FORMAT PENGKAJIAN ICU

Tanggal masuk : 24/12/2019 Jam 23.05

Tanggal Pengkajian : 24/12/2019 Jam 23.35
Ruang : IGD No. Reg 02123xxx

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.C
Usia : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Diagnosa : Stroke non hemoragik
No RM : 02123xxx
Alamat : Desa Gumelar Rt 3 Rw 4, Kec. Gumelar, Kab.
Banyumas, Jawa Tengah

Penanggung Jawab Pasien :

Nama : Tn. s
Usia : 39 tahun
Suku bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan :SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gumelar, Banyumas

II. PENGKAJIAN PRIMER (Primary Survey)

A. Air Way
Pasein terpasang selang oksigen NRM 8 lpm, tidak ada suara nafas
tambahan.
 B. Breathing
Pergerakan dada simetris, tidak ada lebam pada area dada, irama
nafas normal, RR pasien 26x/menit.
C. Circulation
Akral hangat, CRT <2detik, denyut nadi 116x/menit, TD 166/113
mmHg, terpasang infus 1 jalur NaCl 0,9%.
D. Disability
Pasien masih tersedasi, GCS belum dapat terkaji. Pasien mengalami
kejang setelah dikaji

III. Pengkajian Sekunder (Secondary Survey)

A. Wawancara
1. Keluhan Utama :
Pasien post craniotomy dari ruang OK IBS
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dengan meningioma konveksitas, pasien sebelumnya di
rawat di bangsal cempaka, dan dijadwalkan operasi tanggal
11/12/2019. Pasien dipindahkan ke icu karena membutuhkan
monitor post bedah mayor dan membutuhkan ventilator.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
-
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
-
5. Riwayat Pekerjaan :
Pasien merupakan seorang iburumahtangga
6. Riwayat Geografi :
Tidak terkaji
7. Riwayat Alergi :
-
8. Kebiasaan Sosial :
Menurut keluarga pasien tidak merokok atau mengkonsumsi
obat-obatan tertentu.
B. Pemeriksaan Fisik
Head to toe :
1) Kepala dan leher
Kepala terdapat luka post op pada bagian lobus
frontalis kiri, rambut dicukur habis, kondisi
kulit kepala baik, tidak ada rembesan.
Mata mata kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi di
kelopak mata, pupil ishokor, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik.
Hidung hidung tampak simetris, tidak ada lesi dibagian
hidung, tidak terpasang NGT
Mulut mulut pasien terlihat bersih, terpasang ETT
Telinga kedua telinga simetris, tidak ada serumen yang
keluar dari telinga
Leher tidak ditemukannya massa atau pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada lebam dan tidak ada
peningkatan JVP

2) Dada
Paru
Inspeksi pergerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi dinding dada, tidak terdapat lesi pada
bagian dada
Palpasi Tidak ada krepitasi
Perkusi Suara paru vesikuler
Auskultasi Sonor

Jantung
Inspeksi iktus kordis tidak terlihat
Palpasi point maximal impuls berdenyut di ics 6
Perkusi Pekak (dullness)
 Auskultasi Suara jantung lup dup S1 S2, tidak ada suara
jantung tambahan

3) Abdomen
Inspeksi bentuk simetris, tidak asites, tidak terdapat lesi
Auskultasi peristaltik usus normal 12x/menit
Palpasi tidak terdapat pembesaran hati, limpa, dan
ginjal
Perkusi Timpani

4) Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Kanan Kiri
Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri

- - - - - -

Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri
Kesemutan Edema Nyeri Kesemutan Edema Nyeri

- - - - - -

5) Genetalia :
Pasien terpasang kateter, bagian genital bersih, tidak ada
kemerahan atau lesi

