A.

Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Klien :
1) Nama/Nama Panggilan : An. N
2) Tgl Lahir / Usia : 07/11/2013/ 5 tahun, 8 bulan, 28 hari
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) A g a m a : Islam
5) Pendidikan : Belum sekolah
6) Alamat : Jl. Gusung Rama MKS
7) Tgl. Masuk : 28/07/2019
8) Tgl. Pengkajian : 05/08/2018
9) Diagnosa Medis : Epylepsy + Mix Development Delay EC
Cerebral Palsy + Brain Athrophy + Microcephal + Nutrisional Marasmus
10) Rencana Terapi : Opname

b. Identitas Orang Tua

1) Ayah
a) Nama : Tn. S
b) Usia : 39 Tahun
c) Pendidikan : SMA
d) Pekerjaan : Buruh Harian
e) A g a m a : Islam
f) Alamat : Makassar
2) Ibu
a) Nama : Ny. H
b) Usia : 30 Tahun
c) Pendidikan : SMA
d) Pekerjaan : IRT
e) A g a m a : Islam
f) Alamat : Makassar
c. Identitas Saudara Kandung

No. Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

1. An. J 12 Saudara Sehat

2. An. L 8 Saudara Sehat

2. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan utama saat pengkajian

Pasien tampak lemah, bed rest total. Pasien belum mampu mengamati tangan,
meraih benda, tengkurap sendiri, menyebutkan satu suku kata dan menunjukkan
satu gambar.
 b. Keluhan masuk rumah sakit

Anak dirujuk dari rumah sakit Hermina dengan diagnosis nutrisional marasmus +
dehidrasi sedang. Anak semakin sering kejang sejak 1 bulan terakhir. Anak malas
minum dan malas makan sejak 1 bulan terakhir. Anak sering kontrol di poli
mother and child dengan epilepsy dan cerebral palsy. Ketika usia 2 bulan, anak
pernah dirawat dengan meningitis. Sejak saat itu pertumbuhan dan perkembangan
anak terlambat.

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Saat ini pasien tampak lemah dan kurus. Pasien terpasang NGT untuk kebutuhan
nutrisi serta terpasang infus Kaen 3B 14 tetes/menit.

b. Riwayat kesehatan lalu (khusus anak usia 0-5 tahun)

1) Prenatal Care

a) Pemeriksaan kehamilan : 7 kali

b) Keluhan selama hamil : tidak ada

c) Riwayat terapi obat : tidak ada

d) Kenaikan BB : > 10 kg

e) Imunisasi TT : 2 kali

f) Golongan darah ibu :A

g) Golongan darah ayah :A

2) Natal

a) Tempat melahirkan : Klinik

b) Lama dan jenis persalinan : Normal

c) Penolong persalinan : Bidan

d) Cara memudahkan persalinan : Tidak ada

e) Komplikasi waktu lahir : Robek perineum

3) Post natal

a) Kondisi Bayi : BB Lahir = 3000 gram PB = 46 cm

b) Masalah bayi saat lahir : Tidak ada

 4) Untuk semua usia

a. Penyakit yang pernah dialami : Batuk, demam, kejang

b. Kecelakaan yang dialami : tidak ada

c. Pernah alergi : tidak ada

d. Konsumsi obat-obatan bebas : obat penurun demam

e. Perkembangan anak disbanding saudaranya : (anak tunggal)

c. Riwayat kesehatan keluarga

1) Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama dengan
klien

2) Ibu klien mengatakan nenek klien mengalami hipertensi

4. Riwayat Imunisasi

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah Pemberian

1 BCG Umur 1 bulan Demam

2 DPT (I, II, III, IV) Umur 2, 3, 4 bulan Demam

Polio (I, II, III, Umur 1, 2, 3, 4, 9

3 Demam
IV,V) bulan.

4 Campak 9 Bulan Demam

5 Hepatitis 1 hari, 2 bulan-4 bulan Demam

5. Riwayat tumbuh kembang

a. Pertumbuhan fisik

1) Berat badan : 11,8 kg

2) Tinggi badan : 110 cm

3) Lingkar Kepala : 44 cm

b. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat:

