1

KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.I POST PARTUM
SPONTAN DENGAN KETUBAN PECAH DINI DI RUANG
ETONG RSUD PANTURA M.A SENTOT PATROL
INDRAMAYU

Disusun oleh:
Mia Oktaviani
201914401030

AKADEMI KEPERAWATAN SAIFUDDIN ZUHRI INDRAMAYU

JL.Pahlawan NO.45 (bunderan kijang)
Telp./.fax (0234)274357 Indramayu 45212
2022
 2

BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.I POST PARTUM SPONTAN DENGAN
KETUBAN PECAH DINI DI RUANG ETONG RSUD PANTURA M.A SENTOT
PATROL INDRAMAYU

I. PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas pasien
Nama : Ny.I
Umur : 40 tahun
Alamat : Jatimulya, terisi indramayu
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Diagnose medis : P3A0 Gravidarum 3085
No. Rekam Medis : 222-728
Tanggal masuk : 30, Mei 2021
Tanggal pengkajian: 01, Juni 2021
2. Identitas penanggungjawab
Nama : Tn. D
Umur : 29 tahun
Jenis kelain : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien: Keponakan
Alamat : Desa.Jatimulya,Kec.Terisi,Kab.Indramayu
 3

B. Alasan masuk Rumah Sakit: Mules-mules

C. Keluhan Utama Saat dikaji:

Nyeri pada luka jalan lahir/perinium dengan episiotomy
D. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST):
Pasien mengatakan nyeri dibagian perinium, pasien mengatakan nyeri akibat jahitan pada jalan
lahir/perinium dengan episiotomy, pasien mengatakan nyeri bertambah jika pasien banyak
bergerak, berkurang saat beristirahat dan meminum obat pereda nyeri. Pasien mengatakan
nyerinya seperti tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 6 dari 10, nyeri hilang timbul, lama nyerinya
20 detik. Pasien mengatakan sulit tidur karena merasa nyeri
Pasien mengatakan tidur hanya 4 jam, malam 3 jam siang 1 jam, pasien mengatakan sering
terbangun karena nyeri, pasien mengatakan merasa tidurnya kurang, pasien mengatakan belum
mengganti pembalut karena lemas untuk pergi kekamar mandinya, pasien mengatakan jika
merasa pembalutnya sudah penuh, pasien mengatakan tidak bisa pergi ketoilet sendiri karena
nyeri untuk berjalan ketoiletnya, pasien mengatakan belum mandi dan cuci muka karena lemas
dan nyeri untuk jalan kekamar mandi. Pasien terlihat meringis kesakitan, pasien terlihat lemah
wajah pucat, pasien terlihat gelisah dan terlihat tidak nyaman karena nyeri pada luka jalan lahir.
Pasien terlihat lemas,lesu, terdapat lingkaran hitam pada mata. Pasien terlihat tidak mampu pergi
ketoilet untuk mengganti pembalutnya, keadaan vulva kotor, pembalut terlihat penuh.

Riwayat Kesehatan dahulu:

Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di Rumah Sakit, lahiran
sebelumnya hanya dibidan, pasien juga mengatakan hanya mengalami sakit biasa
seperti batuk pilek dan demam hanya dirawat dirumah tidak sampai dirawat
dirumah sakit.
 4

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram :

Ket: Laki-laki=
Perempuan=
Pasien =
Orang yang tinggal serumah=
Meninggal=

Penjelasan:
 Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit menurun seperti hipertensi, jantung, DM dll, serta dikeluarganya
tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC, hepatitis
HIV/AIDS, dll.
 Pasien mengatakan beliau adalah anak ke-2 dari 3 bersaudara, pasien
mempunyai satu kakak laki-laki dan satu adik laki-laki, kakek dan nenek
pasien sudah meninggal, pasien adalah seorang ibu, pasien mempunyai 2
orang anak, kedua orang tua pasien masih hidup semuanya, pasien
 5

