LAPORAN PENDAHULUAN

CVA INFARK
DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS PRAKTIKUM KEPERAWATAN
MATA KULIAH KEPERAWATAN DASAR II
Dosen Pembimbing :
Gathut Pringgotomo, S. Kep. Ners,M.Kep

Dibuat Oleh :
NUR ESA SUCI WULANDARI(A2R19092)
PROGRAM STUDI S1-KEPERAWATAN
STIKes HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG
TAHUN AJARAN
2021-2022

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN CVA INFARK
DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS PRAKTIKUM KEPERAWATAN
MATA KULIAH KEPERAWATAN DASAR II
Telah disetujui dan disahkan pada :

Hari :

Tanggal :

1
 Mengetahui

Mahasiswa Dosen Pembimbing

Nur Esa Suci Wulandari Gathut Pringgotomo, S, Kep. Ners, M.

Kep

2
ii
 I. KATA PENGANTAR

Puji syukur saya ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat
dan karunia serta hidayah sehingga saya dapat menyelesaikan Laporan Pendahuluan
CVA Infark yang disusun untuk memenuhi Tugas Praktikum Keperawatan Mata Kuliah
KD II oleh dosen pembimbing Gathut Pringgotomo, S.Kep, Ners., M.Kep.

Dalam pembuatan Laporan Pendahuluan ini saya banyak mendapatkan

bimbingan dan arahan dari berbagai pihak, oleh sebab itu saya ucapkan terimakasih
kepada dosen pembimbing dan rekan-rekan mahasiswa yang telah membantu dan
memberikan dorongan dalam pembuatan laporan pendahuluan ini.

Saya menyadari bahwa penulisan Laporan Pendahuluan ini masih belum

sempurna, oleh karena itu saya mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi
kesempurnaan Laporan Pendahuluan ini.

Saya mengharap semoga Laporan Pendahuluan ini dapat bermanfaat bagi kita
semua.Akhir kata saya ucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya.

Tulungagung, 30 Januari 2021

Nur Esa Suci Wulandari

iii
 DAFTAR ISI
COVER
LEMBAR PENGESAHAN…………………………………………............i
KATA PENGANTAR……………………………………………………....ii
DAFTAR ISI………………………………………………………………..iii
1. DEFINISI…………………………………………………………....1
2. ETIOLOGI…………………………………………………………..1
3. KLASIFIKASI……………………………………………………....2
4. MANIFESTASI KLINIS……………………………………………2
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG……………………………………3
6. PENATALAKSANAAN…………………………………………….3
7. KOMPLIKASI……………………………………………………….4
8. PATOFISIOLOGI……………………………………………………5
9. PATHWAY…………………………………………………………..7
10. DIAGNOSA KEPERAWATAN……………………………………..8
11. INTERVENSI………………………………………………………...8

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………………10

iiii
ivi
1. DEFINISI

stroke menurut WHO 2014 adalah terputusnya aliran darah ke otak, umumnya

akibat pecahnya pembuluh darah ke otak atau karena tersumbatnya pembuluh darah
ke otak sehingga pasokan nutrisi dan oksigen ke otak berkurang. (World Health
Organization, 2014).
stroke menurut World Health Organization adalah tanda-tanda klinis yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak baik fokal maupun global, dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan
kematian tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler (Munir, 2015).
Stroke adalah gangguan fungsional yang terjadi secara mendadak berupa tanda-tanda
klinis baik lokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam atau dapat
menimbulkan kematian yang disebabkan gangguan peredaran darah ke otak, antara
lain peredaran darah sub arakhnoid, peredaran intra serebral dan infark serebral
(Nur’aeni Y R, 2017)
2. ETIOLOGI

Penyebab stroke dibagi menjadi 3, yaitu menurut (Dellima D R, 2019):

1) Trombosis serebral
2) Emboli serebri
3) Hipoksia Umum
4) Hipoksia setempa

3. KLASIFIKASI
A. Stroke Non Hemoragik (Stroke Iskemik)
Stroke Iskemik adalah tipe yang paling umum (87 %) hasil dari penelitian Center fo
Disease Control and Prevention (2017). Hal ini sesuai dengan gangguan sementara
atau persisten atau penurunan aliran darah di area fokal otak, biasanya secara parsial
atau total dari arteri serebral. Penyebab biasanya merupakan sumbatan oleh bekuan
darah, penyempitan satu atau beberapa arteri yang mengarah ke otak atau embolus
yang terlepas dari jantung atau arteri ekstrakrani yang menyebabkan sumbatan atau
oklusi pada beberapa arteri intrakrani. Jika oklusi arteri dibuka kembali lebih awal,
dengan perbaikan selanjutnya atau normalisasi suplai darah, lesi jaringan akan kecil
atau tidak ada dan ekspresi klinisnya akan menjadi serangan iskemik transien (TIA)