1) Berguling : belum bisa

2) Duduk : belum bisa

3) Merangkak : belum bisa

4) Berdiri : belum bisa

 5) Berjalan : belum bisa

6) Senyum : Lupa

7) Bicara : belum bisa

8) Berpakaian tanpa bantuan : belum bisa

6. Riwayat nutrisi

a. Pemberian asi

1) Pertama kali disusui : saat lahir

2) Cara pemberian : setiap kali menangis

3) Lama pemberian : 1 tahun

b. Pemberian susu formula

1) Alasan pemberian :-

2) Jumlah pemberian : Setiap kali menangis

3) Cara pemberian : menggunakan dot

c. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0 – 4 bulan Asi 0-6 bulan dan dilanjutkan
sampai sekarang.

4 – 12 bulan Asi, Makanan pendamping Asi MP dimulai umur 6 bulan

(bubur bayi)

Klien makan melalui selang

Saat ini NGT karena klien sangat lemah
dan malas makan
7. Riwayat psikososial

a. Anak tinggal di rumah sendiri

b. Lingkungan anak berada kota

c. Rumah klien dekat sekolah

d. Tidak ada tangga berbahaya dirumah dan anak punya ruang bermain

e. Hubungan anggota keluarga harmonis

f. Pengasuh anak adalah orang tua

8. Riwayat spiritual
 a. Support system dalam keluarga

Orang tua klien selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya.

b. Kegiatan keagamaan

Keluarga klien beragama islam dan taat beribadah

9. Reaksi hospitalisasi

a. Reaksi anak (usia pra sekolah)

Tidak ada tanggapan dari anak.

b. Reaksi orang tua

Orang tua merasa takut, cemas, sedih, namun orang tua mengatakan tidak sampai
frustasi

10. Aktivitas sehari-hari

a. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Selera makan Baik Menurun
Nasi, sayur, ikan, dan
Menu Makanan Bubur
telur
Frekuensi makan 3 kali sehari 3 kali sehari

Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

Pembatasan pola
Tidak ada Tidak ada
makan
Cara makan Makan sendiri NGT

Ritual saat makan Tidak ada Tidak ada

b. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Jenis minuman Air putih, teh, susu Air putih, teh, susu

Frekuensi minum Sekitar 3 gelas per hari Sekitar 2 gelas per hari

Kebutuhan cairan Saat haus Saat haus

Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

Cara pemenuhan Gelas NGT

c. Eliminasi BAB dan BAK
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB
 Tempat Popok Popok
pembuangan
 Frekuensi 1 kali sehari 1 kali sehari
 Konsistensi Lembek Lembek
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
BAK
 Tempat Di popok Di popok
pembuangnan
 Frekuensi 3-4 kali sehari 3-4 kali sehari
 Warna dan bau Kuning dan pesing Kuning dan pesing
 Volume Tidak teukur Tidak teukur
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada

d. Istirahat Tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Jam tidur
 Siang 13.00-16.00 14.00-15.00
 Malam 22.00-06.00 00.00- 08.00
Pola tidur Teratur Teratur
Kebiasaan sebelum
Tidak ada Tidak ada
tidur
Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

e. Olahraga

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Program olahraga - -

Jenis dan frekuensi - -

Kondisi setelah
- -
olahraga

f. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Mandi
 Cara Dimandikan Dimandikan
 Frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari
 Alat mandi Sabun mandi Sabun mandi
Cuci Rambut
 Frekuensi 3 kali seminggu 1 kali seminggu
 Cara dimandikan dimandikan
Gunting kuku
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
 Frekuensi Dua minggu sekali Dua minggu sekali
 Cara Dipotongkan Dipotongkan
Gosok gigi
 Frekuensi Setiap mandi Setiap mandi
 Cara Dibantu Dibantu

g. Aktifitas/mobilitas fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Kegiatan sehari-hari Tidak ada Tidak ada
Pengaturan jadwal
- -
harian
Penggunaan alat
- -
bantu aktivitas
Kesulitan pergerakan
Kesulitan bergerak Kesulitan bergerak
tubuh

h. Rekreasi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Perasaan saat sekolah - -

