RESUME DM ULKUS GANGREN

Resume Ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas Minggu Kedua

Departemen Keperawatan Medikal Bedah I Profesi Ners
KMB 1 SISTEM ENDOKRIN

Di Susun Oleh :
WAKHIDATUN NUR RIANI
NIM. A2R17076

FASILITATOR :Eny Masruroh, S.Kep.,Ners.,M.Kep

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
TAHUN 2021
 RESUME KASUS DM ULKUS GANGREN

Uraian Kasus :
Seorang perempuan 52 tahun Ny A dirawat di ruang bedah hari ke 7 dengan
Diagnosa medis DM Ulkus gangren. Klien mengatakan badannya lemas. Terdapat
ulkus pada telapak kaki kanan bawah. terdapat jaringan nekrotik dan pus. Luka
berwarna kemerahan dan terkadang terasa nyeri dengan Skala 2 nyeri seperti
ditusuk-tusuk, Rawat luka dilakukan setiap hari.
TTV : TD 130/90 mmHg, HR 100x/mnt, RR 22x/mnt, Suhu 40,0 C kulit terasa
hangat. GDA 280 mg/dl. Terdapat anoreksia. Perawat melakukan pemeriksaan lab
untuk melihat kemungkinan sepsis. Kesadaran compos mentis, GCS 4-5-6. Klien
mengeluh lelah, klien merasa tidak nyaman setelah beraktivitas, Hasil lab
menunjukkan Trombosit 200.000 Leukosit 12.000, Hemoglobin 13.0 gr/dl, Eritrosit
4,5 Ul, Hematokrit 45%, SGPT 30 iu/L, SGOT 29 iu/L, Ureum 27 mg/dL,
Creatinin 1,3 mg/dL, nilai HbA1c 6.5%, C-Peptide 0,2 mg/dL.

A.Data Fokus
Subjektif (S) :
-Klien mengatakan badannya lemas dan terasa lelah
-Klien mengatakan kadang luka terasa nyeri dengan skala 2
-Klien mengatakan tidak nafsu makan (anoreksia)
-Klien mengatakan merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
Objektif (O) :
-Klien terdapat ulkus pada telapak kaki kanan bawah
-terdapat jaringan nekrotik dan pus pada luka
-Luka tampak kemerahan
-Kulit terasa hangat
-kesadaran pasien compos metis 4-5-6
-Hasil TTV : TD 130/90 mmHg, HR 100x/mnt, RR 22x/mnt, suhu 40,0 C. GDA 280
mg/dL.
- Hasil lab Pemeriksaan Penunjang:
Pemeriksaan Laboratorium didapatkan Hasil:
 - Trombosit 200.000 (normal 150.000-400.000)
- Leukosit 12.000 (normal 5.000-10.000 mcL)
- Hemoglobin 13.0 gr/dl (norrmal 11.0-16.5 gr/dL)
- Eritrosit 4,5 Ul (normal 4.20-5.40 UI)
- Hematokrit 45% (normal 37.0-47.0%)
- SGPT 30 iu/L (normal <35 iu/L) dan SGOT 29 iu/L (normal < 35 iu/L)
- Ureum 22 mg/dL (normal 8-24 mg/dL)
- Creatinin 1,3 mg/dL (normal 0.67-1.5 mg/dL)
- nilai HbA1c 6.5% (normal dibawah 5.7%)
- C-Peptide 0,2 mg/dL (normal 0.5-2.0 mg/mL)
B. Hasil Pemeriksaan Penunjang Medis :
1. Laboratorium: Hasil pemeriksaan
Pemeriksaan Laboratorium didapatkan Hasil:
Trombosit 200.000 (normal 150.000-400.000)
Leukosit 12.000 (normal 5.000-10.000 mcL)
Hemoglobin 13.0 gr/dl (norrmal 11.0-16.5 gr/dL)Eritrosit 4,5 Ul (normal 4.20-5.40 UI)
Hematokrit 45% (normal 37.0-47.0%
SGPT 30 iu/L (normal <35 iu/L) dan SGOT 29 iu/L (normal < 35 iu/L)
Ureum 22 mg/dL (normal 8-24 mg/dL)
Creatinin 1,3 mg/dL (normal 0.67-1.5 mg/dL)
nilai HbA1c 6.5% (normal dibawah 5.7%)
C-Peptide 0,2 mg/dL (normal 0.5-2.0 mg/mL)
2. Rontgen : Tidak ada
3. ECG : Tidak ada
4. USG : Tidak ada
PENETALAKSANAAN DAN TERAPI
Penatalaksanaan:
1. Mengobservasi keadaan umum pasien
2. Merperbaiki keadaan umum penderita
3. Memonitor kadar gula darah

Terapi :Paracetamol 3x 500mg : Obat analgesik dan antipiretik digunakan untuk

meredakan sakit kepala dan nyeri ringan, serta demam.
Desmopressin 2x1 0.05 mg PO (Per Oral) : Obat digunakan untuk mengobati
diabetes, dan kadar urea darah tinggi
Inf NacL 0.4% : Digunakan untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang,
mengoreksi ketidakseimbangan elektrolit, dan menjaga tubuh agar tetap terhidrasi
dengan baik
Inf RL 500 ml : Adalah campuran natrium klorida, natrium laktak, kalium klorida,
digunakan untuk mengganti cairan dan elektrolit pada mereka yang memiliki vo;ume
darah rendah atau tekanan darah rendah
Tetapi insulin 4 iu : Untuk mengatasi glukosa darah tinggi
C. Diagnosa Medis : DM Ulkus Gangren
D. Diagnosa Keperawatan Yang Muncul :
1.Prioritas 1: Gangguan Integritas Kulit b.d luka gangren d.d adanya ulkus pada
telapak kaki kanan bawah rasa nyeri dan kemerahan pada luka (D.0129)
2.Prioritas 2: Intoleransi Aktivitas b.d Kelemahan d.d Klien merasa lelah, HR
100x/menit, Klien tidak nyaman setelah beraktivitas, klien merasa lemas
( D.0056)
3.Prioritas 3 : Hipertermi b.d peningkatan suhu tubuh d.d suhu 40,0 c, kulit terasa hangat
(D.0130)
 Mengetahui Tulungagung, 06-09-2021
Pembimbing Mahasiswa

(Eny Masruroh, S.Kep.,Ners.,M.Kep) (Wakhidatun Nur Riani)

NIDN. 07-1809-7802 NIM. A2R17076
 LAPORAN PENDAHULUAN
DM ULKUS GANGREN

Laporan Pendahuluan Ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas Minggu Kedua

