ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn M DENGAN

PNEUMONIA ASPIRASI + ARDS DI RUANG ICU RSD MANGUSADA

TANGGAL 26 S/D 28 FEBRUARI 2021

DISUSUN OLEH:

I NYOMAN SUKIMAN SUKAWAN

NIM. P07120320103
KELAS NERS C/ PRODI PROFESI NERS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
PROFESI NERS
2021
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jalan Pulau Moyo No. 33, Pedungan Denpasar

Telp/Faksimile : (0361) 725273/724563

Laman (website) : www.poltekkes-denpasar.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : I NYOMAN SUKIMAN SUKAWAN, S.ST

NIM : P07120320103

Tgl/ Jam : 26-02-2021 Pk.08.00 wita Tanggal MRS : 25-02-2021

Ruangan : ICU (PANYEMBRAHMA) Diagnosis Medis : Pneumonia Aspirasi + ARDS

Nama/Inisial : Tn M No.RM : 37 96 76

Jenis Kelamin : Laki-laki Suku/ Bangsa : Bali/Indo

Umur : 19 Th Status Perkawinan : Belum Menikah

IDENTITAS

Agama : Hindu Penanggung jawab : Tn ML

Pendidikan : SMU Hubungan : Ayah Kandung

Pekerjaan : Mahasiswa Pekerjaan : Swasta

Alamat : Br Pendem,Ds.dalung,Kuta Utara, Badung Alamat : Sama

RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama saat MRS : Batuk dan sesak nafas

Keluhan utama saat pengkajian : Pasien tampak sesak dan terpasang alat bantu nafas

Riwayat penyakit saat ini : Keluarga mengatakan pasien mengalami sesak, lemas, badan panas
 disertai batuk berdahak sejak kemarin setelah tersedak saat makan bakso sebelum diajak ke rumah sakit.
Kemudian pasien diajak ke IGD RSD Mangusada tanggal 25 februari 2021, di IGD dilakukan pemeriksaan,
cek lab, diberikan terapi. Karena pasien sangat sesak dan terdengar suara ronchi, saturasi menurun.
kemudian dilakukan tindakan pemasangan CPAP. Pasien dipindahkan ke ruang ICU, di ICU dipasang
ventilator dan dipasang bed side monitor.

Riwayat Allergi : keluarga mengatakan kalau pasien tidak ada memiliki alergi terhadap obat maupun
makanan.

Riwayat Pengobatan: keluarga mengatakan tidak ada minum obat tertentu dan pasien kalau sakit
biasanya diajak ke puskesmas terdekat

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga : keluarga mengatakan kalau pasien tidak
pernah memiliki penyakit seperti ini, riwayat HT(-), DM(-), Jantung(-). Keluarga juga mengatakan tidak ada
yg memiliki riwayat penyakit HT, DM, Jantung, Stroke.

Jalan Nafas :  Paten √ Tidak Paten

BREATHING

Nafas : √ Spontan  Tidak Spontan

Obstruksi :  Lidah √ Cairan  Benda Asing  Tidak Ada

 Muntahan  Darah √ Oedema

Gerakan dinding dada: √ Simetris  Asimetris

RR : 28x/ mnt dengan alat bantu CPAP

Irama Nafas : √ Cepat  Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur √ Tidak Teratur

Jenis : √ Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …

Sesak Nafas : √ Ada  Tidak Ada

Pernafasan Cuping hidung  Ada √ Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas : √ Ada  Tidak Ada

Deviasi Trakea : Ada √ Tidak Ada

Pernafasan :  Pernafasan Dada √ Pernafasan Perut

Batuk : √ Ya  Tidak ada

Sputum: √ Ya , Warna: Putih Konsistensi:kental Volume: 2cc Bau: tidak

 Tidak

Emfisema S/C : Ada √ Tidak Ada

Suara Nafas : Snoring √ Gurgling Stridor Tidak ada

 Vesikuler  Stidor  Wheezing √ Ronchi

Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi  Ventilator, Keterangan: CPAP

Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask 
RBT Mask √ Tidak ada

Penggunaan selang dada : Ada √ Tidak Ada

Drainase :