mengatakan masih tinggal dirumah orang tuanya bersama suami dan 2 orang
anaknya

F. Riwayat Obstetri ginekologi

1. Riwayat Ginekologik
a. Riwayat menstruasi: pasien mengatakan menstruasi pertama kali pada usia 12
tahun , siklus 30 hari , haid teratur setiap bulan lama haid 7 hari.
b. Riwayat perkawinan (suami dan istri): pasien mengatakan menikah pada usia 20
tahun
c. Riwayat Kontrasepsi
1) Jens kontrasepsi yang digunakan: KB suntik 1 bulan 1x
2) Waktu dan lama penggunaan: KB suntik sejak kelahiran anak pertama
3) Masalah dalam penggunaan cara tersebut: tidak ada
4) Jenis kontrasepsi yang akn dilaksanakan etelah persalinan sekarang: suntik KB
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga: 3 orang
2. Riwayat Obstetrik
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
G0……..P2……..A0…..
kondis
N Tgl Umur jenis tempat jeis Masalah i
BB
o Kehamila penolon
Partus n partus g kelamin hamil lahir nifas bayi anak
 3,1
 37-38  Spontan/ Klinik  Perempua gra Tidak Tida Tidak  Tida
 1  2009 minggu normal Bidan n m ada k ada ada  k ada  Baik
 3,4  Tida  Tida
 37-38  Spontan/  Klinik  Perempua gra  Tida  Tida k k
 2  2013 minggu normal Bidan n m k ada k ada ada  ada   Baik
 6

b. Riwayat kehamilan sekarang

G. Aktivitas sehari-hari
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Nutrisi:
1. Selera makan Nafsu makan baik Nafsu makan menurun
Cairan:
1. Jenis minuman Air putih Air putih
2. Frekuensi minum 8 gelas 4-5 gelas sehari
3. Kebuthan cairan 1 lt/hari 1 lt/hari
4. Cara pemberian Mandiri Dibantu oleh keluarga

Eliminasi (BAB&BAK)
1. Tempat pembuangan Toilet Toilet
2. Frekuensi(waktu) 1-2x/hari,3-4x/hari 1-2x/hari,3-4x/hari
3. Konsistensi Lembek kuning Lembek kuning
4. Kesulitasn Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
Istirahat tidur
1. Jenis tidur
 Siang Siang 1 jam Siang 2 jam
 Malam Malam 7 jam Malam 5 jam
2. Pola tidur Teratur Tidak teratur
3. Kebiasaan sebelum tidur Berdoa sebelum tidur Berdoa sebelum tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada Sering terbangun ketika
tidur karena nyeri
Personal hygiene
1. Mandi Mandiri Tidak ada
 Cara 2x sehari Belum mandi
 7

 Frekuensi Sabun, cuci muka, sikat Tidak ada

 Alat mandi gigi, pasta gigi
2. Cuci rambut
 Cara Mandiri Tidak ada

 Frekuensi 2-3x sehari Tidak ada

3. Gunting kuku
4. Gosok gigi 1 minggu sekali Kuku pasien terlihat
2-3x sehari pendek
2x sehari
Aktifitas dan mobilisasi
1. Kegiatan sehari-hari Mencuci baju dan piring, Hanya berbaring ditempat
2. Pengaturan jadual harian menyapu, mengepel, tidur
3. Penggunaan alat bantu mengobrol dengan tetangga Tidak ada
aktifitas Tidak ada Kursi roda
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada Sulit untuk berjalan karena
tubuh Tidak ada nyeri pada luka jalan lahir
Rekreasi
1. Perasaan saat sekolah Bahagia Bahagia
2. Waktu luang Membaca novel Tidak ada
3. Perasaan setelah rekreasi Bahagia Tidak ada
4. Waktu senggang dengan Menonton tv Tidak ada
keluarga Jalan-jalan Tidak ada
5. Kegiatan hari libur
H. Pemeriksaan fisik
1. Penampilan umum
Keadaan Umum: Baik
Tingkat kesadaran: Composmentis. GCS: E=4, M=5, V:6.
Tanda-tanda vital: TD=110/80 mmHg, S=36,3 c, N=87x/menit, RR=21x/menit
Berat badan: 49 kg sebelum hamil, dan setelah melahirkan 60 kg
Tinggi badan:150cm
 8