Departemen Keperawatan Medikal Bedah I Profesi Ners
KMB 1 SISTEM ENDOKRIN

Di Susun Oleh :
WAKHIDATUN NUR RIANI
NIM. A2R17076

FASILITATOR :Eny Masruroh, S.Kep.,Ners.,M.Kep

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
TAHUN 2021
LAPORAN PENDAHULUAN
 DM ULKUS GANGREN

A. DEFINISI DM ULKUS GANGREN

Diabetes melitus merupakan sekumpulan gangguan metabolik yang ditandai
dengan peningkatan kadar glukosa darah(hiperglikemia) akibat kerusakan pada
sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya (smelzel dan Bare,2015). Diabetes
melitus merupakan suatu kelompok penyakit atau gangguan metabolik dengan
karakteristik hipeglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi urin, kerja
insulin, atau kedua – duanya (ADA,2017).
Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronik yang terjadi ketika pankreas
tidak cukup dalam memproduksi insulin atau ketika tubuh tidak efisien
menggunakan insulin itu sendiri. Insulin adalah hormon yang mengatur kadar
gula darah. Hiperglikemia atau kenaikan kadar gula darah, adalah efek yang
tidak terkontrol dari diabetes dan dalam waktu panjang dapat terjadi kerusakan
yang serius pada beberapa sistem tubuh, khususnya pada pembuluh darah
jantung (penyakit jantung koroner), mata (dapat terjadi kebutaan), ginjal (dapat
terjadi gagal ginjal) (WHO, 2011).
DEFINISI ULKUS GANGREN
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus
adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasive kuman saprofit. Adanya
kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus gangrene juga
merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati
perifer (Andyagreni, 2015).
Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati
atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang
disebabkan oleh infeksi (Askandar, 2012).
Menurut pendapat lain, gangren adalah suatu proses atau keadaan yang ditandai
dengan adanya jaringan mati atau nekrosis (Waspadji, 2010). Gangren diabetik
adalah luka pada kaki yang merah kehitaman dan berbau busuk akibat sumbatan
yang terjadi pembuluh darah sedang atau besar di tungkai.Luka gangren
merupakan salah satu kornplikasi kronik DM yang paling ditakuti oleh setiap
penderita DM (Tjokroprawiro, 2010).
 B. ETIOLOGI
1. Menurut Smeltzer 2015 Diabetes Melitus dapat diklasifikasikan
kedalam 2 kategori klinis yaitu:
Diabetes Melitus tergantung insulin (DM TIPE 1)
a. Genetik
Umunya penderita diabetes tidak mewarisi diabetes type 1 namun mewarisi sebuah
predisposisis atau sebuah kecendurungan genetik kearah terjadinya diabetes type 1.
Kecendurungan genetik ini ditentukan pada individu yang memiliki type antigen
HLA
(Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA ialah kumpulan gen yang bertanggung
jawab atas antigen tranplantasi & proses imunnya. (Smeltzer 2015 dan bare,2015)
b. Imunologi
Pada diabetes type 1 terdapat fakta adanya sebuah respon autoimum. Ini adalah
respon abdomal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh secara bereaksi
terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya sebagai jaringan asing. (Smeltzer 2015
dan bare,2015)
c. Lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi
selbeta. (Smeltzer 2015 dan bare,2015)

2. Diabetes mellitus tidak tergantung insulin(DM tipe II)

Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, faktor genetik
diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resis tensi insulin.
Resistensi ini ditingkatkan oleh kegemukan, tidak beraktivitas, penyakit, obat-
obatan dan pertambahan usia. Pada kegemukan, insulin mengalami penurunan
kemampuan untuk mempengaruhi absorpsi dan metabolisme glukosa oleh hati, otot
rangka, dan jaringan adiposa. DM tipe II yang baru di diagnosis sudah mengalami
komplikasi.
Menurut Priscilla Le Mone, dkk, 2016 adapun faktor-faktor resiko DM tipe II yaitu:
1. Riwayat DM pada orang tua dan saudara kandung. Meski tidak ada kaitan
HLA yang terindentifikasi, anak dari penyandang DM tipeII memiliki
peningkatan resiko dua hingga empat kali menyandang DM tipe II dan 30%
 resiko mengalami, intoleransi aktivitas (ketidak mampuan memetabolisme
karbohidra tsecara normal).
2. Kegemukan, di definisikan kelebihan berat badan minimal 20% lebih dari berat
badan yang diharapkan atau memiliki indeks massa tubuh (IMT) minimal 27kg/m.
Kegemukan, khususnya viseral (lemak abdomen) dikaitkan dengan peningkatan
resistensi insulin.
3. Tidak ada aktivitas fisik
4. Ras/etnis
5. Padawanita, riwayat DM gestasional, sindrom ovarium polikistik atau
melahirkan bayi dengan berat lebih dari 4,5kg. Hipertensi (≥130/85 pada
dewasa), kolesterol HDL≥35 mg/dl dan atau kadar trigliserida ≥250 mg/dl.
6. Gangren terjadi akibat infeksi oleh bakteri klostridium, yang merupakan
Bakterian-aerob (tumbuh bila tidak ada oksigen). Selama pertumbuhannya,
klostridium menghasilkan gas,sehingga infeksinya disebut gas gangren.
Gas gangren biasanya terjadi di bagian tubuh yang mengalami cedera atau
pada luka operasi. Sekitar 30% kasus terjadi secara spontan. Bakteri
klostridium menghasilkan berbagai racun, 4 diantaranya (alfa, beta, epsilon,
iota) menyebabkan gejala-gejala yang bisa berakibat fatal. Selain itu,  terjadi
kematian jaringan (nekrosis),  penghancuran sel darah
(hemolisis), vasokonstriksi dan kebocoran pembuluh darah. Racun tersebut
menyebabkan penghancuran jaringan lokal dan gejala-gejala
sistemik.Gangren disebabkan karena kematian jaringan yang dihasilkan dari
penghentian suplai darah ke organ terpengaruh
Tanda gejala
Biasanya di manifestasikan dengan nyeri berat tiba-tiba yang terjadi 1 sampai
4 hari setelah cedera, nyeri disebabkan oleh gas dan edema pada jaringan
cedera. Di sekeliling luka tampak normal berwarna terang dan tegang tapi
kemudian menjadi gelap, bau busuk cairan keluar dari luka. Gas dan cairan
yang tertahan meningkatnya tekanan setempat dan mengganggu pasokan
darah dan drainase otot yang terlihat menjadi dan nekrotik.
7. Berdasarkan jenis Gangrennya gejala-gejala ini dibedakan :
a. Pada gangren kering akan dijumpai adanya gejala permulaan berupa :
-Sakit pada daerah yang bersangkutan
-Daerah menjadi pucat, kebiruan dan berbecak ungu
 -Lama-kelamaan daerah tersebut berwarna hitam
-Tidak teraba denyut nadi (tidak selalu)
b. Pada gangren basah akan dijumpai tanda sebagai berikut:
-Bengkak pada daerah lesi
-Tejadi perubahan warna dari merah tua menjadi hijau yang akhirnya
-kehitaman
-Dingin
-Basah
-Lunak
1) Ada jaringan nekrose yang berbau busuk, tapi bisa juga tanpa bau sama
sekali.

C. MANIFESTASI KLINIS
Menurut PERKENI (2015), penyakit diabetes melitus ini pada awalnya seringkali
tidak dirasakan dan tidak disadari penderita. Tanda awal yang dapat diketahui
bahwa seseorang menderita DM atau kencing manis yaitu dilihat langsung dari
efek peningkatan kadar gula darah, dimana peningkatan kadar gula dalam darah
mencapai nilai 160-180 mg/dL dan air seni (urine) penderita kencing manis yang
mengandung gula (glucose), sehingga urine sering dikerubuti semut.
Menurut PERKENI gejala dan tanda tanda DM dapat digolongkan menjadi 2
yaitu:
1). Gejala akut penyakit DM
Gejala penyakit DM bervariasi pada setiap, bahkan mungkin tidak menunjukan
gejala apapun sampai saat tertentu. Pemulaan gejala yang ditunjukan meliputi:
a). Lapar yang berlebihan atau makan banyak (poliphagi)
Pada diabetes,karena insulin bermasalah pemasukan gula kedalam sel-sel tubuh
kurang sehingga energi yang dibentuk pun kurang itu sebabnya orang menjadi lemas.
Oleh karena itu, tubuh berusaha meningkatkan asupan makanan dengan
menimbulkan rasa lapar sehingga timbulah perasaan selalu ingin makan.
b). Sering merasa haus (polidipsi)
Dengan banyaknya urin keluar, tubuh akan kekurangan air atau dehidrasi. Untuk
mengatasi hal tersebut timbulah rasa haus sehingga orang ingin selalu minum dan
ingin minum manis, minuman manis akan sangat merugikan karena membuat
kadar gula semakin tinggi.
 c) Jumlah urin yang dikeluarkan banyak (poliuri)
Jika kadar gula melebihi nilai normal, maka gula darah akan keluar bersama urin,
untuk menjaga agar urin yang keluar yang mengandung gula tak terlalu pekat, tubuh
akan menarik air sebanyak mungkin ke dalam urin sehingga volume urin yang keluar
banyak dan kencing pun sering. Jika tidak diobati maka akan timbul gejala banyak
minum, banyak kencing, nafsu makan mulai berkurang atau berat badan turun
dengan cepat (turun 5-10 kg dalam waktu 2-4 minggu), mudah lelah dan bila tidak
lekas diobati, akan timbul rasa mual (PERKENI,2015) .
2) Gejala kronik penyakit DM
Gejala kronik yang sering dialami oleh penderita DM (PERKENI, 2015) adalah:
a) Kesemutan
b) Kulit terasa panas atau seperti tertusuk tusuk jarum
c) Rasa tebal dikulit
d) Kram
e) Mudah mengantuk
f) Mata kabur
g) Biasanya sering ganti kaca mata
h) Gatal disekitar kemaluan terutama pada wanita
i) Gigi mudah goyah dan mudah lepas
j) Kemampuan seksual menurun

