ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN GASTRO ENTERITIS

AKUT
DI RUANG IGD RST DR SOEDJONO MAGELANG

Oleh

Nama : Intan Alawiyah

NIM : 20101440118036

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KESDAM IV/ DIPONEGORO

PRODI D III KEPERAWATAN

TA 2020/2021

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG
 No. Rekam Medis : 207434
IDENTITAS
Diagnosa Medis : gastro enteritis akut
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : P
TRIAGE : Kuning
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : pasien mengatakan badannya lemas dan BAB cair, dan terdapat sariawan.

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

CIRCULATION
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Irama : cepat
Kekuatan : sedang
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada Jumlah:
JVP : tidak terlihat
Keluhan Lain: ... ...

AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling
Stridor Wheezing
Keluhan Lain: Tidak ada

BREATHING
Gerakan dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  Tidak Ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada RR : 20 x/mnt
SaO2 : 96%
Keluhan Lain : tidak ada

DISABILITY
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
SURVEY
 GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : tidak ada keluhan
EXPOSURE
Deformitas :  Ya  Tidak

Contusio :  Ya  Tidak

Abrasi :  Ya  Tidak

Penetrasi : Ya  Tidak

Laserasi : Ya  Tidak

Edema : Ya  Tidak

Keluhan Lain:
SECONDARY SURVEY

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini : pasien datang dengan mengeluh badan lemas, BAB cair, dan sariawan
banyak, pasien mengatakan tidak bisa makan selama 2 hari karena sariawiannya. Paskien tidak
memerikskakan diri ke klinik terdekat. Pada tanggal 09 Februari 2021 paskien memeriksakan ke
IGD RST DR SOEDJONO Magelang pada pukul 12.17. dan di diagnosa oleh dokter Gastroenteritis
akut. Saat dilakukan pemeriksaan fisik pasien mengatakan mengalami nyeri pada perut dengan
skala 3 , nyeri seperti ditusuk tusuk dan hilang timbul.
Pasien tampak memegangi bagian perut dan meringis menahan sakit

Alergi : pasien mengataan tidakmemiliki alergi obat apapun

Medikasi : pasien tidak sednag mengonsumsi obat obatan

Riwayat Penyakit Sebelumnya: pasien 2 minggu yang lalu juga mengalami kondisi seperti ini

Makan Minum Terakhir: 2 hari yang lalu

Even/Peristiwa Penyebab:penyebab dari tubuhnya yang lemas adalah pasien tidak makan selama 2
hari karena sariawan.
BB : 40
TB : 150
IMT : 17,77 ( BB dibawah normal )

Tanda Vital :

BP : 75/57 N : 151 S: 37 RR : 20 SPO: 96

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Inspeksi / Palpasi : .rambut terlihat sedikit kotor, lepek, dan sedikit bau
Keluhan : .tidak ada keluhan, tidak ada benjolan
Mata
Fungsi penglihatan : .fungsi penglihatan baik
Ukuran pupil : ukuran pupil Isokor
 Konjungtiva : anemis
Sklera : putih
Keluhan : tidak ada keluhan
Telinga
Fungsi Pendengaran : baik
Keluhan : tidak ada keluhan

Hidung dan sinus

Inspeksi : bersih
Pembangkakan : tidak ada pembengkakan
Pendarahan : tidak ada perdarahan
Keluhan : tidak ada

Mulut dan tenggorok

Inspeksi : terdapat banyak sariawan di bibir bagian bawah
Keadaan gigi : utuh
Keadaan membran mukosa : kering
Kesulitan menelan: ada
Leher
Inspeksi / palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid/limfe
Thoraks
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak terkaji
Perkusi Paru : tidak terkaji
Perkusi Jantung :tidak terkaji
Auskultasi Paru : tidak terkaji
Auslkultasi Jantung : tidak terkaji
Gambaran EKG : permanent supravent trikular rythm tachycardia slighly depressed
ST segment anterior probably abnormal
JVP : tidak terlihat
Sirkulasi
Frekwensi nadi : 151
Sa O2 : 96
Tekanan darah : 75/57 mmHg
Suhu tubuh : 37
Suhu ekstremitas : tidak terkaji
Sianosis : Bibir / kuku tidak ada Pucat : ya
Turgor : kering
Abdomen
Inspeksi : tampak cekung
Auskultasi :bising usus hiperaktif
 Palpasi : nyeri tekan pada kuadran 4, skala nyeri 3, nyeri seperti ditusuk
tusuk, nyeri hilang timbul
Perkusi : hipertympany
Jenis diet : belum makan selama 2 hari.
Nafsu makan : menurun
Pengeluaran NGT : .....................................................................................................
Frekwensi BAB : 5 kali sehari
Konsistensi feses : ..cair
Keluhan makan dan BAB : .pasien mengatakan belum makan selama 2 hari, dan
mengalami masalah pada BAB nya
Frekwensi BAK : 5kali sehari
Volume Urin : ..................................
Penggunaan kateter : ...........................Hematuri : ...............................................
Keluhan BAK : .....................................................................................................
Riwayat Kehamilan : .....................................................................................................
Perdarahan pervaginam
: ..................................................................................................
Keluhan sistem reproduksi : ...................................................................
Ekstremitas
Inspeksi : .....................................................................................................
Masa otot : ...................................Tonus otot : .............................................
Kekakuan : ................................... Kejang : .................................................
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RONTGEN CT-SCAN USG EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

