ASUHAN KEPERAWATAN GADAR PADA Ny.

Y DENGAN
DIAGNOSAMEDIS CKD
DI RUANG ICU RSUD HAJI SURABAYA

DI SUSUN OLEH :

AYU PUTRI UTAMI DEFRETES

120019053

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANANA
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2020-2021
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Gagal ginjal yaitu ginjal kehilangan kemampuannya untuk mempertahankan volume
dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan asupan makanan normal . Gagal ginjal
biasanya dibagi menjadi dua kategori yaitu gagal ginjal kronik dan akut . Gagal
kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat ( biasanya
berlangsung beberapa tahun ), sebaliknya gagal ginjal akut terjadi dalam beberapa
hari atau minggu . ( Price & Wilson , 2010)

B. Etiologi
Gagal ginjal dapat timbul dari hamper semua penyakit. Apapun sebabnya, dapat
menimbulkan perburukan fungsi ginjal secara progresif. Dibawah ini terdapat
beberapa penyebab gagal ginjal
a. Tekanan Darah Tinggi
Hipertensi yang berlangsung lama dapat mengakibatkan perubahan – perubahan
stuktur pada arteriol diseluruh tubuh, ditandai dengan fibrosis dan hialinisasi
(sklerosis) di dinding pembuluh darah. Organ sasaran utama organ ini adalah
jantung, otak, ginjal dan mata. Pada ginjal adalah akibat aterosklerosis ginjal
akibat hipertensi lama menyebabkan nefrosklerosis begina. Gangguan ini
merupakan akibat langsung dari iskemia renal. Ginjal mengecil, biasanya simetris
dan permukaan berlubang – lubang dan berglanula. Secara histology lesi yang
esensial adalah sklerosis arteri arteri kecil serta arteriol yang paling nyata pada
arteriol eferen. Penyumbatan arteri dan arteriol akan menyebabkan kerusakan
glomerulus dan atrofi tubulus, sehingga seluruh nefron rusak (price, 2005:933).
b.  Glomerulonefritis
Glomerulonefritis terjadi karena adanya peradangan pada glomerulus yang
diakibatkan karena adanya pengendapan kompleks antigen antibody. Reaksi
peradangan diglomerulus menyebabkan pengaktifan komplemen, sehingga terjadi
 peningkatan aliran darah dan peningkatan permeabilitas kapiler glomerulus dan
filtrasi glomerulus. Protein-protein plasma dan sel darah merah bocor melalui
glomerulus. Glomerulonefritis dibagi menjadi dua yaitu:
c.  Lupus Eritematosus Sistemik (SLE)
Nefritis lupus disbabkan oleh kompleks imun dalam sirkulasi yang terperangkap
dalam membrane basalis glomerulus dan menimbulkan kerusakan. Perubahan
yang paling dini sering kali hanya mengenai sebagian rumbai glomerulus atau
hanya mengenai beberapa glomerulus yang tersebar. (Price, 2005:925)
d.  Penyakit Ginjal Polikistik
Penyakit ginjal polikistik (PKD) ditandai dengan kista-kista multiple, bilateral, dan
berekspansi yang lambat laun mengganggu dan menghancurkan parenkim ginjal
normal akibat penekanan. Semakin lama ginjal tidak mampu mempertahankan
fungsi ginjal, sehingga ginjal akan menjadi rusak (GGK) (Price, 2005:937)
e.  Pielonefritis
Pielonefritis adalah infeksi yang terjadi pada ginjal itu sendiri. Pielonefritis itu
sendiri dapat bersifat akut atau kronik. Pielonefritis akut juga bias terjadi melalui
infeksi hematogen. Pielonefritis kronik dapat terjadi akibat infeksi berulang-ulang
dan biasanya dijumpai pada individu yang mengidap batu, obstruksi lain, atau
repluks vesikoureter. (Price, 2005: 938)
f.  Diabetes Melitus
Diabetes mellitus adalah penyebab tunggal ESRD yang tersering, berjumlah 30%
hingga 40% dari semua kasus. Diabetes mellitus menyerang struktur dan fungsi
ginjal dalam bentuk. Nefropati diabetic adalah istilah yang mencakup semua lesi
yang terjadi diginjal pada diabetes mellitus (Price, 2005:941). Riwayat perjalanan
nefropati diabetikum dari awitan hingga  ESRD dapat dibagi menjadi lima fase
atau stadium:
1)  Stadium 1 (fase perubahan fungsional dini) ditandai dengan hifertropi dan
hiperfentilasi ginjal, pada stadium ini sering terjadi peningkatan GFR yang
disebabkan oleh banyak factor yaitu, kadar gula dalam darah yang tinggi,
 glucagon yang abnormal hormone pertumbuhan, efek rennin, angiotensin II
danprostaglandin.
2) Stadium 2  (fase perubahan struktur dini) ditandai dengan penebalan membrane
basalis kapiler glomerulus dan penumpukan sedikit demi sedikit penumpukan
matriks mesangial.
3) Stadium 3 (Nefropati insipient)
4) Stadium 4 (nefropati klinis atau menetap)
5) Stadium 5 (Insufisiensi atau gagal ginjal progresif)

