ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

WA DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERSARAFAN “KEJANG DEMAM SEDERHANA”
DI RUANG ZAMRUD RSU DEWI SARTIKA KENDARI

Pengkajian
I. Biodata
1. Identitas Pasien
1. Nama/ Nama panggilan : An. WA
2. Tempat tanggal lahir/ usia : 1 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan / ♀
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Jl. Pattimura, Kel.Puuwatu,Kec.Puuwatu
7. Tanggal masuk RS : 10/04/2021
8. Tanggal Pengkajian : 13/04/2021
9. No. RM : 00 13 49
10. Diagnosa medik : Kejang Demam Sederhana

2. Identitas orang tua

1. Ayah
a. Nama : Tn. LH
b. Usia : 36 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Agama : Islam
f. Alamat : Jl. Pattimura, Kel.Puuwatu,Kec. Puuwatu
2. Ibu
a. Nama : Ny. WH
b. Usia : 33 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
e. Agama : Islam
f. Alamat : Jl. Pattimura, Kel.Puuwatu,Kec. Puuwatu

17
 3. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

1 An. LM 3 ½ tahun Kakak klien Sehat

II. Keluhan utama

Keluhan utama: demam
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Orang tua An. WA membawa klien di UGD RSU Dewi Sartika pada tanggal 10
April 2021 dengan keluhan anaknya demam ,Orang tua klien tidak mengetahui
penyebab timbulnya sehingga anaknya mengalami demam yang mendadak
panas tinggi terus - menerus sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Walaupun orang tua klien telah memberikan obat paracetamol sirup yang dibeli
di apotek, suhu badan anaknya tetap teraba panas, sehingga An. WA sempat
mengalami kejang dua kali di rumah masing-masing selama 10 menit. Karena
keadaanya anaknya tidak membaik sehingga orang tua klien mengambil
keputusan untuk merujuk anaknya di rumah sakit. Selain itu kedua orang tua
klien bingung terhadap penyakit yang diderita anaknya.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

( Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun )
1. Pre natal care
a. Ibu klien mengatakansaat mengandung An. WA pertama kali
memeriksaan kehamilannya kepada dokter ahli kandungan ketika usia
kandungannya 2 bulan. Selanjutnya ibu klien secara rutin memeriksakan
kandungannya kepada bidan.
b. Keluhan yang dirasakan oleh ibuklien saat mengandung An. WA yaitu
mengidam dan mual muntah sejak usia kandungan 2 bulan kemudian
keluhan berangsur membaik sampai kehamilan 4 bulan.
c. Tidak ada riwayat yang membahayakan kehamilan misalnya,tidak
pernah terkena sinar X, selama hamil ibu klien tidak pernah dirawat di
rumah sakit.
d. Selama hamil berat badan naik mencapai 4 kg.

18
 e. Ibu klienmendapat imunisasi TT pada usia kehamilan 3 bulan dan 8
bulan.
f. Golongan darah ibu: A, golongan darah ayah: O
2. Natal
a. Tempat melahirkan di rumah.
b. Jenis persalinan: normal.
c. Penolong persalinan: bidan.
d. Tidak ada kesultan saat ditolong oleh bidan.
e. Tidak ada komplikasi waktu lahir.
3. Post natal
a. Kondisi bayi; BB lahir: 3.300 gram, PB: 48 cm.
b. Penyakit pada saat lahir tidak ada.
c. Problem/masalah menyusui tidak ada.

( Untuk Semua Usia )

a. Penyakit yang pernah dan sering dialami An. WA adalah demam, batuk,
dan flu.
b. An. WA tidak pernah mengalami kecelakaan.
c. An.WA tidak memiliki riwayat operasi.
d. An.WA tidak memiliki riwayat alergi dari makanan, obat-obatan maupun zat
kimia lainnya.
e. An. WA mempunyai riwayat pengobatan ketika berumur 1 tahun berobat ke
dokter praktik karena demam disertai batuk.
f. Perkembangan An. WA dibanding saudaranya (kakak kandung); sama.

19
 C. Riwayat Kesehatan Keluarga
- Genogram

? ? ?

