ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

D
DENGAN DIAGNOSA MEDIS SYOK SEPSIS

OLEH :
NI LUH PUTU DEWI ASTUTI
17.321.2692
A11-A

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Ni Luh Putu Dewi Astuti

NIM :17.321.2692

Tgl/ Jam :11-01-2021 Tanggal MRS : 09-01-2021

Ruangan : ICU Diagnosis Medis : Obs Syok ec Sepsis

Nama/Inisial : Ny. D No.RM :695488

Jenis Kelamin : Perempuan Suku/ Bangsa :Bali, Indonesia
Umur : 65 tahun Status Perkawinan : Menikah
IDENTITAS

Agama : Hindu Penanggung jawab : Tn. A

Pendidikan :SMA Hubungan :Anak kandung
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga Pekerjaan :Wirausaha
Alamat : Br. Basangambu, Tampaksiring Alamat : Br. Basangambu,
Tampaksiring
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama saat MRS:

Mual, muntah dan tidak mau makan

Keluhan utama saat pengkajian:

Klien mengatakan badannya lemas dan mual

Riwayat penyakit saat ini:

Klien datang ke RSUD Sanjiwani Gianyar pada tanggal ... januari 2021 klien datang
dengan keluhan mual, muntah dan tidak mau makan. Di IGD klien di diagnosa obs syok
ec susp sepsis, dengan TD = 80/50 mmHg, N = 80x/menit, RR = 20x/menit, S = 36,5 oC,
dilakukan pemasangan infus NaCl 0,9% dan injeksi ondonsentron 4mg, esomeprazole
40 mg, pada pukul 18.10 klien dipindahkan ke ruang ICU untuk dirawat intensif
 Riwayat Allergi:
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan, makanan dan zat
kimia lainnya.

Riwayat Pengobatan:
Klien mengakatan pernah dirawat di RS karena penyakit DM yang diderita. Klien sering
disuntik insulin karena kadar glukosa yang tidak terkontrol

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat karena penyakit DM. Tidak ada anggota
keluarga yang mempunyai penyakit serupa seperti Ny. D

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

BREATHING

Nafas :  Spontan  Tidak Spontan

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Sesak Nafas :  Ada Tidak Ada
RR : .20 x/mnt
Kedalaman Nafas :  Normal  Dangkal Dalam
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Deviasi Trakea : Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :  Ya  Tidak ada
Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: … …
 Tidak
Emfisema S/C : Ada  Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada
 Vesikuler  Wheezing  Ronchi
 Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : 2 lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask
 RBT Mask  Tidak ada
Penggunaan selang dada : Ada  Tidak Ada
Drainase :
Trakeostomi : Ada  Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:
keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 84 x/mnt

BLOOD

Irama Jantung : ST elevasi dan Q patologis pada lead II, III, AvF, (V1-V6), AvL.
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Pucat :  Ya Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: 36,50C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis:  Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
JVP:
CVP:
Suara jantung: S1 S2 tunggal regular, tidak ada suara tambahan
IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: Nacl 0,9%
Kcl 25mg 14 tpm
 Keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma

GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain: tidak ada
Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
BRAIN

Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat

Tidur malam : + 6jam Tidur siang : + 2 jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada
Nyeri :  Ada  Tidak ada

Keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

Nyeri pinggang:  Ada  Tidak

BLADDER

BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri

Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada
Frekuensi BAK : - sehari Warna: kuning Darah :  Ada Tidak ada
Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: 200 cc

Keterangan: … …
 Masalah Keperawatan:

Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan

BOWEL

TB : 155 cm BB : 50 kg
Nafsu makan :  Baik  Menurun
Makan : Frekuensi 3 x/hr Jumlah : 1/4 porsi

Minum : Frekuensi 6 gelas /hr Jumlah : ± 1500 cc/hr

NGT: -
Abdomen : DistensiSupel tidak ada distensi
Bising usus: +
BAB :  Teratur  Tidak
Frekuensi BAB : 1x/hr Konsistensi: cair, Warna: kuning (+/-)/lendir(+/-)
Stoma: A : TB = 155 cm
BB = 50 kg
IMT = 50 kg / (1,55)2 = 20,8
B : Hb = 6,0 g/dL ( 12,0 – 16,0)
Albumin = 2,8 g/dl (3,80 -500)
C : lesu mukosa bibir kering, anoreksia
D : Bubur saring, frekuensi 3x sehari, makan habis ¼ porsi

keterangan: … …
 Masalah Keperawatan: Keseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
(Muskuloskletal & Integumen) BONE