Waktu luang - -
Perasaan setelah
- -
rekreasi
Kegiatan hari libur dirumah dirumah

11. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum klien

Klien tampak lemah

b. Tanda-tanda vital

1) Suhu : 37oC

2) Nadi : 100 kali/menit

3) Respirasi : 28 kali/menit

4) Tekanan darah: 90/60 mmHg

c. Antropometri

1) Tinggi badan : 110 cm (median : 109,4 cm) normal

2) Berat badan : 11,8 kg (m : 18,2, -3 SD : 12,1
 jadi : < -3 SD) BB/U, 18,6
BB/PB < -3 SD
3) Lingkar lengan atas : 12,3 cm (16,9 cm)
4) Lingkar kepala : 44 cm (49.9 cm)
5) Lingkar dada : 49 cm
6) Lingkar perut : 38 cm
7) Skin fold :-
8) Status Gizi :
9) IMT : 9,75 Kg/m2 (sangat kurus)
10) Z-Score : - 3.96 (Gizi Buruk)
d. Sistem pernapasan

1) Hidung simetris dan tidak ada cuping hidung, sekret, polip, serta epistaksis.

2) Terdapat pembesaran kelenjar di bagian leher dekstra dan sinistra

3) Ada iga gambang (tulang rusuk menonjol)

4) Bentuk dada normal dan gerakan dada simetris tanpa penggunaan otot bantu
pernapasan

5) Suara nafas vesikuler dan tidak terdapat clubbig finger.

e. Sistem kardiovaskuler

1) Konjungtiva tidak anemis, bibir pucat,

2) Ukuran jantung normal

3) Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar normal

4) CRT < 2 detik

f. Sistem pencernaan

1) Sklera normal dan bibir tampak agak kering

2) Mulut normal dan kemampuan menelan sulit dinilai

3) Perut tidak kembung dan tidak ada nyeri tekan. Peristaltik kesan normal (15
kali/menit)

4) Tidak teraba pembesaran hati, ginjal, dan lien

5) Anus normal

g. Sistem indra

1) Mata
 a) Kelopak mata, bulu mata, dan alis normal

b) Pemeriksaan visus tidak dilakukan

c) Pemeriksaan Lapang pandang tidak dilakukan

2) Hidung

a) Penciuman baik, tidak ada perih dihidung, trauma dan mimisan juga tidak
ada

b) Tidak ada secret, terpasang NGT di hidung kanan

3) Telinga

a) Keadaan daun telinga simetris dan normal

b) Orang tua mengatakan fungsi pendengaran baik

h. Sistem saraf

1) Status mental: Suli dinilai

2) Kesadaran : GCS 13 (E4M6V3)