Trakeostomi : Ada √ Tidak Ada

Kondisi trakeostomi:

Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Pola Nafas tidak Efektif
 Gangguan pertukaran Gas
Nadi : √ Teraba  Tidak teraba  N: 92x/mnt

Irama Jantung : Reguler

Tekanan Darah : 132/85 mmHg

Pucat : √ Ya Tidak

Sianosis :  Ya √ Tidak

CRT : < 2 detik √ > 2 detik

Akral :  Hangat √ Dingin  S: 37℃

Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc √ Tidak

Turgor : √ Elastis  Lambat

Diaphoresis:  Ya √ Tidak
BLOOD

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar

JVP: -

CVP: -

Suara jantung: Normal S1S2 Tunggal

IVFD : √ Ya  Tidak, Jenis cairan: RL

Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: Tidak ada

 Kesadaran: √ Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma

GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6

Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis

Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada

Refleks Muntah: √ Ada  Tidak Ada

Refleks fisiologis: √ Patela (+)  Lain-lain … …

Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...

Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)

(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 

Bicara : √ Lancar  Cepat  Lambat

BRAIN

Tidur malam :6-8 jam Tidur siang : 2 jam

Ansietas :  Ada √ Tidak ada

Nyeri :  Ada √ Tidak ada

Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: Tidak ada

 Nyeri pinggang:  Ada √ Tidak

BAK : √ Lancar  Inkontinensia  Anuri

Nyeri BAK :  Ada √ Tidak ada

Frekuensi BAK : 3x Warna: kuning Darah :  Ada √ Tidak ada

Kateter :  Ada √ Tidak ada, Urine output: ... ...

BLADDER

Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: Tidak ada

Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan

BOWEL

TB : 172cm BB : 75kg

Nafsu makan : √ Baik  Menurun

Makan : Frekuensi 3x/hr Jumlah : 1 porsi

Minum : Frekuensi 6 gls /hr Jumlah : 1500 cc/hr

NGT: -

Abdomen : DistensiSupel Normal

Bising usus: + 10x/mnt

BAB : √ Teratur  Tidak

Frekuensi BAB : 1x/hr Konsistensi: Lembek Warna: coklat darah (-)/lendir(-)

 Stoma: -

Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:

Tidak ada
BONE
(Muskuloskletal & Integumen)

Deformitas :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Penetrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Edema :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Luka Bakar :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...

Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...

Warna dasar luka: ... ...

Kedalaman : ... ...

Keterangan:

0; Mandiri
Aktivitas dan latihan :√ 0 1 2 3 4
1; Alat bantu
Makan/minum :√ 0 1 2 3 4
2; Dibantu orang lain
Mandi :√ 0 1 2 3 4
3; Dibantu orang lain
Toileting :√ 0 1 2 3 4 dan alat

Berpakaian :√ 0 1 2 3 4 4; Tergantung total

Mobilisasi di tempat tidur :√ 0 1 2 3 4

Berpindah :√ 0  1  2  3  4

Ambulasi :√ 0  1  2  3  4

Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:Tidak ada

 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah :

Kepala bentuk simetris, luka tidak ada, benjolan tidak ada, warna rambut hitam, wajah bentuk simetris,
terpasang CPAP

Leher :

Leher tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada deviasi
trakea

Dada :
HEAD TO TOE

Bentuk dada simetris, tidak ada luka, tampak menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada retensi
dinding dada, terdapat ronchi dilobus kanan dan kiri.

Abdomen dan Pinggang :

Tidak ada jejas, tidak ada luka, bising usus 10x/menit, tidak ada nyeri tekan.

Pelvis dan Perineum :

Tidak Terpasang kateter urin, tidak terdapat hematoma.