D. PATOFISIOLOGI
Menurut Smeltzer, Diabetes tipe I. Pada diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan
untuk menghasilkan insulin karena sel sel beta prankreas telah dihancurkan oleh proses
autoimun. Hiperglikemi puasa erjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh
hati. Disamping glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dihati
meskipun tetap berada dalam darah menimbulkan hiperglikemia prospandial. Jika
kosentrasi glukosa daram darah cukup tinggi maka ginjal tidak dapat menyerap kembali
glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam
urine(glikosuria). Ketika glukosa yang berlebihan dieksresikan kedalam urine,ekresi ini
akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan, keadaan ini dinamakan
diuresis ostomik,sebagai akibat dari kehilangan cairan berlebihan, pasien akan
mengalami peningkatan dal berkemih(poliurea),dan rasa haus (polidipsi).
 Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang
menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati, baik
neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai
perubahan pada kulit dan otot yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan
distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya
ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi yang luas. Infeksi
dimulai dari kulit celah jari kaki dan dengan cepat menyebar melalui jalur
muskulofasial. Selanjutnya infeksi menyerang kapsul/sarung tendon dan otot, baik pada
kaki maupun pada tungkai hingga terjadi selulitis. Kaki diabetik klasik biasanya timbul
di atas kaput metatarsal pada sisi plantar pedis.  Sebelumnya, di atas lokasi tersebut
terdapat kalus yang tebal dan kemudian menyebar lebih dalam dan dapat mengenai
tulang. Akibatnya terjadi osteomielitis sekunder. Sedangkan kuman penyebab infeksi
pada penderita diabetes biasanya multibakterial yaitu gram negatif, gram positif, dan
anaerob yang bekerja secara sinergi.
 A. PATHWAY

-Reaksi
Autoimun Obesitas,
Usia, Genetik

DM Tipe II
DM tipe 1

Sel Beta Sel Beta

Pancreas Hancur Defisiensi Insulin Pancreas Rusak

Penurunan
Pemakaian
Anabolisme Proses Liposis Meningkat

Glukosa
Gliserol asam lemak
bebas
Kerusakan Pada Hiperglikemia
Antibodi Anteroklerosis
Katogenesis Poliphagi
Viskolita
Kekebalan
tubuh Ketonuria Podipsi
Makro veskuler Aliran darah
Mikro
Vaskuler
Neuropati Ketoasidosis Pliurea Darah
sensori perifer Jantung serebral Retina ginjal -Nyeri abdomen melambat
- mual, muntah MK :Ketidak
stabilan gula
darah
 Klien merasa Penyumbatan Ischemic
sakit pada Miokard infark jaringan
luka

MK: Perfusi perifer tidak

MK : Nyeri Akut
efektif

Nekrosis Luka

Ganggren

MK: Resiko Aktivitas

Stimulus infeksi terganggu
Leukosit

Pirogen eksogen
dan pirogen MK :Intoleransi MK:Keruskan
Aktivitas Integritas Kulit

Merangsang endotelium hipotalamus

Peningkatan produksi panas luka MK: Hipertermi

Terjadi peningkatan suhu tubuh
F . PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
1. Pemeriksaan darah
1. Glukosa darah sewaktu >200 mg/dl
2. Glukosa darah puasa >140 mg/dl
3. Glukosa darah 2 jam setelah makan >200 mg/dl
(Menurut WHO (World Health Organization) ,2015)
2. Pemeriksaan fungsi tiroid
peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat meningkatkan glukosa darah dan
kebutuhan akan insulin.
3. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan
dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna
pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).
4. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman
5. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka atau ulkus pada kulit atau jaringan
tubuh pada kaki, pemeriksaan sensasi vibrasi/rasa berkurang atau hilang, palpasi
denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang. Pemeriksaan Doppler
ultrasound adalah penggunaan alat untuk memeriksa aliran darah arteri maupun
vena. Pemeriksaan ini ntuk mengidentifikasi tingkat gangguan pada pembuluh
darah arteri maupun vena. Dengan pemeriksaan yang akurat dapat membantu
proses perawatan yang tepat. Pemeriksaan ini sering disebut dengan Ankle Brachial
Pressure Index. Pada kondisi normal, tekanan sistolik pada kaki sama dengan di
tangan atau lebih tinggi sedikit. Pada kondisi terjadi gangguan di area kaki, vena
ataupun arteri, akan menghasilkan tekanan sistolik yang berbeda. hasil pemeriksaan
yang akurat dapat membantu diagnostic ke arah gangguan vena atau arteri sehingga
manajemen perawatan juga berbeda.
b. Pemeriksaan X-ray, EMG dan pemeriksaan laboratorium.
B. PENATALAKSANAAN
Menurut PERKENI 2015 komponen dalam penatalaksan DM yaitu :
1. Diet Dalam melaksanakan diet diabetes sehari hari hendaknya diikuti pedoman
3 Jam yaitu:
Jumlah kalori yang diberikan harus habis,jangan dikurangi atau ditambah Jadwal
diet harus sesuai dengan intervalnya Jenis makanan yang manis harus dihindari
2. Olahraga
Beberapa kegunaan olahraga teratur setiap hari bagi penderita DM adalah:
Meningkatkan kepekaan insulin, apabila dikerjakan setiap 11/2 jam sesudah
makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita dengan kegemukan
atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan sensivitas insulin dengan
reseptornyaMencegah kegemukan bila ditambah olahraga pagi dan sore
Memperbaiki aliran perifer dan menambah suplai oksigen Meningkatkan kadar
kolestrol – high density lipoprotein
Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka olahraga akan
dirangsang pembentukan glikogen baru Menurunkan kolesterol(total) dan
trigliserida dalam darah karena pembakaran asam lemak menjadi lebih baik
3. Edukasi/penyuluhan
4. Pemberian obat-obatan
5. Pemantauan gula darah
6. Melakukan perawatan luka
7. Pencucian Luka
8. Debridement
9. Dressing
10. Edukasi pasien dan keluarga

Penatalaksanaan Medis
Terapi dengan Insulin
Obat Antidiabetik Oral

C. KOMPLIKASI
-Komplikasi Akut
-Ketoasidosis Diabetik (KAD)
Hipoglikemi Hiperosmolar Non Ketonik (HNK)
Komplikasi Kronis (Menahun)
Menurut Smeltzer 2015, kategori umum komplikasi jangka panjang
terdiri dari:
1.Makroangiopati: pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi,
pembuluh darah otak
2. Dry gangrene: Dry gangren terjadi ketika ada memperlambat atau hambatan
dalam aliran darah ke bagian tubuh seperti jari-jari kaki dan jari-jari.1 Dan tipe 2
diabetes mellitus tipe mengarah pada kering gangren karena gula darah tinggi
dan kerusakan diabetes menyebabkan pembuluh darah yang membawa darah ke
jari tangan dan kaki.
 Mikroangiopati: pembuluh darah kapiler retina mata (retinopati diabetik) dan
Pembuluh darah kapiler ginjal (nefropati diabetik)
3. Basah gangrene
Basah gangren terlihat setelah cedera serius atau gigitan embun beku atau bahkan
daerah yang dibakar menjadi terinfeksi dan infeksi mengambil akar ke dalam
jaringan.
Neuropatid : suatu kondisi yang mempengaruhi sistem saraf, di mana serat-serat
saraf menjadi rusak sebagai akibat dari cedera atau penyakit
4.Komplikasi dengan mekanisme gabungan: rentan infeksi,
contohnya tuberkolusis paru, infeksi saluran kemih, infeksi kulit dan infeksi
kaki, dan disfungsi ereksi.
5. Ulkus

M. DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL

 1.Prioritas 1: Gangguan Integritas Kulit b.d luka gangren d.d adanya
ulkus pada telapak kaki kanan bawah rasa nyeri dan kemerahan pada
luka (D.0129)
2.Prioritas 2: Intoleransi Aktivitas b.d Kelemahan d.d Klien merasa
lelah, HR 100x/menit, Klien tidak nyaman setelah beraktivitas, klien
merasa lemas ( D.0056)
3.Prioritas 3 : Hipertermi b.d peningkatan suhu tubuh d.d suhu 40,0
c, kulit terasa hangat (D.0130)
4. Resiko Infeksi b.d dengan luka gangren d.d Leukosit meningkat
Suhu tubuh meningkat 40,0C (D.0142)
5. Nyeri Akut b.d neuropati sensori perifer d.d mengeluh nyeri
tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, nafsu makan
berubah(D.0077)
L.
6. Ketidak stabilan gula darah b.d Hiperglikemia d.d mengantuk dan
pusing , kadar glukosa dalam darah atau urine tinggi, mengeluh lapar,
gemetar, berkeringat (D.0027)
7. Perfusi perifer tidak efektif b.d jaringan ischemic jaringan d.d pengisian
kapiler lebih 3 detik, nadi perifer menurun, warna kulit pucat, nyeri
ektremitas, penyembuhan luka lambat (D.0009)

INTERVENSI

DIAGNOSA
NO LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
KEPERAWATAN
1. Gangguan Integritas Integritas Kulit dan Perawatan luka (1.14564)
Observasi
Kulit b.d luka gangren jaringan ( L.14125 ) -Monitor Karakteristik Luka (Drainase
Setelah dilakukan tindakan
(D.0129) warna dan ukuran bau)
keperawatan selama 1x24 -Monitor tanda-tanda infeksi
jam, diharapkan integritas
kuliat dan jaringan Terapeutik
menungkat, dengan Kriteria -Lepaskan balutan dan plaster secara
hasil : perlahan
1. Perfusi jaringan -Bersihkan dengan cairan Nacl atau
pembersih non toksik
meningkat
-Bersihkan jaringan nekrotik
2. Kerusakan jaringan -Berikan salep yang sesuai, kulit atau lesi
menurun -Pasang balutan sesuai jenis luka
3. Kerusakan lapisan kulit -Pertahankan teknik steril saat melakukan
 menurun
4. Nyeri menurun
5. Kemerahan menurun
6. Nekrosis menurun
7. Suhu kulit membaik
8. Sensasi membaik
9. Tekstur membaik
2 Intoleransi Aktivitas Intoleransi Aktivitas
b.d Kelemahan (L.05047)
Setelah dilakukan tindakan
( D.0056)
keperawatan selama 1x24
jam, diharapkan toleransi
aktivitas meningkat, dengan
kriteria hasil:
1. Frekuensi nadi meningkat
2. Kemudahan dalam
melakukan aktivitas sehari-
hari meningkat
3. Kecepatan berjalan
meningkat
4. Jarak berjalan meningkat
5.Kekuatan tubuh bagian
bawah meningkat
6. Keluhan lelah menurun
7. Perasaan lemah menurun
8. Warna kulit membaik
3 Hipertermi b.d suhu Termoregulasi (L.14134)
tubuh(D.0130) Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam, diharapkan
termoregulasi membaik,
dengan kriteria hasil:
1. Pucat menurun
2. Suhu tubuh membaik
3. Suhu kulit membaik
4. Kadar glukosa darah
perawatan luka
-Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
Edukasi
-Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
-Ajarkan prosedur perawatan secara
mandiri
Kolaborasi
-Kolaborasi pemeberian antibiotik
Manajemen Energi (1.05178)
Observasi
-Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
-monitor lokasi dan ketidak nyamanan
selama melakukan aktivitas
Terapeutik
-Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus (cahaya, suara, kunjungan)
-Lakukan latihan rentang gerak pasif dan
aktif
-Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
-Fasilitasi duduk disisi tempat tidur
Jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi:
-Anjurkan tirah baring
-Anjurkan aktivitas secara bertahap
Kolaborasi:
-Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
Manajemen Hipertermia (I.15506)
Observasi
-Identifikasi penyebab hipertermi
-Monitor suhu tubuh
-Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
-sediakan lingkungan yang dingin
-longgarkan atau lepaskan pakaian
-berikan cairan oral
 membaik
4. Resiko Infeksi b.d Tingkat Infeksi (L.14137)
dengan luka gangren Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
(D.0142)
jam, diharapkan tingkat
infeksi menurun, dengan
kriteria hasil:
1. Demam menurun
2. Kemerahan menurun
3. Nyeri menurun
4. Bengkak menurun
5. Cairan berbau busuk
menurun
6. Kadar sel darah putih
membaik
7. Kultur area luka membaik
5. Nyeri Akut b.d Tingkat Nyeri (L.08066)
neuropati sensori Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
perifer(D.0077)
jam, diharapkan tingkat
nyeri pasien menurun,
dengan kiteria hasil:
1. Keluhan nyeri meningkat
2. Meringis menurun
3. Diaforesis menurun
4. Gelisah menurun
5. Pola tidur membaik
Ed edukasi
-lakukan pendinginan eksternal(kompres
hangat pada dahi)
Edukasi
-Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
Pencegahan Infeksi (I.14540)
Observasi:
-Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sitemik
Terapeutik
-Batasi jumlah pengunjung
-Berikan perawatan kulit pada area luka
-Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
-Pertahankan teknik aseptik pada pasien
yang beresiko tinggi
Edukasi
-Jelaskan tanda dan gejala infeksi
-Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
-Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
-Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Manajemen Nyeri (08238)
Observasi:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Terapeutik :
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
5. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemelihan strategi dalam
mmeredakan nyeri
6. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian obat, jika perlu
6. Ketidak stabilan gula Kestabilan Kadar Glukosa
darah b.d Darah (L.05022)
Setelah dilakukan tindakan
Hiperglikemia
keperawatan selama 1x24
(D.0027) jam, diharapkan kestabilan
kadar glukosa darah
meningkat, dengan kiteria
hasil:
1. Koordinasi meningkat
2. Keasadaran meningkat
3. Mengantuk menurun
4. Pusing menurun
5. Lelah/lesu menurun
6. Keluhan lapar menurun
7. Rasa haus menurun
8. Kadar glukosa dalam
darah membaik
9. Kadar dalam urin
membaik
7. Perfusi perifer tidak Perfusi Perifer (L.02011)
efektif b.d jaringan Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
ischemic jaringan
jam, diharapkan perfusi
(D.0009) jaringan meningkat, dengan
kiteria hasil:
1. Denyut nadi perifer
meningkat
2. Penyembuhan luka
meningkat
3. Sensasi meningkat
4. Warna kulit pucat
menurun
5. Nyeri ektremitas menurun
6. Nekrosis menurun
8. Pengisian kapiler
membaik
9. Akral membaik
Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
Observasi
-Identifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
-Monitor kadar glukosa darah
-Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
(Kelemahan, malaise)
Terapeutik
-Berikan asupan cairan oral
-Konsultasi dengan medis jika tanda dan
gejala hiperglikemia tetap ada atau
memburuk
Edukasi
-Anjurkan menghindari olahraga saat
kadar glukosa lebih dari 250 mg/dl
-Anjurkan monitor kadar glukosa darah
secara mandiri
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian insulin
-Kolaborasi pemberian cairan IV
Perawatan Sirkulasi(I.02079)
Observasi
-Periksa sirkulasi perififer
-Identifikasi faktor resiko gangguan
sirkulasi (mis.diabetes)
Terapeutik
-Hindari pemasangan infus atau
pengambila
-Pengambilan darah di area keterbatasan
perfusi
-Hindari pengukuran tekanan darah
Pada daerah keterbatasan perfusi
-Lakukan pencegahan infeksi
-Lakukan perawatan kaki dan kuku
Edukasi
-Anjurkan perawatan kulit yang tepat
-Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan (mis. Rasa sakit
yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa)
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth’s(2016). Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. (Edisi

kedelapan). Jakarta: EGC
Andyagreni. (2010). Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI : Media
Aescullapius.

Huda dan Kusuma. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis. Jogjakarta: MediAction.

