i

A. Pengkajian Keperawatan ICU

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A.S Hari/Tgl. Masuk : Senin/ 17 Februari 2020 ( UGD)
NRM : 11 15.90 : Selasa/ 18 Februari 2020 ( ICU)
Tanggal lahir : 14-05-2005 (18 tahun) Jam Masuk : 22.40 WITA ( UGD )
Diagnosa : Thypoid, Anemia : 02.00 WITA ( ICU )
J. Kelamin : L Hari/Tanggal pengkajian : Selasa/ 18 Februari 2020
Alergi : Tidak ada Dari Ruangan :
BB : 50 kg IRD IRNA OK/RR
TB : 152 cm Isolation Precation :
Tidak ada HIV TB HbSAg
RIWAYAT
Keluhan Utama : BAB darah
Riwayat keluhan utama : Keluhan dirasakan sejak dirumah, BAB encer bercampur sedikit darah sebanyak 1 kali di rumah. Saat di
IGD BAB encer bercampur banyak darah.

Riwayat Alergi : Ya , Tidak

Diagnosa medis : Thypoid, Anemia
Riwayat medis : Demam sejak 2 minggu yang lalu dan sering mengkonsumsi obat Ibuprofen, riwayat epilepsi sejak bulan Januari
tahun 2018 dan sering lupa minum obat.

Transfusi darah : Tidak ada Ya,waktu terakhir

TC PRC WBC FFP Lainnya

Reaksi Transfusi : Tidak ada Ada :

 Status Mental/Kesadaran : CM Apatis Somnolen

Semi koma Koma Stupor

 GCS : GCS 15 (E4M6V5) , SPO2 : 99 %

 Orientasi Waktu : Ya Tidak

Orang : Ya Tidak
Tempat : Ya Tidak
Situasi : Ya Tidak

 Berbicara : Iya Tidak Afasi Reseptif

Afasia Ekspresif Disfasia

 Nyeri : Tidak nyeri Nyeri,

Skala Nyeri : 2 ( Skala NRS)

 Pupil : Kanan ±2 mm Kiri = ±2 mm

 Refleks Cahaya : Positif +
 Neurovaskuler
Kekuatan Motorik Tonus/kekuatan Otot ROM
5 5 5 5 Aktif Aktif
5 5 5 5 Aktif Aktif
Mampu melawan gravitasi dan Pasien dapat melakukan
Dapat menurut perintah
mampu melawan tahanan rentang gerak sendi sendiri
1
pemeriksa
maksimal tanpa bantuan
 
GICAL/BRNEUROLO

Motorik : Deserebrasi Dekortikasi Lainnya, Tidak ada

 Memori : Terbaru Ya Tidak
 Reflex Muntah : Ya Tidak
 Facial Drop : Ya Tidak
 Refleks Patella (Ka/Ki) : Ya Tidak

ORY/BREARESPIRAT

Pernapasan = 24 kali/menit
 Terapi Oksigen : Nasal kanul ( 4 lpm) RM NRM Ventilator, Mode : SIMV PS
 Irama : Reguler Irreguler
 Bentuk Dada : Normal Pegeon Chest Barrel chest Funnel chest
Simetris Asimetris

SKULAR/BCARDIOVA

TD : 70 /42 mmHg Suhu badan : 36.7 °C

Nadi :101 kali/menit, Kualitas Nadi : Reguler Ireguler Bradikardi Takikardi
 CRT : >3 dtk Bunyi jantung : S1 S2 S3 S4 Murmur Gallop
 Irama : Reguler Irreguler
 Ictus cordis, : Teraba namun tidak tampak, Lokasi Interkosta ke V sinistra, line midle
 Kateter Urin : Tidak Ya, Ukuran : 18 Fr
BLADDER

 Urin : 400 cc Warna : kemerahan Bau : Pesing/amoniak

Distensi kandung kemih : Tidak Ya
 Bladder : Tidak ada Nokturia Oliguria Poliuria Proteinuria Hematuria
Retensi Enuresis Inkontinensia, Kapan……….
 Abdomen: Datar Asites, Lingkar perut……cm Distensi Hepatomegali
BOWEL

Timpani Nyeri Tekanis Massa Lain……….

 Mual Muntah TAK
 Bising usus: Normal Tidak ada Hiperaktif
 Diet : Biasa Lunak Khusus

2
  Kondisi kulit secara umum : Turgor kulit tidak elastis, tidak ada sianosis, tidak ada lesi.
 Ekstremitas : Gerak Bebas Parastesia Hermiparase Paraparese
Paralisis Kelelahan Nyeri pada send Lainnya, (Sulit dikaji)
 Fraktur : Tidak ada Terbuka Tertutup GIPS Spalak K-Wire
 Aktivitas Klien : Mandiri Dibantu
 Kompartemen Syndrom Ya Tidak
 Decubitus : Ya Tidak
Gambaran
MUSKULOSKELETAL/KULIT

Keterangan : Tidak terdapat decubitus

 Luka : Ya Tidak
Depan Gambaran
Belakang
n Keterangan : Tidak terdapat luka

3
Data pengkajian lain :
BARTEL INDEKS

Mengendalikan 1. Perlu pencahar 2. Kadang perlu 3. Mandiri 2

B rangsang BAB pencahar
A Mengendalikan 1. Pakai kateter 2. Kadang tak 3. Mandiri 0
R rangsang BAK terkendali
T Membersihkan diri 1. Butuh bantuan 2. Mandiri 0
E Melepas dan memakai 1. Tergantung orang 2. Tergantung pada 3. Mandiri 0
L celana, membersihkan, lain pada setiap beberapa
menyiram jamban kegiatan kegiatan
I Makan 1. Tidak mampu 2. Perlu dibantu 3. Mandiri 2
N memotong
D makanan
E Berubah posisi dari 1. Tidak mampu 2. Dibantu lebih 3. Dibantu 1 1
X berbaring ke duduk dari 2 orang atau 2
orang
Berpindah/berjalan 1. tidak mampu 2. dengan kursi 3. dibantu 1 0
roda orang
Memakai baju 1. tergantung 2. sebagian dibantu 3. mandiri 1
Naik turun tangga 1. tidak mampu 2. sebagian dibantu 3. mandiri 0
Mandi 1. tergantung 2. mandiri 0
Total Skor: 5
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan
berat, 0-4 : ketergantungan total

Pemeriksaan Penunjang:

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Rentang normal dan Interpretasi

satuan
Tgl 18/02/2020
Hematologi rutin
WBC 10.11 4.0-11.0 (103) /uL Normal
RBC 1.76 4.50-5.50 (106/)/uL -
HGB 4.9 13-16 gr/dl -
HCT 14.6 40-50 % -
PLT 138 150.0-450.0 (103)/uL -
Neutrofil 68.6 50.0-70.0 % Normal
Lymphosit 25.3 20.0-40.0 % Normal
Monosit 5.8 2.0-8.0 % Normal
Eosinofil 0.1 1.0-3.0 % -
Basophil 0.2 0.0-1.0 % Normal
Glukosa

4
 GDS 200 80-140 mg/dl +
Fungsi Ginjal
Ureum 48 0-53 mg/dl Normal
Kreatinin 1.0 0.6-1.3 mg/dl Normal
Fungsi Hati
SGOT 60 <35 U/L +
SGPT 3 <45 U/L Normal
Mikrobiologi
IgM salmonella Typhi 6 <2 (Negatif) +
Kesan : Anemia, Trombositopenia

Terapi medikasi :
1. NaCl 0.9 % 500cc/ 24 jam
2. Ringer laktat 500cc
3. Noepineprin dosis 0.05 meq/ kgBB/jam
4. Ceftriaxone 2gram / 24 jam /1v ( 07.00 0
5. Asam tranexamat 500mg /8 jam /iv ( 15.00- 23.00- 07.00)
6. Omeprazole 40mg/ 24 jam / siringe Pump
7. Paracitamol 1 gram / iv / jika panas
8. Depacote 250mg /12 jam /oral ( 19.00 . 07.00)
9. Vitamin B6 /24jam / oral
10. Transfusi PRC 4 bag

Keterangan:
Pasien telah memperoleh terapi cairan RL 2000 cc dan Gelofusin 500 cc serta obat Paracetamol
500 mg/oral/8 jam ketika di IGD

5
B. Analisa Data

Nama pasien : An.A.

Ruang rawat : ICU RSP UNHAS
Tanggal :18 Februari 2020
Masalah
No Data Etiologi
keperawatan
1 DS:
- Pasien mengeluh BAB darah
- Keluarga pasien mengatakan pasien BAB encer
bercampur sedikit darah sejak di rumah dan
saat di IGD, pasien BAB encer bercampur
banyak darah.
DO:
- Hipotensi (BP:70/42 mmHg; MAP: 51
mmHg)
- Penurunan tekanan nadi (28 mmHg) Defisit volume
Kehilangan cairan aktif
- Peningkatan frekuensi nadi (HR: 101 x/mnt) cairan
- Tampak pasien BAB darah segar kehitaman 4
kali (volume: ± 400 cc )
- Pasien tampak pucat
- Hb: 4.9 gr/dl; RBC: 1.76 (10^6)/uL;
Hct: 14.6 %;
- PLT: 138 (10^3)/uL
- Turgor kulit menurun
2 DS
- Keluarga pasien mengatakan tangan dan kaki
pasien teraba dingin, serta terlihat pucat
DO : Penurunan hemoglobin, Ketidakefektifan
 Hipotensi (BP:70/42 mmHg; MAP:51 kekurangan volume perfusi jaringan
mmHg) cairan perifer
 CRT>3 detik
 Pasien tampak pucat
- Akral pada seluruh ekstremitas pasien teraba
dingin
- Hb: 4.9 gr/dl; RBC: 1.76 (10^6)/uL;
Hct: 14.6 %
3 DS :
- Pasien mengatakan terasa lelah
- Pasien mengatakan terasa lemah
- Keluarga mengatakan semua aktifitas masih
dibantu Kelesuan fisiologis Keletihan
DO: (anemia)
- Akraal teraba dingin
- CRT > 3 detik
- Anemis
- HB 4.9
- PLT 138

6
 - HCT 13
- Bartel indeks : 5

4 Faktor risiko :
- Gangguan gastrointestinal (tampak pasien
BAB darah segar kehitaman 4 kali)
- Trombositopenia (PLT: 138 (10^3)/uL) Risiko perdarahan
- Pasien memiliki BAB encer bercampur
banyak darah

4 Faktor risiko :
- Pasien memiliki riwayat mengalami demam
sejak 2 minggu yang lalu
- Penurunan Hb: 4.9 gr/dl, Hct: 14.6%, RBC:
1.76 (106/)/uL - Risiko infeksi
- Prosedur invasif: tampak adanya insersi IV line
pemasangan infus pada kedua tangan pasien
dan pasien menggunakan kateter folley
- IgM salmonella Typhi positif

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Nama Pasien : An.A

Ruang Rawat : ICU RSP UNHAS
Tanggal : 18 Februari 2020

Tanggal Tanggal
Prioritas Diagnosa keperawatan
Ditemukan Teratasi
Defisit volume cairan berhubungan dengan
1. 18 Februari 2020
kehilangan cairan aktif

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

2. berhubungan dengan penurunan hemoglobin dan 18 Februari 2020
kekurangan volume cairan

Keletihan berhubungan dengan kelesuan

4. 18 Februari 2020
fisiologis (anemia)

Risiko perdarahan yang dibuktikan dengan

4. adanya trombositopenia, keluhan pasien terkait 18 Februari 2020
BAB darah

Risiko infeksi yang dibuktikan dengan adanya

5. penurunan hemoglobin, adanya prosedur invasif, 18 Februari 2020
dan IgM salmonella Typhi positif

7
8
Penyimpangan KDM

Perdarahan saluran cerna

Perdarahan saluran cerna atas dan bawah

Peningkatan tekanan vena

Varices

Perdarahan gastrointestinal Risiko perdarahan

Trombositopenia

Kurangnya cairan ke seluruh kompartemen tubuh

Menurunnya volume intravaskuler

Defisit volume cairan

Penurunan jumlah sel darah merah / hemoglobin

Kurangnya transportasi oksigen ke jaringan depresi sistem imun

Vasokontriksi pembuluh darah depresi sistem imun

Akral dingin/ pucat metabolisme anaerob naik , aerob turun pertahanan sekunder terganggu

Ketidakefektifan perfusi Keletihan Risiko infeksi

jaringan perifer

9
 D. Rencana Asuhan Keperawatan

Nama pasien : An. A

Ruang rawat : ICU RSP UNHAS
Tanggal : 18 Februari 2020

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Sasaran Intervensi

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan O:
kehilangan cairan aktif yang dibuktikan dengan keperawatan selama 3x24 jam pasien
DS: menunjukan status cairan baik:
- Pasien mengeluh BAB darah Kriteria hasil :
- Keluarga pasien mengatakan pasien BAB  Kekuatan nadi baik
encer bercampur sedikit darah sejak di rumah  Turgor kulit baik T:
dan saat di IGD, pasien BAB encer  Pengisian vena baik
bercampur banyak darah.  Urin output meningkat
DO:  Tekanan darah baik (….)
- Hipotensi (BP:70/42 mmHg; MAP: 51  Kadar Hemoglobin dalam batas E:
mmHg) normal (13-16 gr/dl)
- Penurunan tekanan nadi (28 mmHg)  Kadar Hematokrit dalam batas
- Peningkatan frekuensi nadi (HR: 101 x/mnt) normal (40-50%) K:
- Tampak pasien BAB darah segar kehitaman  Intake cairan cukup
4 kali (volume: ± 400 cc )  Status mental baik
- Pasien tampak pucat
- Hb: 4.9 gr/dl; RBC: 1.76 (10^6)/uL;
Hct: 14.6 %;
- PLT: 138 (10^3)/uL
- Turgor kulit menurun
2 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Setelah intervensi selama 3x24 jam O:
berhubungan dengan penurunan hemoglobin maka perfusi perifer baik kriteria
dan kurang volume cairan yang dibuktikan hasil :
dengan  Nadi perifer meningkat
 Periksa tanda dan gejala hipovelemia ( frekuensi nadi
meningkat, nadi lemah, TD menurun , turgor kulit
menurun, volume urin menurun, hematokrit meningkat )
 Monitor intake dan output cairan
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi modifiel trendelenburg
 Berikan asupan oral
 Anjurkan memperbanyak asupan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi secara mendadak
 Kolaborasi pemberian cairan intravena isotonic( RL
,NACL)
 Kolaborasi pemberian cairan intravena hipotonis
( glukokas 2,5%, Nacl 0,4 %
 Kolaborasi pemberian obat vasokonstrikor
 Periksa sirkulasi perifer ( nadi , edema, pengisian kapiler,
warna, suhu)
 Identifikasi faktor gangguan sirkulasi ( mis: DM , HT,

10
 DS:  Warna kulit tidak pucat
- Keluarga pasien mengatakan tangan dan kaki  CRT kembali < 3 detik
pasien teraba dingin, serta terlihat pucat  Turgor kulit baik
DO :  Tekanan darah sistol membaik T:
 Hipotensi (BP:70/42 mmHg; MAP:51  Tekanan diastol membaik
mmHg)
 CRT>3 detik
 Pasien tampak pucat
- Akral pada seluruh ekstremitas pasien teraba E:
dingin
- Hb: 4.9 gr/dl; RBC: 1.76 (10^6)/uL;
Hct: 14.6 %
3 Risiko perdarahan yang dibuktikan dengan Setelah intervensi selama 3x 24 O:
- Gangguan gastrointestinal (tampak pasien resiko perdarahan tidak terjadi
BAB darah segar kehitaman 4 kali) dengan kriteria hasil :
- Trombositopenia (PLT: 138 (10^3)/uL)  Kulit lembab
- Pasien memiliki BAB encer bercampur  Hematemesis tidak ada T:
banyak darah  Kadar Hemoglobin dalam batas
normal (13-16 gr/dl) E:
 Kadar Hematokrit dalam batas
normal (40-50%)
 Tekanan darah membaik K:
4 Risiko infeksi yang dibuktikan dengan Setelah dilakukan tindakan O:
- Pasien memiliki riwayat mengalami demam keperawatan 3x24 diharapkan
sejak 2 minggu yang lalu infeksi tidak terjadi dengan kriteria T:
- Penurunan Hb: 4.9 gr/dl, Hct: 14.6%, RBC: hasil :
1.76 (106/)/uL  Tidak demam (36.5-37.5 oC)
- Prosedur invasif: tampak adanya insersi IV  Tidak menggigil
perorok)
 Monmitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada
ekstrmitas.
 Hindari pesangan infus atau pengambilan darah pad area
keterbatasan perifer
 Hindari pengukuram darah pada daerah kekurangan
perifer
 Anjurkan untuk menggerakan ekstemitas
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan ( rasa sakit saat saat aktifitas , hilangnya)
 Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Monitor nilai Hemglobin dan hematokrit
 Monitor tanda – tanda perdarahan
 Pertahankan bedrest selama perdarahan
 Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
 Kolaborasi obat pengontrol perdarahan
 Kolaborasi pemberian produk darah
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
 Batasi jumlah pengunjung
 Cuci tangan 6 langkah pada 5 moment
 Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko
11
 line pemasangan infus pada kedua tangan
pasien dan pasien menggunakan kateter folley
- IgM salmonella Typhi positif
 Kadar sel darah putih normal E:
[4.0-11.0 (103) /uL]  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan benar
 Anjrukan meningkatkan asupan nutrisi
K
 Kolaborasi pemberian antibiotic
12
E. Implementasi dan Evaluasi
Nama pasien : An. A
Ruang rawat : ICU RSP UNHAS

1.Diagnosa keperawatan : Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Selasa/ 18 Februari 2020 Jam 08.00 Jam 13.10
(PAGI)  Memeriksa tanda dan gejala hipovelemia (frekuensi S:
nadi meningkat, nadi lemah, TD menurun, turgor  Keluarga mengatakan pasien masih lemah
kulit menurun, volume urin menurun, hematokrit  Keluarga mengatakan pasien BAB darah
meningkat) O:
Hasil: Pasien mengalami hipotensi (TD:70/42  Tekanan Darah : 113/76 mmHg
mmHg), turgor kuli tmenurun, HCT (18/02/2020)  Nadi : 110x/menit
14.6%. Nadi : 101x/menit  HB : 4,9 g/dl , HCT : 14.6% (18/02/2020)
Jam 10.00  Diet lunak bubur 507 gram/kilo kalori
 Monitoring output pasien  Balance cairan : 44 cc
Hasil : Urin : 400cc/4jam  Turgor kulit menurun
Bowel: 400 cc/2 jam A: Defisit volume cairan belum teratasi
 Memberikan posisi modifiel trendelenburg P : intervensi dilanjutkan
Hasil : posisi kaki di tinggikan dari kepala  Periksa tanda dan gejala hipovelemia
Jam 10.20 ( frekuensi nadi meningkat, nadi lemah, TD
 Mendukung pemberian asupan oral pada pasien menurun , turgor kulit menurun, volume urin
Hasil : pasien dapat menghabiskan ½ porsi makanan menurun, hematokrit meningkat )
yang disediakan RS  Monitor intake dan output cairan
Jam 10 30
 Hitung kebutuhan cairan
 Menganjurkan menghindari perubahan posisi secara
 Berikan posisi modifiel trendelenburg
mendadak
 Berikan asupan oral
Hasil : Pasien dalam keadaan bedrest total
Jam 11.00  Anjurkan memperbanyak asupan oral
 Pentalaksanaan pemberian cairan intravena isotonic  Anjurkan menghindari perubahan posisi
(RL dan NaCl 0.9%) secara mendadak
Hasil: Kebutuhan cairan pasien terpenuhi dengan  Kolaborasi pemberian cairan intravena
cairan RL 1000cc dan NaCl 0.9% 500 cc/7 jam isotonic( RL dan NaCl 0.9%)
 Penatalaksanaan pemberian obat vasokonstrikor  Kolaborasi pemberian obat vasokonstrikor
(Norepinephrin dosis 0,2 mcg/kkBB/jam : 7,5 mg

13
 Hasil : Tidak ada reaksi alergi. TD: 93/58 mmHg
Jam 13.00
 Memonitor intake dan output pasien dalam 7 jam
Hasil: Total Intake : 1963 cc
Total output (termasuk IWL): 1919 cc
Balance : 44 cc
Selasa/ 18 Februari 2020 ???
(SIANG)
Selasa/ 18 Februari 2020 nurlia
(MALAM)
Rabu/ 19 Februari 2020 Jam 07.05
(PAGI)  Memantau keadaan umum pasien
Hasil: Keadaan umum pasien sedang, kesadaran
composmentis (GCS 15: E4M6V5). TD: 131/74
mmHg, frekuensi nadi: 68 x/mnt, frekuensi napas: 18
x/mnt, sedang diberikan terapi O2 4 L/mnt via nasal
kanul, SpO2: 100%.
Tampak sedang terpasang cairan RL 270 cc jalan 53
cc/jam dan obat Norepinephrin 80 mcg/ml dosis 0.1
mcg/kgBB/menit jalan 3.8 ml/jam/syringe pump
pada IV line tangan kanan; cairan RL 320 cc jalan 33
cc/jam dan obat Omeprazole 4 mg/ml dosis 8
mg/jam jalan 2 ml/jam/syringe pump pada IV line
tangan kiri; cairan NaCl 0.9% 430 cc jalan 64 cc/jam
pada IV line kaki kanan.
Jam 08.00
 Mengobservasi tanda dan gejala hipovelemia
(frekuensi nadi meningkat, nadi lemah, TD menurun,
turgor kulit menurun, volume urin menurun,
hematokrit meningkat)
Hasil: Pasien mengatakan masih ada sedikit
pengeluaran darah dari anusnya. Tampak masih ada
hematokezia ±20 cc. TD:120/68 mmHg, frekuensi
nadi: 80 x/mnt dan teraba kuat, turgor kulit menurun,
volume urin: 146 cc/jam, HCT (18/02/2020): 14.6%.
Jam 09.50
Jam 13.10
S:
 Pasien mengatakan masih merasa lemah
O:
 Keadaan umum sedang, kesadaran
composmentis (GCS 15: E4M6V5)
 TD: 122/63 mmHg, frekuensi nadi: 148
x/mnt (teraba kuat), frekuensi napas: 24
x/mnt, sedang diberikan terapi O 2 3 L/mnt
via nasal kanul, SpO2: 100%.
 Turgor kulit masih menurun
 Urin output 146 cc/jam (2.9 cc/kgBB/jam)
 Balance : 350 cc
 HB : 4,9 g/dl, HCT : 14.6% (18/02/2020)
A: Defisit volume cairan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Periksa tanda dan gejala hipovelemia
 Monitor intake dan output cairan
 Tingkatkan asupan oral
 Anjurkan memperbanyak asupan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi
secara mendadak
 Kolaborasi pemberian cairan intravena
isotonic
 Kolaborasi pemberian obat vasokonstrikor,
14
  Monitoring urin output pasien sesuai indikasi
Hasil : Urin : 576 cc/4 jam
Jam 10.00
 Penatalaksanaan pemberian obat Norepinephrin 80
mcg/ml dosis 0.05 mcg/kgBB/menit jalan 1.9
ml/jam/syringe pump
Hasil: Tidak ada reaksi alergi. TD: 129/65 mmHg,
frekuensi nadi: 80 x/mnt
Jam 12.10
 Mendukung pemberian asupan oral pada pasien
Hasil: Pasien dapat menghabiskan seluruh porsi
bubur yang disediakan oleh RS sebanyak 300 cc dan
intake air sebanyak 10 cc
Jam 12.50
 Monitoring output pasien
Hasil : Urin : 450 cc/3 jam
Jam 13.00
 Memantau tanda-tanda vital pasien
Hasil: TD: 122/63 mmHg, frekuensi nadi: 148 x/mnt
(teraba kuat), frekuensi napas: 24 x/mnt, sedang
diberikan terapi O2 3 L/mnt via nasal kanul, SpO2:
100%.
 Monitor intake dan output cairan dalam 7 jam
Hasil: Total Intake : 1609 cc
Total output (termasuk IWL): 1259 cc
Balance : 350 cc
Rabu/ 19 Februari 2020 Jam 14.00 Jam 20.10
(SIANG)  Memeriksa tanda dan gejala hipovelemia ( frekuensi S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih lemah
nadi meningkat, nadi lemah, TD menurun , turgor O:
kulit menurun, volume urin menurun, hematokrit  TD: 120/65 mmHg, frekuensi nadi: 85 x/mnt
meningkat (teraba kuat), frekuensi napas: 19 x/mnt,
Hasil : Tekanan darah : 110/72 mmHg , Nadi : 97 sedang diberikan terapi O2 3 L/mnt via nasal
x/menit, turgor kulit menurun, HCT (18/02/2020): kanul, SpO2: 100%.
14.6%.  HB : 4,9 g/dl, HCT : 14.6% (18/02/2020)
Jam 15.00  Urin output 141 cc/jam (2.8 cc/kgBB/jam)

15
  Penatalaksanaan pemberian obat Asam Traneksamat  Balance cairan: - 393 cc
500 mg/IV  Turgor kulit menurun
Hasil: Tidak ada reaksi alergi. Tidak ada A: hipovalemia belum teratasi
pengeluaran darah dari anus pasien. P : intervensi dilanjutkan
Jam 15.50  Periksa tanda dan gejala hipovelemia
 Monitoring output pasien  Monitor intake dan output cairan
Hasil : Urin : 340 cc/ 3 jam  Hitung kebutuhan cairan
Jam 16.00  Berikan posisi modifiel trendelenburg
 Penatalaksanaan pemberian cairan NaCl 0.9% 500 cc  Berikan asupan oral
pada IV line kaki kanan pasien  Anjurkan memperbanyak asupan oral
Jam 19.00  Anjurkan menghindari perubahan posisi
 Mendukung pemberian asupan oral pada pasien secara mendadak
Hasil: Pasien dapat menghabiskan seluruh porsi  Kolaborasi pemberian cairan intravena
bubur yang disediakan oleh RS sebanyak 300 cc dan isotonic
intake air sebanyak 50 cc
 Kolaborasi pemberian obat vasokonstrikor,
Jam 19.15
sesuai instruksi
 Menganjurkan menghindari perubahan posisi secara
mendadak
Hasil : pasien bedrest total
Jam 19.50
 Monitoring output pasien
Hasil : Urin : 650 cc/ 4 jam
Jam 20.00
 Memantau tanda-tanda vital pasien
Hasil: TD: 120/65 mmHg, frekuensi nadi: 85 x/mnt
(teraba kuat), frekuensi napas: 19 x/mnt, sedang
diberikan terapi O2 3 L/mnt via nasal kanul, SpO2:
100%.
 Monitor intake dan output cairan dalam 7 jam
Hasil: Total Intake : 816 cc
Total output (termasuk IWL): 1209 cc
Balance : - 393 cc
Rabu/ 19 Februari 2020 ??????
(MALAM)
Kamis/ 20 Februari 2020 Jam 07.05 Jam 13.10

16
(PAGI)  Memantau keadaan umum pasien
Hasil: Keadaan umum pasien sedang, kesadaran
composmentis (GCS 15: E4M6V5). TD: 112/73
mmHg, frekuensi nadi: 83 x/mnt, frekuensi napas: 17
x/mnt, sedang diberikan terapi O2 3 L/mnt via nasal
kanul, SpO2: 100%.
Tampak sedang terpasang cairan RL 480 cc jalan
240 cc/jam pada IV line kaki kiri; NaCl 0.9% 500 cc
jalan 14 cc/jam dan obat Norepinephrin 80 mcg/ml
dosis 0.03 mcg/kgBB/menit jalan 1.1 ml/jam/syringe
pump pada IV line tangan kanan.
Jam 08.00
 Mengobservasi tanda dan gejala hipovelemia
(frekuensi nadi meningkat, nadi lemah, TD menurun,
turgor kulit menurun, volume urin menurun,
hematokrit meningkat)
Hasil: Pasien mengatakan tidak ada pengeluaran
darah dari anusnya. Tampak tidak ada hematokezia.
TD:106/66 mmHg, frekuensi nadi: 98 x/mnt dan
teraba kuat, turgor kulit menurun, urin output 1000
cc/2 jam (500 cc/jam), HCT (18/02/2020): 14.6%.
Jam 09.00
 Penatalaksanaan pemberian cairan RL 500 cc pada
IV line kaki kiri pasien
Jam 10.00
 Monitoring urin output pasien
Hasil : Urin : 540 cc/2 jam
Jam 12.00
 Monitoring urin output pasien
Hasil : Urin : 1200 cc/2 jam
Jam 12.00
 Penatalaksanaan pemberian cairan RL 500 cc pada
IV line kaki kiri pasien
Jam 12.50
 Monitoring output pasien
S:
 Pasien mengatakan masih merasa lemah
O:
 Keadaan umum sedang, kesadaran
composmentis (GCS 15: E4M6V5)
 TD: 102/66 mmHg, frekuensi nadi: 90 x/mnt
(teraba kuat), frekuensi napas: 18 x/mnt,
sedang diberikan terapi O2 3 L/mnt via nasal
kanul, SpO2: 99%.
 Turgor kulit masih menurun
 Urin output 446 cc/jam (8.9 cc/kgBB/jam)
 Balance cairan: - 2051 cc
 HB : 4,9 g/dl, HCT : 14.6% (18/02/2020)
A: Defisit volume cairan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Periksa tanda dan gejala hipovelemia
 Monitor intake dan output cairan
 Tingkatkan asupan oral
 Anjurkan memperbanyak asupan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi
secara mendadak
 Kolaborasi pemberian cairan intravena
isotonic
 Kolaborasi pemberian obat vasokonstrikor,
sesuai indikasi
17
 Hasil : Urin : 380 cc/jam
Jam 13.00
 Memantau tanda-tanda vital pasien
Hasil: TD: 102/66 mmHg, frekuensi nadi: 90 x/mnt
(teraba kuat), frekuensi napas: 18 x/mnt, sedang
diberikan terapi O2 3 L/mnt via nasal kanul, SpO2:
99%.
 Monitor intake dan output cairan dalam 7 jam
Hasil: Total Intake : 388 cc
Total output (termasuk IWL): 3435 cc
Balance : - 2051 cc
Kamis/ 20 Februari 2020 Jam 14.00
(SIANG)  Memeriksa tanda dan gejala hipovelemia ( frekuensi
nadi meningkat, nadi lemah, TD menurun , turgor
kulit menurun, volume urin menurun, hematokrit
meningkat
Hasil : Tekanan darah : 120/60 mmHg , Nadi : 98
x/menit, turgor kulit menurun, HCT (18/02/2020):
14.6%.
Jam 14.45
 Mendukung pemberian asupan oral pada pasien
Hasil: Pasien dapat menghabiskan seluruh porsi
bubur yang disediakan oleh RS sebanyak 300 cc dan
intake air sebanyak 30 cc
Jam 15.10
 Penatalaksanaan pemberian cairan RL 500 cc pada
IV line kaki kiri pasien
Jam 16.00
 Monitoring output pasien
Hasil : Urin : 840 cc/ 3 jam
Jam 19.00
 Menganjurkan menghindari perubahan posisi secara
mendadak
Hasil : pasien bedrest total
 Mendukung pemberian asupan oral pada pasien
Jam 20.10
S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih lemah
O:
 TD: 101/73 mmHg, frekuensi nadi: 97 x/mnt
(teraba kuat), frekuensi napas: 17 x/mnt,
sedang diberikan terapi O2 3 L/mnt via nasal
kanul, SpO2: 99%.
 HB : 4,9 g/dl, HCT : 14.6% (18/02/2020)
 Urin output 291 cc/jam (5.8 cc/kgBB/jam)
 Balance cairan: - 126 cc
 Turgor kulit menurun
A: hipovalemia belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
 Periksa tanda dan gejala hipovelemia
( frekuensi nadi meningkat, nadi lemah, TD
menurun , turgor kulit menurun, volume urin
menurun, hematokrit meningkat )
 Monitor intake dan output cairan
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi modifiel trendelenburg
 Berikan asupan oral
 Anjurkan memperbanyak asupan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi
secara mendadak
18
 Hasil: Pasien dapat menghabiskan seluruh porsi  Kolaborasi pemberian cairan intravena
bubur yang disediakan oleh RS sebanyak 300 cc dan isotonic
intake air sebanyak 50 cc  Kolaborasi pemberian obat vasokonstrikor
Jam 19.10
 Penatalaksanaan pemberian cairan NaCl 0.9% 500 cc
pada IV line kaki kiri pasien
Jam 19.50
 Monitoring output pasien
Hasil : Urin : 1200 cc/ 4 jam
Jam 20.00
 Memantau tanda-tanda vital pasien
Hasil: TD: 101/73 mmHg, frekuensi nadi: 97 x/mnt
(teraba kuat), frekuensi napas: 17 x/mnt, sedang
diberikan terapi O2 3 L/mnt via nasal kanul, SpO2:
99%.
 Monitor intake dan output cairan dalam 7 jam
Hasil: Total Intake : 2133 cc
Total output (termasuk IWL): 2259 cc
Balance : - 126 cc
Kamis/ 20 Februari 2020 ???????
(MALAM)

2.Diagnosa keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan hemoglobin dan kekurangan
volume cairan
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Selasa/ 18 Februari 2020 Jam 08.10 Jam 13.00
(PAGI)  Memeriksa sirkulasi perifer (nadi, edema, pengisian S- keluarga mengatakan pasien tampak pucat
kapiler, warna, suhu)  Keluarga mengatakan tangan pasien bengkak
Hasil : pucat ,CRT >3 detik , Nadi 101x/m , Suhu
Badan 36,2 0 C O- tampak udem di kedua tangan, CRT > 3 detik,
Jam 08.20 pucat , nadi 112x/m
 Mengidentifikasi faktor gangguan sirkulasi ( misal: A ketidakefektifan perifer belum teratasi
DM , HT, perorok) P intervensi dilanjutkan
Hasil : tidak ada riwayat  Periksa sirkulasi perifer ( nadi , edema,

19
 Jam 08.30 pengisian kapiler, warna, suhu)
 Memonitorng panas, kemerahan, nyeri atau  Memonitor panas, kemerahan, nyeri atau
bengkak pada ekstrmitas. bengkak pada ekstrmitas.
Hasil : kedua tangan tampak edema  Hindari pesangan infus atau pengambilan
Jam 08.35 darah pad area keterbatasan perifer
 Mengindari pesangan infus atau pengambilan  Hindari pengukuram darah pada daerah
darah pad area keterbatasan perifer kekurangan perifer
Hasil : terpasang infus di vena radialis  Anjurkan untuk menggerakan ekstemitas
Jam 08.40  Informasikan tanda dan gejala darurat yang
 Mengindari pengukuram darah pada daerah harus dilaporkan ( rasa sakit saat saat
kekurangan perifer aktifitas , hilangnya)
Hasil : manset monitor terpasang diarea arteri brachialis
kiri
Jam 09.05
 Menganjurkan untuk menggerakan ekstemitas
Hasil : bisa digerakan tapi lemah
Jam 10 .00
 Menginformasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan ( rasa sakit saat saat
aktifitas )
Hasil : melaporkan masih lemah .

Selasa/ 18 Februari 2020 ?????

(SIANG)
Selasa/ 18 Februari 2020 nurlia
(MALAM)
Rabu/ 19 Februari 2020 Jam 07.10 Jam 13.10
(PAGI)  Memonitor sirkulasi perifer (nadi, edema, pengisian S:
kapiler, warna, suhu)  Pasien mengatakan tangannya masih kaku
Hasil: Nadi perifer teraba kuat (68 x/mnt), CRT <3 untuk digerakkan
detik, pasien masih tampak pucat, akral pada kaki O:
teraba dingin dan akral pada tangan teraba hangat.  Warna kulit masih tampak pucat
Suhu: 36.7 oC  CRT < 3 detik
Jam 07.30  Turgor kulit menurun
 Memonitor adanya kemerahan, nyeri, dan edema  Nadi perifer teraba kuat (148 x/mnt);

20
 pada ekstremitas pasien.
Hasil: Pasien mengatakan tidak merasa nyeri pada
kedua kaki dan tangannya. Tampak ada edema pada
kedua punggung tangan pasien
Jam 10.00
 Mengedukasi dan melatih pasien melakukan ROM
aktif pada kedua tangan dan kaki pasien
Hasil: Pasien mengerti terkait hal yang dijelaskan.
Pasien mengatakan kedua tangannya terasa kaku
digerakkan. Pasien dapat mempraktikan dan
melakukan ROM aktif dengan baik, namun masih
tampak terbatas dan kaku untuk digerakkan
Jam 12.50
 Memonitor kembali status sirkulasi perifer pasien
(nadi, edema, pengisian kapiler, warna, suhu)
Hasil: Nadi perifer teraba kuat (148 x/mnt), CRT <3
detik, pasien masih tampak pucat, akral pada kaki
masih teraba dingin dan akral pada tangan teraba
hangat. Suhu: 36.5 oC
Rabu/ 19 Februari 2020 Jam 08.00
(SIANG)  Memeriksa sirkulasi perifer ( nadi , edema,
pengisian kapiler, warna, suhu)
Hasil : pucat ,CRT >3 detik , Nadi 98x/m , Suhu Badan
37,1 0 selsius
Jam 08.20
 Mengidentifikasi faktor gangguan sirkulasi
( mis: DM , HT, perorok)
Hasil : tidak ada riwayat
Jam 08.30
 Memonitorng panas, kemerahan, nyeri atau
bengkak pada ekstrmitas.
Hasil : kedua tangan udem
Jam 08.40
TD: 122/63 mmHg (MAP: 82 mmHg)
 Akral pada kaki masih teraba dingin dan
akral pada tangan teraba hangat.
 Suhu: 36.5 oC
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Periksa sirkulasi perifer
 Memonitor panas, kemerahan, nyeri atau
bengkak pada ekstrmitas.
 Hindari pesangan infus atau pengambilan
darah pad area keterbatasan perifer
 Hindari pengukuram darah pada daerah
kekurangan perifer
 Anjurkan untuk menggerakan ekstemitas
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang
harus dilaporkan ( rasa sakit saat saat
aktifitas , hilangnya)
Jam 14.00
S- keluarga mengatakan pasien tampak pucat
 Keluarga mengatakan tangan pasien bengkak
O- tampak udem di kedua tangan, CRT > 3 detik,
pucat , nadi 87 x/menit
A ketidakefektifan perifer belum teratasi
P intervensi dilanjutkan
 Periksa sirkulasi perifer ( nadi , edema,
pengisian kapiler, warna, suhu)
 Identifikasi faktor gangguan sirkulasi ( mis:
DM , HT, perorok)
 Monmitor panas, kemerahan, nyeri atau
bengkak pada ekstrmitas.
21
  Mengindari pesangan infus atau pengambilan
darah pad area keterbatasan perifer
Hasil : terpasang infus di vena radialis
Jam 08.45
 Mengindari pengukuram darah pada daerah
kekurangan perifer
Hasil : manset monitor terpasang diarea arteri brachialis
kiri
Jam 09.05
 Menganjurkan untuk menggerakan ekstemitas
Hasil : bisa digerakan tapi lemah
Jam 11.00
 Menginformasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan ( rasa sakit saat saat
aktifitas )
Hasil : melaporkan masih lemah
Rabu/ 19 Februari 2020 ??????
(MALAM)
Kamis/ 20 Februari 2020 Jam 07.10
(PAGI)  Memonitor sirkulasi perifer (nadi, edema, pengisian
kapiler, warna, suhu)
Hasil: Nadi perifer teraba kuat (83 x/mnt), CRT <3
detik, pasien masih tampak pucat, akral kedua
ektremitas atas dan bawah teraba hangat. Suhu: 36.0
o
C  Warna kulit masih tampak pucat
Jam 07.30
 Memonitor adanya kemerahan, nyeri, dan edema
pada ekstremitas pasien.
Hasil: Pasien mengatakan tidak merasa nyeri pada
kedua kaki dan tangannya. Tampak edema pada
kedua punggung tangan pasien berkurang
Jam 10.00
 Menganjurkan pasien untuk sering menggerakkan
kedua tangan dan kakinya
Hasil: Pasien mengatakan masih sedikit merasa kaku
 Hindari pesangan infus atau pengambilan
darah pad area keterbatasan perifer
 Hindari pengukuram darah pada daerah
kekurangan perifer
 Anjurkan untuk menggerakan ekstemitas
Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan ( rasa sakit saat saat aktifitas , hilangnya)
Jam 13.10
S:
 Pasien mengatakan masih sedikit merasa
kaku dalam menggerakkan tangan dan
kakinya
O:
 CRT < 3 detik
 Turgor kulit menurun
 Nadi perifer teraba kuat (90 x/mnt);
TD: 102/66 mmHg (MAP: 78 mmHg)
 Akral kedua ektremitas atas dan bawah
teraba hangat
 Suhu: 36.5 oC
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi

22
 dalam menggerakkan kedua tangan maupun kakinya
Tampak pasien aktif menggerakkan kedua tangan
dan kakinya
Jam 12.50
 Memonitor kembali status sirkulasi perifer pasien
(nadi, edema, pengisian kapiler, warna, suhu)
Hasil: Nadi perifer teraba kuat (90 x/mnt), CRT <3
detik, pasien masih tampak pucat, akral kedua
ektremitas atas dan bawah teraba hangat. Suhu: 36.5
o
C harus dilaporkan ( rasa sakit saat saat
Kamis/ 20 Februari 2020 Jam 13.40
(SIANG)  Memeriksa sirkulasi perifer ( nadi , edema,
pengisian kapiler, warna, suhu)
Hasil : pucat ,CRT >3 detik , Nadi 98x/m , Suhu Badan
37,1 0 selsius
Jam 14.00
 Mengidentifikasi faktor gangguan sirkulasi
( mis: DM , HT, perorok)
Hasil : tidak ada riwayat
Jam 14.20
 Memonitorng panas, kemerahan, nyeri atau
bengkak pada ekstrmitas.
Hasil : suhu badan 36,7 0 derajat
Jam 15.00
 Mengindari pesangan infus atau pengambilan
darah pad area keterbatasan perifer
Hasil : terpasang infus di vena radialis
Jam 15.05
 Mengindari pengukuram darah pada daerah
kekurangan perifer
Hasil : manset monitor terpasang diarea arteri brachialis
kiri
Jam 15.10
 Periksa sirkulasi perifer
 Memonitor panas, kemerahan, nyeri atau
bengkak pada ekstrmitas.
 Hindari pesangan infus atau pengambilan
darah pad area keterbatasan perifer
 Hindari pengukuram darah pada daerah
kekurangan perifer
 Anjurkan untuk menggerakan ekstemitas
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang
aktifitas, hilangnya)
Jam 18.00
S- keluarga mengatakan pasien tampak pucat
O- CRT > 3 detik, pucat , nadi 87 x/menit
A ketidakefektifan perifer belum teratasi
P intervensi dilanjutkan
 Periksa sirkulasi perifer
 Memonitor panas, kemerahan, nyeri atau
bengkak pada ekstrmitas.
 Hindari pesangan infus atau pengambilan
darah pad area keterbatasan perifer
 Hindari pengukuram darah pada daerah
kekurangan perifer
 Anjurkan untuk menggerakan ekstemitas
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang
harus dilaporkan ( rasa sakit saat saat
aktifitas, hilangnya)
23
  Menganjurkan untuk menggerakan ekstemitas
Hasil : bisa digerakan tapi lemah
Jam 16.30
 Menginformasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan ( rasa sakit saat saat
aktifitas )
Hasil : melaporkan masih lemah .

Kamis/ 20 Februari 2020 ??????

(MALAM)

3.Diagnosa keperawatan : Risiko perdarahan yang dibuktikan dengan dengan adanya trombositopenia, keluhan pasien terkait BAB darah
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Selasa/ 18 Februari 2020 Jam 08.30 Jam 14.00
(PAGI)  Memonitoring tanda dan gejala perdarahan S :- keluarga mengatakan pasiem bab darah
Hasil : bab encer warna hitam pekat sebanyak 3x /7 jam  Keluarga mengatakan pasien masih pucat
sebanyak 400cc .  Keluarga menagatakan pasien sudah
Jam 09.00 ditranfusi 2 kantung
 Memonitoring nilai Hemglobin dan hematokrit O:
Hasil :- HB 4,9g/%, Hematrokrit 14.6%  HB 4,9g/%, Hematrokrit 14.6%
Jam 09.10  Bab 3x darah hitam pekat kira kira 400cc
 Monitoring tanda – tanda perdarahan  Post tranfusi PRC bag ke 2 gol darah A .
Hasil : - Bab darah hitam segar 3x , kira –kira 400cc  Terapi asam tranexamatg 500mg/iv
Jam 09.20 A : resiko perdarahan masih terjadi
 Mempertahankan bedrest selama perdarahan P : intervensi dilanjutkan
Hasil : bedrest total  Monitor tanda dan gejala perdarahan
Jam 09.40  Monitor nilai Hemglobin dan hematokrit
 Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan  Monitor tanda – tanda perdarahan
Hasil : keluarga dan pasien dapat menyebutkan tanda –  Pertahankan bedrest selama perdarahan
tanda perdarahan  Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
Jam 10.00
 Anjurkan segera melapor jika terjadi
 Menganjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
perdarahan
 Kolaborasi obat pengontrol perdarahan
Hasil :dapat melaporkan jika Bab darah
 Kolaborasi pemberian produk darah
Jam 11.00

24
  Berkolaborasi obat pengontrol perdarahan
Hasil : -memberikan injeksi asam tranexamat 500mg/iv
 Memberikan omeprazole 40mg/siringe Pump
/24 jam
Jam 11.20
 Berkolaborasi pemberian produk darah
Hasil : Tranfusi PRC bag ke 2 : 242 c
Selasa/ 18 Februari 2020 ?????
(SIANG)
Selasa/ 18 Februari 2020 Nurlia
(MALAM)
Rabu/ 19 Februari 2020 Jam 08.00
(PAGI)  Mengkaji adanya tanda-tanda terjadinya perdarahan
Hasil: Pasien mengatakan masih ada sedikit
pengeluaran darah dari anusnya. Tampak masih ada
hematokezia ±20 cc
 Menganjurkan pasien mempertahankan posisi tirah
baring selama ada perdarahan
Hasil: Pasien dalam keadaan bedrest total.
Jam 10.05
 Penatalaksanaan pemberian obat Omeprazole 4
mg/ml dosis 8 mg/jam jalan 2 ml/jam/syringe pump
Hasil: Tidak ada reaksi alergi. Tidak keluhan mual
dan muntah, maupun nyeri abdomen
Jam 12.00
 Penatalaksanaan transfusi darah PRC 1 bag (247 cc)
Hasil: Tidak ada reaksi alergi.
Jam 12.05
 Menganjurkan pasien untuk meningkatkan asupan
nutrisi, utamanya makanan yang kaya vitamin K
Hasil: Pasien mengatakan selalu mengonsumsi
makanan yang disediakan RS dan dapat
menghabiskan 1 porsi bubur yang disediakan
 Menginstruksikan pasien untuk melapor kepada
petugas kesehatan jika ada perdarahan terjadi
Jam 13.10
S:
 Pasien mengatakan tidak ada lagi darah yang
keluar dari anusnya
O:
 Tampak tidak ada hematemesis
 Tidak ada hematokezia maupun melena
 Tidak perdarahan pada gusi maupun hidung
 TD: 120/65 mmHg
 HB : 4,9 g/dl, HCT : 14.6% (18/02/2020)
 Trombosit=138.000 u/l (18/02/2020)
A : Risiko perdarahan
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor dengan ketat risiko terjadinya
perdarahan pada pasien
 Monitor komponen koagulasi darah pasien
 Monitor tanda-tanda vital pasien
 Berikan produk penggantian darah (trombosit)
sesuai instruksi, jika perlu
 Instruksikan agar pasien tetap tirah baring, jika
terjadi perdarahan aktif
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk
memonitor tanda-tanda perdarahan dan
melapor kepada petugas kesehatan jika hal
25

Rabu/ 19 Februari 2020 Jam 08.05
(SIANG)  Memonitoring tanda dan gejala perdarahan
Hasil : tidak Bab darah .
Jam 09.00
 Memonitoring nilai Hemglobin dan hematokrit
Hasil :- HB 4,9g/%, Hematrokrit 13%
Jam 09.05
 Monitoring tanda – tanda perdarahan
Hasil : - tidak bab darah , pucat
Jam 09.20
 Mempertahankan bedrest selama perdarahan
Hasil : bedrest total
Jam 09.35
 Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan
Hasil : keluarga dan pasien dapat menyebutkan tanda –
tanda perdarahan
Jam 09.50
 Menganjurkan segera melapor jika terjadi
perdarahan
Hasil :dapat melaporkan jika Bab darah
Jam 11.00
 Berkolaborasi obat pengontrol perdarahan
Hasil : -memberikan injeksi asam tranexamat 500mg/iv
 Memberikan omeprazole 40mg/siringe Pump
/24 jam
Jam 11.05
 Berkolaborasi pemberian produk darah
Hasil : Tranfusi PRC bag ke 3 : 245 cc
tersebut terjadi
Jam 14.00
S :-
 Keluarga mengatakan pasien masih pucat
O:
 HB 4,9g/%, Hematrokrit 13
 Post tranfusi PRC bag ke 3 gol darah A .
 Terapi asam tranexamatg 500mg/iv
A : resiko perdarahan masih terjadi
P : intervensi dilanjutkan
 Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Monitor nilai Hemglobin dan hematokrit
 Monitor tanda – tanda perdarahan
 Pertahankan bedrest selama perdarahan
 Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Anjurkan segera melapor jika terjadi
perdarahan
 Kolaborasi obat pengontrol perdarahan
 Kolaborasi pemberian produk darah

Rabu/ 19 Februari 2020 ???????????

(MALAM)
Kamis/ 20 Februari 2020 Jam 08.00 Jam 13.10
(PAGI)  Memonitor adanya tanda-tanda terjadinya S:
perdarahan  Pasien mengatakan tidak ada lagi darah yang

26
 Hasil: Pasien mengatakan tidak ada lagi pengeluaran
darah dari anusnya. Tampak tidak ada perdarahan
pada pasien
 Menganjurkan pasien mempertahankan posisi tirah
baring selama ada perdarahan
Hasil: Pasien dalam keadaan bedrest total.
Jam 12.05
 Menganjurkan pasien untuk meningkatkan asupan
nutrisi, utamanya makanan yang kaya vitamin K
Hasil: Pasien mengatakan selalu mengonsumsi P : Lanjutkan intervensi
makanan yang disediakan RS dan dapat
menghabiskan 1 porsi bubur yang disediakan
 Menginstruksikan pasien untuk melapor kepada
petugas kesehatan jika ada perdarahan terjadi
Kamis/ 20 Februari 2020 Jam 14.00
(SIANG)  Memonitoring tanda dan gejala perdarahan
Hasil : tidak Bab darah .
Jam 14.10
 Memonitoring nilai Hemglobin dan hematokrit O:
Hasil :- HB 4,9g/%, Hematrokrit 13%
Jam 14.30
 Monitoring tanda – tanda perdarahan
Hasil : - tidak bab darah , pasien tampak pucat
Jam 14.50
 Mempertahankan bedrest selama perdarahan
Hasil : bedrest total
Jam 15.00
keluar dari anusnya
O:
 Tampak tidak ada hematemesis
 Tidak ada hematokezia maupun melena
 Tidak perdarahan pada gusi maupun hidung
 TD: 102/66 mmHg
 HB : 4,9 g/dl, HCT : 14.6% (18/02/2020)
 Trombosit=138.000 u/l (18/02/2020)
A : Risiko perdarahan
 Monitor dengan ketat risiko terjadinya
perdarahan pada pasien
 Monitor komponen koagulasi darah pasien
 Monitor tanda-tanda vital pasien
 Berikan produk penggantian darah (trombosit)
sesuai instruksi, jika perlu
 Instruksikan agar pasien tetap tirah baring, jika
terjadi perdarahan aktif
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk
memonitor tanda-tanda perdarahan dan
melapor kepada petugas kesehatan jika hal
tersebut terjadi
Jam 20.00
S :-
 Keluarga mengatakan pasien masih pucat
 HB 4,9g/%, Hematrokrit 13%
 Post tranfusi PRC bag ke 4 gol darah A .
 Terapi asam tranexamat 500mg/iv
A : resiko perdarahan masih terjadi
P : intervensi dilanjutkan
 Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Monitor nilai Hemglobin dan hematokrit
 Monitor tanda – tanda perdarahan
27
  Penatalaksanaan pemberian obat Omeprazole 40
mg /IV
Hasil: Tidak ada reaksi alergi. Tidak keluhan mual
dan muntah, maupun nyeri abdomen.
Jam 15.05
 Penatalaksanaan pemberian obat Asam Traneksamat
500 mg/IV
Hasil: Tidak ada reaksi alergi. Tidak ada
pengeluaran darah dari anus pasien.
 Pertahankan bedrest selama perdarahan
 Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Anjurkan segera melapor jika terjadi
perdarahan
 Kolaborasi obat pengontrol perdarahan
 Kolaborasi pemberian produk darah

Jam 16.00
 Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan
Hasil : keluarga dan pasien dapat menyebutkan tanda –
tanda perdarahan
Jam 16.20
 Menganjurkan segera melapor jika terjadi
perdarahan
Hasil :dapat melaporkan jika Bab darah
Jam 17.00
 Berkolaborasi obat pengontrol perdarahan
Hasil : -memberikan injeksi asam tranexamat 500mg/iv
 Memberikan omeprazole 40mg/siringe Pump
/24 jam
Jam 18.00
 Berkolaborasi pemberian produk darah
Hasil : Tranfusi PRC bag ke 4 : 245 c

Kamis/ 20 Februari 2020 ????????

(MALAM)

28
4.Diagnosa keperawatan : Risiko infeksi yang dibuktikan dengan adanya penurunan hemoglobin, adanya prosedur invasif, dan IgM salmonella
Typhi positif
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Selasa/ 18 Februari 2020 Jam 09.05 Jam 14.00
(PAGI)  Monitoring tanda dan gejala infeksi lokal dan S: keluarga mengatakan selalu mencuci tangan
sistemik O: Sistemik : HB Penurunan HB ( 4,9),Igg salmnella
Hasil : lokal : tidak tampak ada tanda tanda infeksi Typi 6
Sistemik : HB Penurunan HB ( 4,9),Igg A : risiko infeksi masih terjadi
salmnella Typi 6 P : intervensi dilanjutkan
Jam 09. 25  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
 Membatasi jumlah pengunjung sistemik
Hasil : 1-2 orang pengunjung  Batasi jumlah pengunjung
Jam 09.30  Cuci tangan 6 langkah pada 5 moment
 Mencuci tangan 6 langkah pada 5 moment  Pertahankan teknik aseptic pada pasien
Hasil : - bersih dari kuman beresiko
Jam 09.40  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Mempertahankan teknik aseptic pada pasien  Ajarkan cara mencuci tangan benar
beresiko  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Hasil : penggunaan APD ( handscun) dalam tindakan .  Kolaborasi pemberian antibiotic
Jam 10 .00
 Mengajarkan cara mencuci tangan benar
Hasil : keluarga dapat mencuci tangan 6 langkah
Jam 11.00
 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Hasil : diet makanan lunak 507 gram/kilo kalori
Jam 13.00
 Berkolaborasi pemberian antibiotic
Hasil : ceftriaxone 2gram /24 jam , tidak alergi

29
Selasa/ 18 Februari 2020 ??????
(SIANG)
Selasa/ 18 Februari 2020 nurlia
(MALAM)
Rabu/ 19 Februari 2020 Jam 07.30 Jam 13.00
(PAGI)  Petugas kesehatan mencuci tangan 6 langkah S: Pasien mengatakan tidak ada keluhan demam
menggunakan sabun/handrub disetiap 5 momen O:
Jam 08.00  Tidak ada tanda infeksi lokal pada area insersi
 Memonitor adanya tanda-tanda infeksi local (rubor, IV line maupun kateter folley pasien
kalor,dolor, tumor, dan fungsio laesa) pada alat-alat  Suhu : 36.5 oC
invasif pasien dan tanda-tanda infeksi sistemik  Kadar sel darah putih dalam batas normal
(suhu, WBC, dan jenis-jenis WBC) (WBC:10.11 (103)/uL, Neutrofil:68.6%,
Hasil: Tidak ada tanda-tanda infeksi lokal pada Limfosit: 25.3%, Monosit: 5.8%,
area insersi IV line. Suhu:36.7 oC. Kadar WBC dan Eosinofil:0.1%, Basofil: 0.2% )
jenis-jenisnya dalam batas normal  IgM salmonella Typhi positif (18/02/2020)
Jam 08.30 A: Risiko infeksi
 Melakukan personal hygiene pada pasien P: Pertahankan intervensi
Hasil: Tubuh pasien tampak bersih. Pasien terhindar  Cuci tangan 6 langkah menggunakan
dari faktor risiko infeksi sabun/handrub disetiap 5 momen
 Membatasi jumlah penjenguk pasien maksimal 2  Pertahankan prinsip aseptif ketika memberikan
orang perawatan
Hasil: Pasien terhindar dari faktor risiko infeksi  Monitor tanda-tanda infeksi lokal dan sistemik
 Mengedukasi keluarga pasien tentang pentingnya  Batasi jumlah penjaga/penjenguk pasien
menjaga kebersihan tangan dan lingkungan pasien maksimal 2 orang
dalam mencegah risiko infeksi  Tingkatkan intake nutrisi dan cairan pasien
Hasil: Keluarga pasien mengerti tentang hal yang sesuai kebutuhan secara adekuat
diajarkan. Tampak lingkungan tempat tidur pasien  Kolaborasi pemberian antibiotic sesuai
bersih. Pasien terhindar dari faktor risiko infeksi instruksi
 Memonitor kembali adanya tanda-tanda infeksi local
dan sistemik (suhu tubuh pasien)
Hasil: Tidak ada tanda-tanda infeksi lokal pada area
insersi IV line maupun kateter folley pasien. Suhu
tubuh pasien 36.5˚C.
Rabu/ 19 Februari 2020 Jam 09.10 Jam 14.00

30
 (SIANG)  Monitoring tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
Hasil : lokal : tidak tampak ada tanda tanda infeksi
Sistemik : HB Penurunan HB ( 4,9),Igg
salmnella Typi 6
Jam 09. 15
 Membatasi jumlah pengunjung
Hasil : 1-2 orang pengunjung
Jam 09.30
 Mencuci tangan 6 langkah pada 5 moment
Hasil : - bersih dari kuman
Jam 09.45
 Mempertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko
Hasil : penggunaan APD ( handscun) dalam tindakan .
Jam 10 .00
 Mengajarkan cara mencuci tangan benar
Hasil : keluarga dapat mencuci tangan 6 langkah
Jam 11.00
 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Hasil : diet makanan lunak 507 gram/kilo kalori
Jam 13.00
 Berkolaborasi pemberian antibiotic
Hasil : ceftriaxone 2gram /24 jam , tidak alergi
S: keluarga mengatakan selalu mencuci tangan
O: Sistemik : HB Penurunan HB ( 4,9),Igg salmnella
Typi 6
A : risiko infeksi masih terjadi
P : intervensi dilanjutkan
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
 Batasi jumlah pengunjung
 Cuci tangan 6 langkah pada 5 moment
 Pertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan benar
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Kolaborasi pemberian antibiotic

Rabu/ 19 Februari 2020 ?????

(MALAM)
Kamis/ 20 Februari 2020 Jam 07.30 Jam 13.00
(PAGI)  Petugas kesehatan mencuci tangan 6 langkah S: Pasien mengatakan tidak ada keluhan demam
menggunakan sabun/handrub disetiap 5 momen O:
Jam 08.00  Tidak ada tanda infeksi lokal pada area insersi
 Memonitor adanya tanda-tanda infeksi local (rubor, IV line maupun kateter folley pasien
kalor,dolor, tumor, dan fungsio laesa) pada alat-alat  Suhu : 36.5 oC
invasif pasien dan tanda-tanda infeksi sistemik  Kadar sel darah putih (18/02/2020) dalam
(suhu) batas normal (WBC:10.11 (103)/uL,

31
 Hasil: Tidak ada tanda-tanda infeksi lokal pada
area insersi IV line. Suhu:36.0 oC.
Jam 08.30
 Melakukan personal hygiene pada pasien
Hasil: Tubuh pasien tampak bersih. Pasien terhindar P: Pertahankan intervensi
dari faktor risiko infeksi
 Membatasi jumlah penjenguk pasien maksimal 2
orang
Hasil: Pasien terhindar dari faktor risiko infeksi
 Memonitor kembali adanya tanda-tanda infeksi local
dan sistemik (suhu tubuh pasien)
Hasil: Tidak ada tanda-tanda infeksi lokal pada area
insersi IV line maupun kateter folley pasien. Suhu
tubuh pasien 36.5˚C.
Kamis/ 20 Februari 2020 Jam 15.00
(SIANG)  Monitoring tanda dan gejala infeksi lokal dan S: keluarga mengatakan selalu mencuci tangan
sistemik
Hasil : lokal : tidak tampak ada tanda tanda infeksi
Sistemik : HB Penurunan HB ( 4,9),Igg
salmnella Typi 6
Jam 15 15
 Membatasi jumlah pengunjung
Hasil : 1-2 orang pengunjung
Jam 15. 30
 Mencuci tangan 6 langkah pada 5 moment
Hasil : - bersih dari kuman
Jam 16.00
 Mempertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko
Hasil : penggunaan APD ( handscun) dalam tindakan .
Jam 16.20
 Mengajarkan cara mencuci tangan benar
Hasil : keluarga dapat mencuci tangan 6 langkah
Neutrofil:68.6%, Limfosit: 25.3%, Monosit:
5.8%, Eosinofil:0.1%, Basofil: 0.2% )
 IgM salmonella Typhi positif (18/02/2020)
A: Risiko infeksi
 Cuci tangan 6 langkah menggunakan
sabun/handrub disetiap 5 momen
 Pertahankan prinsip aseptif ketika memberikan
perawatan
 Monitor tanda-tanda infeksi lokal dan sistemik
 Batasi jumlah penjaga/penjenguk pasien
maksimal 2 orang
 Tingkatkan intake nutrisi dan cairan pasien
sesuai kebutuhan secara adekuat
 Kolaborasi pemberian antibiotic sesuai
instruksi
Jam 20.20
O: Sistemik : HB Penurunan HB ( 4,9),Igg salmnella
Typi 6
A : risiko infeksi masih terjadi
P : intervensi dilanjutkan
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
 Batasi jumlah pengunjung
 Cuci tangan 6 langkah pada 5 moment
 Pertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan benar
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Kolaborasi pemberian antibiotic
32
 Jam 16.40
 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Hasil : diet makanan lunak 507 gram/kilo kalori

Kamis/ 20 Februari 2020 ??????

(MALAM)

33