Ekstremitas :

Atas : kekuatan otot kanan 4 kiri 3, tidak ada perubahan bentuk tulang, akral hangat

Bawah: kekuatan otot kanan 4 kiri 3, tidak ada perubahan bentuk tulang, akral hangat

Masalah Keperawatan : ketidakefektifan bersihan jalan nafas

PsikoSosial Kultural

Pasien beragama hindu, biasa sembahyang tiap sore dan sebelum beraktifitas. Hubungan dengan
masyarakat dan keluarga baik. Pasien dan keluarga mengatakan percaya bahwa ini adalah penyakit medis.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium (TGL) : 26 februari 2021

AGD: DL:

PH: 7,52 HB: 10,6

PCO2: 31 RBC: 3,65

PO2: 288 HCT: 32,1

BE: 2 WBC: 16,5

HCO3: 25 PLT: 185

TCO2: 26

SO2: 99,6

Hasil thorak foto: Pneumonia bilateral

TERAPI

Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Dosis Rute

26/2/2021 Levofloxacin 1x750mg IV

Pk 08.00 wita Fluconazole 1x100mg IV

OMZ 2x40mg IV

Metyl prednisolone 2x62,5mg IV

Ambroxol 3x30 mg (p.o) 3x30mg PO

Cort Tiap 8jam IV

Nebulizer combivent
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Data focus Analisis Masalah

DS: pasien mengeluh sesak Stapilokokus Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
DO: ↓
-pasien tampak sesak Thrombus
-terdapat secret di mulut ↓
-suara ronchi di lobus bawah Permukaan lapisan pleura
kanan dan kiri tertutup tebal eksudat
thrombus di vena pulmonalis
-Spo2 85%
↓
-hasil foto thorak : Pneumonia
Nekrosis hemoragik
↓
sputum meningkat

reaksi peradangan
DS:- Gangguan pertukaran gas
↓
DO:
Kerusakan alveolus atau
-kesadaran somnolen
kapiler
-TD:132/86 mmHg, N:92x/mnt,
↓
Spo2 85%
Kecepatan pertukaran gas
-hasil AGD
menurun
Ph :7,52
↓
Pco2: 31
Perpindahan cairan
Po2 :288 interstinum ke alveolus
Be: 2 ↓
Tco2: 26 Complain paru berkurang
Hco3: 25 ↓
So2: 99,6% Gangguan pertukaran gas
 Pola nafas tidak efektif
DS:-pasien mengeluh sesak reaksi peradangan
DO: ↓
-pasien meakai alat bantu nafas Kerusakan alveolus atau
CPAP ASBS PEEP=5, FiO2=100% kapiler
-pasien memakai otot nafas ↓
tambahan
Kecepatan pertukaran gas
menurun
↓
Perpindahan cairan
interstinum ke alveolus
↓
Complain paru berkurang
↓
Pola nafas tidak efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sputum
ditandai dengan terpasang alat bantu nafas CPAP, terdapat secret di mulut, suara ronchi di
lobus bawah kanan dan kiri, hasil thorax foto: pneumonia Aspirasi

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya bernafas ditandai dengan
pasien mengeluh sesak, memakai alat bantu nafas CPAP, memakai otot bantu pernafasan
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar kapiler
ditandai Spo2: 85%, hasil AGD Ph: 7,52 Pco2:31 Po2:288 Tco2: 26 Hco3: 25 So2: 99,6
 B. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSIS TUJUAN INTERVENSI

NO
KEPERAWATAN SLKI SIKI
SDKI
1 Ketidak efektifan setelah dilakukan tindakan Intervensi keperawatan:
bersihan jalan nafas
keperawatan selama 2x24 jam Latihan batuk efektif 1.01006
berhubungan dengan
diharapkan bersihan jalan nafas 1) Observasi
peningkatan produksi
sputum ditandai meningkat L.01001 a) Identifikasi kemampuan batuk

dengan terpasang alat Monitor adanya retensi sputum

Kriteria hasil: L.01001 b)

bantu nafas CPAP,

1) Batuk efektif meningkat c) Monitor tanda dan gejala infeksi
terdapat secret di saluran nafas
mulut, suara ronchi di 2) Produksi sputum menurun
d) Monitor input dan output cairan
lobus bawah kanan dan 3) Mengi menurun (mis. jumlah dan karakteristik)
kiri, hasil thorax foto:
4) Wheezing menurun 2) Terapeutik
pneumonia Aspirasi
5) Dispnea menurun a) Atur posisi semi-fowler atau fowler