Waspadji S. (2006). Komplikasi kronik Diabetes : Mekanisme Terjadinya, Diagnosis dan

Strategi pengelolaan. Dalam : Aru W, dkk, editors, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi
keempat. Jakarta: Penerbit FK UI

PPNI(2018). Standart Luaran Keperawatan Indonesia: Definis dan Kriteria Hasil

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI(2016). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi1. Jakarta :DPP PPNI

PPNI (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesi: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

ASKEP KMB
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 08 September 2021 Jam : 08.00 WIB

Tanggal Masuk : 08 September 2021 No. reg : 881456
Ruangan / Kelas : Bedah/II
No. Kamar : 20
Diagnosa Masuk : DM Ulkus Gangren
Diagnosa Medis : DM Ulkus Gangren

I. IDENTITAS
1. Nama : Ny. A
2. Umur : 65 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
6. Bahasa : Jawa
7. Pendidikan : SMP
8. Pekerjaan : Pedagang
9. Alamat : Ds Ngentrong Kec.Karangan Kab. Trenggalek
10. Alamat yg mudah dihubungi : Ds Ngentrong Kec.Karangan Kab. Trenggalek
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit: Klien mengatakan badannya lemas. Terdapat
ulkus pada telapak kaki kanan bawah. Dan badan terasa panas
b. Keluhan Utama : Lemas, terdapat luka pada kaki kanan bawah dan badan
panas
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) : Pada tanggal 08 September 2021 pasien
dibawa ke IGD RSUD Dr. Iskak Tulungagung Pukul 08.00 WIB, Karena sudah 2
hari badan pasien terasa lemas dan panas, terdapat luka pada telapak kanan kaki
bawah yang cukup parah, tampak luka berwarna kemerahan dan terkadang terasa
ASKEP KMB
 nyeri skala 2, terdapat jaringan nekrotik dan pus. Pasien tidak nafsu makan,
mengeluh lelah dan merasa tidak nyaman setelah beraktivitas. Riwayat sejak 2
tahun yang lalu menderita penyakit DM, Setelah dicek GDA Kadar gula darah 280
mg/dl, kesadaran compos metis 4-5-6, TTV:
TD:130/90 mmHg, HR 100 x/menit, RR 22x/menit, Suhu 40.0 C. Pada pukul
09.00 Pasien dipindahkan ke ruang Bedah dan setelah itu dilakukan pada jam
14.00 dilakukan
Perawatan nekrotomi
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Sejak 2 tahun yang lalu px menederita
DM
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : ada riwayat keturunan pada kakeknya,
penderita riwayat DM
III. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur /Istirahat

1.Waktu Tidur 8-12 jam Sewaktu-waktu
2.Waktu Bangun pukul 05.00 pagi Sewaktu-waktu
3.Masalah Tidur Tidak ada, masalah tidur normal Tidak ada
4. Hal-hal yang Kenyamanan dan keheningan Setelah diberi obat dan suasana
mempermudah tidur tenang
5.Hal-hal yang Kebiasaan bangun tepat waktu Saat dilakukan pemeriksaan
mempermudah pasien
terbangun
B. Pola Eliminasi
1.BAB
-Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Bau khas tinja Bau Khas Feses
-Bau
-Konsistensi Kata pasien lunak Lunak
Jumlah tidak terkaji Jumlah tidak terkaji
-Jumlah
1 kali sehari 1 kali sehari
-Frekwensi
Tidak ada Tidak ada
-Masalah BAB
Tidak ada Tidak ada
-Upaya mengatasi
2.BA K
-Warna Kuning pekat Kuning pekat
-Bau Khas Khas
-Konsistensi Cair Cair
- Jumlah Tidak terkaji 500 ml
- Frekwensi Sering Sering

ASKEP KMB
 -Masalah BAK Tidak ada Tidak ada
-Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan
- Frekwensi 3 kali sehari 3 kali sehari
- Jenis Nasi, sayur, lauk pauk, buah Bubur halus menu rumah sakit
- Diit Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Ayam goreng Semua menu suka
- Yang Tdk disukai Sayur lodeh Telur
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah makan Tidak ada
Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada
Tidak ada
2. Minum
- Oral /NGT Oral Oral
- Frekwensi Sering Sering, 1 L
- Jenis Air tawar Air tawar
- Diit Susu,Teh Rendah gula
- Pantangan Tidak ada Terlalu manis
- Yang Disukai Tidak ada Teh manis
- Yang Tdk disukai Minuman jahe Minuman jahe
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah minum Tidak ada Tidak ada
- Upayamengatasi Tidak ada Tidak ada

ASKEP KMB
D. Kebersihan diri / personal
hygiene:
1.Mandi 2 kali sehari 1 kali sehari
2.Keramas 2 kali sekali Belum keramas
3. Pemeliharaan gigi dan 2 kali sehari 2 kali sehari
mulut
4. Pemeliharaan kuku Kalau panjang langsung dipotong Belum potong
5. Ganti pakaian Setelah mandi Setelah mandi

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Bekerja Hanya Berbaring dan

main handphone
Lain
F. Kebiasaan
- Merokok Tidak pernah
- Alkohol Tidak pernah Tidak pernah
- Jamu, dll Tidak pernah Tidak pernah
Tidak pernah

IV. DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi : Komunikasi efektif, pasien mampu berkomunikasi dengan
baik dan px mampu menjawab pertanyaan perawat
B. Orang yang paling dekat dengan klien : Suami
C. Rekreasi
Hobby: Pedagang sayur
Penggunaan Waktu Senggang : berkumpul dengan keluarga
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : tidak dapat beraktifitas seperti biasa
E. Hubungan dengan oranglain / interaksi sosial : interaksi sosial baik
F. Keluarga yang di hubungi bila diperlukan : Suami px

V. KONSEP DIRI
A. Gambaran Diri :Sebagai seorang istri dan ibu
B. Harga Diri : Px memiliki rasa percaya diri tinggi untuk melakukan interaksi dengan
orang lain
C. Ideal Diri :Px berharap agar sakit yang di deritanya bisa segera sembuh
D. Identitas Diri :Px mengatakan bangga menjadi seorang perempuan dan sekarang
berstatus sebagai seorang istri dan ibu
E. Peran :Px sekarang sebagai seorang pedagang

ASKEP KMB
VI. DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : px mengatakan seorang muslim yang taat beribadah,
sholat 5 waktu
B. Keyakinan terhadap sehat /sakit : meyakini bahwa semua adalah pemberian
Allah
SWT, klien yakin dapat melewati masa sakitnya
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : menyetujui setiap prosedur yang
diberikan

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan Umum/Keadaan Umum
k/u tampak lemas, Kesadaran Composmentis 4-5-6, pucat
B. Tanda– tanda vital
Suhu Tubuh : 40, 0 C GDA: 280 mg/dl
Nadi : 100 x/menit
Tekanan darah :130/90 mmHg
Respirasi :22 x/menit
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 65 kg turun 6kg

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : simetris
Ubun-ubun : tidak ada benjolan
Kulit kepala : tampak berminyak
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : merata, rambut bersih
Bau : tidak berbau
Warna : hitam
c. Wajah
Warna Kulit : kuning langsat
Struktur Wajah : oval
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra) :cekung
c. Konjuctiva dan sklera: anemis dan tidak ikterus
d. Pupil : reflek terhadap cahaya baik, isokor
e. Kornea dan iris :reflek terhadap sensasi kornea baik (berkedip jika
diberi sentuhan dengan kapas )

ASKEP KMB
 f. Ketajaman penglihatan / visus: tidak terkaji
g. Tekanan bola mata : tidak ada nyeri tekan
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi: tidak ada kelainan
b. Lubang Hidung : bersih
c. Cuping hidung : tidak ada nafas cuping hidung

4. Telinga
a. Bentuk telinga : telinga kanan dan kiri simetris
Ukuran telinga : sama antara kanan dan kiri
Ketegangan telinga : keduanya langsung kembali setelah ditekuk
b. Lubangtelinga : bersih
c. Ketajaman pendengaran : mampu mendengar suara bisikan
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : membran mukosa bibir kering
b. Keadaan gusi dan gigi: tidak ada stomatitis
c. Keadaan lidah : bersih dan berwarna merah muda
d. Orofarings : suara nafas normal

6. Leher
a. Posisi trakhea : tepat pada tempatnya
b. Tiroid : tidak ada pembesaran
c. Suara : jelas
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran
e. Vena jugularis : tidak nampak
f. Denyut nadi Carotis : teraba keras