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji: Keterangan:

Luas Luka : ... ... 0; Mandiri

Warna dasar luka: ... ... 1; Alat bantu

Kedalaman : ... ... 2; Dibantu orang lain

3; Dibantu orang lain

dan alat
Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4
4; Tergantung total
Makan/minum :0 1 2 3 4
Mandi :0 1 2 3 4
Toileting :0 1 2 3 4
Berpakaian :0 1 2 3 4
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3 4
Berpindah : 0 1 2 3 4
Ambulasi : 0 1 2 3 4
keterangan: … …

Masalah Keperawatan: Intoleransi Aktivitas Defisit Perawatan Diri

 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
I = normocepal, persebaran rambut merata, rambut beruban, bentuk mata simetris, tidak
ada perubahan warna kulit pada wajah, mukosa bibir kering, tidak ada sianosis.
P = tidak ada nyeri tekan pada kepala, tidak ada nyeri pada sinus, konjungtiva anamesis
isklera anikterik, tidak ada edema.

Leher :
I = bentuk normal, warna kulit sawo matang, tidak ada perubahan warna kulit, kulit
kering.
P = tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, tidak ada pembesaran vena
jugularis, tidak ada nyeri saat menelan.

Dada :
I = bentuk simetris, tidak ada jejas, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada
perubahan warna kulit.
A = suara jantung S1S2 tunggal reguler, suara paru vesikuler
P = suara perkusi paru sonor, suara perkusi jantung dullness
HEAD TO TOE

P = taktil premitus ictus cordis teraba di ics v

Abdomen dan Pinggang :

I = bentuk simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada jejas, tidak ada perubahan
warna kulit, tidak ada kelainan bentuk tulang belakang
A = bising usus +
P = suara timpani
P = tidak ada distensi abdomen

Pelvis dan Perineum :

Tidak ada kelainan pada daerah pelvis dan kelamin, tidak ada hemoroid

Ekstremitas :
I = simetris kanan dan kiri, turgor kulit elastis, tidak ada lesi, tiak ada benjolan.
P = akral hangat, tidak ada edema, crt < 2 detik
 Masalah Keperawatan:

lKultural PsikoSosia
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/Tgl/Ja
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi
m

Senin, Jumlah entrosit 3,86 10/Ul 4,2 – 5,40 Low

11 januari hemoglobin 11,2 g/dl 12,0 – 16,0 Low

2021
hematokrit 31,6 % 37,40– 47,0 Low
18.00 Wita
glukosa sewaktu 4,5 mg/dl 80-200 Hight

Na+ 133 mmo /L 135-150 Low

Senin, 11
januari K+ 2,2 mmo /L 3,5 – 5 Low

18.00 Wita Cl 90 mmo /L 95 – 110 Low

albumin 2,8 g/dl 3,80 – 5,0 Low

…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………....................................................................................................
………………………………………………………........................................................................................
………………………………………………………........................................................................................
………………………………………………………........................................................................................
………………………………………………………........................................................................................

TERAPI

Hari/Tgl/Ja Jenis terapi Dosis Rute Fungsi Efek Samping

m

11 januari esomeprozole 40 mg @ 12 jam IV Untuk Mual parah hingga

2021 mengurangi muntah, kejang,
18.00 Wita kadar asam pusing, sakit perut,
lambung di batuk
dalam perut

ondan centron Sakit kepala dan

4 mg @ 8/jam IV Untuk
mencegah pusing, mudah
serta mengantuk,
mengatasi
kepanasan, pusing
mual dan
muntah ketika berdiri

Penglihatan kabur,
6 unit @ 8 jam SC Untuk
apidra nyeri pada tubuh
pasien DM
insulin

Keringat dingin,
lantus SC Untuk
8 unit @ 24 jam nyeri, kemerahan,
kontrol
kadar gula iritasi, lemas dan
detak jantung tidak
beraturan

ceptazidime IV
1 gr @ 8 jam Untuk Demam, muntah,
infeksi
sakit perut, diare
bakteri di
tubuh

Konstipasi, sakit
sukralfat oral Untuk
C1 @ 8jam kepala, vertigo,
mengobati
dan pusing, diare
mencegah
tukak
lambung
secara
ulkus
 DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia

ditandai dengan pasien tampak mual dan muntah
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik dan suplai O2 ke otak berkurang
ditandai dengan klien tampak lemas dan aktivitas klien berkurang
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran ditandai dengan aktivitas
dan latihan dibantu
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. D Umur/Jk : 65 Tahun No. RM : 695488

TGL : ...