30 28 21 35 24

36 333

3,5 1 KDS

Keterangan :

= Laki-laki/perempuan

= Meninggal dunia

? = Tidak diketahui usianya

= Garis keturunan

= Tinggal serumah

= Klien

- Menurut keterangan orang tua klien, bahwa dalam keluarganya tidak ada
yang menderita penyakit kejang seperti An. WA. Dari keluarga pasien juga
tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan.

IV. Riwayat Imunisasi

No Jenis imunisasi Jumlah pemberian Reaksi setelah pemberian
1 BCG 1 kali Tidak ada
Demam, kemerahan
2 DPT I, II, III 3 kali
daerah suntikan

20
 3 Polio I,II,III,IV 3 kali Tidak ada
4 Campak 1 kali Tidak ada
5 Hepatitis B 3 kali Tidak ada

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan fisik
1. Berat Badan: 8,5 Kg
2. Tinggi Badan: 82 cm
3. Waktu tumbuh gigi: usia 6 bulan
B. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat:
1. Berguling: umur 3 ½ bulan belajar berguling.
2. Duduk: dapat duduk mulai berumur 7 bulan.
3. Merangkak: dapat merangkak mulai berumur 8 bulan.
4. Berdiri: dapat berdirimulai usia 10 bulan.
5. Berjalan: usia 1 tahun mulai belajar jalan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali: tersenyum mulai usia 3 bulan
7. Bicara pertama kali: mulai usia 3 bulan
8. Berpakaian tanpa bantuan ketika berusia 4 ½ tahun.

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI:
1. Pertama kali disusui sejak lahir /awal kelahiran.
2. Cara pemberian: ASI diberikan langsung melalui payudara.
3. Lama pemberian tidak menentu.
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian: Susu formula diberikan sejak usia 2 bulan sampai saat
ini, alasannya apabila ibu tidak ada dirumah maka susu formula yang
diberikan
2. Jumlah pemberian 200 ml /hari.
3. Cara pemberian dengan memakai dot.

C. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini:
No
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
.

21
 1 0 - 4 bulan ASI + susu formula Tidak menentu
2 4 - 12 bulan Susu formula dihabiskan sebelum 2 jam
3 Saat ini Nasi lunak, air putih, 3 x/hari
susu formula

VII. Riwayat Psikososial

- An. WA tinggal bersama ayah, ibu, dan saudara laki-laki (kakak kandung) di
rumah sendiri.
- Lingkungan rumah berada dalam kota.
- Rumah dekat dengan sekolah dan tidak ada tempat bermain, An.WA belum
punya kamr tidur sendiri.
- Di rumah tidak ada tangga yang bisa berbahaya.
- Hubungan antar anggota keluarga harmonis.
- An. WA sejak kecil diasuh oleh kedua orang tuanya.
- Menurut orang tua An. WA kondisi kesehatan lingkungan bersih.

VIII. Riwayat Spiritual

- Support sistem dalam keluarga: anggota keluarga memahami keadaan An. WA
yang sedang sakit dengan tidak mengejek dan tidak menjauhi serta selalu
memberi dukungan untuk lekas sembuh.
- Keyakinan keagamaan yang terkait dengan kesehatan: orang tua An. WA
meyakini bahwa penyakit yang diderita oleh anaknya merupakan cobaan dari
Allah.
- Kegiatan keagamaan selau dipimpin oleh ayah An. WA, misalnya berdoa
sebelum dan sesudah makan.

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Orang tua membawa anaknya ke RS karena di rumah sakit tersedia fasilitas
yang biasa digunakan untuk kesembuhan anaknya dan ada dokter /perawat
yang setiap saat akan melihat dan merawat anaknya.
2. Dokter menceritakan tentang kondisi anak supaya suhu tubuhnya kembali
normal.
3. Perasaan orang tua An. WA saat ini cemas dan khawatir.
4. Orang tua An. WA kadang-kadang berkunjung ke rumah sakit.

22
 5. Ayah dan ibu yang menemani/tinggal dengan An. WA di rumah sakit.
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
An. WA hanya menunjukkan reaksi verbal dengan menangis.

X. Aktivitas Sehari-Hari
A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan ada berkurang
2. Menu makan nasi lunak (bubur), lauk bubur dan telur, porsi
pauknya bervariasi tiap hari makan tidak habis
yaitu tahu, tempe, ikan laut,
telur,bayam, wortel, kentang
dengan cara dihaluskan,
dalam porsi satu mangkuk
kecil habis
3. Frekuensi makan 3 - 4 kali/hari 3 kali/hari
4. Makanan yang tidak ada tidak ada
disukai
5. Makanan tinggi lemak tinggi lemak
pantangan
6. Pembatasan pola makanan dalam bentuk padat makanan dalam bentuk
makan padat
7. Cara makan disuap disuap oleh ibu klien
8. Ritual saat makan tidak ada tidak ada

B. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman air putih, susu formula
anmum essential
2. Frekuensi minum ± 2-3 gelas kecil ( ukuran
70 ml/gelas)
3. Kebutuhan cairan 135 ml/hari
air putih, susu formula
dimuntahkan
setiap kali minum tidak
dihabiskan 1 gelas
95 ml/hari + IVFD D5% 28
tetes mikro/menit

23
C. Eliminasi (BAB/BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB
1. Tempat pembuangan popok popok
2. Frekuensi (waktu) 1 kali/hari 1 kali dalam 2 hari
3. Konsistensi lunak lunak
4. Kesulitan tidak ada tidak ada
5. Obat pencahar tidak digunakan tidak digunakan
BAK
1. Frekuensi 4 kali/hari 3 kali/hari
2. Volume tidak ditau tidak ditau
3. Warna/kejernihan jernih jernih kekuningan

D. Istirahat Tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur
- siang Pukul 11.00 - 15.00 Pukul 11.30 - 14.00
- malam Pukul 21.00 - 04.30 Pukul 21.30 – 04.00
2. Pola tidur baik baik
3. Kebiasaan sebelum tidur diayun tidak ada
4. Kesulitan tidur tidak ada tidak ada

E. Olahraga

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olah raga tidak ada tidak ada
2. Jenis dan Frekuensi tidak ada tidak ada
3. Kondisi setelah olahraga tidak ada tidak ada

F. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

24
1. Mandi
- Cara dimandilakan oleh ibu hanya dilap basah
- Frekuensi 2 kali sehari belum mandi
- Alat mandi sabun dan handuk handuk dan air
2. Cuci rambut
- Frekuensi 3 kali seminggu belum pernah
- Cara dengan shampo tidak ada
3. Gunting kuku
- Frekuensi 3 kali sebulan belum pernah
- Cara diguntingkan oleh ibu dengan belum pernah
gunting kuku
4. Gosok gigi
- Frekuensi Tidak ada Tidak ada
- Cara Tidak ada Tidak ada

G. Aktivitas/Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari bermain tidak ada
2. Pengaturan jadwal harian tidak ada tidak ada
3. Penggunaan alat bantu aktivitas tidak ada tidak ada
4. Kesulitan pergerakan tubuh tidak ada tertahan oleh infus

H. Rekreasi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Perasaan saat sekolah tidak ada tidak ada
2. Waktu luang selalu ada tidak ada
3. Perasaan setelah ekspresi anak tidak ada
rekreasi/bermain menunjukkan senang
4. Waktu senggang keluarga pada saat hari libur tidak ada
5. Kegiatan hari libur bermain dirumah tidak ada

25
XI. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan umum klien: lemah
B. Tanda – tanda vital :
1. Suhu : 39 0C, terjadi fluktuasi suhu tubuh diatas kisaran normal.
2. Nadi : 132 x/menit
3. Respirasi : 30 x/menit.
4. Tekanan darah : - mmHg
C. Antropometri
1. Tinggi badan : 87 cm.
2. Berat badan : 8 kg.
3. Lingkar lengan atas : 12 cm.
4. Lingkar kepala : 42 cm.
5. Lingkar dada : 55 cm.
6. Lingkar perut : 54 cm
D. Sistem Pernapasan
1. Hidung:Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan cuping
hidung, secret tidak ada di dalam kedua lubang hidung, tidak ada polip
maupun epistaksis.
2. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar maupun tumor pada leher.
3. Dada:
- Bentuk dada normal
- Perbandingan ukuran anterior - posterior dengan transversal; 1:2
- Gerakan dada simetris kiri dan kanan, tidak ada retraksi/penarikan
dinding dada, tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
- Suara napas normal; vesikuler.
- Tidak ada tanda adanya clubbing finger

E. Sistem Cardiovaskuler
1. Tidak terdapat tanda anemia pada kongjungtiva, arteri karotis teraba lemah,
tidak ada tekanan pada vena jugularis

26
 2. Palpasi ukuran jantung; normal (tidak adanya hipertrofi jantung)
3. Auskultasi suara jantung, jarak antara S1 - S2 1 detik
4. Pengisian ulang kapiler/Capillary Refilling Time yang lambat: 3 detik

F. Sistem Pencernaan
1. Sklera tidak ikterus, bibir pecah-pecah, tidak terdapat labio skizis.
2. Tidak ada stomatitis pada mulut, jumlah gigi 8, kemampuan menelan baik.
3. Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, gaster tidak kembung, gerakan
peristaltik usus 7 x/menit.
4. An. WA tidak mengalami hemorroid, anus tidak lecet.

G. Sistem Indera
1. Mata
- Kelopak mata tidak bengkak.
- Pemeriksaan Visus: 6/6
- Tidak ada kelainan lapang pandang
2. Hidung
- Fungsi penciuman baik, tidak ada mimisan dan trauma pada hidung.
- Tidak ada sekret yang menghalangi penciuman.
3. Telinga
- Keadaan daun telinga: kanal auditorius bersih/tidak ada serumen.
- Fungsi pendengaran baik.

H. Sistem Saraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status mental: An. WA mampu berorientasi.
b. Kesadaran/GCS: Compos mentis/ E4M6V5
c. Bicara ekspresif dan reseptif: An. WA mampu berbahasa reseptif
auditorik, belajar mengerti apa yang dikatakan.
2. Fungsi Cranial

N. I (Olfaktorius) : Penciuman baik ditandai dapat merasakan bau yang

didekatkan dihidungnya
N. II (Optikus) : Penglihatan baik, ditandai dengan klien dapat melihat

27
 di sampingnya dengan lirikan.
N. III : Klien dapat mengangkat kelopak mata ke
(Okulomotorius) atas,kliendapat membuka dan menutup mata.
N. IV (Troklearis) : Klien dapat menggerakkan bola mata ke atas dan ke
bawah
N.V (Trigeminus) : Gerakan mengedipkan mata ketika ada refleks
kornea, klien dapat mengunyah dengan baik.
N.VI (Abdusen) : Klien dapat melihat kearah kiri dan kanan tanpa
menengok/ pergerakan bola mata ke lateral.
N.VII (Facialis) Fungsi pengecapan baik,tidak ada kelainan pada
pergerakan otot wajah.
N.VIII (Auskustikus/ : Fungsi pendengaran dan keseimbangan klien baik.
Verstibulocochlearis)
N.IX(Glosofaringeus) : Klien dapat menelan dengan baik.
N.X (Vagus) : Fungsi menelan baik, uvula terangkat dan tetap
berada di median
N.XI (Aksesorius) : Klien dapat memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan,
dan klien dapat mengangkat bahu.
N.XII (Hipoglosus) : Klien dapat menggerakkan lidahnya (terkontrol)

3. Fungsi motorik: kekakuan dan kejang otot pada An. WA tidak terjadi lagi
seperti yang dirasakan dirumah, kekuatan otot normal.
4. Fungsi sensorik: An. WA dapat membedakan panas dan dingin, dapat
merasakan rangsangan sensasi nyeri, dan dapat merasakan getaran.
5. Fungsi otak kecil (cerebellum): An. WA memiliki koordinasi dan
keseimbangan yang normal.
6. Refleks:
- Refleks bisep baik (otot bisep berkontraksi /fleksi siku)
- Refleks trisep baik (otot trisep berkontraksi /ekstensi siku)
- Refleks patela baik (ekstensi pada otot quadriceps)
- Refleks babinskinormal: gerakan dorsofleksi ibu jari, jari yang lain
meregang.
7. Iritasi meningen:
- Kaku kuduk, hasil normal: terdapat tahanan kuat.