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : px sudah mandi
b. Kehangatan : hangat
c. Warna : tampak pucat
d. Turgor : kembali < 2 detik
e. Tekstur : halus
f. Kelembaban : lembab
g. Kelainan pada kulit : terdapat 1 ulkus pada telapak kaki kanan bawah,
minimal >2 centimeter, pada bagian kaki kanan bawah tungkai

E. Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara : tidak ada kelainan
b. Warna payudara dan areola : kecoklatan tidak ada kelainan
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : tidak ada
ASKEP KMB
F. Pemeriksaan Thorak/dada
1.Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : normal
b. Pernafasan
Frekwensi : 22 x/menit
Irama : regular
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada kesulitan
2.Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocalfremitus ) : kanan dan kiri sama
b. Perkusi : suara pekak
c. Auskultasi
Suara Nafas : tidak ada suara tambahan
Suara Ucapan : jelas dan nyaring
Suara Tambahan : tidak ada suara tambahan
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
-Pulsasi : tidak ada pulsasi
- Ictus cordis : pulsasi terdapat pada ICS V linea
midclavi kula sinistra selebar 1 cm
b. Perkusi
Batas-batas jantung :
Jantung kanan linea sternalis sinistra ICS4
Jantung kiri linea midclavicula sinistra ICS4
c. Auskultasi
-Bunyi jantung I : lup
-Bunyi jantung II : dup
- Bunyi jantung Tambahan : tidak ada
- Bising/ Murmur : tidak ada
-Frekwensi denyut jantung : 100 x/menit
G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
-Bentukab domen : tidak buncit
-Benjolan / Massa : tidak ada massa
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen: tidak ada bayangan
b. Auskultasi :
Peristaltik Usus : ada bising usus (7 x/menit)

c. Palpasi
- Tandanyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
ASKEP KMB
 - Benjolan / massa : tidak ada massa
- Tanda-tanda ascites : tidak ada ascites
- Hepar : tidak ada pembesaran
- Lien : tidak ada pembesaran
- Titik Mc. Burne : tidak ada nyeri tekan

d. Perkusi
- Suara Abdomen : tympani
-Pemeriksaan Ascites : tidak ada ascites

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Kelainan– kelainan pada genetalia eksternadan daerah inguinal:
tidak ada kelainan
2. Anus dan Perineum
a. Lubanganus : ada
b. Kelainan– kelainan pada anus danperineum :tidak ada kelainan

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot : simetris
b. Pemeriksaan Oedem : tidak ada odema
c. Kekuatan Otot :
5 5
5 4
d. Kelainan– kelainan pada ekstrimitas dan kuku : terdapat 1 ulkus pada
telapak kaki kanan bawah, minimal >2 centimeter, pada bagian kaki kanan
bawah tungkai

J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secarakuantitatif )/ GCS : 4-5-6
2. Tanda – tandarangsangan otak ( meningeal sign ) : normal
3. Syaraf otak( Nervuscranialis ) : normal
4. Fungsi Motorik : normal
5. Fungsi Sensorik : koping individu baik
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis : koping individu baik
b.Refleks Patologis : tidak ada

ASKEP KMB
 K. Pemeriksaan Status Mental
a. Kondisi Emosi/ Perasaan : tampak murung
b. Orientasi : mampu menunjukkan orang, tempat, waktu
c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ): mengingat
kejadian sebelumnya
d. Motivasi ( Kemauan ) : mempunyai keinginan untuk sembuh
e. Persepsi : dapat sembuh dan bisa pulih lagi
f. Bahasa : Jawa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : Diabetes Ulkus Gangren
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium :

Laboratorium
PARAMETER NILAI RUJUKAN KETERANGAN
HGB 10.0 [g/dL] P 13.0- 16.0 Turun
W 12.0-14.0
RBC 3,67 [10^6/ul] P 4.5- 5.5 W 4.0- 5.0 Turun
BUN 24 mg/dl 8-20 mg/dl Naik
Kreatinin 1,6 mg/dl 0,6-20 mg/dl Naik
HCT 30,1 [%] P 40.0- 48.0 Turun
W 37.0- 43.0
MCV 82.0 [fl]
MCH 27.2 [pg]
MCHC 33,2 [g/dl]
RDW-SD 39.8 [fl]
RDW-CV 13.7 [%]

WBC 27.31 [10^3/ul] 5.0-10.0 Naik

EO% 0.2 [%] 1-3 Turun
BASO% 0.2 [%] 0-1 Baik
NEUT% 87.5 [%] 50-70 Naik
LYMPH% 38.7 [%] 20-40 Baik
MONO% 7.4 [%] 2-8 Baik
EO% 0.06 [10^3ul]
BASO% 0.06 [10^3ul]
NEUT% 23,89 [10^3ul]
LYMPH% 1.27 [10^3ul]
MONO% 2.30 [10^3ul]
Gul darah/Gds 284 [mg/dl] 74-106 Naik
puasa
Albumin 1.41 [g/dl] 3.8-5.4 Turun
Urine 42,2 [mg/dl] 15-43 Baik

ASKEP KMB
 2. Rontgen :Tidak ada
3. USG:Tidak ada
4. ECG :Tidak ada
5. Lain – lain:Tidak ada

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Penataaksanaan:
1.Mengobservasi keadaan umum pasien
2.Merperbaiki keadaan umum penderita
3.Memonitor kadar gula darah

Terapi: Paracetamol 3x 500mg : Obat analgesik dan antipiretik digunakan untuk

meredakan sakit kepala dan nyeri ringan, serta demam.
Desmopressin 2x1 0.05 mg PO (Per Oral) : Obat digunakan untuk mengobati diabetes,
dan kadar urea darah tinggi
Inf NacL 0.4% : Digunakan untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang, mengoreksi
ketidakseimbangan elektrolit, dan menjaga tubuh agar tetap terhidrasi dengan baik
Inf RL 500 ml : Adalah campuran natrium klorida, natrium laktak, kalium klorida,
digunakan untuk mengganti cairan dan elektrolit pada mereka yang memiliki vo;ume
darah rendah atau tekanan darah rendah
Tetapi insulin 4 iu : Untuk mengatasi glukosa darah tinggi

ASKEP KMB
 ANALISA DATA
Nama pasien : Ny. A
Umur : 65 Tahun
No. Register : 881456
NO
KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

Nekrosis Luka
DS: Ny.A mengatakan
mempunya riwayat penyakit Gangguan integritas kulit
DM ulkus gangren 2 bulan Ganggren (D.0129)
yang lalu, terdapat luka pada
bagian kaki kanan bawah
terjadi nekrotik dan pus
DO: Kerusakan Integritas
1.
-Terdapat jaringan nekrotik Kulit
dan pus
-Terdapat luka berwarna
kemerahan
-Terkadang terasa nyeri
dengan skala 2

Ischemic jaringan
Ds:
Intoleransi Aktivitas
-Px mengatakan mengeluh
( D.0056)
lelah Nekrosis luka
-Px mengatakan merasa tidak
nyaman saat beraktivitas
-Merasa lemah Luka Ganggren
DO:
-Terdapat ulkus pada telapak
kaki kanan bawah Intoleransi
2.
-TTV: Aktivitas
Tekanan Darah : 130/90
mmHg
HR: 100 x/menit
RR: 22 x/menit
Suhu: 40,0 C
GDA: 280 mg/dl

3. Ds: Ny. A saat dibawa ke Nekrosis Luka Hipertermi

rumah sakit badan terasa (D.0130)
panas
DO:- Suhu tubuh 40,0C Ganggren
-Kulit terasa hangat
-tubuh terasa panas
- Kulit Pucat menurun Stimulus Leukosit
-Kadar glukosa darah masih
ASKEP KMB
 Pirogen eksogen dan
parogen

Merangsang endotelium
hipotalamus

tinggi 280 mg/dl

Peningkatan produksi
panas luka

Terjadi peningkatan suhu

tubuh

Hipertermi

ASKEP KMB
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. A

Umur : 65 Tahun
No. Register : 881456

TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL
Gangguan Integritas Kulit b.d luka gangren d.d adanya ulkus pada telapak
08 September
1. kaki kanan bawah rasa nyeri dan kemerahan pada luka (D.0129)
2021