2. Kepala: Bentuk simetris, kulit kepala bersih, turgor kulit baik,lembab, rambut bersih
dan tidak rontok,ekspresi wajah meringis ketika bergerak atau duduk
3. Mata: Bentuk simetris, konjungtiva anemis, penglihatan normal, reflek kornea
mengedip/normal, reflek pupil baik
4. Hidung: Bentuk simetris, tidak ada sekret, keadaan bersih, tidak ada cuping hidung,
penciuman normal, tidak ada lesi dan nyeri tekan
5. Mulut: Bentuk simetris, mukosa bibir kering, lidah berwarna merah muda, tidak ada
tanda peradangan dan jumlah gigi lengkap, tidak ada caries, tidak ada stomatis, gigi
bersih, dan fungsi pengecapan baik.
6. Telinga: Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada keluaran cairan, tidak ada edema,
kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak teraba dan tidak meningkat.
7. Leher: Kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak teraba dan tidak
meningkat, pergerakan bebas, tidak ada nyeri menelan, tidak ada lesi.
8. Thorak: Bentuk simetris antara kanan dan kiri, payudara teraba keras, puting susu
menonjol, asi keluar sedikit,tidak terdengar suara nafas tambahan.
9. Abdomen: Terdapat striace gravidarum, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat,
teraba lunak, peristaltik positif agak lemah.
10. Perineum: Warna merah gelap, kedua jumlahnya sedang, terdapat neptur permanen
dengan jahitan luar 1 jenis zole, luka tampak basah, luka dengan episiotomy, reepit 0,
mengeluarkan lochea rubra.
11. Ekstremitas bawah: Reflek positif, tidak ada varises, tidak terjadi edema, kekuatan
otot 4,

I. Data Psikososial spiritual:

 Pasien mengatakan selalu berdoa agar lahirannya dpermudah selamat dan agar
anaknya lahir dengan sehat dan selamat.
 Pasien mengatakan merasa bangga telah menjadi seorang ibu dan istri, pasien juga
merasa senang telah melahirkan 3 orang anak dengan normal, dan bersyukur
semua anaknya terlahir sehat dan selamat.
 9

 Pasien mengatakan masih menganut keyskinan bahwa setelah melahirkan tidak

boleh memakan makanan yang berbau amis dan tidak boleh terlalu banyak makan
 Pasien beragama islam, pasien mengatakan rajin sholat 5 waktu, tetapi pada saat
dirumah sakit tidak bisa melakukan ibadah karena nyeri dan susah bergerak.

J. Data penunjang
Hari & Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
tgl
HEMATOLOGI
Hematologi lengkap
Leukosit 34,300 4.300-11.300 /UL
Eritrosit 4,6 3.8-5.2 Juta/UL
Hemoglobin 14,1 11.7-15.5 g/dL
Hematokrit 43,7 35-47 %
Trombosit 193.000 150.000- %
MCU 94,0 400.000 %
MCH 30.4 80-100 %
MCHC 32.3 28-33 %
Basofil 0 33-36 %
Iosinofil 3 0-1 %
Netrofil batang 7 2-4 %
Netrofil segmen 87 2-7 %
Limfosit 4 50-70 %
Monosit 3 25-40 %
Golongan darah 2-8
Rhesus O
Gol. Darah Positif
Gol. Rhesus
La klinik 112.00
Lukosa darah Rapid 78.00-180.00
 10

Nologi screening B20

K. Pengobatan/terapi
JENIS TERAPI RUTE DOSIS
1. Amoxicillin Oral 3x500
2. Asam mefenamat Oral 3x1
3. Cataflam Oral 3x1
4. Emineton Oral 3x1