1
 (Stehen L, 2017). TIA didefinisikan sebagai defisit neurologis fokal dengan gejala
dan tanda-tanda yang berlangsung tidak lebih dari 24 jam. TIA adalah sekitar 10%
dari semua stroke (American Heart Association, 2013).
B. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik adalah tipe yang kurang dialami oleh masyarakat berbanding
dengan stroke iskemik. sebagai fakta hanya 15 persen dari semua stroke yang bersifat
hemoragik, namun stroke hemoragik tetap bertangunggjawab atas 40 persen dari
semua kematian disebabkan penyakit stroke (Center for Disease Control and
Presentation, 2017). Ini karena pembuluh darah yang melemah yang pecah dan
berdarah di otak disekitarnya sehungga terjadinya akumulasi darah dan menyebabkan
desakan pada jaringan otak disekitarnya. Dua jenis pembuluh darah yang lemah yang
biasanya menyebabkan stroke hemoragik dalah aneurisma dan malformasi
arteriovenosa (AVMs). Stroke hemoragik dibahagi kepada dua tipe iaitu intraserebral
dan subarachnoid (American Heart Association, 2013).

4. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis stroke menurut Ayu S D, (2017) dapat dibagi atas:
a. Kelumpuhan wajah dan anggota badan yang timbul mendadak.
b. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan.
c. Perubahan status mental yang mendadak.
d. Afasia (bicara tidak lancar).
e. Ataksia anggota badan.
f. Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan yang dapat dilakukan pada pasien stroke menurut Santoso, L.E (2018)
dalam Dellima D R, (2019) sebagai berikut:
1) Angiografi serebral
2) Elektro encefalography
3) Sinar x tengkorak
4) Ultrasonography Doppler
5) CT- Scan dan MRI
6) Pemeriksaan foto thorax
7) Pemeriksaan laboratorium

2
6. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaa menurut American Heart Association, (2018) terdiri dari;

1) Terapi trombolitik
2) Antikoagulan
3) Antilaptelet
4) Pembedahan
7. KOMPLIKASI
Komplikasi berdasarkan waktu terjadinya stroke menurut Dellima D R, (2019)
sebagai berikut:
1) Berhubungan dengan imobilisasi
2) Infeksi pernafasan
3) Nyeri berhubungan dengan daerah yang tertekan
4) Konstipasi
5) Tromboflebitis
6) Berhubungan dengan mobilisasi
7) Nyeri daerah punggung
8) Dislokasi sendi
9) Berhubungan dengan kerusakan otak
10) Epilepsi
11) Sakit kepala
8. PATOFISIOLOGI

Oksigen sangat penting untuk otak, jika terjadi hipoksia seperti yang terjadi pada
stroke, di otak akan mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan
permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (AHA, 2015). Pembuluh
darah yang paling sering terkena adalah arteri serebral dan arteri karotis interna
yang ada di leher (Guyton & Hall, 2012).
Adanya gangguan pada peredaran darah otak dapat mengakibatkan cedera pada
otak melalui beberapa mekanisme, yaitu 15 1) penebalan dinding pembuluh darah
(arteri serebral) yang menimbulkan penyembitan sehingga aliran darah tidak
adekuat yang selanjutnya akan terjadi iskemik. 2) Pecahnya dinding pembulh
darah yang menyebabkan hemoragi. 3) Pembesaran satu atau sekelompok
pembuluh darah yang menekan jaringan otak. 4) Edema serebral yang merupakan

3
pengumpulan cairan pada ruang interstitial jaringan otak (Smeltzer dan Bare,
2012).
Penyempitan pembuluh darah otak mula-mula menyebabkan perubahan pada
aliran darah dan setelah terjadi stenosis cukup hebat dan melampaui batas krisis
terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Obtruksi suatu pembuluh
darah arteri di otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak
normal sekitarnya masih mempunyai peredaran darah yang baik berusaha
membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan yang
terjadi pada kortek akibat oklusi pembuluh darah awalnya adalah gelapnya warna
darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan dilatasi arteri dan arteriola
(AHA, 2015)

4
 9. PATHWAY
Stroke Non Hemoragik

Penurunan Adanya lesi Deficit neurologis Proses

kekuatan otot serebral
metabolisme di
otot terganggu

Kelemahan fisik Terjadinya afisia

Kurangnya aktivitas
Penurunan suplai
darah dan O2 ke
otak
Hambatan Hambatan
mobilitas fisik komunikasi verbal Disfungsi kandung
kemuh dan saluran
pencernaan
Ketidak efektifan
perfusi jaringan
serebral
Pristaltik usus
menurun

Penurunan
control sepingter
ani

konstipasi

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas tempat di tidur berhubungan dengan neuromuskuler.
2. Konstipasi b/d kurangnya aktifitas.

5
 10. INTERVENSI
NO SDKI SLKI SIKI
1. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan O :
berhubungan dengan pengkajian selama 1x24 - Identifikasi adanya nyeri atau
neuromukuler jam didapatkan : keluhan fisik lainnya
- Identifikasi adanya nyeri -Identifikasi toleransi fisik
atau keluhan fisik lainnya melakukan pergerakan
- Identifikasi toleransi fisik - Monitor frekuensi jantung dan
melakukan pergerakan tekanan darah sebelum memulai
hasil: mobilisasi
-pergerakan esktremitas - Monitor kondisi umum selama
meningkat melakukan mobilisasi
-kekuatan otot meningkat T:
-nyeri menurun - Fasilitasi aktivitas mobilitas
-kecemasan menurun dengan alat bantu
- Fasilitasi melakukan pergerakan
- Libatkan kelurga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

E:
- Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
- Anjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis. duduk
ditempat tidur).
K:

6
 -Konsultasi kesehatan
2. Konstipasi b/d kurangnya Sestelah dilakukan O:
aktifitas. pengajian 1x24 jam di - Identifikasi toleransi fisik
dapatkan hasil: melakukan pergerakan
-tingkat kesadaran - Monitor kondisi umum selama
meningkat melakukan mobilisasi
-memori jangka panjang T:
meningat - Fasilitasi aktivitas mobilitas
- px dapat bab dengan dengan alat bantu
lancar
- Libatkan kelurga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan E :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
K:
- Konsultasi kesehatan

7
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.academia.edu/6153728/laporan_pendahuluan_stroke_infark
Ali, Wendra, 1999, Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian Neurologi
FKUI /RSCM, UCB Pharma Indonesia, Jakarta.
Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.
Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan,
Diknakes, Jakarta.
Doenges, M.E., Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi
3, EGC, Jakarta.

8
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 22 Januari 2020 Jam : 09.30

Tanggal Masuk : 22 Januari 2020 No. reg : 11895541
Ruangan / Kelas : Anggrek/ Kelas II
No. Kamar : 03
Diagnosa Masuk : stroke
Diagnosa Medis : CVA Infark

II. IDENTITAS
1. Nama : Ny. A
2. Umur : 38 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
6. Bahasa : Jawa
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : Pedagang
9. Alamat : Rejotangan RT. 09. RW.08. Tulungagung
10. Alamat yg mudah dihubungi : Rejotangan RT. 09. RW.08. Tulungagung
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri
III. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
Keluarga px mengatakan ekstremitas sebelah kanan px lemah sejak 3 hari
b. Keluhan Utama :

1
 Keluarga px mengatakan ekstremitas sebelah kiri px lemah sejak 4 hari
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
Px datang ke IGD RSUD Dr. Iskak Tulungagung tanggal 22 januari2020 pukul
09.30 keluarga px mengatakan. Ekstremitas sebelah kanan px lemah sejak 3 hari
yang lalu, keluarga menyatakan bicara px pelo dan kurang jelas px tampak
lemah anggota gerak lemah sebelah kanan dan susah bergerak dan tidak bisa
melakukan aktivitas sendiri. Dari hasil pemeriksaan tingkat kesadaran
didapatkan GCS 11 (E3-V5-M3) px terpasang kateter dan keluarga menyatakan
sudah 3 hari tidak BAB. Klien terpasang O2 nasal kanul 2 liter, terpasang NGT,
dam px terpasang infus RL 8 jam/kolov ditangan sebelah kanan. Dengan TTV:
Td: 140/80 mmHg, Suhu : 36,50C. Nadi : 120x/mnt dan, RR : 24 x/mnt
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Keluarga menyatakan pasien tidak pernah mengalami penyakit yang sama dan
tidak ada menderita penyakit kronis lainnya. pasien menyatakan ada riwayat
asam urat dan pasien menyatakan pernah melakukan operasi katarak satu bulan
yang lalu.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan
pasien dan tidak ada penderita penyakit ronis lainnya seperti hipertensia, jantung
dan DM

POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat 7-8 jam 4-6 jam

1. Waktu Tidur

2. Waktu Bangun Tidak tentu Tidak tentu

3. Masalah Tidur Tidak ada Posisi tidak nyaman

4. Hal-hal yang Suasa yang tenang Suasana yang nyaman

mempermudah tidur
Ada suara yang bising
5. Hal-hal yang Ada suara yang bising
mempermudah pasien
terbangun

2
B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna - Coklat Klien belum bab sejak 3 hari
- Bau yang lalu karena kurang aktivitas
- Khas
- Konsistensi
- Padat Cara mengatasinya dikasih
- Jumlah
microlax
- Tidak tentu
- Frekwensi
- 2x sehari
- Masalah BAB
- Tidak ada
- Upaya mengatasi - Alat Bantu
- Tidak ada - Kuning Pekat
- Amoniak
2. B A K
- Cair
- Sepontan /alat bantu - Sepontan
- 250 Cc
- Warna - Kuning
- Terpasang Kateter
- Bau - Amoniak
- Tidak Bisa Ke Km
- Konsistensi - Cair
- Terpasang Kateter
- Jumlah - Tak tentu
- Frekwensi - 3x sehari
- Masalah BAK - Tidak ada
- Upaya mengatasi - Tidak ada