6) Sianosis menurun b) Pasang perlak dan bengkok di

pangkuan pasien
7) frekuensi nafas membaik
c) Buang sekret pada tempat sputum
8) pola nafas membaik
3) Edukasi

a) Jelaskan tujuan dan prosedur batuk

efektif

b) Anjurkan tarik nafas dalam melalui

hidung selama 4 detik, ditahan

selama 2 detik, kemudian keluarkan

dari mulut dengan bibir mecucu

 (dibulatkan) selam 8 detik

c) Anjurkan tarik nafas dalam hingga 3

kali

d) Anjurkan batuk dengan kuat

langsung setelah tarik nafas dalam

yang ke-3

4) Kolaborasi

a) Kolaborasi pemberian mukolitik atau

ekspektoran, jika perlu
2 Pola nafas tidak efektif setelah dilakukan tindakan Intervensi keperawatan:
berhubungan dengan
keperawatan selama 2x24 jam, Manajemen jalan nafas 1.01011
hambatan upaya
diharapkan pola nafas Observasi
bernafas ditandai
a) Monitor pola nafas (frekuensi,
dengan pasien membaik L.010004
kedalaman, usaha nafas)
mengeluh sesak,
Kriteria hasil: L.010004
b) Monitor bunyi nafas tambahan
memakai alat bantu
1) Kapasitas vital meningkat
nafas CPAP, memakai (misalnya gurgling, mengi,
otot bantu pernafasan 2) Tekanan ekspirasi
wheezing, ronki)
meningkat
c) Monitor sputum (jumlah, warna,
3) Tekanan inspirasi meningkat
aroma)
4) Dispnea menurun
Terapeutik
5) Penggunaan otot bantu a) Posisikan semi-fowler atau fowler
nafas menurun
b) Berikan minum hangat
6) Pernafasan cuping hidung
menurun
c) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
7) Frekuensi nafas membaik
d) Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
8) Kedalaman nafas membaik
 9) Ekskursi dada membaik e) Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

a) Anjurkan asupan cairan

2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi
b) Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

a) kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik. jika perlu
3 Gangguan pertukaran setelah dilakukan tindakan Intervensi keperawatan:
gas berhubungan Pemantauan respirasi 1.01014
keperawatan selama 2x24 jam
dengan perubahan Observasi
diharapkan pertukaran gas
membran alveolar
a) Monitor frekuensi, irama,
kapiler ditandai Spo2: meningkat L.01003 kedalaman dan upaya nafas
85%, hasil AGD Ph: 7,52
Kriteria hasil: L.01003 b) Monitor pola nafas (seperti
Pco2:31 Po2:288 Tco2: bradipnea,
1) Dispnea menurun
26 Hco3: 25 So2: 99,6 takipnea,hiperventilasi)
2) Bunyi nafas tambahan
menurun c) Monitor kemampuan batuk efektif

3) Pusing menurun d) Monitor adanya produksi sputum

4) Penglihatan kabur e) Monitor adanya sumbatan jalan

menurun nafas

5) Nafas cuping hidung f) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

menurun
g) Auskultasi bunyi nafas
6) PCO2 dan PO2 membaik
h) Monitor saturasi oksigen
7) Takikardi membaik
i) Monitor AGD
8) Sianosis membaik
j) Monitor hasil x-ray toraks
 9) Pola nafas membaik Terapeutik