L. Data Fokus
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
1. Pasien mengatakan 1. Pasien terlihat
nyeri dibagian meringis kesakitan,
perinium, pasien pasien terlihat
mengatakan nyeri lemah wajah pucat,
akibat jahitan pada pasien terlihat
jalan gelisah dan terlihat
lahir/perinium tidak nyaman
dengan episiotomy, karena nyeri pada
pasien mengatakan luka jalan lahir.
nyeri bertambah 2. Pasien terlihat
jika pasien banyak lemas,lesu, terdapat
bergerak, lingkaran hitam
berkurang saat pada mata
beristirahat dan 3. Terdapat luka
meminum obat episiotomy,
pereda nyeri. keadaan vulva
Pasien mengatakan kotor, pembalut
nyerinya seperti terlihat penuh.
tertusuk-tusuk
 11

dengan skala nyeri

6 dari 10, nyeri
hilang timbul,
pasien mengatakan
lemas, lama
nyerinya 20 detik.
2. Pasien mengatakan
hanya berbaring
ditempat tidur
karena nyeri untuk
dibawa duduk,
pasien mengatakan
takut menggerakan
kakinya karena
merasa nyeri
3. Pasien mengatakan
belum mengganti
pembalut karena
lemas untuk pergi
kekamar mandinya,
pasien mengatakan
belum mandi dan
cuci muka karena
lemas.
 12

Format 2

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

.
1 DS: Pasien mengatakan Post partum spontan Nyeri akut
nyeri pada luka jalan
lahir/perinium dengan Episiotomi
episiotomy, pasien
mengatakan nyeri bertambah
jika pasien banyak bergerak, Jaringan terputus
berkurang saat beristirahat
dan meminum obat pereda
nyeri. Pasien mengatakan Merangsang area Sensorik
nyerinya seperti tertusuk-
tusuk dengan skala nyeri 6
dari 10, nyeri hilang timbul, Gangguan rasa nyama
pasien mengatakan lemas.

DO: Pasien terlihat meringis Nyeri

kesakitan, pasien terlihat
lemah wajah pucat, pasien
terlihat gelisah dan terlihat
tidak nyaman karena nyeri
pada luka jalan lahir.
 13

2 DS: Post partum spontan Gangguan pola tidur

Pasien mengatakan sulit
tidur karena merasa nyeri Involusi
Pasien mengatakan tidur
hanya 4 jam, malam 3 jam Serviks vagina perinium
siang 1 jam.
Pasien mengatakan sering  luka
terbangun karena nyeri  jahitan
Pasien mengatakan merasa
tidurnya kurang Gangguan pola tidur

DO: Pasien terlihat

lemas,lesu, terdapat
lingkaran hitam pada mata

DS: Pasien mengatakan Post partum spontan Defisit perawatan diri

3 belum mengganti pembalut
karena lemas untuk pergi Estrogen & progesteron
kekamar mandinya, pasien menurun
mengatakan jika merasa
pembalutnya sudah penuh, Oksitosin meningkat
pasien mengatakan tidak bisa
pergi ketoilet karena nyeri Involusi uterus
untuk berjalan ketoiletnya,
pasien mengatakan belum Kontraksi uterus lambat
mandi dan cuci muka karena
lemas dan nyeri untuk jalan Utoria uteri
 14

kekamar mandi.
Perdarahan
DO: Pasien terlihat tidak
mampu pergi ketoilet untuk Kelemahan
mengganti pembalutnya,
terdapat luka episiotomy, Intoleransi aktivitas
keadaan vulva kotor,
pembalut terlihat penuh. Defisit perawatan diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal teratasi Paraf dan

(diisi berdasarkan prioritas ditemukan nama jelas
masalah)

1. Nyeri akut berhubungan dengan 01-06-2021 03-06-2021 MIA.O

agen injury fisik
2. Gangguan pola tidur berhubungan 01-06-2021 03-06-2021 MIA.O
dengan nyeri pada jalan
lahir/perineum dengan episiotomi
3. Defisit Perawatan Diri 01-06-2021 03-06-2021 MIA.O
berhubungan dengan kelemahan

RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal No. Diagnosa Tujuan dan kriteria Rencana Tindakan Paraf

Keperawatan hasil dan
 15

(PES) nama
jelas
Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi Mia
01-06- berhubungan tindakan keperawatan oktaviani
21 dengan agen selama 2x24 jam  Identifikasi

injury fisik diharapkan nyeri pasien lokasi,

berkurang dengan karakteristik,

kriteri hasil: durasi, frekuensi,

kualitas,
 Nyeri berkurang
intensitas nyeri
atau hilang
 Identifikasi skala
 Ekspresi wajah
nyeri
rileks
 Identifikasi
 Pasien mampu
respons nyeri non
melakukan
verbal
tindakan dan
mengungkapka  Identifikasi faktor

n intervensi yang

untuk mengatasi memperberat dan

nyeri dengan memperingan

cepat nyeri

 Tanda-tanda  Monitor

vital normal keberhasilan

terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
 Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
 16