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan
- Oral/ NGT - Oral - NGT
- Frekwensi - 1 porsi habis - 1 gelas susu habis
- Jenis - Nasi - Susu
- Diit - Tidak ada - Tidak ada
- Pantangan - Tidak ada - Makanan bersantan
- Yang Disukai - Makanan pedas - Bubur
- Yang Tdk disukai - Makanan terlalu asin - Makanan asin
- Alergi - Tidak ada - Tidak ada
- Masalah makan - Tidak ada - Tidak bisa makan sendiri
- Upaya mengatasi - Tidak ada - Dipasang NGT

2. Minum
- Oral / NGT - Oral - ngt
- Frekwensi - 2 liter - 1 gelas susu
- Jenis - Air putih - susu dan air putih
- Diit - Tidak ada - tidak ada
- Pantangan - Tidak ada - tidak ada
- Yang Disukai - Kopi - susu
- Yang Tdk disukai - Alcohol - alcohol
- Alergi - Tidak ada - tidak ada
- Masalah minum - Tidak ada - tidak bisa minum sendiri
- Upaya mengatasi - Tidak ada - terpasang ngt

3
 D. Kebersihan diri / personal
hygiene :
1. Mandi 2x seminggu Hanya dilap
2. Keramas 2x seminggu Selama sakit belum keramas
3. Pemeliharaan gigi dan Gosok gigi 2x sehari Gosok gigi 1x sehari
mulut
4. Pemeliharaan kuku Memotong kuku 1x Belum pernah dipotong
seminggu
5. Ganti pakaian 2x sehari 2x sehari

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Biasanya kalau dirumah Hanya bisa terbaring lemah
Lain bertani disawah dirumah sakit

F. Kebiasaan
- Merokok Tidak ada Tidak ada
- Alkohol Tidak ada Tidak ada
- Jamu, dll Tidak ada Tidak ada

IV. DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi :
Komunikasi px kurang baik
B. Orang yang paling dekat dengan klien :
Keluarga px
C. Rekreasi
Hobby : bersepeda
Penggunaan Waktu Senggang :
Bersantai dengan keluarga
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
Tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial :
Keluarga px mengatakan hubungan px dengan orang lain sangat baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
suaminya

V. KONSEP DIRI
A. Gambaran Diri
Px merasa putus asa karena tidak segera diberi kesembuhan
B. Harga Diri
Px merasa malu bertemu banyak orang
C. Ideal Diri
Px ingin sembuh
D. Identitas Diri
Px seorang istri
E. Peran
Px seorang ibu rumah tangga

4
VI. DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah :
Keluarga px mengatakan px rajin sholat 5 waktu

B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :

Meyakini bahwa cobaan ini dari Allah
C. Keyakinan terhadap penyembuhan :
Mempasrahkan pada Allah

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan Umum / Keadaan Umum
Px tampak terbaring lemas dan terpasang NGT, Infus Rl, dan O2 Nasal
B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : 36,5oC Nadi : 120x/mnt
Tekanan darah : 140/80mmHg Respirasi : 20x/mnt
Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 60 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : simetris
Kulit kepala : bersih tidak ada luka
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran merata dan bersih
Bau : tidak berbau
Warna : hitam
c. Wajah
Warna Kulit : sawo matang
Struktur Wajah : simetris

Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
Simetris antara kanan dan kiri
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
simetris tidak ada pembesaran
c. Konjuctiva dan sklera :
konjungtiva merah muda dan sklera putih
d. Pupil :
tampak isokor diametir 2mm
e. Kornea dan iris :

5
 normal
f. Ketajaman penglihatan / visus:
normal
g. Tekanan bola mata :
tidak ada nyeri tekan
Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
lurus tidak bengkong
b. Lubang Hidung :
bersih tidak ada luka.
c. Cuping hidung :
tidak ada
2. Telinga
a. Bentuk telinga : simetris kanan kiri
Ukuran telinga : simetris kanan kiri
Ketegangan telinga : lunak
b. Lubang telinga :
bersih tidak ada secret
c. Ketajaman pendengaran :
normal
3. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir :
Kering
b. Keadaan gusi dan gigi :
Ada karies pada gigi
c. Keadaan lidah :
papilla normal
d. Orofarings :
normal tidak ada sumbatan/ secret
Leher
a. Posisi trakhea : lurus
b. Tiroid : tidak ada pembekakan
c. Suara : normal
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembekakan
e. Vena jugularis : tidak ada pembesaran
f. Denyut nadi Carotis : normal

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : hangat
c. Warna : sawo matang
d. Turgor : normal