C. Manifestasi klinis
1. Gagal ginjal kronik
a. Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes mellitus, ibfeksi
saluran traktus urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi , hiperurikemia,
lupus eritomatosus sistemik
b. Sindrom uremia, yang terdiri dari : lemah, letargi, anoreksia, mual muntah,
nokturia, kelebihan volume cairan (volume overload) neuropati perifer,
pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang-kejang sampai koma.
c. Gejala komplikasinya antara lain, hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah
jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit(sodium, kalium,
khlorida)
2. Gagal ginjal akut
Perjalanan klinis gagal ginjal akut biasanya dibagi menjadi 3 stadium : oliguria,
dieresis dan pemulihan. Pembagian ini dipakai pada penjelasan dibawah ini, tetapi
harus diingat bahwa gagal ginjal akut azotemia dapat saja terjadi saat keluaran urine
lebih dari 400ml/24 jam
a. Stadium oliguria : oliguria timbul 24 – 48 jam sesudah trauma dan disertai
azotemia.
b. Stadium deuresis
- Stadium GGA dimulai bila keluaran urine lebih dari 400ml/hari
Berlangsung 2-3 minggu
 - Pengeluaran urin harian jarang melebihi 4 liter , asalkan pasien tidak
mengalami hidrasi yang berlebih
- Tingginya kadar urea darah
- Kemungkinan menderita kekurangan kalium , natrium , dan air
- Selama stadium dini dieresis kadar BUN mungkin meningkat terus

D. Patofisiologi
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan
tubulus) di duga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-
nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai
reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini
memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban
bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi
berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron
yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana
timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala
khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada
tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15
ml/menit atau lebih rendah itu. ( Barbara C Long, 1996, 368).
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya
diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan
mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka
gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner
& Suddarth, 2001 : 1448).
Perjalanan umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi tiga stadium yaitu:
1. Stadium 1 (penurunan cadangan ginjal)
Ditandai dengan kreatinin serum dan kadar Blood Ureum Nitrogen (BUN) normal
dan penderita asimtomatik.
2. Stadium 2 (insufisiensi ginjal)
 Lebih dari 75% jaringan yang berfungsi telah rusak (Glomerulo filtration Rate
besarnya 25% dari normal). Pada tahap ini Blood Ureum Nitrogen mulai
meningkat diatas normal, kadar kreatinin serum mulai meningklat melabihi kadar
normal, azotemia ringan, timbul nokturia dan poliuri.
3. Stadium 3 (Gagal ginjal stadium akhir / uremia)
Timbul apabila 90% massa nefron telah hancur, nilai glomerulo filtration rate 10%
dari normal, kreatinin klirens 5-10 ml permenit atau kurang. Pada tahap ini
kreatinin serum dan kadar blood ureum nitrgen meningkat sangat mencolok dan
timbul oliguri. (Price, 1992: 813-814).

E. Komplikasi
1. Penolakan cairan oleh tubuh, cairan tidak dapat keluar dari tubuh. Kondisi ini
menyebabkan pembengkakan lengan, kaki, tekanan darah tinggi, atau
penumpukan cairan di paru-paru (pulmonary edema).
2. Peningkatan kadar kalium di dalam darah, yang dapat menimbulkan kerusakan
fungsi jantung dan dapat berakibat fatal.
3. Penyakit kardiovaskuler.
4. Kerapuhan tulang dan meningkatnya risiko patah tulang.
5. Anemia.
6. Berkurangnya gairah seksual atau impotensi.
7. Kerusakan sistem syaraf.
8. Menurunnya respon sistem kekebalan tubuh.
9. Peradangan pada lapisan yang melingkupi jantung (pericarditis).
10. Komplikasi kehamilan.
11. Kerusakan ginjal yang tidak dapat diperbaiki. (Smeltzer, Suzanne C & Brenda
2001)
F. Pathways
 G. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Suyono (2001), untuk menentukan diagnosa pada CKD dapat dilakukan
cara sebagai berikut:
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Laju Endap Darah : Meninggi yang diperberat oleh adanya anemia, dan
hipoalbuminemia. Anemia normositer normokrom, dan jumlah retikulosit yang
rendah.
b. Ureum dan kreatini : Meninggi, biasanya perbandingan antara ureum dan kreatinin
kurang lebih 20 : 1. Perbandingat meninggi akibat pendarahan saluran cerna,
demam, luka bakar luas, pengobatan steroid, dan obstruksi saluran kemih.
Perbandingan ini berkurang  ketika ureum lebih kecil dari kreatinin, pada diet
rendah protein, dan tes Klirens Kreatinin yang menurun.
c. Hiponatremi : Umumnya karena kelebihan cairan. Hiperkalemia : biasanya terjadi
pada gagal ginjal lanjut bersama dengan menurunya dieresis
d. Hipokalemia dan hiperfosfatemia: terjadi karena berkurangnya sintesis vitamin D3
pada GGK.
e. Phosphate alkaline : meninggi akibat gangguan metabolisme tulang, terutama
isoenzim fosfatase lindi tulang.
f.  Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia : umunya disebabkan gangguan
metabolisme dan diet rendah protein.
g. Peninggian gula darah, akibat gangguan metabolism karbohidrat pada gagal ginjal
( resistensi terhadap pengaruh insulin pada jaringan perifer ).
h. Hipertrigliserida, akibat gangguan metabolisme lemak, disebabkan peninggian
hormone insulin dan menurunnya lipoprotein lipase.
i. Asidosis metabolic dengan kompensasi respirasi menunjukan Ph yang menurun,
BE yang menurun, HCO3 yang menurun, PCO2  yang menurun, semuanya
disebabkan retensi asam-asam organic pada gagal ginjal.