Intoleransi Aktivitas b.d Kelemahan d.d Klien merasa lelah, HR

08 September
2. 100x/menit, Klien tidak nyaman setelah beraktivitas, klien merasa lemas
2021
( D.0056)

Hipertermi b.d peningkatan suhu tubuh d.d suhu 40,0 c, kulit terasa hangat
08 September
3. (D.0130)
2021

Mahasiswa,
Selasa, 08 September 2021

WAKHIDATUN NUR RIANI

NIM. A2R17076

ASKEP KMB
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. A
Umur : 65 Tahun
No. Register : 881456
DIAGNOSA
NO LUARAN (SLKI)
KEPERAWATAN
1. Gangguan Integritas Integritas Kulit dan
Kulit b.d luka gangren jaringan ( L.14125 )
Setelah dilakukan tindakan
(D.0129)
keperawatan selama 1x24
jam, diharapkan integritas
kuliat dan jaringan
menungkat, dengan Kriteria
hasil :
1. Perfusi jaringan
meningkat (5)
2. Kerusakan jaringan
menurun (5)
3. Kerusakan lapisan kulit
menurun (5)
4. Nyeri menurun (5)
5. Kemerahan menurun (5)
6. Nekrosis menurun (5)
7. Suhu kulit membaik (5)
8. Sensasi membaik (5)
9. Tekstur membaik (5)
2 Intoleransi Aktivitas Intoleransi Aktivitas
b.d Kelemahan (L.05047)
Setelah dilakukan tindakan
( D.0056)
keperawatan selama 1x24
jam, diharapkan toleransi
aktivitas meningkat, dengan
kriteria hasil:
1. Frekuensi nadi meningkat
(5)
2. Kemudahan dalam
melakukan aktivitas sehari-
INTERVENSI (SIKI)
Perawatan luka (1.14564)
Observasi
-Monitor Karakteristik Luka (Drainase
warna dan ukuran bau)
-Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
-Lepaskan balutan dan plaster secara
perlahan
-Bersihkan dengan cairan Nacl atau
pembersih non toksik
-Bersihkan jaringan nekrotik
-Berikan salep yang sesuai, kulit atau lesi
-Pasang balutan sesuai jenis luka
-Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
-Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
Edukasi
-Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
-Ajarkan prosedur perawatan secara
mandiri
Kolaborasi
-Kolaborasi pemeberian antibiotik
Manajemen Energi (1.05178)
Observasi
-Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
-monitor lokasi dan ketidak nyamanan
selama melakukan aktivitas
Terapeutik
-Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus (cahaya, suara, kunjungan)
-Lakukan latihan rentang gerak pasif dan
ASKEP KMB
 hari meningkat (5)
3. Kecepatan berjalan
meningkat (5)
4. Jarak berjalan meningkat
(5)
5.Kekuatan tubuh bagian
bawah meningkat (5)
6. Keluhan lelah menurun
(5)
7. Perasaan lemah menurun
(5)
8. Warna kulit membaik (5)
3 Hipertermi b.d suhu Termoregulasi (L.14134)
tubuh(D.0130) Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam, diharapkan
termoregulasi membaik,
dengan kriteria hasil:
1. Pucat menurun (5)
2. Suhu tubuh membaik (5)
3. Suhu kulit membaik (5)
4. Kadar glukosa darah
membaik (5)
aktif
-Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
-Fasilitasi duduk disisi tempat tidur
Jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi:
-Anjurkan tirah baring
-Anjurkan aktivitas secara bertahap
Kolaborasi:
-Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
Manajemen Hipertermia (I.15506)
Observasi
-Identifikasi penyebab hipertermi
-Monitor suhu tubuh
-Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
-sediakan lingkungan yang dingin
-longgarkan atau lepaskan pakaian
-berikan cairan oral
-lakukan pendinginan eksternal(kompres
hangat pada dahi)
Edukasi
-Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
ASKEP KMB
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

HARI KE I Nama Pasien : Ny. A Umur : 65 Tahun No. Register : 881456 Kasus : DM Ulkus Gangren

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
1. I 08 September Observasi P 08 September S: -Px mempunyai riwata penyakit sudah 2
2021 -Memonitor Karakteristik Luka (Drainase 2021 bulan yang lalu DM ulkus gangren yang sangat
warna dan ukuran bau) 08.00 parah adanya luka, dibagian kanan bawah
H: Permukaan luka yang kering menghambat terdapat nekrotik dan pus mulai membaik
08.00 penyembuhan luka 08.30
-Memonitor tanda-tanda infeksi O:
08.30
H: Melihat adanya infeksi yang dapat -Terdapat jaringan nekrotik dan pus mulai
memperparah px, adanya kemerahan, panas 09.00 menurun
luka, dan adanya tanda-tanda infeksi -Terdapat luka berwarna kemerahan mulai
09.00 menurun
Terapeutik -Terkadang terasa nyeri dengan skala 1
-Melepaskan balutan dan plaster secara 09.30 mulaimenurun
perlahan -GDA 250 mg/dl mulai menurun
09.30 H: Perawatan luka setiap hari melihat hasil
penyembuhan luka A: Masalah teratasi sebagian
-Membersihkan dengan cairan Nacl atau
pembersih non toksik P: Intervensi dilanjutkan
H; Untuk mengurangi infeksi pada luka ulkus 12.00
gangren
12.00 -Membersihkan jaringan nekrotik
H: Mengangkat sel kulitmati biar tidak terjadi
infeksi pada are kulit
-Memberikan salep yang sesuai, kulit atau lesi
H: Kulit agar bisa terobati dan tidak parah
dengan adanya infeksi di kulit yang luka

ASKEP KMB
 -Pemasangan balutan sesuai jenis luka
H: dengan menjaga keseterilan luka
-Mempertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
H: Melakukan perawatan luka setiap harinya
-Mengganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
H: Melakukan perawatan luka agar luka tidak
terjadi infeksi atau iritasi pada abagian kulit
luka, dan dilakukan perawatan nekrotomi setaip
hari

Edukasi
-Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
H: Menjelaskan kepada keluarga px area infeksi
yang terjadi di ulkus gangren dan melakukan
perawatan luka, agar tetap steril
- Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
H: Melakukan diit makanan dirumah atau,
maupun dirumah sakit
-Mengajarkan prosedur perawatan secara
mandiri
H;: Mengajarkan perawatan luka kepada
keluarga pasien

Kolaborasi
-Mengkolaborasi pemeberian antibiotik
H: Memberikan antibiotik kepada pasien maupun
keluarga pasien setiap hari,agar infeksi pada luka
tidak semakin parah
2. II 08 September 08.00 s:
2021 Observasi -Px mengatakan mengeluh lelah mulai menurun
08.30
ASKEP KMB
 -Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang -Px mengatakan merasa tidak nyaman saat
mengakibatkan kelelahan beraktivitas mulai menurun
08.00 H: Memantau perubahan posisi dan -Merasa lemah mulai menurun
menurunkan kekakuan otot 09.00
08.30
-Memonitor lokasi dan ketidak nyamanan O:
selama melakukan aktivitas -Terdapat ulkus pada telapak kaki kanan bawah
H: Pasien sudah merasanyaman saat 09.30 -pasien mulai dapat berjalan dengan bantuan
09.00 beraktivitas setiap hari -TTV:
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Terapeutik HR: 88 x/menit
-Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah RR: 20 x/menit
09.30 stimulus (cahaya, suara, kunjungan) Suhu: 37,2 C
H: Memberikan lingkungan yang nyaman
pencahayaan cukup 12.00 A: Masalah teratasi sebagian
-Melakukan latihan rentang gerak pasif dan
aktif P:Intervensi dilanjutkan
H: Mengajarkan mobilisasi ROM aktifa agar
12.00 sendi dan otot tidak kaku, setaip pagi kepada
px
-Memberikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
H: Mengedukasi teknik distraksi relaksasi
secara perlahan lahan
-Memfasilitasi duduk disisi tempat tidur
Jika tidak dapat berpindah atau berjalan
H: Mengajarkan berjalan perlahan-lahan kepada
px menggunakan kursi roda/ tongkat kruk
untuk berjalan lancar

Edukasi:
-Menganjurkan tirah baring
H: Memberikan posisi px agar tetap aman,
posisi berbaring di atas bad
-Menganjurkan aktivitas secara bertahap
ASKEP KMB
 H: Melakukan aktivitas jalan ke kamar mandi
untuk menggunakan alat bantu kruk, atau
diajarkan jalan berdampingan bersama
perawat secara perlahan-lahan