6
 e. Tekstur : elastis
f. Kelembaban : lembab
g. Kelainan pada kulit : tidak ada
E. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara :
simetris kanan kiri
b. Warna payudara dan areola :
kecoklatan
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :
tidak ada
d. Axila dan clavicula :
tidak ada benjolan dan pembesaran
F. Pemeriksaan Thorak / dada
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : normal
b. Pernafasan
Frekwensi : 20x/mnt
Irama : teratur
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :
tidak ada
d. Alat bantu : O2 /ventilator - luka : ada / tidak
Keterangan luka tidak ada
Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) :
vesikuler
b. Perkusi :
sonor/resonan
c. Auskultasi
Suara Nafas :
vesikuler

Suara Ucapan :
Tidak ada
Suara Tambahan :
Tidak ada suara nafas tambahan

Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : tidak ada
- Ictus cordis : tidak ada
b. Perkusi
Batas-batas jantung : kanan ICS 2, 3, 4 parasternal, kiri ICS 2
parasternal dan ICS 5 mid clav sinistra

Auskultasi
- Bunyi jantung I : Katup mitral ICS 5 mid clav sinistra

7
 - Bunyi jantung II : Katup tricuspid ICS 4 line sternalis
sinistra
- Bunyi jantung Tambahan : Tidak ada
- Bising / Murmur : Tidak ada
- Frekwensi denyut jantung : 60x/mnt
G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : Buncit
- Benjolan / Massa : Tidak ada
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen : Tidak ada
- Luka : post laparotomi / post SC : ket luka Tidak ada
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 4x/mnt

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : Tidak ada
- Benjolan / massa : Tidak ada
- Tanda-tanda ascites : Tidak ada
- Hepar : Lunak tegas tidak berbenjol
- Lien : Tidak ada pembesaran
- Titik Mc. Burne : Tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi
- Suara Abdomen
Timpani
- Pemeriksaan Ascites
Tidak ada akumulasi cairan abdomen

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
Tidak ada
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus :
Normal
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum :
Tidak ada

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot : Simetris

b. Pemeriksaan Oedem : Tidak ada Oedem

c. Kekuatan Otot : Kekuatan otot lemah

d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku : Ekstremitas bawah

lemah

e. Luka : ada/tidak jenis : fraktur / abvasi / alat bantu : ya/tidak

jenis alat bantu Tidak ada

8
 J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS : Mata 4 Suara 5

2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) : Normal

3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) : Normal

4. Fungsi Motorik : Normal

5. Fungsi Sensorik : Normal

6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis
Tidak ada
b. Refleks Patologis
Tidak ada

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi Emosi / Perasaan
Emosi px dapat dikontrol
b. Orientasi
Orientasi baik
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )
Proses berfikir baik
d. Motivasi ( Kemauan )
px mempunyai motivasi yang besar
e. Persepsi
px mempunyai persepsi yang baik
f. Bahasa
Px dapat berbahasa dengan baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : CVA Infark
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Ket. Hasil Hasil Rujukan

HBG 17.1+ MENINGKAT P 13.0-16
W 12.0-14.0
RBC 5.41 NORMAL P 4.5-5.5
W 4.0 – 5.0
HCT 50.6+ MENINGKAT P 4.0 – 48.0
W 37.0 – 43.0
MCV 93.5 NORMAL
MCH 31.6 NORMAL
MCHC 33.8 NORMAL
RDW-SD 44.2 NORMAL
RDW-CV 16.7 NORMAL

9
WBC 14.29 NORMAL 5.0 – 10.0
EO 3.4 NORMAL 1-3
BA SO 0.2 NORMAL 0-1
NEUTH 77.0 NORMAL 50-70
LY MPH 11.3 NORMAL 20-40
MONO 8.1 NORMAL 2-8
2. Rontgen
-
3. E K G
-
2. U S G
-
3. Lain – lain
CT Scan Tanggal 24 Januari 2021
HASILNYA:
Tampak lesi hipodens luas di grey-white matter lobus, frontotemporoparietooccipikal
kanan dan kapsula interna kanan. Tidak tampak midline shift. Kalsifikasi fisiologis di
pleksus koroideus bilateral, basal ganglia bilateral dan pineal body. Tidak tampak
kelainan di daerah CPA dan serebelli. Mastoid aircells dan sinus paranasal baik.Orbita
dan bolbus okuli kanan kiri baik. Tulang kepala intak.
Kesan: Infark luas di grey-white matter lobus frontotemporoparietooccipital kanan
dan kapsula interna kanan

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Terapi Framakologi : 1. Obat Ranitidine

2. Dexamethasone
3. CPG
4. MICROLAX

Mahasiswa
NUR ESA SUCI WULANDARI

____________________________
NIM. (A2R19092)

10
 ANALISA DATA

Nama pasien : Ny. A

Umur : 38 Tahun
No. Register : 11895541

KEMUNGKINAN PENYEBAB
NO KELOMPOK DATA MASALAH
(Pokok Masalah)
1. Diagnosa 1 Penurunan kekuatan otot
DS : Hambatan mobilitas fisik
- Keluarga mengatakan
bagian ekstremitas sebelah Kelemahan fisik
kanan pasien susah bergerak
dan pasien susah beraktifitas.
DO : Hambatan mobilitas fissik
- Px tampak terbaring
lemah dan gelisah
- Pasien tampak semua
aktifitas di bantu
Keluarga.
- Pasien taampak susah
bergerak.
- Pasien tampak lemah
tubuh sisi sebelah kiri
- Px terpasang NGT,
O2 nasal kanul dan cairan
infus RL 2 ml

