama
melakukan mobilisasi DS:
19.15 WITA
2
-Pasien mengatakan perih pada area
bahu kiri dan tangan pasien yang
disebabkan oleh luka lecet

-Pasien mengatakan tubuhnya sulit

untuk digerakan

DO: Pasien tampak lemah

Mengajarkan teknik non

05/07/2022 1 farmakologi:tehnik DS: Pasien mengatakan lumayan
relaksasi nafas dalam nyaman dan tenang saat melakukan
18.00 WITA teknik nafas dalam, namun nyeri
secara efektif) masih dirasakan

DO:

- Pasien tampak mengikuti instruksi

yang diberikan

Melibatkan keluarga
Rabu, untuk membantu pasien
DS:
06/07/2022 2 dalam meningkatkan
-Keluarga pasien mengatakan mau
20.00 WITA pergerakan
membantu untuk meningkatkan
pergerakan

DO:

- Keluarga pasien terlihat membantu

Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri(mis. kebisingan)
06/07/2022 1 -Keluarga pasien mengatakan
22.00 WITA
Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
Kamis, 2 dilakukan (misa, miring
kanan miring kiri)
07/07/2022
20.00 WITA
pasien untuk bergerak perlahan
DS:
mengerti untuk tidak membuat
kebisingan saat menjenguk pasien
DO:
-Keluarga pasien terlihat
menganggukan kepala tanda
mengerti
DS:
- Pasien mengatakan mau mengikuti
instruksi dari perawat
-Pasien mengatakan sudah mulai bisa
miring kanan dan kiri namun masih
sulit dan harus dipaksakan
 DO:

- Pasien terlihat menganggukan

kepala tanda mengerti

Mengajarkan teknik non

farmakologi:tehnik DS:
07/07/2022 1
relaksasi nafas dalam -Pasien mengatakan lebih tenang
20.10 WITA
secara efektif) namun nyeri masih dirasakan

DO:

-Pasien tampak mengikuti intruksi

teknik nafas dalam yang diajarkan

Kamis, 1 Mengkaji karakteristik DS:

nyeri secara
07/07/2022 - Pasien mengatakan pada saat
komprehensif (durasi,
mengangkat kepala nyeri yang
22.00 WITA frekuensi lokasi,
dirasakan sudah mulai berkurang
karakteristik, namun belum hilang ,nyeri yang
intensitas/keparahan dirasakan dengan skala 4
nyeri
DO:
-Pasien terlihat meringis saat
mengangkat kepalanya
- Nadi; 80x/menit

Mengkaji kondisi DS:

07/07/2022, 2 umum selama
- Pasien mengatakan sudah bisa
melakukan mobilisasi
22.00 WITA miring kiri dan kanan namun masih
sulit dikarenakan masih merasakan
perih akibat luka lecet pada bahu
bagian kiri
DO:
-Pasien tampak lemah
E. Evaluasi Keperawatan

No Hari/Tanggal/jam No.Dx Evaluasi Ttd

1 Kamis, 1 S: Pasien mengatakan pada saat mengangkat

07/071/2022 kepala nyeri yang dirasakan sudah mulai
berkurang namun belum hilang total.
22.00
-Pasien mengatakan skala nyeri 3
WITA
O: - Pasien terlihat meringis saat mengangkat
kepalanya
-Nadi; 80x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

1. Ajarkan teknik non

farmakologi
(seperti: tehnik relaksasi nafas dalam secara
efektif)

Kamis,
2 2 S: Pasien mengatakan sudah bisa miring kiri
07/07/2022 dan kanan namun masih sulit dikarenakan
masih merasakan perih akibat luka lecet pada
22.00 WITA bahu bagian kiri

O: Pasien tampak lemah

A: Masalah teratasi Sebagian

P: Lanjutkan intervensi

1. Libatkan keluarga untuk membantu pasien

dalam meningkatkan pergerakan.