3) Fungsi pendengaran baik

4) Fungsi motorik dan sensorik sulit dinilai

5) Fungsi cerebellum: keseimbangan sulit dinilai

6) Pemeriksaan refleks bisep, trisep, patella, dan Babinski tidak dilakukan

7) Pemeriksaan iritasi meningen negatif

i. Sistem muskuloskeletal

1) Ukuran kepala lebih kecil dari normal dan gerakan terbatas

2) Vertebrae: tidak ada kelainan

3) Pelvis: belum mampu berjalan, gerakan ROM Pasif dibantu orang tua

4) Lutut, kaki, dan tangan simetris serta ada hambatan pergerakan

5) Kekuatan otot 2 2

2 2

j. Sistem integumen

1) Rambut berwarna hitam dan tidak mudah dicabut

 2) Kulit berwarna sawo matang, teraba hangat dan tidak ditemukan luka

3) Kuku normal

k. Sistem endokrin

1) Kelenjar thyroid tidak teraba pembesaran

2) Tidak ada sekresi urin berlebih

3) Tidak ada keringat berlebih dan suhu tubuh stabil

4) Tidak ada riwayat bekas air seni di kelilingi semut

l. Sistem perkemihan

1) Edema palpebral, moon face, dan edema anasarka tidak ada

2) Tidak teraba distensi kandung kemih

3) Tidak ada riwayat dysuria, nokturia, dan kencing batu

m. Sistem reproduksi

Tidak dikaji

n. Sistem imun

1) Tidak ada riwayat alergi

2) Klien pernah mengalami demam, batuk, dan pilek

12. Pemeriksaan tingkat perkembangan

Menggunakan pengkajian DDST

a. Motorik kasar : seusia anak 5 bulan (belum mampu tengkurap sendiri)

b. Motorik halus : seusia anak 5 bulan (belum mampu meraih benda)

c. Bahasa : seusia anak 6 bulan(mampu mengoceh, belum mampu menyebutkan 1

kata)

d. Psikososial seusia anak 5 bulan (belum mampu memasukkan biscuit kedalam

mulut)

13. Tes diagnostik

a. Pemeriksaan laboratorium (31 Juli 2019) :

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

 WBC 7.51 4.00 – 10.00 10^3uL
RBC 4.35 4.00 – 6.00 10^6uL
HGB 12.0 12.00 – 16.00 gr/dL
HCT 37.2 37.0 – 48.0 %
MCV 85.3 80.0 – 97.0 fL
MCH 27.6 26.5 – 33.5 pg
MCHC 33.1 31.5 – 35.0 gr/dL
PLT 216 150 – 400 10^3uL
RDW-CV 13.2 10.0 – 15.0 -
Kesan : Dalam Batas Normal

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

KIMIA DARAH
GDS 96 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 12 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 0.30 <1.1 mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 21 <38 u/l
SGPT 6 <41 u/l
Albumin 3.7 3,5 -5,0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 137 136-145 mmol/l
Kalium 4.4 3,5-5,1 mmol/l
Klorida 105 97 - 111 mmol/l
Kesan : Dalam Batas Normal

14. Terapi saat ini

a. INFUS Kaen 3B 14 tetes/menit

b. Ampiciline 280 mg/6 jam/ IV
c. Gentamicine 28 mg/ 12 jam/ IV
d. Piracetam 165 mg/8 jam/ IV
e. Asam Valproat 200 mg/12 jam/oral
f. Fenitoin 45 mg/12 jam/oral
g. Vitamin B Complex 1 Tab/24 jam/oral
h. Vitamin C 50 mg/12 jam/oral
i. Asam folat 1 mg/ 24 jam/oral
j. Susu Pediasure 5 x 100 cc + porsi makan di habiskan

15. Pengkajian tambahan

No. Kriteria Score
1 3-7 Tahun 4 (5 tahun)
2 Jenis kelamin 1 (perempuan)
3 Diagnosa Medis 4 (diagnosis Neurologi)
4 Gangguan Kognitif 1 (mengetahui kemampuan diri)
5 Factor lingkungan 2 (pasien berada ditempat tidur)
6 Respon terhadap obat penenag -
/operasi/ efek anastesi
7 Pengguaan obat 1 (pengobatan lain)
Total Score 13 (risiko jatuh tinggi)
Pengkajian Risiko Jatuh (Humpty- Dumpty)
B. ANALISA DATA

N Data Fokus Etiologi Masalah

o

1 DS : Ketidakseimbangan
Marasmus (defisiensi kalori) Nutrisi Kurang dari
- Ibu klien mengatakan anaknya
Kebutuhan Tubuh
malas minum dan malas makan
Asupan kalori dan nutrisi
sejak 1 bulan terakhir tidak adekuat

DO :
Kebutuhan tubuh
- Klien tampak kurus terus meningkat

- Klien makan melalui selang NGT Mengambil cadangan

karena klien sangat lemah dan makanan di bawah kulit

malas makan
- Selera makan klien saat ini glukoneogenesis

menurun dibanding sebelum sakit

- GDS: 96 mg/dl (140 mg/dl)
- TB : 110 cm (109,4 cm) Hilangnya lemak subcutan
- BB : 11,8 kg (13.7 – 21 Kg)
- LL : 12,3 cm (16,9 cm) Penurunan BB yang signifikan

- LK : 44 cm (49.9 cm)
- LD : 49 cm Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
- LP : 38 cm
- IMT : 9,75 Kg/m2 (sangat kurus)
- Z-Score : -3.96/Gizi Buruk (-2
SD sampai 1 SD)
2 DS: Ganguuan Tumbuh
Kembang
- Ibu klien mengatakan ketika usia
2 bulan, anaknya pernah dirawat
dengan meningitis, sejak saat itu
pertumbuhan dan perkembangan
anak terlambat.
DO:
- Klien tampak belum mampu
mengamati tangan, meraih benda,
tengkurap sendiri, menyebutkan
satu suku kata dan menunjukkan
satu gambar
 - GCS = 13 (E4M6V3) Marasmus (defisiensi kalori)
- Riwayat perkembangan anak usia
Asupan kalori dan nutrisi
saat: tidak adekut
 Berguling : belum bisa
Cadangan protein otot terpakai
 Duduk : belum bisa dalam waktu yang lama
 Merangkak : belum bisa
Gangguan metabolisme dalam
 Berdiri : belum bisa tubuh (sel dan jaringan)
 Berjalan : belum bisa
Defisiensi fungsi
 Senyum : Lupa asam amino
 Bicara : belum bisa Tubuh kehilangan energi
terus-menerus
 Berpakaian tanpa bantuan :
belum bisa Otot melemah dan mengecil/atrofi

Gangguan motorik tubuh

Gangguan pertumbuhan
3 DS: - dan perkembangan Hambatan mobilitas

Marasmus (defisiensi kalori) fisik

DO:

- Klien tampak lemah dan Nutrisi jaringan dan

sel tubuh menurun
bedrest total
- Klien belum mampu berjalan,
Metabolisme turun
gerakan ROM Pasif dibantu
orang tua Energi tidak adekuat
- Lutut, kaki, dan tangan Penurunan
simetris serta ada hambatan kekuatan otot

pergerakan
Kelemahan
- Kekuatan otot
2 2
2 2 Hambatan Mobilitas
Fisik

4 Faktor risiko Risiko Jatuh

- Fall Risk : score 13 (Risiko

tinggi jatuh)
- Anak usia 5 tahun, 8 bulan,
28 hari
- Kekuatan otot
2 2
 2 2

5 Faktor risiko Risiko Infeksi

 Pasien terpasang NGT untuk Marasmus (defisiensi kalori)

kebutuhan nutrisi Penurunan daya

 Pasien terpasang infus Kaen tahan tubuh

3B 14 tetes/menit.
Prosedur invasif

 Terdapat pembesaran kelenjar

di bagian leher dekstra dan Risiko infeksi

sinistra
PENYIMPANGAN KDM

Faktor risiko : sosial ekonomi rendah, kurang pengetahuan,

lingkungan buruk, kurangnya asupan makanan (kalori,
protein, lemak, vitamin), infrksi penyakit lain.

Mobilitas fisik

Nutrisi tidak cukup untuk

proses metabolisme

Malnutrisi

Marasmus (defisiensi kalori)

Asupan kalori dan nutrisi Asupan kalori dan nutrisi Nutrisi jaringan dan
tidak adekuat tidak adekut Penurunan daya
sel tubuh menurun
tahan tubuh

Kebutuhan tubuh Cadangan protein otot terpakai

terus meningkat dalam waktu yang lama Metabolisme turun
Prosedur invasif
Mengambil cadangan Gangguan metabolisme dalam
Energi tidak adekuat
makanan di bawah kulit tubuh (sel dan jaringan)
Penurunan
kekuatan otot Risiko infeksi
glukoneogenesis Defisiensi fungsi
asam amino

Pemecahan lipid & protein Kelemahan

Tubuh kehilangan energi
terus-menerus
Hilangnya lemak subcutan
Hambatan Mobilitas
Otot melemah dan mengecil/atrofi Fisik
Penurunan BB yang signifikan
Mobilisasi
Gangguan motorik tubuh terganggu
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Gangguan pertumbuhan
dan perkembangan Risiko jatuh
C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi
2. Gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan perkembangan fisik
terganggu
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
4. Risiko jatuh dengan faktor risiko penurunan kekuatan otot
5. Risiko infeksi dengan faktor resiko terpasang Infus dan NGT
D. Intervensi Keperawatan
N Rencana Keperawatan Rasional
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
o
1 Domain 2 Nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nutrisi
Kelas 1 Makan diharapkan nutrisi klien terpenuhi dengan 1. Monitor BB, TB, LILA, LIKA, 1. Untuk mengetahui perkembangan BB,
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kriteria hasil: LIDA secara berkala TB, LILA, LIKA, LIDA (antropometri
kebutuhan tubuh berhubungan dengan - Asupan cairan anak 2. Observasi intake dan output anak) secara berkala
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi terpenuhi nutrisi dan cairan klien 2. Untuk mengetahui kebutuhan nutrisi
ditandai dengan: - Nafsu makan anak 3. Jelaskan pada keluarga terkait pada anak
meningkat kebutuhan nutrisi pada anak 3. Untuk peningkatan pengetahuan
DS :
- Klien tidak tampak 4. Anjurkan mengonsumsi keluarga terkait kebutuhan nutrisi pada

- Ibu klien mengatakan anaknya malas lemah makanan yang sehat saat sakit anak

minum dan malas makan sejak 1 - Bibir tidak tampak 5. Kolaborasi pemberian 4. Untuk meningkatkan asupan gizi yang

bulan terakhir kering asupan gizi anak dengan ahli baik pada anak
- BB dalam rentang gizi 5. Untuk proses peningkatan gizi anak
DO :
normal (normal 13.7 – 21 Kg) 6. Kolaborasi pemasangan NGT serta proses penyembuhan

- Klien tampak kurus - TB dalam batas  Susu Pediasure 5 x 100 cc 6. Untuk pemenuhan kebutuhan nutrisi

- Klien makan melalui selang NGT normal sesuai usia (normal = 109,4 + porsi makan di habiskan 7. Untuk pemenuhan kebutuhan cairan

karena klien sangat lemah dan malas cm) 7. Kolaborasi pemasangan infus dan elektrolit anak

makan - LILA dalam batas KA-EN3b 8. Untuk mengetahui perkembangan nilai

- Selera makan klien saat ini menurun normal sesuai usia (normal = 16,9 cm) 8. Kolaborasi pemeriksaan kadar gula darah anak.

dibanding sebelum sakit - Lingkar kepala dalam laboraterium kimia darah terkait 9. Untuk memenuhi kebutuhan vitamin B

- GDS: 96 mg/dl (140 mg/dl) batas normal sesuai usia (normal = perubahan nilai gula darah dan Vitamin C anak

- TB : 110 cm (109,4 cm) 49.9 cm) sewaktu.