TTV :
- Nadi : 120x/mnt
- RR : 24X/MNT
- TD : 140/80mmHg
- Suhu : 36,5oC

2. Diagnosa 2 Deficit neurologis

DS :
Keluarga mengatakan pasien Konstipasi
belum BAB sejak 3 hari
yang lalu. Kurangnya aktivitas
DO :
- Pasien tampak belum
ada BAB sejak 4 hari
yang lalu. Disfungsi kandung kemih dan
- Pasien tampak perut saluran pencernaan
kembung. - Bising
usus 8 kali permenit.
- Px tampak terbaring
lemah dan gelisah

11
 - Px terpasang NGT, Peristaltic usus menurun
O2 nasal kanul dan
cairan infus RL 2 ml

TTV : Penurun control spingter ani

- Nadi : 120x/mnt Konstipasi
- RR : 24X/MNT
- TD : 150/80mmHg
- Suhu : 36,5oC

12
13
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. A
Umur : 38 Tahun
No. Register : 11895541

TANGGAL TANGGAL TANDA

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN

1. 22 Januari Gangguan mobilitas fisik 28 Januari 2021

2021 berhubungan dengan neuromukuler

2. 22 Januari Konstipasi berhungan dengan 28 Januari 2021

2021 kurangnya aktifitas fisik

14
15
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. A
Umur : 38 Tahun
No. Register : 11895541

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan neuromukuler
TUJUAN KRITERIA STANDART
Setelah dilakukan -pergerakan esktremitas
tindakan keperawatan
meningkat
3x24 jam diharapkan
px memenuhi kriteria -kekuatan otot meningkat
hasil :
-nyeri menurun
-kecemasan menurun
RENCANA TINDAKAN
O:
- Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
- Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
T:
- Fasilitasi aktivitas
mobilitas dengan alat
bantu
- Libatkan kelurga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
E:
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
K:
- Konsultasi kesehatan
TANDA
RASIONAL
TANGAN
-Untuk mengetahui
pergerakan pasien
-Untuk menegtahui keadaan
umum pasien
-Untuk mrmbantu pasien
melakukan mobilitas fisik
-Untuk mrmbantu pasien
melakukan mobilitas fisik
-Agar pasien dan keluarga
bisa mengetahui tentang
mobilitas
-Untuk melatih pergerakan
mobolitas fisik pasien
-Untuk mengetahui tindakan
selanjutnya

1
 O:
-tingkat kesadaran
- identifiasi faktor resiko
2. Konstipasi b/d kurangnya aktifitas
meningkat
Setelah dilakukan konstipasi (mis:obat-
tindakan keperawatan -memori jangka panjang
obatan, tirah baring, dan
3x24 jam diharapkan
2
px memenuhi kriteria meningat diet rendah serat)
hasil :
- px dapat bab dengan
lancar
T:
- anjuran diet tinggi serat -
lakukan masase
abdomen,jika perlu
- lakukan evakuasi fases
secara manual
E:
- latih buang air besar
secara teratur
- anjurkan cara mengatasi
konstipasi.
K:
- kolaborasi dengan tim
medis tentang
penurunan/peningkatan
freuensi usus –
-kolaborasi penggunaan
obat pencahar,jika perlu

3
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. A Umur : 38 Tahun No. Register : 11895541 Kasus : CVA Infrak

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
1. Diagnosa 1 23 Januari 23 januari Diagnosa 1 `
4
2020 2020 S : - Keluarga mengatakan bagian
O: ekstremitas sebelah kanan pasien susah
14.00 bergerak dan pasien susah beraktifitas.
-mengodentifikasi toleransi fisik melakukan
08.00 O:
pergerakan - Px tampak terbaring lemah dan
08.00 gelisah
- Memonitor kondisi umum selama
- Pasien tampak semua aktifitas di
melakukan mobilisasi bantu Keluarga.
- Pasien taampak susah bergerak.
T:
- Pasien tampak lemah tubuh sisi
09.00 - memfasilitasi aktivitas mobilitas dengan alat sebelah kanan
- Px terpasang NGT, O2 nasal kanul
bantu
dan cairan infus RL 2 ml
- melibatkan kelurga untuk membantu pasien
09.10 TTV :
dalam meningkatkan pergerakan
- Nadi : 120x/mnt
E: - RR : 24X/MNT
- TD : 140/80mmHg
- menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
09.00 - Suhu : 36,5oC
09.20 - menganjurkan mobilisasi sederhana yang
A: Gangguan mobilitas fisik berhubungan
harus dilakukan (mis. duduk ditempat tidur).
dengan neuromukuler

P:
K:
- Intervensi dilanjutkan
-berkonsultasi kesehatan O:
- Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
- Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
T:
- Fasilitasi aktivitas mobilitas dengan alat
bantu
5
 - Libatkan kelurga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan E :
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
K:
- Konsultasi kesehatan

Diagnosa 2

O:
Diagnosa 2 23 Januari
- meemeriksaan pergerakan usus, karateristik
2020 DS :
08.00 fases Keluarga mengatakan pasien belum BAB
sejak 3 hari yang lalu.
-meng identifiasi faktor resiko konstipasi
DO :
(mis:obat-obatan, tirah baring, dan diet - Pasien tampak belum ada BAB sejak
4 hari yang lalu.
rendah serat)
- Pasien tampak perut kembung. -
T: Bising usus 8 kali permenit.
- Px tampak terbaring lemah dan
- menganjuran diet tinggi serat - lakukan
gelisah
08.30 masase abdomen,jika perlu - Px terpasang NGT, O2 nasal kanul
dan cairan infus RL 2 ml
- melakukan evakuasi fases secara manual
E: TTV :
6
 - melatih buang air besar secara teratur - Nadi : 120x/mnt
- RR : 24X/MNT
- menganjurkan cara mengatasi konstipasi.
10.00 - TD : 150/80mmHg
K: - Suhu : 36,5oC
A:
-kolaborasi penggunaan obat pencahar,jika
Konstipasi b/d kurangnya aktifitas
perlu
11.30 P:
- Intervensi dilanjitkan

O:
- identifiasi faktor resiko konstipasi
(mis:obat-obatan, tirah baring, dan diet
rendah serat)
T:
- anjuran diet tinggi serat - lakukan masase
abdomen,jika perlu
- lakukan evakuasi fases secara manual
E:
- latih buang air besar secara teratur
.
- anjurkan cara mengatasi konstipasi.
K:
- kolaborasi dengan tim medis tentang
penurunan/peningkatan freuensi usus –
-kolaborasi penggunaan obat pencahar,jika
perlu
O:
2. 28 januari -mengodentifikasi toleransi fisik melakukan
Diagnosa 1 2020
pergerakan Diagnosa 1
08.00
7
 - Memonitor kondisi umum selama S : - Keluarga mengatakan bagian
ekstremitas sebelah kanan pasien sudah mulai
melakukan mobilisasi
bisa bergerak dan pasien sudah bisa
T: melakukan aktifitas.
O:
- memfasilitasi aktivitas mobilitas dengan alat
- Px tampak sehat kembali
09.00 bantu - Pasien tampak sudah bisa melakukan
aktifitas sendiri
- melibatkan kelurga untuk membantu pasien
- Pasien sudah bisa bergerak.
dalam meningkatkan pergerakan
TTV :
E: - Nadi : 80x/mnt
- menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi - RR : 20X/MNT
- TD : 120/80mmHg
- menganjurkan mobilisasi sederhana yang - Suhu : 36,5oC
10.00
harus dilakukan (mis. duduk ditempat tidur).
A: Gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan neuromukuler ( masalah teratasi)
K:
P:
-berkonsultasi kesehatan - Intervensi dihentikan
11.30

O:
28. Januari
Diagnosa 2 2021 - meemeriksaan pergerakan usus, karateristik
fases DS :
08.00
-meng identifiasi faktor resiko konstipasi Keluarga mengatakan pasien sudah bisa
BAB
(mis:obat-obatan, tirah baring, dan diet DO :
rendah serat) - Pasien sudah bisa BAB
- Px tampak ceria
T: - Bising usu px sudah normal
- menganjuran diet tinggi serat - lakukan
8
 masase abdomen,jika perlu TTV :
09.00 - Nadi : 80x/mnt
- melakukan evakuasi fases secara manual
- RR : 20X/MNT
E: - TD : 120/80mmHg
- Suhu : 36,5oC
- melatih buang air besar secara teratur
A:
10.00 - menganjurkan cara mengatasi konstipasi. Konstipasi b/d kurangnya aktifitas ( masalah
teratasi)
K:
-kolaborasi penggunaan obat pencahar,jika P:
perlu - Intervensi dihentikan
11.30

9
10
11
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

Fase Komunikasi Kepada Pasien

A. Fase Orientasi
1. Salam terapeutik
Perawat : Selamat pagi ibu (perawat menatap pasien dengan tersenyum)
Keluarga Px : Selamat pagi suster.
Perawat : Boleh tahu dengan ibu siapa?
Keluarga Px : Iya suster, kakak saya namanya bu Ani dari Rejotangan
Perawat : Wah ternyata dekat dengan rumah sepupu saya bu.
Keluarga Px : Kalau boleh tahu namanya siapa bu?
Perawat : Sarah bu, kerjanya juga disini tetapi dibagian ahli gizi
Keluarga Px : oh begitu ya sus
Perawat : iya, kalau boleh saya tahu bu Ani usianya berapa sekarang?
Keluarga Px : 38 th sus
Perawat : Saya cocokkan dengan gelangnya ya pak,permisi (mengecek gelang klien).
Baik, sudah cocok dengan gelangnya ya bu dengan alamat Rejotangan usia 38
tahun
Keluarga Px : Iya sus.
Perawat : Baik, perkenalkan saya perawat Wulan yang berdinas pada pagi ini,akan
merawat bapak dari jam 7 pagi hingga jam 2 siang nanti.