Terapeutik

 Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri (mis.
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
musik,
biofeedback,
terapi pijat,
aroma terapi,
teknik imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terapi bermain)
 Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi

 Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
 17

 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri

Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu

01-06- Gangguan Setelah dilakukan Observasi: Mia

21 pola tidur tindakan keperawatan  Identifikasi pola oktaviani
berhubungan selama 2x24 jam aktivitas dan tidur
dengan nyeri diharapkan pola tidur  Identifikasi faktor
pada jalan membai dengan kriteri pengganggu tidur
lahir/perineum hasil: (fisik dan/atau
dengan Keluhan sulit tidur psikologis)
episiotomi menurun
Keluhan sering terjaga Terapeutik:
menurun  Modifikasi
Keluhan tidak puas lingkungan (mis.
tidur menurun pencahayaan,
 18

Keluhan pola tidur kebisingan, suhu,

berubah matras, dan
Keluhan istirahat tidak tempat tidur)
cukup menurun  Batasi waktu
tidur siang, jika
perlu
 Fasilitasi
menghilangkan
stres sebelum
tidur
 Tetapkan jadwal
tidur rutin
 Lakukan prosedur
untuk
meningkatkan
kenyamanan
(mis. pijat,
pengaturan
posisi,terapi
akupresur)
 Sesuaikan jadwal
pemberian obat
dan/atau tindakan
untuk menunjang
siklus tidur-
terjaga
Edukasi
 Jelaskan
pentingnya tidur
cukup selama
 19

sakit
 Anjurkan
menepati
kebiasaan waktu
tidur
 Anjurkan
penggunaan obat
tidur yang tidak
mengandung
supresor terhadap
tidur REM
 Ajarkan relaksasi
otot autogenik
atau cara
nonfarmakologi
lainnya

01-06- Defisit Setelah dilakukan Oservasi Mia

21 Perawatan tindakan keperawatan  Identifikasi oktaviani
Diri selama 2x24 jam kebiasaan
berhubungan diharapkan kebersihan aktivitas
dengan diri klien terpenuhi perawatan diri
kelemahan dengan kriteri hasil: sesuai usia
Kemampuan merawat  Monitor tingkat
diri secara mandiri kemandirian
meningkat  Identifikasi
Mempertahankan kebutuhan alat
kebersihan diri bantu kebersihan
meningkat diri
 20

Terapeutik
 Fasilitasi dalam
membersihkan
perinium
 Bersihkan area
perineum secara
teratur (vulva
hygiene)
 Berikan pembalut
yang menyerap
cairan
Edukasi
 Anjurkan
melakukan
perawatan diri
secara konsisten
sesuai
kemampuan

PELAKSANAAN (CATATAN PERKEMBANGAN)

Hari/tgl/jam No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan

DX nama jelas
 21

Dx. 1  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Mia

Hari ke 1 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri oktaviani

R: pasien mengatakan nyeri diluka jalan

lahir/perineum dengan episiotomi, nyerinya
sekitar 20 detik, nyeri seperti tertusuk-tusuk,

 Mengidentifikasi respons nyeri non verbal

R: Pasien terlihat meringis kesakitan, pasien

terlihat lemah wajah pucat, pasien terlihat
gelisah dan terlihat tidak nyaman karena nyeri
pada luka jalan lahir.

 Mengidentifikasi skala nyeri

R: pasien mengatakan skala nyerinya 6 dari 10,

nyeri hilang timbul.

 Identifikasi faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri

R: pasien mengatakan nyeri bertambah jika

pasien banyak bergerak, berkurang saat
beristirahat dan meminum obat pereda nyeri.