- BB : 11,8 kg (13.7 – 21 Kg) - Lingkar dada dan 9. Anjurkan anak mengonsumsi

- LL : 12,3 cm (16,9 cm) lingkar perut dalam batas normal vitamin (Vitamin B Complex 1
 - LK : 44 cm (49.9 cm) sesuai usia (normal ...) Tab/24 jam/oral dan Vitamin C
- LD : 49 cm - IMT dalam batas 50 mg/12 jam/oral) yang
- LP : 38 cm normal 15.3 KgKg/m2 diresepkan.
- 2
IMT : 9,75 Kg/m (sangat kurus) - GDS dalam batas
- Z-Score : -3.96/Gizi Buruk (-2 SD normal (140 mg/dl)
sampai 1 SD) - Status gizi baik
- Z-Score dalam
rentang normal sesuai usia (-2 SD
sampai 1 SD)
2 Domain Setelah dilakukan tindakan keperawatan Peningkatan tumbuh kembang
diharapkan anak menunjukkan tingkat anak
Kelas
tumbuh kembang sesuai usia, dengan 1. Kaji faktor penyebab gangguan 1. Mengetahui tingkat tumbuh kembang

Gangguan tumbuh kembang kriteria hasil : pertumbuhan dan perkembangan anak secara dini sehingga menjadi

berhubungan dengan perkembangan fisik - Klien mampu mengamati tangan, anak dasar penentuan intervensi yang lebih

terganggu ditandai dengan: meraih benda, tengkurap sendiri, 2. Dorong anak melakukan tepat
menyebutkan satu suku kata dan sosialisasi dengan kelompok 2. Mengelompokkan anak dengan
DS: menunjukkan satu gambar 3. Identifikasi pencapaian tugas kelompok usia akan menstimulasi
- GCS dalam batas normal 15 perkembangan anak proses tumbuh kembang anak
- Ibu klien mengatakan ketika usia 2
(E4M6V5) 4. Berikan reinforcement positif 3. Mengetahui kemajuan capaian
bulan, anaknya pernah dirawat
- Tidak ada gangguan perkembangan atas hasil yang dicapai anak. perkembangan
dengan meningitis, sejak saat itu
anak sesuai usia. 5. Fasilitasi anak melatih 4. Memotivasi anak untuk terus berupaya
pertumbuhan dan perkembangan
keterampilan pemenuhan mencapai hasil yang positif
anak terlambat.
kebutuhan secara mandiri (mis. 5. Meningkatkan keterampilan anak
DO:
Makan, sikat gigi, cuci tangan, secara mandiri
- Klien tampak belum mampu
memakai baju) 6. Memotivasi dan mendorong
- mengamati tangan, meraih benda,
6. Fasilitasi komunikasi dua arah kemampuan berbicara anak
tengkurap sendiri, menyebutkan satu
 suku kata dan menunjukkan satu dengan menggunakan kartu baca, 7. Untuk mencegah terjadinya kecacatan
gambar bahasa tubuh, dan gambar pada otak dan syaraf, meminimalisir
- GCS = 13 (E4M6V3) 7. Kolaborasi pemberian Asam folat kecemasan dan stress sehingga anak
- Riwayat perkembangan anak usia 1 mg/ 24 jam/oral dapat termotivasi untuk belajar
saat: 8. Kolaborasi pemberian obat 8. Meningkatkan memori dan
 Berguling : belum bisa nootropic Piracetam 165 mg/8 kemampuan berkonsentrasi.
 Duduk : belum bisa jam/ IV Digunakan untuk mengatasi

 Merangkak : belum bisa 9. Kolaborasi pemberian Asam penurunan fungsi kognitif berkaitan

 Berdiri : belum bisa Valproat 200 mg/12 jam/oral. dengan kemampuan mengingat, dan

