ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

M DENGAN DIAGNOSA MEDIS DHF

(Keperawatan Gawat Darurat )

Disusun oleh:

MINATI ANAZILA

NIM:201914401031

Akademi Keperawatan Saifuddin Zuhri

JL. Pahlawan No.45, Lemahmekar, Kec. Indramayu, Kabupaten Indramayu, Jawa Barat
452

2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA ORANG DEWASA

No. Rekam Medis : : 8404336 Diagnosa Medis : Dengue Haemmoraghic Fever

IDENTITAS

Nama : An. M Jenis Kelamin : L/P Umur : 5 tahun

Agama : Islam Status Perkawinan :- Pendidikan :-
Pekerjaan : - Sumber informasi : Keluarga Alamat :Indramayu
TRIAGE P1 P2 P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Demam

1. Mekanisme Cedera : Demam Riwayat Keluhan Utama Demam dirasaakan Sejak 3 hari yang
lalu dan sempat rawat di IGD observasi selama 6 jam, suhu turun 37o c dari 39,5o c, kembali
masuk IGD dengan Suhu 39,5o c disertai pegal dibadan.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, dengan GCS=15, E=4, V=5, M=6
(Composmentis).
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
thrust
 N/A
2. Pengambilan benda asing dengan
Keluhan Lain: ... ... forcep
3. … …
4. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d … … …
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d … …
…

Gerakan dada:  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … …
ltr/mnt, via… …
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 22 x/mnt 3. Persiapan ventilator mekanik
4. … …
Keluhan Lain: … …
5. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d … … …
CIRCULATION 2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak
 CRT :  < 2 detik  > 2 detik Intervensi :
1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
2. Kontrol perdarahan
Keluhan Lain: Regular Suhu axilla : 39,5o c Temperatur 3. … …
kulit : Hangat √ Panas Dingin Gambaran Kulit : Normal 4. … …
Kering √ Lembap/basah Assesment : - Masalah
keperawatan : Hipertermia

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

1. Inefektif perfusi serebral b/d … … …
2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. … … …
PRIMER SURVEY

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ...
Intervensi :
... 1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
menit
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis 3. … … …
4. … … …
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
5. … … …
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d …
……
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …
3. … … …

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya  Tidak 2. Heacting
Edema : Ya  Tidak 3. … … …
Keluhan Lain: 4. … … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Hipertermi b.d proses penyakit
ANAMNESA 2. Defisit volume cairan b.d kehilangan
cairan aktif
Riwayat Penyakit Saat Ini : Pada saat melakukan Dx 1
pengkajian badan pasien teraba hangat dengan suhu : Kriteria Hasil : Setelah dilakukan tindakan
39,5. Pasien juga tamak lemas dan pucat dengan keperawatan selama 1x 24 jam
GCS=15, E=4, V=5, M=6 (Composmentis). Keluarga diharapkan suhu dalam rentang normal,
mengatakan badan pasien teraba panas seluruh tubuh dengan kriteria hasil:
sejak 3 hari yang lalu.  Suhu tubuh dalam rentang norma
(36-37,5ºC)
k/u= sedang, kesadaran composmentis, pasien demam  Nadi dan suhu dalam rentang
tinggi, kulit pasien memerah, wajah sianosis dan pucat,
Normal
 SECONDARY SURVEY S=39,5o c, R=22x/mnt, N=120x/mnt.
Keluarga pasien mengatakan anaknya haus berlebih,
keluarga pasien mengatakan anaknya banyak berkeringat
K/u lemah, mukosa bibir kering, turgor kulit jelek.
Alergi : Klien alergi makan ikan kering
Medikasi : Parectamol tablet
 Tidak ada perubahan warna kulit
Intervensi :
1.Monitor suhu dan tanda – tanda vital
lainnya.
2.Monitor suhu dan warna kulit.
3.Pasang infus.
4.Beri obat paracetamol melalui selang
infus.
5.Beri obat stesolid melalui supositoria.

Dx 2 Defisit volume cairan

Riwayat Penyakit Sebelumnya:Febris Kriteria Hasil : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x 24 jam
diharapkan cairan kembali terpenuhi,
dengan kriteria hasil:
Makan Minum Terakhir: Nasi, Ikan, dan Sayur  Mukosa bibir lembab
 Turgor kulit membaik
 Tidak ditemukan tanda- tanda
Even/Peristiwa Penyebab: klien riwayat demam/febris dehidrasi
sebelum masuk rumah sakit

Intervensi :
Tanda Vital : 1. pertahankan catatan intake dan
BP : N : 120x/menit S: 39,5 output yang akurat
RR : 22x/menit 2. monitor status hidrasi (kelembapan
membrane mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik), jika
diperukan
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi : Simetris, Kemerahan pada muka, warna kulit Intervensi :
putih pucat, rambut hitam, lurus & kering; pupil isokor; 1. … … …
2. … … …
konjungtiva tidak anemis; hidung simetris,

Palpasi : Tidak ada benjolan Leher, dan tidak terjadi

pembesaran kelenjar limfe.

Dada:
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat otot-otot bantu
pernafasan, pernafasan cepat dan dalam.
Palpasi : Tidak terdapat retraksi dada
RY SURVEY

Perkusi :Tidak dikaji

Auskultasi : Terdapat suara nafas vesikuler yang lemah.

Abdomen:
Inspeksi : Tampak datar, tidak terdapat luka.
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran hati dan limfe.
Perkusi : Tidak terkaji (-)
Auskultasi : Bising usus (+) bunyi lemah (10 x/menit)
Pelvis:
Inspeksi : Anus tampak tidak ada kelainan
Palpasi : Tidak terkaji (-)
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : Terpasang infus 1 line (lengan kanan) kekuatan
otot ekstremitas atas dan bawah tidak dapat dikaji

Palpasi : Tugor kulit kering; CRT (> 2 detik); respon

motorik 6 = mampu melakukan gerakan tubuh saat
diperintahkan.

Punggung :
Inspeksi :Tidak terdapat luka, lebam(-), taktil fremitus
Palpasi : Taktil fremitus simetris .
Neurologis : Tidak dikaji(-)

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Intervensi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …

Tanggal Pengkajian : 24/08/ 2021 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 10.00
Keterangan : NAMA TERANG : MINATI ANAZILA
Evaluasi

No. Waktu Evaluasi TTD

1. 25/08/2021 DX 1
(08.00) S:
- keluarga pasien mengatakan badan pasien
masih teraba panas
O:
- Suhu 380 C
- Pasien masih teraba hangat
- Akral dingin
- Pasien tampak sianosis
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

Dx 2
2. 25/08/2021
(08.00) S:
-keluarga pasien mengatakan pasien sedikit
mengeluarkan keringat,
- keluarga pasien mengatakan pasien tidak haus
berlebih lagi
O:
-mukosa bibir kering
- turgor kulit membaik
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi