FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. R
2. Tempat tgl lahir/usia : Tigo Lurah, 13 Agustus 2020 / 2 Tahun 5 Bulan 3 Hari
3. Jenis kelamin : Laki Laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : Belum Sekolah
6. Alamat : Tigo Lurah, Kabupaten Solok
7. Tgl masuk : 15 Januari 2023 (jam 17.38)
8. Tgl pengkajian : 18 Januari 2023 (jam 10.00)
9. Diagnosa medik : Pertusis dengan Kejang Demam Kompleks
10. Rencana terapi : Terapi Oksigen Nasal Kanul 1 Liter
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : Tn. B
b. U s i a : 26 Tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Petani
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Tigo Lurah, Kabupaten Solok
2. Ibu
a. N a m a : Ny. S
b. U s i a : 24 Tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
e. Agama : Islam
f. Alamat : Tigo Lurah, Kabupaten Solok
C. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
- - - -

II. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan An.R sudah 3 kali mengalami kejang sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit dan batuk berdahak sejak 2 minggu yang lalu disertai muntah jika
batuk

B. Riwayat Kesehatan Sekarang :

An.R diantar oleh keluarga dengan digendong ibunya ke IGD RSUD M. NATSIR
SOLOK pada tanggal 15 Januari jam 17.38 WIB dengan keluhan batuk berdahak
sejak 2 minggu yang lalu disertai muntah berisikan makanan, demam sejak 3 minggu
yang lalu dan sudah berobat ke bidan tapi tidak ada perubahan, An. R juga mengalami
sesak napas 1 jam sebelum masuk rumah sakit, nafsu makan menurun sejak 3 hari
yang lalu, hingga mengalami kejang sebanyak 3 kali dirumah selama 5 menit, karna
takut akhirnya ibunya memutuskan untuk membawa An.R kerumah sakit.

C. Riwayat Kesehatan Lalu

Ibu pasien mengatakan An.R belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya,
penyakit yang biasa diderita seperti batuk maupun demam biasa tidak disertai dengan
muntah dan kejang
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di rumah bidan
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu adalah mudah lelah, kaki
bengkak, dan keputuhan, tapi oleh dokter/bidan dianjurkan untuk lebih banyak
istirahat, meregangkan kaki secara teratur setelah duduk dalam waktu yang
lama, dan rajin membersihkan kemaluan
b. Riwayat terkena radiasi : Tidak ada
c. Kebutuhan nutrisi selama hamil : Terpenuhi
d. Riwayat berat badan selama hamil : Selama hamil ibu pasien mengalami
kenaikan berat badan 12 kg dari berat
badan 46 kg menjadi 58 kg
e. Riwayat Imunisasi TT : Ada imunisasi TT sebelum nikah
f. Golongan darah ibu O Golongan darah ayah O

2. Natal
a. Tempat melahirkan : Rumah bidan mandiri
b. Jenis persalinan : Spontan
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan
Tidak ada komplikasi yang dialami oleh ibu saat dan setelah melahirkan
 3. Post natal
a. Kondisi bayi : Sehat, APGAR : 8/10
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : Kecacatan
c. BB lahir, PB lahir, anomaly congenital :
BB : 2800 g
PB : 48 cm
anomaly congenital : Tidak ada kelainan bawaan
¤ Klien pernah mengalami penyakit : demam dan batuk biasa pada umur : 6 bulan
diberikan obat oleh : Bidan
¤ Riwayat kecelakaan : Tidak Ada
¤ Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : Tidak ada
¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Perkembangan sesuai umur
¤ Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi terhadap obat, makanan, dan lain lain
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah An.R mempunyai riwayat penyakit hipertensi, tidak ada anggota keluarga yang
menderita penyakit yang menderita penyakit yang sama dengan An.R
¤ Genogram

Ket : : laki laki

: perempuan
: meninggal
: klien
: garis perkawinan
: garis keturunan
III . Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
No Jenis Waktu pemberian Frekuensi Reaksi pemberian
1 BCG 0-2 bulan 1x Demam
2 DPT (I,II,III) 2,3,4 bulan 3x Demam
3 Polio (I,II,III,IV) 1-5 bulan 2x Demam
4 Campak 9 bulan 4x Demam
5 Hepatitis 0,1,6 bulan 3x Demam

IV. Riwayat Sosial

1. Yang mengasuh anak dan alasannya : keluarga (ibu, ayah, nenek)
alasannya karna keluarga ingin mengasuh anaknya sendiri
2. Pembawaan secara umum : normal, tidak mengalami kelainan mentalataupun iq lemah.
An.R mempunyai pembawaan yang periang dan berteman dengan teman sebayanya
3. Lingkungan rumah : luas rumah 6 x 8 m, ventilasi cukup, penerangan cukup, pakai
sumur
gali, sampah dibakar, jarak rumah dengan tetangga berdekatan, kebersihan rumah cukup
V. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 10,3 kg
2. Tinggi badan :87 cm.
3. Waktu tumbuh gigi umur 7 bulan, gigi tanggal belum ada, Jumlah gigi 14 buah.
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : tidak ingat
2. Duduk : 8 bulan
3. Merangkak : 9 bulan
4. Berdiri : 1 tahun
5. Berjalan : 1 tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : tidak ingat
7. Bicara pertama kali : 1 tahun dengan menyebutkan : bunda
8. Berpakaian tanpa bantuan : masih dibantu
Pemeriksaan tingkat perkembangan (DDST II) :
1) Kemandirian dan bergaul
orangtua mengatakan bahwa anaknya sudah bisa berinteraksi dengan lingkungan
sekitarnya, anak juga sudah mengenal dan mengetahui kedua orang tuanya. Anak
juga sudah bisa menggunakan sendok untuk makan, mencuci tangan dan
mengeringkan tangan
2) Motorik halus
orangtua mengatakan bahwa anaknya sudah mampu bermain dan memainkan
benda yang ada di sekitarnya dengan cukup baik, dan mampu meniru garis vertikal
yang dicontohkan ibunya.
 3) Kognitif dan bahasa
orangtua mengatakan anaknya sudah bisa berbicara dan dapat dimengerti walaupun
masih terdapat kesalahan kesalahan kecil
4) Motoril kasar
orangtua mengatakan anaknya merupakan anak yang cukup aktif dan lincah dalam
bermain dengan teman sebayanya
V. Pengkajian Pola Fungsi Gordon
1. Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
a. Status kesehatan anak sejak lahir
b. Pemeriksaan kesehatan secara rutin, imunisasi
c. Penyakit yang menyebabkan anak absent dari sekolah
d. Praktek pencegahan kecelakaan (pakaian, menukar popok, dll)
e. Kebiasaan merokok orang tua
f. Keamanan tempat bermain anak dari kendaraan
g. Praktek keamanan orang tua (Produk rumah tangga, penyimpanan obat-obatan)
2. Nutrisi metabolik
a. Pemberian ASI
b. Pemberian susu formula (Alasan pemberian, Jumlah pemberian, Cara pemberian)
c. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
d. Makanan yang disukai / tidak disukai
e. Makanan dan minuman selama 24 jam, adakah makanan tambahan/vitamin
f. Kebiasaan makan
g. Alat makan yang digunakan
h. BB lahir dan BB saat ini
i. Orang tua ; Status nutrisi orang tua / keluarga ? masalah ?
3. Pola eliminasi
a. Pola edefekasi (kesulitan, kebiasaan, ada darah/tidak)
b. Mengganti pakaian dalam / diapers (bayi)
c. Pola eliminasi urin (frekuensi ganti popok basah /hari, kekuatan keluarnya uin,
bau, warna )
d. Untuk anak besar:Tempat pembuangan urin/fesses,Frekuensi (waktu),
Konsistensi, Kesulitan, Obat pencahar
e. Orang tua : pola eliminasi, masalah ?
31
4. Aktivitas dan pola latihan
a. Rutinitas mandi (kapan, bagaimana, di mana, sabun yang digunakan )
b. Kebersihan sehari-hari
c. Aktivitas sehari-hari (jenis permaian, lama, teman bermain, penampilan anak saat
bermain, dll)
d. Tingkat aktivitas anak/bayi secara umum, toleransi
e. Persepsi terhadap kekuatan ( kuat/lemah)
f. Kemampuan kemandirian anak ( mandi, makan, toileting, berpakaian dll)
g. Orang tua : Aktivitas / pola latihan, pemeliharaan anak/rumah
5. Pola istirahat tidur
a. Pola istirahat / tidur anak (jumlahnya)
b. Perubahan pola istirahat, mimpi buruk, nocturia
c. Posisi tidur anak? Gerakan tubuh?
d. Orang tua : pola tidur orang tua
6. Pola kognitif – persepsi
a. Reponsive secara umum anak
b. Respons anak untuk bicara, suara, objek sentuhan?
c. Apakah anak mengikuti objek dengan matanya?
d. Respon untuk meraih mainan
e. Vokal suara, pola bicara kata-kata, kalimat? Gunakan stimulasi, bicara mainan,
dsb.
f. Kemampuan untuk mengatakan nama, waktu, alamat, nomor telepon, dsb
g. Kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan : lapar, haus, nyeri, tidak
nyaman.
h. Orang tua : Masalah dengan penglihatan, pendengaran, sentuhan, dsb.
i. Kesulitan membuat keputusan, judgments.
32
7. Persepsi diri – pola konsep diri
Status mood bayi / anak (irritabilitas)
Pemahaman anak terhadap identitas diri, kompetensi, Anak / bayi :Status mood?
Banyak teman / seperti yang lain?
Persepsi diri (“baik” umumnya waktu? Sulit untuk menjadi “baik”)
Kesiapan / takut?
Orang tua : Perspsi diri sebagai orang tua.Pendapat umum tentang identitas,
kompetensi?
8. Pola peran – hubungan
a. Struktur keluarga.
b. Masalah / stressor keluarga
c. Interaksi antara anggota keluarga dan anak.
d. Respon anak / bayi terhadap perpisahan.
e. Anak : ketergantungan? Pola bermain?
f. Anak : temperantrum? Masalah disiplin? Penyesuaian sekolah?
g. Orang tua : Peran ikatan? Kepuasan? Pekerjaan / social / hubungan perkawinan
9. Sexualitas
a. Perasaan sebagai laki-laki / perempuan? (gender)
b. Pertanyaan sekitar sexuality? Bagaiamana respon orang tua?
c. Orang tua : Riwayat reproduksi, Kepuasan seksual / masalah?
10. Koping – pola toleransi stress
Apa yang menyebabkan stress pada anak? Tingkat stress? Toleransi?
Pola penanganan masalah, keyakinan agama
Orang tua : Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya(spirituality) semangat untuk
masa depan?,Keyakinan
33
11. Nilai – pola keyakinan
a. Perkembangan moral anak, pemilihan perilaku, komitmen? Keyakinan akan
kesehatan, keyakinan agama
b. Orang tua : Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya(spirituality) semangat untuk
masa depan?
c. Keyakinan akan kesembuhan, dampak penyakit dan tujuan
VI. Pemeriksaan Fisik
1 Keadaan umum : lemah
2 Kesadaran : composmentis
3 Tanda – tanda vital
a. Tekanan darah : tidak diukur
b. Denyut nadi : 103 x / menit
c. Suhu : 40,0o C
d. Pernapasan : 31 x/ menit
4 Berat Badan : 10,3 kg
5 Tinggi Badan : 87 cm
6 Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : berminyak, tidak ada kerak kepala
a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : merata
c. Mudah rontok : tidak
d. Kebersihan rambut : kurang bersih
Palpasi
Benjolan : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Tekstur rambut : halus
7 Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : simetris
b. Bentuk wajah : bulat
c. Gerakan abnormal : tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak ada
Data lain : tidak ada kelainan
8 Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : tidak edema
tidak radang
b. Sclera : tidak Icterus
c. Conjungtiva : tidak Radang
tidak Anemis
d. Pupil : Isokor
Refleks pupil terhadap cahaya : +/+
e. Posisi mata : simetris
f. Gerakan bola mata : normal
g. Penutupan kelopak mata : tidak rapat
 h. Keadaan bulu mata : tidak rontok
i. Keadaan visus : normal
j. Penglihatan : tidak kabur
Diplopia / tidak : tidak
Palpasi
Tekanan bola mata : tidak ada
Data lain : tidak ada kelainan
9 Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : simetris
b. Bentuk hidung : pesek
c. Keadaan septum : tidak ada kelainan
d. Secret / cairan : ada
Data lain : tidak ada kelainan
10 Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : simetris
b. Ukuran / bentuk telinga : normal
c. Aurikel : ada
d. Lubang telinga : ada serumen
e. Pemakaian alat bantu : tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak ada

Pemeriksaan uji pendengaran

a. Rinne : normal
b. Weber : normal
c. Swabach : normal
Pemeriksaan vestibuler
Data lain : tidak ada kelainan
11 Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : kurang bersih
- Karang gigi / karies : ada karies gigi
- Pemakaian gigi palsu : tidak ada
b. Gusi
Merah / radang / tidak : tidak ada
c. Lidah
Kotor / tidak : bersih
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : pucat
- Basah / kering / pecah : kering
- Mulut berbau / tidak : tidak
- Kemampuan bicara : normal
Data lain : tidak ada kelainan
12 Tenggorokan
a. Warna mukosa : merah muda
b. Nyeri tekan : tidak ada
c. Nyeri menelan : tidak ada
13 Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : tidak Membesar
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : tidak Teraba
b. Kaku kuduk / tidak : tidak
c. Kelenjar limfe : tidak Membesar
Data lain : tidak ada kelainan
14 Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : terdapat tarikan otot bantu pernapasan
b. Irama pernafasan : tidak teratur
c. Pengembangan di waktu bernapas : sama
d. Tipe pernapasan : pernapasan perut
Data lain : terpasang oksigen nasal kanul 1 liter
Palpasi
a. Vokal fremitus : normal
b. Massa / nyeri : tidak ada
Auskultasi
a. Suara nafas :Vesikuler
b. Suara tambahan : Wheezing
Perkusi
Redup / pekak / sonor : sonor
Data lain : terdapat sesak, pernapasan 31 x / i
15 Jantung
Palpasi
Ictus cordis : tidak tampak
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada
Auskultasi
a. BJ I : reguler
b. BJ II : reguler
c. BJ III : reguler
d. Bunyi jantung tambahan : tidak ada
Data lain : tidak ada kelainan
16 Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : tidak
b. Ada luka / tidak : tidak
Palpasi
a. Hepar : tidak ada pembesaran hepar
b. Nyeri tekan : tidak ada
Auskultasi
 Peristaltik : bising usus 9 x/i
Perkusi
a. Tympani : tipani di 4 kuadran
b. Redup : tidak
Data lain : tidak ada kelainan
17 Genitalia dan Anus : tidak ada hemoroid, tidak ada benjolan
18 Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri :
- Pergerakan abnormal :
- Kekuatan otot kanan / kiri :
- Tonus otot kanan / kiri :
- Koordinasi gerak :
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri :
- Triceps kanan / kiri :
c. Sensori
- Nyeri :
- Rangsang suhu :
- Rasa raba :
Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan :
- Kekuatan kanan / kiri :
- Tonus otot kanan / kiri :
b. Refleks
- KPR kanan / kiri :
- APR kanan / kiri :
- Babinsky kanan / kiri :
c. Sensori
- Nyeri :
- Rangsang suhu :
- Rasa raba :
Data lain :
19. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : ...........................................................................
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : ...........................................................................
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : ...........................................................................
- Gerakan kelopak mata : ...........................................................................
- Pergerakan bola mata : ...........................................................................
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : ...........................................................................
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : ...........................................................................
- Refleks dagu : ...........................................................................
- Refleks cornea : ...........................................................................
e. Nervus VII (Facialis)
38
- Gerakan mimik : ...........................................................................
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : ...........................................................................
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : ...........................................................................
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : ...........................................................................
- Refleks muntah : ...........................................................................
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : ...........................................................................
- Suara : ...........................................................................
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : .....................................................................
- Mengangkat bahu : ...........................................................................
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : ...........................................................................
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : ...........................................................................
b. Kernig Sign : ...........................................................................
c. Refleks Brudzinski : ...........................................................................
d. Refleks Lasegu : ...........................................................................
Data lain
VII. Test Diagnostik
= Laboratorium
= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG
VIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci
Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS: Sekresi yang Bersihan Jalan Napas
 Ibu pasien mengatakan An.R tertahan Tidak Efektif
Batuk
 Ibu pasien mengatakan An.R
batuk berdahak bewarna kuning
kuning kental
 Ibu pasien mengatakan sesak
saat bernapas
 Ibu pasien mengatakan An.R
sering gelisah dan menangis
DO:
 An.R tampak batuk
 An.R tampak sesak
 An.R tampak sering gelisah
dam menangis
 An.R tampak pucat
 An.R tampak sulit
mengeluarkan dahak
 TTV :
T : 40,0
N : 103 x/i
P : 31 x/i

2 DS: Faktor Psikologis Defisit Nutrisi

 Ibu pasien mengatakan nafsu (keengganan untuk
makan menurun sejak 3 hari makan)
yang lalu
 Ibu pasien mengatakan
anaknya muntan setiap batuk
 Ibu pasien mengatakan
anaknya enggan untuk makan
DO:
 An.R tampak sering muntah
ketika batuk
 An.R tampak tidak mau makan
 makanan tampak sering tidak
dihabiskan
 An.R tampak lemah
 An.R tampak kurus
 BB : 10,2 kg
 TB : 87 cm
 An.R mengalami penurunan
berat badan dari 10,5 kg
menjadi 10,2 kg
  IMT An.R : 13,9 kg

3 DS: Proses penyakit Hipertermi

 Ibu pasien mengatakan anaknya (infeksi)
demam
 Ibu pasien mengatakan badan
anaknya terasa hangat
 Ibu pasien mengatakan anaknya
kejang 2 hari yang lalu selama
5 menit
 Ibu pasien mengatakan demam
anaknya sering naik turun
DO:
 Badan terasa hangat
 bibir tanpa kering dan pucat
 akral teraba hangat
 kulit tampak merah
 TTV :
T : 40,0
N : 103 x/i
P : 31 x/i
4 DS : Ketidakadekuatan Resiko Infeksi
 Ibu pasien mengatakan anaknya pertahanan tubuh
demam sejak 3 minggu yang sekunder
lalu
 Ibu pasien mengatakan anaknya
batuk berdahak sejak 2 minggu
yang lalu
 Ibu pasien menngatakan
demam anaknya naik turun
DO :
 Anak tampak batuk
 tampak dahak berwarna kuning
kental
 Anak tampak lemah
 TTV :
T : 40,0
N : 103 x/i
P : 31 x/i
 hasil pemeriksaan labor :
Lukosit : 63.300 mm3
Neutrofil : 30 %
Limfosit : 61 %
5 DS: Penurunan motivasi Defisit perawatan diri
 Ibu mengatakan anaknya atau minat orang tua
seharian belum mandi
 Ibu mengatakan menangis jika
hendak dimandikan
 Ibu mengatakan tidak ada
membawa peralatan mandi
 untuk anak
DO:
 An.R tampak kurang bersih
 An.R tampak gelisah dan tidak
nyaman
 rambut tampak berminyak
 badan terasa lengket
 gigi kurang bersih
 hidung tampak berair dan
terdapat secret
 kuku tampak panjang dan kotor

Diagnosa Keperawatan
1.Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d Sekresi Yang Tertahan
2. Defisit Nutrisi b.d Faktor Psikologis (keengganan untuk makan)
3. Hipertermi b.d Proses Penyakit (Infeksi)
4. Resiko Infeksi d.d Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
5. Defisit Perawatan Diri b.d Penurunan motivasi atau minat orang tua
Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Rencana Keperawatan

keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Intervensi Keperawatan (SIKI)
Hasil (SLKI)
1. Bersihan jalan Setelah diberikan asuhan Menajemen jalan napas
napas tidak
keperawatan selama 3 x Observasi
efektif b.d 1. monitor pola
24 jam diharapkan
sekresi yang
napas(frekuensi,kedalaman,us
tertahan bersihan jalan napas aha napas

meningkat Dengan Kriteri 2. monitor bunyi napas

tambahan(mis.gurgling,ronkhi,
hasil : mengi,wheezing
3. monitor sputum (jumlah,
1. produksi sputum warna,aroma)
menurun
Terapeutik
2. mengi menurun
4. pertahahankan kepatenan jalan
3. wheezing napas dengan head-tilt dan
menurun chin-lift
4. dispnea menurun 5. posisikan semi fowler atau
fowler
5. ortopnea menurun
6. berikan minum hangat
6. sianosi menurun
7. berikan oksigen,jika perlu
7. frekuensi napas
membaik Edukasi
8. pola napas 8. anjurkan asupan cairan 2000
membaik ml/hari,jika tidak
kongtraindikasi
9. ajarkan batuk teknik batuk
efektif
Kolaborasi
10. kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektoran,mu
kolitik,jika perlu
2. Defisit nutrisi (I.03030) Status Nutrisi Manajemen Nutrisi

b.d factor Ekspektasi: membaik Observasi

Kriteria hasil: 1. Identifikasi status nutrisi
psikologis
1. Porsi makanan yang 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
(keengganan dihabiskan meningkat makanan

untuk makan) 2. Kekuatan otot 3. Identifikasi makanan yang disukai

pengunyah meningkat
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan
3. Kekuatan otot menelan jenis nutrient 5. Monitor asupan
meningkat makanan
4. Serum albumin 6. Monitor berat badan
meningkat
7. Monitor hasil pemeriksaan
5. Verbalisasi keinginan laboratorium Teraupetik
untuk meningkatkan
8. Lakukaoral hygiene sebelum
nutrisi meningkat
makan, jika perlu 9. Fasilitasi
6. Pengetahuan tentang menentukan pedooman diet (mis.
pilihan makanan yang Piramida makanan)
sehat meningkat
10. Sajikan makanan secara menarik
7. Pengetahuan tentang dan suhu yang sesuai
pilihan minuman yang
11. Berikan makanantinggi serat
sehat meningkat
untuk mencegah konstipasi
8. Pengetahuan tentang
12. Berikan makanan tinggi kalori dan
standar asupan nutrisi
tinggi protein
yang tepat meningkat
13. Berikan makanan rendah protein
9. Penyiapan dan
Edukasi
penyimpanan makanan
yang aman meningkat 14. Anjurkan posisi dusuk, jika
mampu
10. Penyiapan dan
penyimpanan minuman 15. Anjurkan diet yang diprogramkan
yang aman meningkat
Kolaborasi 16. Kolaborasi pemberian
11. Sikap terhadap
makanan/minuman sesuai medikasi sebelum makan (mis. Pereda
dengan tujuan kesehatan
meningkat nyeri, antiemetic), jika perlu 17.
12. Perasaan cepat
Kolaborasi dengan ahli gizi
kenyang menurun
13. Nyeri abdomen menentukan jumlah kalori dan jenis
menurun
 14. Sariawan menurun nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
15. Rambut rontok
menurun
16. Diare menurun
17. Berat badan membaik
18. Indeks Massa Tubuh
(IMT) membaik
19. Frekuensi makan
membaik
20. Nafsu makan
membaik
21. Bising usus membaik
22. Tebal lipatan kulit
trisep membaik
23. Membran mukosa
membaik
3. Hipertermi Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipertermia
keperawatan selama 3 x
berhubungan Observasi
24 jam. Diharapkan
termoregulasi membaik 1. Identifikasi penyebab
dengan proses dengan kriteria hasil : hipertermia (mis: dehidrasi,
terpapar lingkungan panas,
penyakit Termoregulasi
penggunaan inkubator)
1. Menggigil menurun
2. Monitor suhu tubuh
2. Kulit merah menurun.
3. Monitor kadar elektrolit
3. Pucat menurun.
4. Monitor haluaran urin
4. Suhu tubuh membaik.
5. Monitor komplikasi akibat
5. Suhu kulit membaik. hipertermia
6. Tekanan darah Terapeutik
membaik.
6. Sediakan lingkungan yang
dingin
7. Longgarkan atau lepaskan
pakaian
8. Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
 9. Berikan cairan oral
10. Ganti linen setiap hari atau
lebih sering jika mengalami
hyperhidrosis (keringat
berlebih)
11. Lakukan pendinginan
eksternal (mis: selimut
hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila)
12. Hindari pemberian antipiretik
atau aspirin
13. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
14. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena, jika
perlu
4. Resiko Infeksi Setelah diberikan asuhan Pencegahan infeksi

d.d keperawatan selama 3 x Observasi

Ketidakadekuat 24 jam diharapkan tingkat 1.monitor tanda dan gejala infeksi

an pertahanan infeksi menurun dengan lokal dan sitemik

tubuh sekunder kriteria hasil : Terapeutik

a. demam menurun 2.batasi jumlah pengunjung

b.kemerahan menurun 3.cuci tangan sebelum dan sesudah

c.nyeri menurun kontak dengan pasien dan lingkungan

d.bengkak menurun pasien

e.kadar sel darah putih 4.pertahankan teknik aseptik pada

membaik pasien beresiko tinggi

Edukasi
 5.jelaskan tandan dan gejala infeksi

6.anjurkan meningkatkan asupan

cairan

Kolaborasi

7.kolaborasi pemberian imunisasi,jika

perlu

5 Defisit Setelah diberikan asuhan Dukungan perawatan diri

Perawatan keperawatan selama 3 x Observasi

Diri b.d 24 jam diharapkan 1.Identifikasi kebiasaan aktivitas

Penurunan perawatan diri meningkat perawatan diri sesuai usia

motivasi atau dengan kriteria hasil : 2.monitor tingkat kemandirian

minat orang tua 1.kemampuan mandi 3.Identifikasi kebutuhan alat bantu

meningkat kebersihan diri, berpakaian, berhias,

2.kemampuan dan makan

mengenakan pakaian Terapeutik

meningkat 4.Sediakan lingkungan yang

3.kemampuan makan terapeutik

meningkat 5.Siapkan keperluan pribadi

4.kemampuan ke toilet 6.Dampingi dalam melakukan

(BAB/BAK) meningkat perawatan diri sampai mandiri

5.melakukan perawatan 7.Fasilitasi untuk menerima keadaan

diri meningkat ketergantungan

6.minat melakukan 8.Jadwalkan rutinitas perawatan diri

perawatan diri meningkat Edukasi

7.mempertahankan
kebersihan diri meningkat

8.mempertahankan

kebersihan mulut

meningkat
Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 18 Januari 2023 1.memonitor pola S:
Bersihan Jalan napas(frekuensi,kedalaman,usaha  Ibu pasien
Napas Tidak napas mengatakan
Efektif b.d Hasil : P : 31 x/i, an.r tampak sesak An.R Batuk
Sekresi Yang 2.memonitor bunyi napas  Ibu pasien
Tertahan Tambahan mengatakan
(mis.gurgling,ronkhi,mengi,wheezing An.R batuk
Hasil : terdapat bunyi napas gurgling berdahak
3.memonitor sputum (jumlah, bewarna kuning
warna,aroma) kuning kental
Hasil : terdapat sekret berwarna  Ibu pasien
kuning kental mengatakan
5.memposisikan semi fowler atau sesak saat
fowler bernapas
Hasil : An.R dalam posisi fowler  Ibu pasien
6.memberikan minum hangat mengatakan
Hasil : An.R diberi minum hangat An.R sering
7.memberikan oksigen,jika perlu gelisah dan
Hasil : An.R tidak terpasang O2 menangis
8.menganjurkan asupan cairan 2000 O:
ml/hari,jika tidak kongtraindikasi  An.R tampak
Hasil : An.R minum sekitar 800 batuk
ml/hari  An.R tampak
9.mengajarkan teknik batuk efektif sesak
Hasil : teknik batuk efektif diajarkan  An.R tampak
kepada An.R sering gelisah
10.kolaborasi pemberian dam menangis
bronkodilator,ekspektoran,mukolitik  An.R tampak
 Hasil : An.R mendapat terapi pucat
nebulizer Ventolin  An.R tampak
sulit
mengeluarkan
dahak
 TTV :
T : 40,0
N : 103 x/i
P : 31 x/i
A:Masalah keperawatan
Bersihan Jalan Napas
Tidak Efektif belum
teratasi
P:Intervensi dilanjutkan

2 18 Januari 2023 1. mengidentifikasi status nutrisi S:

Defisit Nutrisi Hasil : status nutrisi kurang  Ibu pasien
b.d Faktor 2. mengidentifikasi alergi dan mengatakan
Psikologis intoleransi makanan nafsu makan
(keengganan Hasil : tidak ada alergi makanan dan menurun sejak 3
untuk makan) intoleransi makanan hari yang lalu
3. mengidentifikasi makanan yang  Ibu pasien
disukai mengatakan
Hasil : sebelum sakit An.r lebih suka anaknya muntan
makan ikan dan ayam.saat sakit an.r setiap batuk
hanya minum susu saja  Ibu pasien
4. mengidentifikasi kebutuhan kalori mengatakan
dan jenis nutrient anaknya enggan
Hasil : pada usia 2-3 tahun kebutuhan untuk makan
kalori anak dibagi menjadi 3 kali O:
makan besar dengan 300 kilo kalori  An.R tampak
dan 2 kali cemilan 100 kalori sering muntah
5. memonitor asupan makanan ketika batuk
Hasil : An.r diberi diit makan dengan  An.R tampak
 nasi lunak,sayur,daging dan tidak mau
buah.makanan hanya dihabiskan makan
sedikit,lebih sering ASI 3x/sehari dan  makanan
susu formula tampak sering
6. memonitor berat badan tidak dihabiskan
Hasil : BB (10,2 kg)  An.R tampak
10. menyajikan makanan secara lemah
menarik dan suhu yang sesuai  An.R tampak
Hasil : makanan disajikan ditempat kurus
makan,dengan nasi  BB : 10,2 kg
lunak,sayur,daging dan juga buah  TB : 87 cm
11. memberikan makanan tinggi serat  An.R
untuk mencegah konstipasi mengalami
Hasil : An.R diberi makanan tinggi penurunan berat
serat seperti wortel dan pisang badan dari 10,5
12. memberikan makanan tinggi kg menjadi 10,2
kalori dan tinggi protein kg
Hasil : An.r diberi makan nasi lunak,  IMT An.R : 13,9
ikan, susu, dan ke-kuean kg
14. menganjurkan posisi duduk, jika A:Masalah
mampu keperawatan defisit
Hasil : An.R dalam posis duduk nutrisi belum teratasi
dengan dipangku ibu P:Intervensi dilanjutkan
15. menganjurkan diet yang
diprogramkan
Hsil : An.R dianjurkan makan dengan
makanan yang diberi dari rumah sakit
16. Kolaborasi dengan ahli gizi
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
Hasil : An.R mendapat diit nasi
lunak,sayur,ikan serta susu
3 18 Januari 2023 1.mengidentifikasi penyebab S:
Hipertermi b.d hipertermia (mis: dehidrasi,terpapar  Ibu pasien
Proses Penyakit lingkungan panas, penggunaan mengatakan
(Infeksi) inkubator) anaknya demam
Hasil : Suhu tubuh yang  Ibu pasien
tinggi,lingkungan yang panas mengatakan
2.Memonitor suhu tubuh badan anaknya
Hasil : S ( 40,0) terasa hangat
4.Memonitor haluaran urin  Ibu pasien
Hasil : urin An.r 900 ml/hari mengatakan
5.Memonitor komplikasi akibat anaknya kejang 2
hipertermia hari yang lalu
Hasil : An.r mengalamim kejang selama 5 menit
6.menyediakan lingkungan yang  Ibu pasien
dingin mengatakan
Hasil : lingkungan ruangan pasien demam anaknya
terasa panas sering naik turun
7.melonggarkan atau lepaskan O:
pakaian  Badan terasa
Hasil : baju pasien dilonggarkan hangat
9.memberikan cairan oral  bibir tanpa
Hasil : An.r diberi minum dan susu kering dan pucat
10.mengganti linen setiap hari atau  akral teraba
lebih sering jika mengalami hangat
hyperhidrosis (keringat berlebih)  kulit tampak
Hasil : linen selalu diganti setiap hari merah
dan setiap kali basah  TTV :
13.memberikan oksigen, jika perlu T : 40,0
Hasil : An.r tidak terpasang oksigen N : 103 x/i
14.menganjurkan tirah baring P : 31 x/i
Hasil : An.r tampak tirah baring A:Masalah keperawatan
15.Kolaborasi pemberian cairan dan Hipertermi belum
elektrolit intravena, jika perlu teratasi
Hasil : An.r terpasang IFVD KN1B P:Intervensi dilanjutkan
20 tpm
4 18 Januari 2023 1.memonitor tanda dan gejala infeksi S :
Resiko Infeksi lokal dan sitemik  Ibu pasien
d.d Hasil : suhu tubuh tinggi (40,0), mengatakan
Ketidakadekuata leukosit lebih dari batas normal anaknya demam
n pertahanan (63.300), kulit kemerahan, sekret sejak 3 minggu
tubuh sekunder kuning kental, sering batuk yang lalu
2.membatasi jumlah pengunjung  Ibu pasien
Hasil : pengunjung dibatasi mengatakan
3.mencuci tangan sebelum dan anaknya batuk
sesudah kontak dengan pasien dan berdahak sejak 2
lingkungan pasien minggu yang lalu
Hasil : selalu menerapka cuci tangan  Ibu pasien
sebelum dan sesuah kontak dengan menngatakan
pasien dan lingkungan pasien demam anaknya
4.mempertahankan teknik aseptik naik turun
pada pasien beresiko tinggi O:
Hasil : selalu menerapka teknik  Anak tampak
aseptik batuk
6.menganjurkan meningkatkan asupan  tampak dahak
cairan berwarna kuning
Hasil : Menganjurkan asupan cairan kental
1300 mL/hari  Anak tampak
7.kolaborasi pemberian imunisasi,jika lemah
perlu  TTV :
Hasil : T : 40,0
N : 103 x/i
P : 31 x/i
 hasil
pemeriksaan
labor :
Lukosit :
63.300 mm3
Neutrofil : 30 %
Limfosit : 61 %
 A:Masalah keperawatan
resiko infeksi belum
teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
5 18 Januari 2023 1.mengidentifikasi kebiasaan aktivitas S:
Defisit Perawatan perawatan diri sesuai usia  Ibu mengatakan
Diri b.d Hasil : sebelum sakit an.r mandi 2 kali anaknya seharian
Penurunan sehari.saat sakit 1x/sahari belum mandi
motivasi atau 2.memonitor tingkat kemandirian  Ibu mengatakan
minat orang tua Hasil : ibu an.r bergantung ke perawat menangis jika
dalam memandikan anakmnya hendak
5.menyiapkan keperluan pribadi dimandikan
Hasil :keperluan mandi disipakan  Ibu mengatakan
seperti sabun anak,sampo anak, sikat tidak ada
gigi,odol anak, handuk membawa
6.menampingi dalam melakukan peralatan mandi
perawatan diri sampai mandiri untuk anak
Hasil : dalam perawatan diri an.r O:
selalu didmpingi oleh perawat dan  An.R tampak
juga keluarga kurang bersih
8.menjadwalkan rutinitas perawatan  An.R tampak
diri gelisah dan tidak
Hasil : perawatan diri an.r seperti nyaman
mandi dan mengganti laken serta baju  rambut tampak
anak dijadwal setiap pagi dan laken berminyak
diganti setiap hari dan ketika basah  badan terasa
lengket
 gigi kurang
bersih
 hidung tampak
berair dan
terdapat secret
kuku tampak panjang
 dan kotor
A:Masalah keperawatan
difisit perawatan diri
belum teratasi
P:Intervensi dihentikan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1 19 Januari 2023 1.memonitor pola S:

napas(frekuensi,kedalaman,usaha
Bersihan Jalan  Ibu pasien
napas
Napas Tidak mengatakan
Hasil : P : 31 x/i, an.r tampak sesak
Efektif b.d An.R masih
2.memonitor bunyi napas
Sekresi Yang Batuk
Tambahan
Tertahan
 Ibu pasien
(mis.gurgling,ronkhi,mengi,wheezing
mengatakan
Hasil : terdapat bunyi napas gurgling
An.R masih
3.memonitor sputum (jumlah,
batuk berdahak
warna,aroma)
bewarna kuning
Hasil : terdapat sekret berwarna
kental
kuning kental

5.memposisikan semi fowler atau  Ibu pasien

fowler mengatakan

Hasil : An.R dalam posisi fowler sesak saat

6.memberikan minum hangat bernapas

Hasil : An.R diberi minum hangat  Ibu pasien

7.memberikan oksigen,jika perlu mengatakan
Hasil : An.R tidak terpasang O2 An.R masih
8.menganjurkan asupan cairan 2000 sering gelisah
ml/hari,jika tidak kongtraindikasi dan menangis
Hasil : An.R minum sekitar 900
O:
ml/hari
 An.R tampak
9.mengajarkan teknik batuk efektif
batuk
Hasil : teknik batuk efektif diajarkan
 kepada An.R  An.R tampak

10.kolaborasi pemberian sesak

bronkodilator,ekspektoran,mukolitik
 An.R tampak
Hasil : An.R mendapat terapi
sering gelisah
nebulizer Ventolin
dam menangis

 An.R tampak

sulit

mengeluarkan

dahak

 TTV :

T : 37,5

N : 102 x/i7

P : 31 x/i

A:Masalah keperawatan

Bersihan Jalan Napas

Tidak Efektif belum

teratasi

P:Intervensi dilanjutkan

2 19 Januari 2023 1. mengidentifikasi status nutrisi S:

Hasil : status nutrisi kurang(buruk)  Ibu pasien

Defisit Nutrisi
2. mengidentifikasi alergi dan mengatakan
b.d Faktor
nafsu makan
Psikologis intoleransi makanan menurun sejak 3
hari yang lalu
(keengganan Hasil : tidak ada alergi makanan dan

untuk makan) intoleransi makanan  Ibu pasien

mengatakan
3. mengidentifikasi makanan yang
anaknya muntah
disukai setiap batuk

Hasil : sebelum sakit An.r lebih suka  Ibu pasien

makan ikan dan ayam.saat sakit an.r mengatakan

anaknya masih
hanya minum susu saja
tidak mau untuk
4. mengidentifikasi kebutuhan kalori makan

dan jenis nutrient O:

Hasil : pada usia 2-3 tahun kebutuhan  An.R tampak

kalori anak dibagi menjadi 3 kali masih sering
muntah ketika
makan besar dengan 300 kilo kalori
batuk
dan 2 kali cemilan 100 kalori
 An.R tampak
5. memonitor asupan makanan tidak mau
Hasil : An.r diberi diit makan dengan makan

nasi lunak,sayur,daging dan  makanan

tampak sering
buah.makanan hanya dihabiskan
tidak dihabiskan
sedikit,lebih sering ASI 3x/sehari dan
 An.R tampak
susu formula
lemah
6. memonitor berat badan
 An.R tampak
Hasil : BB (10 kg) kurus

10. menyajikan makanan secara  BB : 10 kg

menarik dan suhu yang sesuai  TB : 87 cm

Hasil : makanan disajikan ditempat  An.R
 makan,dengan nasi mengalami
penurunan berat
lunak,sayur,daging dan juga buah
badan dari 10,2
11. memberikan makanan tinggi serat
kg menjadi 10
untuk mencegah konstipasi kg

Hasil : An.R diberi makanan tinggi  IMT An.R : 13,4

serat seperti wortel dan pisang kg

12. memberikan makanan tinggi A:Masalah

kalori dan tinggi protein keperawatan defisit

nutrisi belum teratasi
Hasil : An.r diberi makan nasi lunak,
P:Intervensi dilanjutkan
ikan, susu, dan ke-kuean

14. menganjurkan posisi duduk, jika

mampu

Hasil : An.R dalam posis duduk

dengan dipangku ibu

15. menganjurkan diet yang

diprogramkan

Hsil : An.R dianjurkan makan dengan

makanan yang diberi dari rumah sakit

16. Kolaborasi dengan ahli gizi

menentukan jumlah kalori dan jenis

nutrient yang dibutuhkan

Hasil : An.R mendapat diit nasi

lunak,sayur,ikan serta susu

3 19 Januari 2023 1.mengidentifikasi penyebab S:

hipertermia (mis: dehidrasi,terpapar  Ibu pasien

Hipertermi b.d lingkungan panas, penggunaan mengatakan
demam anaknya
Proses Penyakit inkubator)
sudah turun
(Infeksi) Hasil : Suhu tubuh yang
 Ibu pasien
tinggi,lingkungan yang panas
mengatakan
2.Memonitor suhu tubuh badan anaknya

Hasil : S ( 38,6) sudah tidak

terasa hangat
4.Memonitor haluaran urin
 Ibu pasien
Hasil : urin An.r 1000 ml/hari
mengatakan
5.Memonitor komplikasi akibat anaknya sudah

hipertermia tidak mengalami

kejang
Hasil : An.r mengalamim kejang
O:
6.menyediakan lingkungan yang
 Badan terasa
dingin
hangat (-)
Hasil : lingkungan ruangan pasien
 bibir masih
terasa panas tampak kering
7.melonggarkan atau lepaskan dan pucat

pakaian  akral teraba

hangat
Hasil : baju pasien dilonggarkan
 kulit tampak
9.memberikan cairan oral
merah (-)
Hasil : An.r diberi minum dan susu
 TTV :
10.mengganti linen setiap hari atau
T : 38,56
lebih sering jika mengalami
N : 103 x/i
hyperhidrosis (keringat berlebih)
P : 31 x/i
Hasil : linen selalu diganti setiap hari
A:Masalah keperawatan
dan setiap kali basah
Hipertermi belum
 13.memberikan oksigen, jika perlu teratasi

Hasil : An.r tidak terpasang oksigen P:Intervensi dilanjutkan

14.menganjurkan tirah baring

Hasil : An.r tampak tirah baring

15.Kolaborasi pemberian cairan dan

elektrolit intravena, jika perlu

Hasil : An.r terpasang IFVD KN1B

20 tpm

4 19 Januari 2023 1.memonitor tanda dan gejala infeksi S :

lokal dan sitemik  Ibu pasien

Resiko Infeksi
Hasil : suhu tubuh tinggi (38,6), mengatakan
d.d
anaknya demam
leukosit lebih dari batas normal
Ketidakadekuata (-)
(24.000), kulit kemerahan, sekret
n pertahanan  Ibu pasien
kuning kental, sering batuk mengatakan
tubuh sekunder
2.membatasi jumlah pengunjung anaknya masih
batuk berdahak
Hasil : pengunjung dibatasi
 Ibu pasien
3.mencuci tangan sebelum dan
menngatakan
sesudah kontak dengan pasien dan demam anaknya

lingkungan pasien naik turun

Hasil : selalu menerapka cuci tangan O :

sebelum dan sesuah kontak dengan  Anak tampak

batuk
pasien dan lingkungan pasien
 tampak dahak
4.mempertahankan teknik aseptik
berwarna kuning
pada pasien beresiko tinggi
kental
Hasil : selalu menerapka teknik
 Anak tampak
 aseptik lemah

6.menganjurkan meningkatkan asupan  TTV :

cairan T : 38,6

Hasil : Menganjurkan asupan cairan N : 103 x/i

1300 mL/hari P : 31 x/i

7.kolaborasi pemberian imunisasi,jika  hasil
perlu pemeriksaan
labor :
Hasil :
Lukosit : 24.000 mm3

Neutrofil : 30 %

Limfosit : 61 %

A:Masalah keperawatan
resiko infeksi belum
teratasi

P:Intervensi dilanjutkan

5 19 Januari 2023 1.mengidentifikasi kebiasaan aktivitas S:

perawatan diri sesuai usia  Ibu mengatakan

Defisit Perawatan
Hasil : sebelum sakit an.r mandi 2 kali anaknya seharian
Diri b.d
belum mandi
sehari.saat sakit 1x/sahari
Penurunan
 Ibu mengatakan
2.memonitor tingkat kemandirian
motivasi atau menangis jika
Hasil : ibu an.r bergantung ke perawat hendak
minat orang tua
dalam memandikan anakmnya dimandikan

5.menyiapkan keperluan pribadi  Ibu mengatakan

masih tidak ada
Hasil :keperluan mandi disipakan
membawa
seperti sabun anak,sampo anak, sikat peralatan mandi

gigi,odol anak, handuk

 6.menampingi dalam melakukan untuk anak

perawatan diri sampai mandiri O:

Hasil : dalam perawatan diri an.r  An.R tampak

selalu didmpingi oleh perawat dan kurang bersih

juga keluarga  An.R tampak

gelisah dan tidak
8.menjadwalkan rutinitas perawatan
nyaman
diri
 rambut tampak
Hasil : perawatan diri an.r seperti berminyak
mandi dan mengganti laken serta baju  badan terasa
anak dijadwal setiap pagi dan laken lengket

diganti setiap hari dan ketika basah  gigi kurang

bersih

 hidung tampak
berair dan
terdapat secret

A:Masalah keperawatan
difisit perawatan diri
belum teratasi

P:Intervensi dihentikan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1 20 Januari 2023 1.memonitor pola S:
Bersihan Jalan napas(frekuensi,kedalaman,usaha  Ibu pasien
Napas Tidak napas mengatakan
Efektif b.d Hasil : P : 30 x/i, an.r tampak sesak An.R masih
Sekresi Yang 2.memonitor bunyi napas Batuk
Tertahan Tambahan
(mis.gurgling,ronkhi,mengi,wheezing  Ibu pasien
Hasil : terdapat bunyi napas gurgling mengatakan
3.memonitor sputum (jumlah, An.R masih
warna,aroma) batuk berdahak
Hasil : terdapat sekret berwarna bewarna kuning
kuning kental kuning kental
5.memposisikan semi fowler atau
fowler  Ibu pasien
Hasil : An.R dalam posisi fowler mengatakan
6.memberikan minum hangat masih sesak saat
Hasil : An.R diberi minum hangat bernapas
7.memberikan oksigen,jika perlu
Hasil : An.R tidak terpasang O2  Ibu pasien
8.menganjurkan asupan cairan 2000 mengatakan
ml/hari,jika tidak kongtraindikasi An.R masih
Hasil : An.R minum sekitar 1000 sering gelisah
ml/hari dan menangis
9.mengajarkan teknik batuk efektif
Hasil : teknik batuk efektif diajarkan O:
kepada An.R
 An.R masih
10.kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektoran,mukolitik tampak batuk
Hasil : An.R mendapat terapi  An.R masih
nebulizer Ventolin tampak sesak
 An.R masih
tampak sering
gelisah dam
menangis
 An.R masih
tampak pucat
 An.R masih
tampak sulit
mengeluarkan
dahak
 TTV :
T : 36,8
N : 100 x/i
P : 30 x/i
A:Masalah keperawatan
 Bersihan Jalan Napas

Tidak Efektif belum

teratasi

P:Intervensi dilanjutkan

2 20 Januari 2023 1. mengidentifikasi status nutrisi S:

Hasil : status nutrisi kurang(buruk)
Defisit Nutrisi 2. mengidentifikasi alergi dan  Ibu pasien
b.d Faktor intoleransi makanan mengatakan
Psikologis Hasil : tidak ada alergi makanan dan anak masih tidak
(keengganan intoleransi makanan nafsu makan
untuk makan) 3. mengidentifikasi makanan yang
 Ibu pasien
disukai
Hasil : sebelum sakit An.r lebih suka mengatakan
makan ikan dan ayam.saat sakit an.r anaknya masih
hanya minum susu saja muntah setiap
4. mengidentifikasi kebutuhan kalori kali batuk
dan jenis nutrient
 Ibu pasien
Hasil : pada usia 2-3 tahun kebutuhan
kalori anak dibagi menjadi 3 kali mengatakan
makan besar dengan 300 kilo kalori anaknya masih
dan 2 kali cemilan 100 kalori sulit untuk
5. memonitor asupan makanan makan
Hasil : An.r diberi diit makan dengan
O:
nasi lunak,sayur,daging dan
buah.makanan hanya dihabiskan  An.R tampak
sedikit,lebih sering ASI 3x/sehari dan masih muntah
susu formula ketika batuk
6. memonitor berat badan
Hasil : BB (10 kg)  An.R tampak
10. menyajikan makanan secara masih tidak mau
menarik dan suhu yang sesuai makan
Hasil : makanan disajikan ditempat
makan,dengan nasi  makanan
lunak,sayur,daging dan juga buah tampak tidak
11. memberikan makanan tinggi serat dihabiskan
untuk mencegah konstipasi
Hasil : An.R diberi makanan tinggi  An.R tampak
serat seperti wortel dan pisang lemah
12. memberikan makanan tinggi  An.R tampak
kalori dan tinggi protein
kurus
Hasil : An.r diberi makan nasi lunak,
ikan, susu, dan ke-kuean  BB : 10 kg
14. menganjurkan posisi duduk, jika
mampu  TB : 87 cm
 Hasil : An.R dalam posis duduk  An.R
dengan dipangku ibu mengalami
15. menganjurkan diet yang penurunan berat
diprogramkan badan dari 10,2
Hsil : An.R dianjurkan makan dengan kg menjadi 10
makanan yang diberi dari rumah sakit kg
16. Kolaborasi dengan ahli gizi
menentukan jumlah kalori dan jenis  IMT An.R : 13,4
nutrient yang dibutuhkan kg
Hasil : An.R mendapat diit nasi
lunak,sayur,ikan serta susu A:Masalah
keperawatan defisit
nutrisi belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
3 20 Januari 2023 1.mengidentifikasi penyebab S:
hipertermia (mis: dehidrasi,terpapar
Hipertermi b.d lingkungan panas, penggunaan  Ibu pasien
Proses Penyakit inkubator) mengatakan
(Infeksi) Hasil : Suhu tubuh yang anaknya demam
tinggi,lingkungan yang panas (-)
2.Memonitor suhu tubuh
 Ibu pasien
Hasil : S ( 36,68)
4.Memonitor haluaran urin mengatakan
Hasil : urin An.r 1000 ml/hari badan anaknya
5.Memonitor komplikasi akibat terasa hangat (-)
hipertermia
 Ibu pasien
Hasil : An.r mengalamim kejang
mengatakan
6.menyediakan lingkungan yang
dingin anaknya tidak
Hasil : lingkungan ruangan pasien lagi kejang
terasa panas  Ibu pasien
7.melonggarkan atau lepaskan mengatakan
pakaian
demam anaknya
Hasil : baju pasien dilonggarkan
9.memberikan cairan oral sudah tidak naik
Hasil : An.r diberi minum dan susu turun
10.mengganti linen setiap hari atau O:
lebih sering jika mengalami
hyperhidrosis (keringat berlebih)  Badan terasa
Hasil : linen selalu diganti setiap hari hangat (-)
dan setiap kali basah
13.memberikan oksigen, jika perlu  bibir tanpa
Hasil : An.r tidak terpasang oksigen sedikit lembab
14.menganjurkan tirah baring dan masih pucat
Hasil : An.r tampak tirah baring
 akral teraba
15.Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu hangat
 kulit tampak
 Hasil : An.r terpasang IFVD KN1B merah (-)
20 tpm
 TTV :
T : 36,8
N : 100 x/i
P : 30 x/i
A:Masalah keperawatan
Hipertermi belum
teratasi
P:Intervensi dilanjutkan
4 20 Januari 2023 1.memonitor tanda dan gejala infeksi S :
lokal dan sitemik
Resiko Infeksi Hasil : suhu tubuh tinggi (36,8),  Ibu pasien
d.d leukosit lebih dari batas normal
Ketidakadekuata (24.000), kulit kemerahan, sekret mengatakan
n pertahanan kuning kental, sering batuk anaknya sudah
tubuh sekunder 2.membatasi jumlah pengunjung
Hasil : pengunjung dibatasi tidak demam
3.mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien dan  Ibu pasien
lingkungan pasien mengatakan
Hasil : selalu menerapka cuci tangan
sebelum dan sesuah kontak dengan anaknya masih
pasien dan lingkungan pasien batuk berdahak
4.mempertahankan teknik aseptik
pada pasien beresiko tinggi  Ibu pasien
Hasil : selalu menerapka teknik
aseptik mengatakan
6.menganjurkan meningkatkan asupan demam anaknya
cairan
Hasil : Menganjurkan asupan cairan naik turun (-)
1300 mL/hari
7.kolaborasi pemberian imunisasi,jika O :
perlu
Hasil :  Anak tampak
batuk

 tampak dahak
masih berwarna
kuning kental

 Anak tampak
lemah
  TTV :

T : 36,8

N : 100 x/i

P : 30 x/i

 hasil
pemeriksaan
labor :

Lukosit : 24.000 mm3

Neutrofil : 30 %

Limfosit : 61 %

A:Masalah keperawatan
resiko infeksi belum
teratasi

P:Intervensi dilanjutkan

5 20 Januari 2023 1.mengidentifikasi kebiasaan aktivitas S:

Defisit Perawatan perawatan diri sesuai usia
 Ibu mengatakan
Diri b.d Hasil : sebelum sakit an.r mandi 2 kali
Penurunan anaknya seharian
motivasi atau sehari.saat sakit 1x/sahari
belum mandi
minat orang tua 2.memonitor tingkat kemandirian
Hasil : ibu an.r bergantung ke perawat  Ibu mengatakan

dalam memandikan anakmnya menangis jika

5.menyiapkan keperluan pribadi hendak

Hasil :keperluan mandi disipakan dimandikan

seperti sabun anak,sampo anak, sikat  Ibu mengatakan

gigi,odol anak, handuk masih tidak ada
6.menampingi dalam melakukan membawa
perawatan diri sampai mandiri peralatan mandi
Hasil : dalam perawatan diri an.r untuk anak
selalu didmpingi oleh perawat dan
juga keluarga
8.menjadwalkan rutinitas perawatan O:
diri
 An.R tampak
Hasil : perawatan diri an.r seperti
kurang bersih
mandi dan mengganti laken serta baju
anak dijadwal setiap pagi dan laken  An.R tampak

diganti setiap hari dan ketika basah gelisah dan tidak

nyaman

 rambut tampak
berminyak

 badan terasa
lengket

 gigi kurang
bersih

 hidung tampak
berair dan
terdapat secret

A:Masalah keperawatan
difisit perawatan diri
belum teratasi

P:Intervensi dilanjutkan