No.
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx

1 Setelah Denagn kriteria 1. Monitor adanya 1. Untuk

dilakukan hasil : mual dan muntah mengetahui nafsu
tindakan 1. nafsu 2. Berikan makanan akan klien
keperawatan makan sedikit tapi sering 2. Untuk
3x24 jam meningka 3. Berikan perawatan memberikan
diharapkan 2. masukan mulut sering asupan nutrisi
nutrisi seimbang nutrisi 4. Intruksikan pasien yang adekuat
dan adekuat adekuat untuk makan 3. Untuk
3. mengabiska makanan yang membersihkan
n porsi lunak mukosa bibir
makan 5. Kolaborasi dengan klien
4. hasil lab ahli gizi dalam 4. Untuk melatih
normal pemberian diet nafsu makan
- HB = 12,0 – sesuai terapi ( diet klien
16,0 g/dl bubur saring 3x 5. Untuk
- albumin = sehari ) mengetahui terapi
3,80 – 5,10 lanjut yang
g/dl diberikan pada
klien
2 Setelah Dengan kriteria 1. Monitor status 1 Untuk
dilakukan hasil : emosional, fisik mengetahui status
tindakan dan social serta emosional fisik
1. klien dapat
keperawatan spiritual klien dan social serta
beraktivitas
3x24 jam terhadap latihan / spiritual klien
sendiri
diharapkan aktivitas terhadap latihan /
2. tanda vital
intoleransi 2. Bantu klien aktivitas
dalam
aktivitas dapat memenuhi / 2 Untuk melatih
rentang
teratasi melakukan fisik klien
normal
aktivitas atau 3 Untuk
TD =
latihan fisik secara memberikan
120/80
teratur informasi tentang
mmHg
3. Jelaskan kepada latihan gerak
RR = 12-
klien tentang hal- pada pasien
20x/mnt
hal yang dapat 4 Untuk
N = 60- membantu dan merencanakan
100x/mnt meningkatkan program latihan
kekuatan fisik terhadap pasien
klien
4. Kolaborasi dengan
tim kesehatan lain
untuk
merencanakan,
memonitoring
program aktvitas
klien

3 Setelah Dengan kriteria 1. Kaji 1. Untuk untuk

dilakukan hasil : kemampuan melihat seberapa
tindakan 1. Klien aktivitas dan bisa klien
keperawatan 3x mampu latihan klien melakukan
24 jam melakukan 2. Kaji aktivitas dan
diharapkan aktivitas kemampuan makan latihannya
defisit dan latihan / minum, toileting, 2. Untuk
perawatan diri secara mandi, berpakaian, mengetahui
pasien teratasi maksimal mobilisasi, dan seberapa bisa px
2. Klien ambulasi pasien melakukan
mampu 3. Bantu klien makan/minum,
makan / untuk mandi dan toileling, mandi,
minum di toileting berpakaian,
bantú 4. Latih px untuk mobilisasi dan
minimal mobilisasi, ambulasi
3. Klien berpindah dan 3. Kebersiha diri
mampu ambulasi secara sangat perlu
toileting mandiri atau untuk menjaga
dibantu dengan bantuan kenyamanan
minimal minimal pasien
4. Klien 5. Edukasi 4. Agar pasien
mampu keluarga untuk mampu
mandi memfasilitasi px mobilisasi
dengan dalam aktivitas, berpindah dan
bantuan latihan mabulasi secara
minimal makan/minum, mandiri
5. Klien toileting, mandi, 5. Agar keluarga
mampu berpakaian, mampu untuk
berpakaian mobilisasi melatih pasien
dengan dalam
bantuan pemenuhan
minimal ADLnya dirumah
6. Klien
mampu
mobilisasi
di tempat
tidur
dengan
bantuan
minimal
7. Klien
mampu
ambulasi
dengan
bantuan
minimal
 Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan merupakan bagian dari proses keperawatan dimana perawatan

memberikan perawatan kepada pasien. Perawat memulai dan menyelesaikan tindakan atau
intervensi yang di perlukan untuk memcapai tujuan dan hasil yang di harapkan dari asuhan
keperawatan.
 EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS

Evaluasi dilakukan setelah melakukan intervensi yang telah di buat untuk mengetahui respon
klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan. Berdasarkan diagnose di atas,
evaluasi hasil yang di harapkan adalah sebagai berikut:
1. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan klien diharapkan dapat teratasi
2. Intoleransi aktivitas klien diharapkan dapat teratasi
3. Deficit perawatan diri klien diharapkan dapat teratasi