Dx. 2  Identifikasi pola aktivitas dan tidur Mia

R: pasien mengatakan tidurnya hanya 4 jam,
 22

malam 3 jam dan siangnya 1 jam oktaviani

 Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik
dan/atau psikologis)
R: pasien mengatakan tidurnya terganggu
karena nyeri
 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
R: pasien merasa lebih tenang dan mengantuk
mendengar musik

Dx.3  Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan Mia

diri sesuai usia oktaviani
R: Klien mengatakan tidak mampu merawat
diri secara mandiri karena nyeri
 Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
diri
R: Pasien mengatakan butuh pembalut, celana
dalam dan sabun

Hari ke 2 Dx. 1  Berikan teknik nonfarmakologis untuk Mia

mengurangi rasa nyeri (terapi musik, terapi oktaviani
pijat)

R: pasien mengatakan setelah dipijat dan

mendengarkan musik nyerinya berkurang,
skala nyeri 2
 23

 Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal

R: Pasien terlihat meringis kesakitan, pasien

terlihat lemah wajah pucat, pasien terlihat
gelisah dan terlihat tidak nyaman karena nyeri
pada luka jalan lahir.

 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

R: pasien bisa melakukan cara yang diajarkan

oleh perawat dan mengurangi nyeri, pasien
mengatakan teknik yang diajarkan perawat
mengurangi nyerinya

 mengkolaborasikan pemberian analgetik, jika

perlu

R: Pasien mengatakan nyeri berkurang

Dx. 2  Lakukan prosedur untuk meningkatkan Mia

kenyamanan (mis. pijat, pengaturan oktaviani
posisi,terapi akupresur)
R: pasien mengatakan merasa lebih nyaman
setelah dipijit dan posisi tidurnya
miring ,membuat pasien mengantuk
 Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
R: pasien mengatakan mengerti
 Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
 24

nonfarmakologi lainnya
R: Pasien mengatakan merasa nyaman

Dx. 3  Fasilitasi dalam membersihkan perinium Mia

R: Pasien mengatakan menggunakan peralatan oktaviani
yang diberikan perawat untuk membersihkan
perineum
 Bersihkan area perineum secara teratur (vulva
hygiene)
R: pasien mengatakan merasa nyaman dan
vagina bersih
 Berikan pembalut yang menyerap cairan
R: pasien mengatakan darahnya terserap jadi
tidak merasa penuh
 Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
R: Pasien mengatakan dapat melakukan
mandi,mengganti pembalut, dan membersihkan
vagina dengan teratur
 25

Format 5
EVALUASI

No. Hari/tgl/jam Evaluasi hasil (SOAP) (mengacu pada tujuan) Paraf dan
DX nama jelas
Dx.1 S: Mia
 Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan oktaviani
skala nyeri 3
 Pasien mengatakan dapat duduk, miring kanan
dan kiri serta dapat pergi ketoilet

O:
 Ekspresi wajah pasien sudah tenang, tidak
meringis lagi
 Pasien terlihat dapat melakukan aktivitas
sederhana
 Pasien mampu melakukan tindakan atau
mengungkapkan intervensi untuk mengatasi
nyeri dengan cepat
 TD: 120/80 mmHg, S: 36,9℃, N: 90x/menit,
RR: 21x/menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: Hentikan intervensi
Dx. S: Mia
2  Pasien mengatakan sudah tidak kesulitan untuk oktaviani
tidur
 Pasien mengatakan tidurnya 8 jam
 26

 Pasien mengatakan tidurnya nyenyak

O:
 Pasien terlihat segar
 Pola tidur pasien teratur
 Pasien sudah tidak ada keluhan kesulitan dalam
tidur
 Lingkaran hitam pada mata sudah tidak ada
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
Dx. S: Mia
3  Pasien mengatakan sudah mampu ketoilet oktaviani
 Pasien mengatakan sudah bisa bolak-balik
ketoilet tanpa dibantu
 Pasien mengatakan sudah bisa memakai pakaian
sendiri
 Pasien mengatakan sudah bisa membersihkan
atau mengganti pembalut sendiri

O:
 Pasien terlihat bersih dan wangi
 Pasien terlihat sudah bisa ketoilet sendiri
 Pasien terlihat bisa membersihkan dan
mengganti pembalutnya sendiri

A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
27