a) Atur interval pemantuan respirasi

sesuai kondisi pasien

b) Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi

a) Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauaan

b) Informasikan hasil pemantauan,

jika perlu

C. IMPLEMENTASI
No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

26/2/2021 Melakukan personal hygiene Pasien tampak lebih nyaman, mulut

bersih, bau badan berkurang
16.00
17.00 Melakukan fisioterapi dan Tampak ada banyak secret yang keluar
batuk efektif
18.00 Mengambil darah arteri Ph: 7,48 Po2: 280 Pco2: 35 BE: 2 Tco2:
27 Hco3: 26 So2: 89
18.30 Mengobservasi hemodinamik TD: 123/79mmHg N: 92x/mnt, Spo2: 87%
R 28x/mnt, suhu 36,7◦C
19.00 Memberikan posisi miring kiri Pasien tampak lebih tenang dan pasien
head up 30◦ tampak lebih nyaman bernafas
27/2/2021 Mengobservasi hemodinamik TD: 118/62mmHg, N: 85x/mnt, RR:
dan melakukan batuk efektif 26x/mnt Spo2 90%, secret banyak keluar
08.00
 08.30 Mencatat hasil AGD dan Ph: 7,48 Pco2: 42 Tco2: 33 Po2: 51, Hco3:
mengubah pola CPAP 31 BE: 8 So2: 88,1%

Pola ventilator CPAP Asb 15 , Peep 5, Fio2

40%

09.00 Melakukan fisioterapi Pasien tampak nyaman

10.00 Melakukan posisi miring Pasien tampak tidur
kanan head up 30◦
11.00 Melakukan nebulizer Tampak ada secret yang keluar

11.15 Melakukan batuk efektif Secret berwarna kuning kental

12.00 Mengobservasi vital sign TD:122/67mmHg, N: 86x/mnt, RR:
22x/mnt, Suhu 36,2◦C,Spo2: 95%
13.00 Member posisi terlentang Pasien tampak menggerakan kaki dan
tangannya
21.00 Melakukan batuk efektif Banyak secret yang keluar dari mulut

24.00 Memberikan obat nebulizer Obat sudah diberikan dan pasien tampak
batuk

28/2/2021 Mengambil darah arteri dan Darah sudah dikirim ke lab

vena untuk di cek lab
05.00

06.00 Melakukan personal hygiene Pasien tampak bersih

D. EVALUASI
No Tgl / jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

1 28/2/2021 S:

Pk 08.00 - Pasien mengatakan bisa mengeluarkan dahak saat batuk

wita
O:
 - pasien nafas spontan denganbantuan CPAP

-mulut bersih, ronchi masih ada

- TD 128/82 mmHg, N: 92x/mnt, RR: 22x/mnt,

Spo2 95%, Suhu 37◦C

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

* Lakukan oral hygiene

* bantu pasien untuk mobilisasi

* lakukan fisioterapi dada dan batuk efektif

* monitor status hemodinamik

2 28/2/2021 S:

08.00 wita - Pasien mengatakan sesaknya berkurang

O:

- pasien masih memakai alat bantu nafas CPAP

- pasien tampak masih menggunakan otot pernafasan

tambahan minimal

- RR 22x/mnt, SpO2 95%

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

*monitor status hemodinamik

*monitor pemakaian alat bantu nafas

3 28/2/2021 S:-

08.00 wita O:

-pasien tampak pucat

- sianosis (-)

- hasil lab AGD : Ph 7,47

Pco2 46

Po2 85

Tco2 33

Hco3 26

So2 96,9 %

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

*monitor status hemodinamik

*monitor analisa gas darah

RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN

MRS Di Ruang : _____________________________

[ ] Foto Rontgen : _______________________ [ ] Laboratorium: ___ lembar

 [ ] EKG : ___ lembar

[ ] Obat-obatan :

Dipulangkan [ ] KIE [ ] Obat pulang [ ] Foto Rontgen

[ ] Laboratorium [ ] Kontrol Poliklinik, tanggal ______/______/______

Pulang paksa [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa

Meninggal Dinyatakan meninggal pukul ______._______ WITA

Minggat Dinyatakan minggat pukul ______._______ WITA

Nama dan tanda tangan perawat pengkaji

(I Nyoman Sukiman Sukawan,S.ST)

Badung, 28 Februari 2021

Nama pembimbing/CI Nama mahsiswa

Ns I Made Oka Wahyuda, S.Kep I Nyoman Sukiman Sukawan,S.ST

NIP 19790321 200604 1 008 NIM : P07120320103

Nama Pembimbing/CT
I Wayan Surasta, S.Kp, M.Fis
NIP 19651231 198703 1015
Lembar Pengesahan