2. Radiology
Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal ( adanya batu atau
adanya suatu obstruksi ). Dehidrasi karena proses diagnostic akan memperburuk
keadaan ginjal, oleh sebab itu penderita diharapkan tidak puasa.
3. IIntra Vena Pielografi (IVP)
Untuk menilai system pelviokalisisdan ureter.
4. USG
Untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, kepadatan parenkim
ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih dan prostat.
5. EKG
Untuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis,
aritmia, gangguan elektrolit (hiperkalemia)
H. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaa Medic
a. Cairan yang diperbolehkan adalah 500 sampai 600 ml untuk 24 jam atau dengan
menjumlahkan urine yang keluar dalam 24 jam ditamnbah dengan IWL 500ml,
maka air yang masuk harus sesuai dengan penjumlahan tersebut.
b. Pemberian vitamin untuk klien penting karena diet rendah protein tidak  cukup
memberikan komplemen vitamin yang diperlukan.
c. Hiperfosfatemia dan hipokalemia ditangani dengan antasida mengandung
alumunium atau kalsium karbonat, keduanya harus diberikan dengan makanan.
d. Hipertensi ditangani dengan berbagai medikasi antihipertensif dan control volume
intravaskuler.
e. Asidosis metabolik pada gagal ginjal kronik biasanya tampa gejala dan tidak
memerlukan penanganan, namun demikian suplemen makanan karbonat atau
dialisis mungkin diperlukan untuk mengoreksi asidosis metabolic jika kondisi ini
memerlukan gejala.
f. Hiperkalemia biasanya dicegah dengan penanganan dialisis yang adekuat disertai
pengambilan kalium dan pemantauan yang cermat terhadap kandungan kalium
pada seluruh medikasi oral maupun intravena. Pasien harus diet rendah kalium
kadang – kadang kayexelate sesuai kebutuhan.
g. Anemia pada gagal ginjal kronis ditangani dengan epogen (eritropoetin manusia
rekombinan). Epogen diberikan secara intravena atau subkutan tiga kali seminggu.
h. Transplantasi ginjal.
2. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Hitung intake dan output yaitu cairan : 500 cc ditambah urine dan hilangnya cairan
dengan cara lain (kasat mata) dalam waktu 24 jam sebelumnya.
b. Elektrolit yang perlu diperhatikan yaitu natrium dan kalium. Natrium dapat
diberikan sampai 500 mg dalam waktu 24 jam.

3. Penatalaksanaan Diet
a. Kalori harus cukup : 2000 – 3000 kalori dalam waktu 24 jam.
b. Karbohidrat minimal 200 gr/hari untuk mencegah terjadinya katabolisme protein
c. Lemak diberikan bebas.
d. Diet uremia dengan memberikan vitamin : tiamin, riboflavin, niasin dan asam
folat.
e. Diet rendah protein karena urea, asam urat dan asam organik, hasil pemecahan
makanan dan protein jaringan akan menumpuk secara cepat dalam darah jika
terdapat gagguan pada klirens ginjal. Protein yang diberikan harus yang bernilai
biologis tinggi seperti telur, daging sebanyak 0,3 – 0,5 mg/kg/hari.

BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1.    Identitas
Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: nama, umur, agama,
pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan
penanggung biaya.

2.    Keluhan utama
Kapan keluhan mulai berkembang, bagaimana terjadinya, apakah secara tiba-tiba atau
berangsur-angsur, apa tindakan yang dilakukan untuk mengurangi keluhan, obat apa
yang digunakan.
Keluhan utama yang didapat biasanya bervariasi, mulai dari urine output sedikit
sampai tidak dapat BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak selera makan
(anoreksia), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas berbau ( ureum ),
dan gatal pada kulit.