2. Evaluasi dan validasi

Perawat : Bagaimana bu keadaan ibu Ani pagi hari ini? apa ada yang dirasakan?
Keluarga Px : Hari ini bu darin merasakan lemas dan tidak bisa BAB sus
Perawat : Sudah berapa lama bu?
Keluarga Px : Sudah 3 hari ini sus
Perawat : Lalu ada yang ibu keluhkan lainnya atau tidak?
Keluarga Px : Badan sebelah kanan masih belum bisa digerakkan sus ?
Perawat : Baik nanti saya akan konsultasikan lagi dngan dokter
Keluarga Px : Baik sus

3. Kontrak
Perawat : Baik ibu, saat ini saya akan mengumpulkan data terkait dengan sakit yang ibu
darin alami saat ini, dan juga melakukan pemeriksaan fisik yang tujuannya untuk
1
 mengetahui kondisi ibu untuk membantu menegakkan diagnosa. Dan sebaiknya
harus dilakukan tindakan pemberian microlax untuk melancarkan bab pada ibu
darin. Untuk waktunya kira-kira 10-15 menit saja. Bagaimana apakah ibu
bersedia?
Keluarga Px : Iya, bersedia sus.
Perawat : Baik bu, saya permisi dulu untuk menyiapkan alat terlebih dahulu
Keluarg Px : Baik sus.

B. Fase kerja
Perawat : Baik, saya akan mulai bertanya pada ibu ya. Apa yang ibu ani rasakan saat
ini? dan tolong jelaskan asal mula penyakit yang ibu rasakan.
Keluarga Px : Jadi sejak 3 hari yang lalu ibu darin tidak bisa bab sus dan badan bagian kanan
tidak bisa digerakkan
Perawat : Sebelumnya apakah pernah mengalami sakit seperti ini?
Keluarga Px : Tidak sus
Perawat : Untuk keluarga tidak ada yang mempunyai sakit seperti ini ya bu? atau ada
yang mempunyai penyakit keturunan ?
Keluarga Px : Tidak ada sus.
Perawat : Baik sekarang saya akan memeriksa TTV ibu darin terlebih dulu dan saya akan
memberikan microlax yang tujuannya untuk melancarkan bab pada ibu ani.
Keluarga Px : Iya sus.
Prawat : Permisi ya bu saya mulai tindakannya.
(Melakukan Pemeriksaan TTV dan pemerian microlax pada px)
Keluarga Px : Iya sus.
Perawat : Tindakan sudah selesai ibu, mohon ditunggu sekitar 5-10 menit sampai ibu
darin ingin buang air besar. Jika sudah mulai terasa bisa bab dipispot
Keluarga Px : Baik sus
Perawat : Ditunggu dulu ya ibu, nanti saya akan kembali untuk memberikan obat CPG
agar badan ibu ani sedikit merasa nyaman. Kalau begitu saya permisi, jika ada
apa apa silahkan hubungi saya atau petugas lain ya bu ( sambal tersenyum )
Keluarga Px : Terinakasih sus

C. Fase terminasi
1. Evaluasi Subjektif/Objektif
Perawat : Pemberian obat terapi sudah saya berikan ya bu, Pemeriksaan sudah selesai,
bagaimana perasaannya setelah saya lakukan pemeriksaan?"
Keluarga Px : Alhamdulillah ibu darin sudah mulai bisa BAB
Perawat : Iya bu, tadi dari hasil pemeriksaan pemeriksaan TTV suhu tubuhnya
36,50C,dengan tekanan darah 120/80mmHg untuk tekanan darahnya normal
ya bu. Nadi 70 kali permenit. Normal Pernafasan 20x/mnt.

2
 Keluarga Px : Iya suster

2. Kontrak yang akan datang

Perawat : Baik, semua tindakan dan pemeriksaan sudah selesai saya lakukan, sebelum
saya kembali ke ruang perawat apakah ada yang dikeluhkan lagi selain yang tadi
bu? atau ada yang ingin ditanyakan kepada saya ?
Keluarga Px : Tidak sus
Perawat : Baik jika tidak saya akan kembali ke ruang perawat , nanti jika ibu perlu
sesuatu atau ada keluhan yang lain ibu silahkan panggil saya atau perawat lain di
rungang perawat ya bu.
Keluarga Px : iya sus.
Perawat : Baik saya permisi ya bu terimakasih atas kerjasamanya, selamat pagi.
Keluarga Px : Selamat pagi suster, Terimakasih.
3.

3
4