28
 - Kernig sign, hasil normal : kaki dapat lurus, atau tahanan dengan sudut
minimal 120 derajat.
- Brudzinski sign, hasil positif: terjadi fleksi tungkai, bersamaan dengan
fleksi kepala.

I. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala: bentuk kepala mesocephalic, kepala dapat digerakkan dari atas
ke bawah dan dari kiri ke kanan.
2. Vertebrae: An. WA tidak menderita scoliosis, lordosis, maupun kiposis.
dapat dilakukan ROM pasif pada An. WA.
3. Pelvis: belum bisa dipastikan ada atau tidak ada kelainan dengan gaya
berjalan klien An. WA, karena klien baru belajar jalan.
4. Lutut: lutut tidak membengkak dan tidak kaku.
5. Kaki: tidak ada pembengkakan pada kaki, kaki dapat digerakkan dan
mampu berjalan dengan perlahan-lahan karena masih belajar jalan.
6. Tangan: tangan tidak bengkak, dapat digerakkan, dapat dilakukan ROM
pasif pada An. WA
7. Tangan kanan terpasang IVFD D5% 28 tetes mikro/menit
8. Kekuatan otot:

5 5
5 5
J. Sistem Integumen
1. Rambut: warna rambut hitam kekuningan, tidak mudah tercabut.
2. Kulit: warna kulit sawo matang, kulit teraba hangat, kulit lembab, rambut
pada kulit halus.
3. Kuku: warna kuku merah muda, permukaan kuku halus dan tebal, tidak
mudah patah, kuku pendek dan bersih.
4. Kulit An. WA teraba hangat

K. Sistem Endokrin
1. Kelenjar thyroid: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
2. Ekskresi urine: An. WA tidak mengalami polidipsi dan poliphagia
3. Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan.
4. Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut.

29
 L. Sistem Perkemihan
- Tidak terdapat edema palpebra, moon face dan edema anasarka.
- An. WA tidak mengalami nocturia,dysuria, kencing batu, dan hematuria.

M. Sistem Reproduksi
1. Tidak ada kelainan pada alat kelamin, kebesihan alat kelamin selalu
dibersihkan oleh orang tua klien.
2. Tidak ada kelainan pada payudara.

N. Sistem Immun
Tidak ada riwayat alergi, baik itu dari cuaca, debu, bulu binatang maupun zat
kimia.

XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

A. 0 – 6 tahun
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
- Saat duduk kepala tegak
- Berdiri tanpa pegangan
- Bangkit terus duduk
- Membalikkan badan
- Berdiri sendiri
- Membungkuk kemudian berdiri
- Berdiri satu kaki 2 detik
2. Motorik halus
- Mencontoh seperti yang ditunjukkan
- Tangan bersentuhan
- Meraih
- Menggerakkan jari-jari tangan
- Mengambil dua buah kubus dan membenturkannya
3. Bahasa
- Mengucapkan 1 kata papa/mama

30
 - Tertawa
- Menoleh ke arah suara
- Menunjuk 2 gambar
4. Personal sosial
- Menatap muka pemeriksa
- Membalas senyum pemeriksa
- Tepuk tangan
- Tersenyum spontan
- Mengamati tangannya
- Berusaha menggapai mainan
B. 6 tahun ke atas (tidak dilakukan pengkajian)
1. Perkembangan kognitif
2. Perkembangan psikoseksual
3. Perkembangan psikososial

XIII. Test Diagnostik

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 11,00 L:14-18 gr/dl
Darah rutin
- Hematokrit 38 L: 40-80 %
- Trombosit 250.000 200.000 – 400.000 mm3
- Leukosit 21.000 5.000-10.000 u/l

mg/dl
BUN 25 5-23

XIV. Terapi saat ini

A. Infus D5% 28 tetes mikro/menit
B. Injeksi farmadol 80 mg/8 jam/IV, bila suhu ≥ 380C
C. Stesolid, bila kejang/rektal
D. Injeksi Gentamycin 20 mg/24 jam/IV
E. Injeksi Ceftriaxon 100 m/12 jam/IV

31
32