3.    Riwayat penyakit saat ini

Mengkaji keluhan kesehatan yang dirasakan pasien pada saat di anamnesa meliputi
palliative, provocative, quality, quantity, region, radiaton, severity scala dan time. 
Untuk kasus gagal ginjal kronis, kaji onet penurunan urine output, penurunan
kesadaran, perubahan pola nafas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit, adanya
nafas berbau ammonia, dan perubahan pemenuhan nutrisi. Kaji pula sudah kemana
saja klien meminta pertolongan untuk mengatasi masalahnya dan mendapat
pengobatn apa.

4.    Riwayat Penyakit Dahulu

Kaji adanya penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung,
penggunaan obat-obat nefrotoksik, Benign prostatic hyperplasia, dan prostektomi.
Kaji adanya riwayat penyakit batu saluran kemih, infeksi sistem perkemihan yang
berulang, penyakit diabetes mellitus, dan penyakit hipertensi pada masa sebelumnya
yang menjadi predisposisi penyebab. Penting untuk dikaji mengenai riwayat
pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat
kemudian dokumentasikan.

5.    Riwayat Penyakit Keluarga

Mengkaji ada atau tidak salah satu keluarga yang mengalami penyakit yang sama.
Bagaimana pola hidup yang biasa di terapkan dalam keluarga, ada atau tidaknya
riwayat infeksi system perkemihan yang berulang dan riwayat alergi, penyakit
hereditas dan penyakit menular pada keluarga.

6.    Pemeriksaan Fisik ( ROS : Review of System )

a. Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital
- Keadaan umum : Klien lemah dan terlihat sakit berat.
- Tingkat Kesadaran : Menurun sesuai dengan tingkat uremia dimana dapat
mempengaruhi system saraf pusat.
-  TTV : Sering didapatkan adanya perubahan RR meningkat,
tekanan darah terjadi perubahan dari hipertensi ringan
sampai berat.
b. Pemeriksaan Fisik
1. Pernafasan B1 (breath)
Klien bernafas dengan bau urine (fetor uremik), respon uremia didapatkan adanya
pernafasan kussmaul. Pola nafas cepat dan dalam merupakan upaya untuk
melakukan pembuangan karbon dioksida yang menumpuk di sirkulasi.
2. Kardiovaskuler B2 (blood)
Pada kondisi uremia berat tindakan auskultasi akan menemukan adanya friction
rub yang merupakan tanda khas efusi pericardial. Didapatkan tanda dan gejala
gagal jantung kongestif, TD meningkat, akral dingin, CRT > 3 detik, palpitasi,
nyeri dada dan sesak nafas, gangguan irama jantung, edema penurunan
perfusiperifer sekunder dari penurunan curah jantungakibat hiperkalemi, dan
gangguan kondisi elektrikal otot ventikel. Pada system hematologi sering
didapatkan adanya anemia. Anemia sebagai akibat dari penurunan produksi
eritropoetin, lesi gastrointestinal uremik, penurunan usia sel darah merah, dan
kehilangan darah, biasanya dari saluran GI, kecenderungan mengalami perdarahan
sekunder dari trombositopenia. Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam
atau peningkatan aktivitas system rennin- angiostensin- aldosteron. Nyeri dada dan
sesak nafas akibat perikarditis, efusi pericardial, penyakit jantung koroner akibat
aterosklerosis yang timbul dini, dan gagal jantung akibat penimbunan cairan dan
hipertensi.
3. Persyarafan B3 (brain)
Didapatkan penurunan tingkat kesadaran, disfungsi serebral, seperti perubahan
proses berfikir dan disorientasi. Klien sering didapatkan adanya kejang, adanya
 neuropati perifer, burning feet syndrome, restless leg syndrome, kram otot, dan
nyeri otot.
4. Perkemihan B4 (bladder)
Penurunan urine output < 400 ml/ hari sampai anuri, terjadi penurunan libido
berat.
5. Pencernaan B5 (bowel)
Didapatkan adanya mual dan muntah, anoreksia, dan diare sekunder dari bau
mulut ammonia, peradangan mukosa mulut, dan ulkus saluran cerna sehingga
sering di dapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan.
6.  Musculoskeletal/integument B6 (bone)
Di dapatkan adanya nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki (memburuk
saat malam hari), kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi, pruritus, demam (sepsis,
dehidrasi), petekie, area ekimosis pada kulit, fraktur tulang, deposit fosfat kalsium
pada kulit jaringan lunak dan sendi, keterbatasan gerak sendi. Didapatkan adanya
kelemahan fisik secara umum sekunder dari anemia dan penurunan perfusi perifer
dari hipertensi.