Kolaborasi:
-Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
H: Memberikan diit nutrisi yang sehat kepada
pasien
3. III 08 Sepetember 08.00 s: px mengatakan suhu mulai menurun
2021 Observasi
-Mengidentifikasi penyebab hipertermi 08.30 O:- Suhu tubuh 37,5C
H: Membantu mengurangi akibat suhu tubuh -Kulit terasa hangat
meningkat -Pucat menurun
08.00
-Memonitor suhu tubuh 09.00
- Suhu tubuh mulai membaik
08.30 H: Memberikan obat paracetamol kepada px, -Kadar glukosa darah masih tinggi 250 mg/dl
agar suhu tetap stabil
-Memonitor komplikasi akibat hipertermia A: Masalah Teratasi sebagian
H: Karena adanya penyumbatan pada area luka 09.30
09.00 jadi suhu tubuh semakin meningkat P: Intervensi dilanjutkan

Terapeutik
-Menyediakan lingkungan yang dingin
09.30 H: Memberikan fasilitas aman dan nyaman
keppada px, pencahayaan yang cukup
12.00
-Melonggarkan atau lepaskan pakaian
H: Menganjurkan px agar tidak memakai baju
yang ketat
-Memberikan cairan oral
12.00 H: Memberikan cairan per oral pada px, agar
suhu tubuh tidak semakin meningkat
-Melakukan pendinginan eksternal(kompres
hangat pada dahi)

ASKEP KMB
 H: agar suhu tubuh px kembali stabil

Edukasi
-Menganjurkan tirah baring
H: Mengajarkan tirah baring kepada px
Kolaborasi
-Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena
H: Memberikan cairan elektrolit kepada pasien agar
suhu tubuh lekas kembali normal

TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

HARI KE II Nama Pasien : Ny. A Umur : 65 Tahun No. Register : 881456 Kasus : DM Ulkus Gangren

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
1. I 09 September Observasi 09 September S: - -Px mempunyai riwata penyakit sudah 2
2021 -Memonitor Karakteristik Luka (Drainase 2021 bulan yang lalu DM ulkus gangren yang sangat
warna dan ukuran bau) 08.00 parah adanya luka, dibagian kanan bawah
H: Permukaan luka yang kering menghambat terdapat nekrotik dan pus mulai membaik
08.00 penyembuhan luka 08.30
-Memonitor tanda-tanda infeksi
08.30
H: Melihat adanya infeksi yang dapat O:
ASKEP KMB
 memperparah px, adanya kemerahan, panas - jaringan nekrotik dan pus menurun
luka, dan adanya tanda-tanda infeksi 09.00 - luka berwarna kemerahan menurun
-kerusakan jaringan menurun
09.00 Terapeutik -kerusakan lapisan kulit menurun
-Melepaskan balutan dan plaster secara - nyeri menurun
09.30
perlahan -nekrosis menurun
09.30 H: Perawatan luka setiap hari melihat hasil -GDA 150 mg/dl mulai menurun
penyembuhan luka
-Membersihkan dengan cairan Nacl atau A: Masalah teratasi
pembersih non toksik
H; Untuk mengurangi infeksi pada luka ulkus P: Intervensi dihentikan
gangren 12.00
-Membersihkan jaringan nekrotik
12.00 H: Mengangkat sel kulitmati biar tidak terjadi
infeksi pada are kulit
-Memberikan salep yang sesuai, kulit atau lesi
H: Kulit agar bisa terobati dan tidak parah
dengan adanya infeksi di kulit yang luka
-Pemasangan balutan sesuai jenis luka
H: dengan menjaga keseterilan luka
-Mempertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
H: Melakukan perawatan luka setiap harinya
-Mengganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
H: Melakukan perawatan luka agar luka tidak
terjadi infeksi atau iritasi pada abagian kulit
luka, dan dilakukan perawatan nekrotomi setaip
hari

Edukasi
-Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
H: Menjelaskan kepada keluarga px area infeksi
yang terjadi di ulkus gangren dan melakukan
ASKEP KMB
 perawatan luka, agar tetap steril
- Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
H: Melakukan diit makanan dirumah atau,
maupun dirumah sakit
-Mengajarkan prosedur perawatan secara
mandiri
H;: Mengajarkan perawatan luka kepada
keluarga pasien

Kolaborasi
-Mengkolaborasi pemeberian antibiotik
H: Memberikan antibiotik kepada pasien maupun
keluarga pasien setiap hari,agar infeksi pada luka
tidak semakin parah
2. II 09 September 09 September s:
2021 Observasi 2021 -Px mengatakan keluhan lelah mulai menurun
-Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang 08.00 -Px mengatakan kemudahan dalam melakukan
mengakibatkan kelelahan aktivitas meningkat
08.30
H: Memantau perubahan posisi dan
08.00
menurunkan kekakuan otot O:
08.30 -Memonitor lokasi dan ketidak nyamanan - ulkus pada telapak kaki kanan bawah
selama melakukan aktivitas 09.00 membaik
H: Pasien sudah merasanyaman saat -pasien mulai kecepatan berjalan meningkat
beraktivitas setiap hari -perasaan lemah menurum
09.00 -TTV:
Terapeutik 09.30 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
-Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah HR: 88 x/menit
stimulus (cahaya, suara, kunjungan) RR: 20 x/menit
09.30 H: Memberikan lingkungan yang nyaman Suhu: 36,2 C
pencahayaan cukup
-Melakukan latihan rentang gerak pasif dan A: Masalah teratasi
aktif 12.00

ASKEP KMB
 H: Mengajarkan mobilisasi ROM aktifa agar P:Intervensi dilhentikan
sendi dan otot tidak kaku, setaip pagi kepada
12.00 px
-Memberikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
H: Mengedukasi teknik distraksi relaksasi
secara perlahan lahan
-Memfasilitasi duduk disisi tempat tidur
Jika tidak dapat berpindah atau berjalan
H: Mengajarkan berjalan perlahan-lahan kepada
px menggunakan kursi roda/ tongkat kruk
untuk berjalan lancar

Edukasi:
-Menganjurkan tirah baring
H: Memberikan posisi px agar tetap aman,
posisi berbaring di atas bad
-Menganjurkan aktivitas secara bertahap
H: Melakukan aktivitas jalan ke kamar mandi
untuk menggunakan alat bantu kruk, atau
diajarkan jalan berdampingan bersama
perawat secara perlahan-lahan

Kolaborasi:
-Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
H: Memberikan diit nutrisi yang sehat kepada
pasien
3. III 09 Sepetember 09 September s:- px mengatakan suhu mulai stabil
2021 Observasi 2021-
-Mengidentifikasi penyebab hipertermi 08.00
H: Membantu mengurangi akibat suhu tubuh O:- Suhu tubuh 36,5C
08.30
meningkat -Suhu Kulit membaik
08.00
-Memonitor suhu tubuh -Pucat menurun

ASKEP KMB
08.30 H: Memberikan obat paracetamol kepada px, - Suhu tubuh mulai membaik
agar suhu tetap stabil 09.00 -Kadar glukosa darah membaik 150 mg/dl
-Memonitor komplikasi akibat hipertermia
H: Karena adanya penyumbatan pada area luka A: Masalah Teratasi
09.00
jadi suhu tubuh semakin meningkat
09.30
P: Intervensi dihentikan px pulang
Terapeutik
09.30 -Menyediakan lingkungan yang dingin
H: Memberikan fasilitas aman dan nyaman
keppada px, pencahayaan yang cukup
-Melonggarkan atau lepaskan pakaian
H: Menganjurkan px agar tidak memakai baju 12.00
yang ketat
-Memberikan cairan oral
12.00 H: Memberikan cairan per oral pada px, agar
suhu tubuh tidak semakin meningkat
-Melakukan pendinginan eksternal(kompres
hangat pada dahi)
H: agar suhu tubuh px kembali stabil

Edukasi
-Menganjurkan tirah baring
H: Mengajarkan tirah baring kepada px
Kolaborasi
-Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena
H: Memberikan cairan elektrolit kepada pasien agar
suhu tubuh lekas kembali normal

ASKEP KMB