6) Sistem integumen
Mukosa Capillary
Warna kulit Turgor Kelainan
bibir refill
Warna kulit Turgor Mukosa Normal -
normal, sawo kulit bibir <2detik
matang, tidak elastis kering dan
terdapat lebam <2 detik, pucat
atau jaundice lembab
7) Sistem Persyarafan
Tanggal 10/12/2019 (13.30)
Status mental
 Tingkat kesadaran Tingkat kesadaran pasien tidak
 GCS dapat terkaji karena masih tersedasi
 Gaya bicara
Fungsi Intelektual
 Orientasi waktu
Tidak dapat terkaji
 Orientasi tempat
 Orientasi orang
Daya piker
 Spontan, alamiah, masuk akal Tidak dapat terkaji
 Kesulitan berpikir
 Halusinasi
Status emosional
 Alamiah dan datar
 Pemarah Tidak dapat terkaji
 Cemas
 Apatis

8) Aktivitas dan latihan

Bathing Dressing Toileting Transfering Continence Feeding KATZ
T T T T T T G
Keterangan: T= tergantung
Analisis hasil KATZ:
Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAK/BAB) berpindah,
kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
 9) Nutrisi dan cairan
Pasien mendapatkan infus 2 jalur dengan NaCl 300cc dan
100cc, pasien juga mendapatkan transfuse 1 kolf sebanyak
200 cc

10) Pola eliminasi

Pola eliminasi pasien belum dapat terkaji saat di icu, urine
pasien dari ruang ok sebanyak 500cc

11) Kenyamanan
Setelah 1 jam pasien sadar dan didaptakan pengkajian nyeri
menggunakan intrumen pengkajian CPOT (Critical-Care
Pain Observation Tool). Hasil yang didapatkan:
1.Ekspresi wajah : Meringis = skor 2
2.Gerakan tubuh : Gelisah = skor 2
3.Kepatuhan dengan ventilator : Batuk tapi masih toleran = skor 1
4.Ketegangan otot : Tegang = skor 1
Total skor 6, pasien mengalami nyeri berat

III. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 9/12/2019
Keteran
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
gan
Darah Lengkap
Hemoglobin 12,0 g/dL 11,7 - 15,5 N
Hematokrit 33 % 40 – 52 L
Eritrosit 3,72 10^6/uL 4,4 - 5,9 L
Leukosit 7920 U/L 3800 – 10600 N
Trombosit 211000 /uL 150.000 - 440.000 N
 MCV 88,4 fL 80 - 100 N
MCH 32,3 pg/cell 26 - 34 N
MCHC 36,5 % 32 - 36 H
RDW 15,3 % 11,5 - 14,5 H
Kimia Klinik
GDS 116 mg/dL <=200 N
Natrium 143 mEq/L 134 – 146 N
Kalium 3,9 mEq/L 3.4-4.5 N
Klorida 106 mEq/L 96-108 N
Kreatinin 0,74 mg/dL 0,55-1,02 N
Ureum 20,58 mg/dL 14,98-38,52 N
SGOT 17 U/L 15-37 N
SGPT 28 U/L 14-59 N
Hematologi
PT 11,2 detik 9,9-11,8 N
APTT 30,8 detik 26,4-37,5 N
Sero Imunologi
HBSAG Non Non reaktif N
reaktif

IV. PROGRAM TERAPI

Nama obat Dosis Jalur Fungsi
NaCl 20 tpm Infus Memenuhi elektrolit
Vicillin 3x1,5 gr IV Antibiotik
Ranitidin 2x50 mg IV Antasida
Antrain 3x1000 mg IV Mengurangi nyeri
Phenytoin 3x100 mg IV Anti Konvulsan
Dexamethasone 3x5 mg IV Anti inflamasi, kortikosteroid
V. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DO:
 Pasein terpasang endotracheal tube (ETT) Relaksasi
Hambatan
dan ventilator mode SIMV otot
Ventilasi
 Pasien tersedasi pernafasan
Spontan
 Post craniotomy h 0 akibat sedasi
 RR 10x/menit
S:-
Resiko
O:
Ketidakefektifan
 Post craniotomy h 0
Perfusi Jaringan
 Pasien mengalami kejang tiba-tiba
Otak
 TD 108/84 mmHg
S:-
O: Hasil pengkajian nyeri :
1. Ekspresi wajah : Meringis = skor 2
2.Gerakan tubuh : Gelisah = skor 2 Agen cidera
Nyeri Akut
3.Kepatuhan : Batuk tapi masih fisik
dengan ventilator toleran = skor 1
4.Ketegangan otot : Tegang = skor 1
Total skor 6, pasien mengalami nyeri berat
 VI. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC Rasional
1. Hambatan Setelah dilakukan tindakan Manajemen ventilasi  Melihat apakah ada
Ventilasi keperawatan selama 1x6 jam mekanik: non invasive ketidaknyamanan
Spontan diharapkan pasien dapat  Observasi setiap jam secara fisiologis
mempertahankan kepatenan respon pasien maupun psikologis
jalan nafas dengan indikator: terhadap ventilator dari pasien terhadap
1. Respon Penyapihan  Monitor penurunan pemakaian ventilator
Ventilasi Mekanik : dan peningkatan mekanik
Dewasa tekanan inspirasi  Mengetahui
Indikator Awal Tujuan  Monitor efektifitas keadekuatan
RR spontan 3 5 ventilasi mekanik respirasi spontan
Volume terhadap status dari pasien
Ventilasi 3 5
fisiologis pasien  Mengetahui kapan
<10lpm
Ket:  Tingkatkan ventilator dapat
1. Deviasi berat dari kisaran normal pengkajian rutin dilepas
2. Deviasi cukup dari kisaran untuk kriteria  Mencegah terjadinya
normal penyapihan kerusakan
3. Deviasi sedang dari kisaran  Jaga kebersihan membrane mukosa
normal mulut secara rutin mulut pasien
4. Deviasi ringan dari kisaran
normal
5. Tidak deviasi dari kisaran normal
2. Resiko Setelah dilakukan tindakan Monitor neorologi  Mengetahui tingkat
keperawatan selama 1x6 jam  Monitor tingkat kesadaran pasien
Ketidak-
diharapkan pasien dapat kesadaran  Untuk menjegah
efektifan mempertahankan kepatenan  Monitor tanda-tanda adanya tanda tanda
jalan nafas dengan indikator: vital syok akibat
Perfusi
1. Status Neurologi  Monitor balutan luka perdarahan setelah
Jaringan Indikator Awal Tujuan post craniotomy post op
Tekanan Pencegahan kejang  Mengetahui apakah
Otak 4 5
Darah
 Pertahankan posisi adanya resiko
Keterangan: 0
1 : sangat terganggu head up 30 perdarahan yang
2 : banyak terganggu  Monitor pengelolaan dapat menimbulkan
3 : cukup terganggu obat syok
4 : sedikit terganggu  Apabila kejang terjadi  Dapat mencegah
5 : tidak terganggu observasi kejang terjadinya penekanan
Indikator Awal Tujuan  Kolaborasikan pada vena jugularis
Aktivitas pemberian obat- dan dapat mencegah
4 5
Kejang terjadinya kenaikan
obatan seperti
Keterangan: TIK
antikonvulsan bila
1 : sangat terganggu
terjadi kejang  Melihat efektivitas
2 : banyak terganggu
3 : cukup terganggu
dan efek samping
4 : sedikit terganggu obat
5 : tidak terganggu  Dengan obat-obatan
membantu
mengurangi gejala
3. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri  Untuk mengetahui
berhubung keperawatan selama 1x6 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri yang dirasakan
an dengan diharapkan nyeri berkurang pasien setelah
komprehensif yang
agen dilakukan tindakan
dengan kriteria hasil: meliputi lokasi,
cedera pembedahan dan
Tingkat nyeri karakteristik,
fisik untuk mengetahui
Indikator Awal Tujuan onset/durasi,
frekuensi, kualitas, lokasi, karakteristik
Panjang- 3 5
intensitas atau dan durasi dari nyeri
nya
episode beratnya nyeri dan  Untuk memberikan
nyeri faktor pencetus rasa nyaman dan
Ekspresi 3 5 2. Gunakan strategi hubngan saling
wajah komunikasi percaya agar pasien
nyeri terapeutik untuk mau terbuka
Keterangan:
mengetahui  Untuk
1. Berat pengalaman nyeri mengoptimalkan
2. Cukup berat 3. Gali bersama pasien pemulihan pasien dan
3. Sedang faktor-faktor yang penurunan skala nyeri
4. Ringan dapat menurunkan  Melakukan kolaborasi
5. Tidak ada dan memperberat dengan memberikan
nyeri terapi analgesic untuk
4. Ajarkan pasien mengurangi nyeri
teknik relaksasi nafas yang dirasakan pasien
dalam  Motivasi pasien
5. Berikan pasien obat untuk istirahat agar
penurun nyeri yang dapat mengurangi
optimal sesuai nyeri
dengan peresepan
6. Dukung istrahat atau
tidur yang adekuat
untuk membantu
penurunan nyeri
VII. IMPLEMENTASI
HARI/ Jam
TGL Dx IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON

Rabu 13.10 1  Monitor penurunan dan O:

11
/12 peningkatan tekanan  RR spontan 10x/menit
2019 inspirasi  RR ventilator 10x/menit
13.30 2  Memberikan injeksi S:-
Miloz O:
 Observasi kejang  Obat masuk melalui IV
 10 menit kemudian kejang
berhenti dan pasien tidak
sadar
14.00 1,2  Monitor tingkat S: -
kesadaran O:
 Monitor tanda-tanda  Pasien sudah mulai sadar
vital  GCS E 2 M 4 V T
 Monitor balutan luka  TD 115/83, RR 10x menit,
post craniotomy HR 80x/menit, suhu 360C
 Posisikan pasien head  Tidak ada rembesan di luka
up 300 post op
 Melakukan oral hygine  Pasien sudah di posisikan
head up 300
 Mulut pasien sudah bersih
16.00 3  Mengajarkan pasien S: -
teknik relaksasi nafas O:
dalam  Pasien terlihat lebih tenang
 Memberikan terapi setelah diberikan obat dan
obat antrain di drip
bisa tidur.
infusan
 Mendukung istrahat  skala nyeri menjadi 4 nyeri
atau tidur yang adekuat sedang
untuk membantu
penurunan nyeri
VIII. EVALUASI
Tanggal Dx EVALUASI
/JAM
Rabu 11/12 1 S :-
2019 O:
20.00 WIB  TD 128/86, RR 15x menit, HR 80x/menit, suhu
360C
 Pasien sudah sadar
A: masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Akhir
RR spontan 3 5 4
Volume
Ventilasi 3 5 4
<10lpm
 P: kaji ulang kriteria penyapihan pasien, dan
rencana besok siang di ekstubasi
2 S :-
O:
 GCS E 2 M 5 V T
 TD 128/86, RR 10x menit, HR 80x/menit, suhu
360C
 Pasien sudah pada posisi head up
A: masalah teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Tekanan
4 5 5
Darah
Aktivitas
4 5 5
Kejang
P: kaji ulang keluhan utama pasien, dan rencanakan
intervensi yang sesuai. Bila kondisi stabil besok pagi
lakukan ekstubasi.
3 S:-
O:
Total skor pengkajian nyeri CPOT skala 4 (nyeri sedang)
1.Ekspresi wajah : Tegang (skor 1)
2.Gerakan tubuh : Gerakan perlindungan (skor 1)
3.Kepatuhan : Batuk tapi masih toleran (skor 1)
dengan ventilator
4.Ketegangan otot : Tegang (skor 1)
A: Masalah keperawatan teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Saat ini
Panjangnya 3 5 4
episode nyeri
Ekspresi 3 5 4
wajah nyeri
P: Lanjutkan intervensi (kaji nyeri secara komprehensif,
dukung terapi relaksasi nafas dalam, berikan obat penurun
nyeri)