B.  Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang mungkin muncul sebagai berikut :
1. Hipervolemia b.d Retensi urin dan natrium terhadap penurunan fungsi ginjal
2. defisit nutrisi b/d nafsu makan menurun
3. Gangguan integritas kulit b/d gangguan status metabolic, akumulasi ureum
dalam kulit.
4. intoleransi aktivitas b.d penurunan suplai O2 ke jaringan menurun
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
N Diagnosa Keperawatan
O
1. Hipervolemia b.d
Retensi urin dan natrium
terhadap penurunan
fungsi ginjal
Tujuan dan Kriteria hasil
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan ….x24 jam di harapkan
masalah teratasi dengan KH :
1. asupan cairan meningkatan
2. haluan urin meningkatan
3. Penurunan asites
Intervensi Keperawatan
OBSERVASI
1. monitor frekuensi dan kekuatan nadi
2. monitor frekuensi nafas
3. monitor tekanan darah
4. monitor BB
5. monitor waktu pengisian capiler
6. monitor elastisitas kulit
7. monitor. Jumlah warna urin
8. monitor kadar BUN
9. monitor intake dan outpu cairan
TERAPEUTK
10.atur interval pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
EDUKASI
11. jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
dan jelaskan hasil pemanatauan
2. defisit nutrisi b/d nafsu Setelah di lakukan tindakan
makan menurun keperawatan …x24 jam di harapkan
masalah teratasi dengan KH :
1. porsi makan yang di habiskan
meningkat
2. BB membaik
3. frekuensi makan membaik
4. nafsu makan membaik
3. Gangguan integritas kulit Setelah di lakukan tindakan
b/d gangguan status keperawatan ….x24 jam di harapkan
metabolic, akumulasi masalah teratasi dengan KH :
ureum dalam kulit. 1. elastitisat meningkat
2. tekstur kulit membaik
3. sensasi kulit membaik
OBSERVASI
1. identifikasi status nutrisi
2. identifikasi makanan yang di sukai
3. monitor asupan makanan
4. monitor BB
5. monitor hasil pemeriksaan laboratorium
TERAPEUTIK
6. lakukan oral hygen sebelum makan
7. berikanan maknan tinggi kalori dan protein
8. sajikan makanan dengan suhu yang sesuai
EDUKASI
9. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
KOLABORASI
10. kolaborasi pemberian medikasi (antiemetic)
OBSERVASI
1. identifikasi penyebab gangguan integritas
kulit
Terapeutik
2. ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
3. lakukan pemijatan pada area pennjolan
 tulang, jika perlu
EDUKASI
4. anjurkan menggunakan pelembap
5. anjurkan minum air yang cukup
6. anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
7. anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya
 PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
a. Biodata Klien
Nama : Ny . Y
Umur : 55 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Singosari
Tanggal masuk RS : 1 September 2014
Jam masuk : 20.40 WIB
No. Registrasi : 26xxx
Ruang / Kamar : ICU
Tanggal pengkajian : 16 Maret 2020
Jam pengkajian : 0.00 WIB
Diagnosa Medis : CKD

b. Keluhan Utama
terasa kembung di perut

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS kira – kira 5 hari sebelumnya keluarga pasien mengatakan
pasien mengalami mual-muntah, saat pengkajian tanggal 16 - 3 - 2020 keluarga
pasien mengatakan terkadang pasien mengalami muntah saat makan, pasien juga
mengeluh terasa kembung di perut, Keluarga pasien mengatakan selama sakit,
BAK berkurang hanya sedikit - sedikit BAK sehari mencapai 200 ml, Pasien
mengatakan gatal – gatal pada tubuh apalagi bila berkeringat, Saat pengkajian
 ditemukan, Pasien terlihat ada pruritus di tubuhnya, pasien terlihat lemas, asites
dibagian perut dengan lingkar perut 88 cm.
TD : 130 / 90 mmHg Suhu : 36,6 C
RR : 23 x / mnt Nadi : 84x/mnt

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengangkat ginjal kiri karena nefrolitiasis
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien tidak ada riwayat penyakit keturunan dan keluarganya tidak ada yang
memiliki penyakit sama dengan pasien .
f. Faktor Sosial Ekonomi dan Budaya
keluarga Pasien mengatakan pasien sebagai ibu rumah tangga dan tidak bekerja
sehingga dia tidak mempunyai penghasilan sendiri.
d. Faktor Lingkungan
Ny . Y bertempat tinggal di dekat jalan yang kecil , memiliki fasilitas WC sendiri
di rumahnya dan rumahnya memiliki ventilasi yang baik untuk pertukaran udara.
e. Genogram
Ket :
= hidup = wanita meninggal

= hidup = laki-laki meninggal

= klien = garis perkawinan

= tinggal serumah

F. Pola kesehatan fungsional gordon

1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
Pasien mengatakan bahwa ketika sehat pasien mampu melakukan aktivitas
seperti biasanya, seperti mangurusi suami dan cucu-cucunya. Ketika pasien
sakit, dia memeriksakannya ke pukesmas.
2. Pola nutrisi dan metabolic
Pola makan Pola minum
Frekuens 1-2x/hr Frekuensi Frekuensi : ± 2 gelas/ hr
i
porsi ¼ jenis Air putih
jenis Nasi,sayur,lauk Jenis Jumlah : ± 300
diit Rendah protein & garam