 Berjalan : belum bisa berpikir

9. Untuk mengobati anak dengan
 Senyum : Lupa
epilepsi (gangguan sistem syaraf pusat
 Bicara : belum bisa
dan aktivtas sel syaraf neuron diotak).
 Berpakaian tanpa bantuan :
Epilepsi akan mempengaruhi
belum bisa
pertumbuhan, perkembangan dan
kemampuan belajar anak.
3 Domain 4 aktifitas/istirahat Setelah dilakukan tindakan keperawatan Ambulasi
diharapkan klien tidak mengalami 1. Monitor kekuatan tonus otos 1. Untuk mengetahui perkembangan
Kelas 2 aktifitas/olahraga
gangguan mobilitas fisik dengan kriteria 2. Observasi hambatan rentang tonus otot klien

Hambatan mobilitas fisik berhubungan hasil : gerak anak 2. Untuk mengetahui hambatan yang

dengan kelemahan ditandai dengan: - Klien mampu berjalan 3. Anjurkan keluarga untuk menganggu rentang gerak anak
- Tidak ada gangguan pada rentang membantu klien dalam latihan 3. Untuk membantu anak dalam
DS: - gerak (ROM) ROM pasif meningkatkan rentang gerak
- Adanya peningkatan kekuatan tonus 4. Latih dan bantu anak untuk 4. Untuk peningkatan rantang gerak pasif
DO:
otot melakukan latihan ROM pasif (ROM) anak
- Klien tampak lemah dan bedrest 5. Kolaborasi dengan ahli terapis 5. Proses penyembuhan anak erkait
 total untuk rentang gerak pasien dengan ROM
- Klien belum mampu berjalan,
5 5
gerakan ROM Pasif dibantu orang
tua 5 5

- Lutut, kaki, dan tangan simetris serta

ada hambatan pergerakan
- Kekuatan otot
2 2
2 2
4 Domain 11 keamanan/perlindungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan jatuh
Kelas 2 cedera fisik diharapkan tidak ada factor risiko jatuh 1. Perhatikan tempat tidur pasien 1.
Risiko Jatuh dengan kriteria hasil: terkait pagar bed 2.
Dengan faktor resiko - Tidak ada kejadian jatuh dari tempat 2. Edukasi keluarga untuk kejadian jatuh pada anak
tidur mengawasi pasien saat ditempat 3.
- Fall Risk : score 13 (Risiko tinggi
tidur 4.
jatuh)
3. Pasang pagar tempat tidur kejadian kejang pada anak.
- Anak usia 5 tahun, 8 bulan, 28 hari
4. Kolaborasi pemberian Fenitoin
- Kekuatan otot
45 mg/12 jam/oral
2 2

2 2

5 Domain 11 keamanan/perlindungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan, Kontrol Infeksi

Kelas 1 Infeksi risiko infeksi pada anak dapat dikontrol, 1. Observasi adanya tanda-tanda 1. Mengetahui apabila
Risiko Infeksi dengan kriteria hasil: infeksi terjadinya infeksi secara dini
Dengan faktor resiko - Tidak ada tanda-tanda infeksi 2. Cuci tangan sebelum dan setelah 2. Mencegah penularan
- Pasien terpasang NGT untuk - Tidak ada pembesaran pada kelenjar melakukan tindakan perawatan infeksi nasokomial
kebutuhan nutrisi di leher 3. Pastikan semua peralatan dan 3. Melindungi kerentanan
- Pasien terpasang infus Kaen 3B 14 bahan tindakan dalam keadaan bayi dengan BBLR dari kontak mikroba
tetes/menit. bersih/steril patogen dari alat dan bahan Tindakan
- Terdapat pembesaran kelenjar di 4. Melakukan kolaborasi terkait 4. Memantau kadar
bagian leher dekstra dan sinistra pemeriksaan laboratorium kadar leukosit, eritrosit, dan komponen darah
leukosit, eritrosit, dan komponen putih lainnya
darah putih lainnya. 5. Untuk mengatasi
5. Kolaborasi pemberian Ampiciline masalah infeksi
280 mg/6 jam/ IV dan
Gentamicine 28 mg/ 12 jam/ IV