Hasil :

Pemeriksaan Laboratorium
Hasil:
Rapid test : non reaktif

Pengobatan / Terapi
1. Infus asering loading 500 cc
2. Metamizol
3. Omeprazole
4. New diatabs 2 tablet
 5. Vascon 3.0

Tanggal Pengkajian : 09 Februari 2021

Jam : 14.00 WIB
Keterangan : Shift siang
NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI TTD
1. DS: pasien datang dengan Diare (D.0020) Gastroenteritis Intan
mengeluh badan lemas, akut
BAB cair, dan sariawan
banyak, pasien
mengatakan tidak bisa
makan selama 2 hari
karena sariawiannya. fisik
pasien mengatakan
mengalami nyeri pada
perut dengan skala 3 ,
nyeri seperti ditusuk tusuk
dan hilang timbul.
DO: konjungtiva anemis,
bibir pucat, turgor kulit
kering,
TTV :
TD= 75/57 mmHg
N=151x/mnt
S=37
RR=20x/mnt
SPO=96
Pasien tampak memegangi
bagian perut dan meringis
menahan sakit
2. DS : pasien mengatakan Defisit nutrisi Ketidakmampuan Intan
penyebab dari tubuhnya (D. 0019) menelan
yang lemas adalah pasien makanan
tidak makan selama 2 hari
karena sariawan.

DO : bibir pucat,
konjungtiva anemis, diare,
bising usus hiperaktif
BB : 40
TB : 150
IMT : 17,77 ( BB dibawah
normal )
Tanggal/
Tujuan dan
Jam DP Intervensi TTD
Kriteria Hasil
Diare b.d Setelah 1. Pemantauan Intan
09 gastroenteritis dilakukan nyeri alawiyah
Februari akut (D.0020) tindakan 2. Manajemen
2021 keperawatan nyeri
selama 1x 60 3. Kolaborasi
menit pemberian
Eliminasi fekal obat analgesik
membaik dengan 4. Pemberian
kriteria hasil obat oral
1. Nyeri pada (diatabs)
abdomen 5. Terapi
dari skala 1 intravena
meningkat
dari skala 1
ditingkatkan
menjadi
skala 5
2. Konsistensi
feses dari
skala 1
memburuk
menjadi
skala 5
membaik.
Defisit nutrisi b.d Setelah 1. Pemantauan Intan
Ketidakmampuan dilakukan tanda vital alawiyah
menelan tindakan selama 2. Manajemen
makanan (D. 1x2 jam nutrisi
0019) diharapkan parenteral
masalah status
menelan
membaik dengan
kriteria hasil
1. Kemampuan
mengunyah
dari skala 1
menurun
menjadi skala
5 meningkat
2. Usaha
menelan dari
skala 1
menurun
menjadi skala
5 meningkat
 IMPLEMENTASI

Tanggal/
Tanggal DPImplement Evaluasi TTD
/ Jam DP Respon TTD
asi
Jam 1 S: pasien mengatakan nyeri berkurang dari skala 3 menjadi skala 1
09 2 O: masuk injeksi
Memantau Metamizol
DS: pasien dan Omeprazole
mengatakan 2 minggu yang lalu mengalami kondisi seperti ini
Februari A: masalah
tanda vital teratasi sebagian
DO: TD= 75/57 mmHg, N=151x/mnt, S=37, RR=20x/mnt, SPO=96, BB : 40, TB : 150, IMT :
2021 09 P: lanjutkan intervensi
17,77 ( BB dibawah normal )
Februari
14.00 - Transfer ke bangsal
2021
14.10 1 2 Memantau
S: pasien mengatakan lemas berkurang
DS: pasien mengatakan mengalami nyeri pada perut dengan skala 3 , nyeri seperti ditusuk
16.00 WIB O: masuk vascon 3,0 . TD = 95/80
nyeri tusuk dan hilang timbul
A: masalahDO:teratasi
pasiensebagian
tampak memegang area yang nyeri, pasien tampak meringis
P: lanjutkan intervensi
14.30 2 Memanajem DS : pasien
- Transfer mengatakan mau dilakukan manajemen nutrisi parenteral
ke bangsal
en DO : Terpasang infus asering oading 500cc
nutrisiparen
teral

14.50 1,1 Pemberian DS :pasien mengatakan nyeri berkurang dari skala 3 menjadi skala 1
obat DO : masuk injeksi Metamizol dan Omeprazole pasien tampak meminum obat New diatabs 2
analgesik, tablet
dan
pemberian
obat diatabs
2 tablet

15.00 1 Memberikan DS : pasien mengatakan lemas sedikit berkurang

terapi DO : masuk vascon 3,0. TD: 95/80
intravena
EVALUASI