- Kesulitan menelan : tidak ada

- gigi palsu : tidak ada
- NG tube : tidak ada
- lingkar perut : 88 cm
- Lingkar kepala : 57 cm
- Lingkar lengan : 25 cm
- Tinggibadan : 160 kg
- IMT : 20,7 (berat badan normal)
 3. Pola eliminasi
BAB BAK
Frekuensi 2 hari sekali Frekuensi -
Konsistensi Lembek Warna Kuning pekat
Warna C coklat Produksi 200 cc/hr
Waktu Pagi hari Pancaran Lemah
Keluhan Tidak ada DC terpasang

Balance cairan :
HARI/SIFT PAGI SIANG
Senin + 366 ml + 291 ml
Selasa + 239 ml + 266 ml
Rabu + 314 ml +296 ml

4. Pola Aktifitas
AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Bernafas 
Berpakaian  
Toilet  
Berjalan  
Makan/minum  

SKOR
0 = mandiri
1= alat bantu
2= dibantu orang lain
3= dibantu orang lain dan alat
4= ketergantungan
5. Pola tidur dan istirahat
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Jumlah jam tidur 1-2 jam 1 jam
Jumlah jam tidur 6-7 jam 3-4 jam
malam
 Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun karena
sering kencing sedikit –
sedikit dan badan terasa
gatal jika berkeringat

6. pola peran dan tanggung jawab

Ny. S berperan sebagai ibu rumah tangga
7. pola nilai dan keyakinan
Klien beragama islam, sebelum sakit klien beribadah sesuai dengan agamanya
seperti sholat, mengaji, puasa. Dsb, Saat sakit klien sedikit terganggu dengan
penyakitnya karena harus tirah baring dank lien hanya bisa berdo’a untuk
kesembuahan penyakitnya.

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15
2. Tanda-tanda Vital
TD : 130/90 mmhg
Suhu : 36,6 C
Nadi : 84 x / menit
RR : 22 x/menit

3. Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala
Inspeksi : rambut hitam, panjang , tidak mudah rontok, kulit kepala kotor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2. Leher
 Inspeksi : tidak ada pembesaran tiroid
Palpasi : tidak ada nyeri telan
3. Mata
Inspeksi : konjungtiva tampak anemis , kelopak mata tampak sayu
Palpasi : tidak ada nyeri tekan ,
4. Telinga
Inspeksi : simetris , bersih , tidak ada cairan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Hidung
Inspeksi : septum simetris, tidak ada polip
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
pnciumn : baik
6. Mulut
Inspeksi : mukosa kering , ada stomachtitis
7. Tenggorokan
Inspeksi : tidak ada tonsilitis
8. Kulit
Inspeksi : kulit kering , terasa gatal – gatal di seluruh tubuh apalagi bila
berkeringat dan muncul bintik bintik pada daerah ekstremitas atas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
9. Dada ( Jantung , paru – paru )
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak ada nnyeri tekan , ictus cordis tak tampak di ics 5
midclavicula
Perkusi : pekak
Auskultasi: terdengar BJ I dan BJ II , tidak terdengar BJ 3
Paru-paru :
Inspeksi : simetris, warna kulit rata, taktil fremitus teraba sama,
pengembangan dada sama antara kanan dan kiri.
 Palpasi : tidak ada nyri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi: terdengar ronchi
10. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi tampak cembung mengkilat , asites
Auskultasi: terdengar bising usus 18 x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : nyeri tekan pada uluhati
11. Genetalia
Terpasang DC , DC bersih setiap pagi dibersihkan .
12. Ekstremitas
Atas : terpasang infus di tangan sebelah kiri, rentang gerak aktif , akral
hangat
Bawah : rentang gerak aktif, akral hangat, oedema(- )
13. Persyarafan
KU : composmetis
GCS :E:4,V:5,M:6
12 saraf : normal

H. Prosedur Diagnostik dan Laboratorium

Diagnostic Tujuan Hasil Nilai Normal Analisa
Usg Untuk Hepar : tak Tidak ada abnormal
abdomen mengetahui membesar pembesaran
kelainan di batu 1,52 cm maupun
 abdomen di ureter kerusakan
Ureum Untuk 243 mg/dl 10-5 mg/dl Abnormal
mengukur
kadar
ureum
dalam darah
creatinin Untuk 12,2 mg/dl 0,45-0,75 mg/dl Abnormal
mengukur
kadar
creatinine
HB Untuk 10,2 mg/dl 11,7-15,5 mg/dl abnormal
mengetahui
hemoglobin

I. Analisa data
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1. DS : - Keluarga pasien CKD Hipervolemia
mengatakan selama sakit,
BAK berkurang hanya Retensi natrium
 sedikit - sedikit BAK
sehari mencapai 200 ml. Total CES
meningkat
DO : - pasien terlihat lemas,
asites dibagian perut Volume intertisial
dengan lingkar perut 88 naik
cm.
Kelebihan volume
cairan

Hipervolemia
2. DS : - Sebelum masuk RS kira- CKD Defisit Nutrisi
kira 5 hari sebelumnya
keluarga pasien
mengatakan pasien BUN naik
mengalami mual-muntah,
Nafsu makan menurun
Syndrome ureumia
- saat pengkajian tanggal 16
3 - 2020 keluarga pasien
mengatakan terkadang Gangguan
pasien mengalami muntah keseimbangan
saat makan, asam basa

DO : - frekuensi makan 1-2x/hr

- Porsi makan ¼
- Diit rendah protein dan Produksi asam
garam
- Lingkar lengan : 23 cm
 - BB : 54 Asam lambung
- Tinggi badan : 160 cm
Anoreksia, vomit

Defisit Nutrisi
3. DS : - Pasien mengatakan lemas. CKD Gangguan
Pasien mengatakan gatal - integritas kulit
gatal pada tubuh apalagi BUN naik
bila berkeringat,
Syndrome ureumia
DO : - Saat pengkajian ditemukan
Pasien terlihat ada pruritus Pruritus
di tubuhnya,
Gangguan
integritas kulit

B.  DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipervolemia b.d Retensi urin dan natrium terhadap penurunan fungsi ginjal
2. defisit nutrisi b/d nafsu makan menurun
3. Gangguan integritas kulit b/d gangguan status metabolic, akumulasi ureum
dalam kulit.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
O Keperawatan hasil
1. Hipervolemia b.d Setelah di lakukan OBSERVASI
Retensi urin dan tindakan keperawatan 1. monitor frekuensi dan
natrium terhadap 2x24 jam di harapkan kekuatan nadi
penurunan fungsi masalah teratasi dengan 2. monitor frekuensi nafas
ginjal KH : 3. monitor tekanan darah
4. asupan cairan 4. monitor BB
meningkatan 5. monitor waktu pengisian
5. haluan urin capiler
meningkatan 6. monitor elastisitas kulit
6. Penurunan asites 7. monitor. Jumlah warna
urin
8. monitor kadar BUN
9. monitor intake dan outpu
cairan
TERAPEUTK
10.atur interval pemantauan
sesuai dengan kondisi
pasien
EDUKASI
11. jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
dan jelaskan hasil
pemanatauan
2. defisit nutrisi b/d Setelah di lakukan OBSERVASI
nafsu makan tindakan keperawatan 1. identifikasi status nutrisi
menurun 1x24 jam di harapkan 2. identifikasi makanan yang
masalah teratasi dengan di sukai
 KH : 3. monitor asupan makanan
1. porsi makan yang di 4. monitor BB
habiskan meningkat 5. monitor hasil pemeriksaan
2. BB membaik laboratorium
3. frekuensi makan TERAPEUTIK
membaik 6. lakukan oral hygen
4. nafsu makan sebelum makan
membaik 7. berikanan maknan tinggi
kalori dan protein
8. sajikan makanan dengan
suhu yang sesuai
EDUKASI
9. Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
KOLABORASI
10. kolaborasi pemberian
medikasi (antiemetic)
3. Gangguan Setelah di lakukan OBSERVASI
integritas kulit b/d tindakan keperawatan 1. identifikasi penyebab
gangguan status 2x24 jam di harapkan gangguan integritas kulit
metabolic, masalah teratasi dengan Terapeutik
akumulasi ureum KH : 2. ubah posisi tiap 2 jam jika
dalam 1. elastitisat meningkat tirah baring
kulit. 2. tekstur kulit 3. lakukan pemijatan pada
membaik area pennjolan tulang, jika
3. sensasi kulit perlu
membaik EDUKASI
4. anjurkan menggunakan
pelembap
5. anjurkan minum air yang
 cukup
6. anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
7. anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

N
Tgl/Ja
O IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
m
DX
1. 16/03/2 1. melakukan observasi TTV S : - pasien mengatakan masih merasa
0 TD : 130 / 90 mmHg kembung
10.00 S : 36,6 C O : - produksi urin 200 ml/ hr
wib N : 84x/mnt - Asupan cairan pasien terbatas (k
RR: 22 x / mnt 300 ml/hr )
2. monitor BB - Pengeluaran urin sedikit kurang
10.15 - 54 kg ml/hr
wib 3. monitor waktu pengisian capiler - Masih terdapat asiete (Lingka
10.15 - < 3 detik cm )
4. monitor elastisitas kulit
11.00 - Kulit pasien tampak elastis A : masalah belum teratasi
5. monitor Jumlah warna urin
12.00 - Kuning pekat P : Intervensi di lanjutkan
- jumlah 200 ml/hr - No 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9
6. monitor kadar BUN pasien
12.20 - Ureum 243 mg/dl
- BUN 12,2mg/dl
7. monitor intake dan outpu cairan
13.00 - Asupan kurang lebih 300 ml/hr
 - BAK 200 ml/hr
- Cairan infus 1200 cc
TERAPEUTK
10.mengaatur interval pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
EDUKASI
13.20 11. menjelaskan tujuan dan prosedur kepada
keluarga pasien dan pasein serta
jelaskan hasil pemanatauan kepada
pasien
- pasien dan keluarga pasien tidak

1. 17/03/2 1. melakukan observasi TTV S : - pasien mengatakan sudah tidak

0 TD : 130 / 80 mmHg kembung
10.00 S : 36,6 C O : - produksi urin 300 ml/ hr
wib N : 80x/mnt - Asupan cairan pasien terbatas (k
RR: 20 x / mnt 300 ml/hr )
- Pengeluaran urin sedikit kurang
2. monitor BB ml/hr
10.15 - 55 kg - asietes menurun (Lingkar perut
3. monitor waktu pengisian capiler cm )
10.15 - < 3 detik
4. monitor elastisitas kulit A : masalah teratasi
11.00 - Kulit pasien tampak elastis
5. monitor Jumlah warna urin P : Intervensi di pertahankan
12.00 - Kuning pekat
- jumlah 300 ml/hr
6. monitor kadar BUN pasien
12.20 - Ureum 102 mg/dl
- BUN 1,2mg/dl
 7. monitor intake dan outpu cairan
13.00 - Asupan kurang lebih 300 ml/hr
- BAK 300 ml/hr
- Cairan infus 1200 cc
TERAPEUTK
10.mengaatur interval pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
EDUKASI
13.20 11. menjelaskan tujuan dan prosedur
kepada keluarga pasien dan pasein serta
jelaskan hasil pemanatauan kepada
pasien
- pasien dan keluarga pasien tidak
2. 16/03/2 OBSERVASI S : - pasien mengatakan sudah tid
0 1. mengidentifikasi status nutrisi pasien muntah
10.15 - Px mengatakan sudah mulai naf
2. mengidentifikasi makanan yang di sukai
10.15 - pasien mengatakan menyukai tahu O : - porsi makan pasien meningkat 1
tempe - BB 55 Kg
3. melakukan monitoring asupan makanan - Frekuensi makan pasien 3x/hr
11.00 pasien
- pasien tampak tidak nafsu makan karena A : masalah teratasi
sering mual
4. monitor BB pasien P : Intervensi dipertahanakan
12.00 - BB pasien 54 kg
5. monitor hasil pemeriksaan laboratorium
12.20 - Ureum meningkat 246 mg/dl

TERAPEUTIK
13.00 6. melakukan lakukan oral hygen sebelum
 pasien makan
- pasien tampak nyaman saat makan
7. sajikan makanan dengan suhu yang
13.20 sesuai
- pasien menyukai makanan yang di
sajikan dengan hangat makanan hangat
EDUKASI
8. menganjurkan pasein posisi duduk saat
13.20 makan untuk menhindarai mual muntah
KOLABORASI
13.20 9. memberikan obat anti emetic pada
pasein untuk mengurangi mual muntah
3. 16/03/2 OBSERVASI S : - pasien mengatakan gatal pada
0 1.Mengidenidentifikasi penyebab gangguan berkurangberkurang
10.15 integritas kulit
- Adanya peningkatan Ureum dalam dlam O : - masih tampak ada pruritus pada
- tekstur kulit mulai membaik
TERAPEUTIK A : masalah belum teratasi
2. mengubah posisi pasien tiap 2 untuk
10.15 memperlancar aliran darah dan P : Intervensi di lanjutkan No 2,3,4,5
mencegah keparahan pruritus
EDUKASI
3. menganjurkan dan membantu
10.20 memberikan pelembap pada kulit pasien
setelah menyeka
4. menganjurkan pasien minum air yang
10.45 cukup
5. membantu pasien mandi/ menyeka dan
09.00 menggunakan sabun secukupnya
3 17/03/2 OBSERVASI S : - pasien mengatakan gatal pada
 0 1.Mengidenidentifikasi penyebab gangguan berkurang
10.15 integritas kulit
- Adanya peningkatan Ureum dalam dlam O : - pruritus berkuurang pada kulit
- tekstur kulit membaik
TERAPEUTIK - tidak tampak kemerahan
2. mengubah posisi pasien tiap 2 untuk Elatisitias kulit baik
10.15 memperlancar aliran darah dan A : masalah teratasi
mencegah keparahan pruritus
EDUKASI P : Intervensi di hentikan
3. menganjurkan dan membantu
10.20 memberikan pelembap pada kulit pasien
setelah menyeka
4. menganjurkan pasien minum air yang
10.45 cukup
5. membantu pasien mandi/ menyeka dan
09.00 menggunakan sabun secukupnya

DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP, PPNI, 2016, Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia, edisi
I, Jakarta
Tim Pokja SLKI DPP, PPNI, 2016, Standar luaran Keperawatan Indonesia, edisi I,
Jakarta

Tim Pokja SIKI DPP, PPNI, 2016, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, edisi
I, Jakarta