RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA

An “A” DENGAN DIAGNOSA MEDIS TRAUMA BRAIN INJURI

(TBI) DI RUANG IGD BEDAH RSUP DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

WILDANINGSIH, S.Kep

17.04.050

CI LAHAN CI INSTITUSI

(.........................................) (............................................)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
2017/2018
 LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. Identitas Pasien
Nama pasien : An “A” Pekerjaan : Pelajar
Umur : 14 tahun No.RM : 855402
Alamat : Dusun Salopuru Tgl Masuk : 12/09/2018 Jam 05.15 Wita
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tgl Pengkajian : 12/09/2018 Jam 05.15 Wita
Diagnosa Medik : Trauma Brain Injuri (TBI)
Cara Datang
Datang Sendiri √
Rujukan Diantar Keluarga
Jika Rujukan : Ya, dari √ RS Umum Barru
Diagnose Rujukan : Trauma Brain Injuri (TBI)
Transportasi waktu datang :
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum
√
3. Alasan Masuk
Penurunan Kesadaran
a. Tanda-Tanda Vital
Heart Rate (HR) : 72 x/Menit Suhu : 36,6 ºC
Tekanan Darah : 120/60 mmHg Respiration Rate (RR) : 20 kali/menit

PENGKAJIAN PRIMER
Rimary Survey Trauma Score
A. Airway A. Frekuensi Pernapasan
1. Pengkajian jalan napas √ 10-25 4
√ Bebas 25-35 3
Tersumbat >35 2
Palatum Mole jatuh <10 1
 Sputum (lendir) 0 0
Darah
Benda asing
 Resusitasi : Tidak ada B. Usaha Bernapas
 Re-evaluasi : Tidak ada √ Normal 1
2. Assement : --- Dangkal 0
3. Masalah Keperawatan: ---
4. Intervensi/Implementasi : --- C. Tekanan Darah Sistolik
5. Evaluasi : --- >89 mmHg 4
B. Breathing 70-89 mmHg 3
Fungsi Pernapasan √ 50-69 mmHg 2
 Dada simetris : √ Ya Tidak 1-49 mmHg 1
 Sesak Napas : √ Ya Tidak 0 0
 Respirasi : 24 kali/menit
 Krepitasi : Ya √ Tidak D. Pengisisan Kapiler
 Suara napas: Tidak ada √ <2 detik 2
Kanan >2 detik 1
Ada √ Jelas Menurun Tidak ada 0
Vesikuler Stridor E. Glasgow Coma Scale (GCS)
Wheezing Ronchi 14-15 5
11-13 4
Kiri √ 8-10 3
Ada √ Jelas Menurun 5-7 2
Vesikuler Stridor 3-4 1
Wheezing Ronchi TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) =
 Saturasi O2 : 99 % 4+1+2+2+3 = 13
 Assement : Pemberian O2 Masker
Nonrebrieating 7 liter/menit REAKSI PUPIL
 Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
Kanan Ukuran (mm)
 Re-evaluasi: Tidak dilakukan resusitasi
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Cepat

√
 perfusi jaringan serebral Konstriks 2
Intervensi/Implementasi :
Lambat
 Monitor Tingkat kesadaran
Dilatasi
Hasil : GCS 10 ( E=2, M=5, V=3)
Tak bereaksi
 Monitor Tekanan darah
Kiri Ukuran (mm)
Hasil : TD: 120/60 mmHg
Cepat
RR: 24x/menit
√ Konstriks 2
Nadi: 72x/menit
Lambat
Saturasi : 99%
Dilatasi
Evaluasi :
Tak bereaksi
 Pasien nampak terlentang

 Pasien nampak terpasang O2 NRB 7

liter/menit

 Pasien nampak terpasang infus Nacl

0,9% 20 tetes/menit

 Pasien nampak terpasang kateter

C. Circulation
Keadaan Sirkulasi
 Tekanan darah: 120/60 mmHg
 HR : 72 x/menit
√ Kuat Lemah
Reguler Irreguler
 Suhu axilla : 36,6 ºC
 Temperatur Kulit
√ Hangat panas dingin

 Gambaran kulit
√
 Normal Kering
Lembab
 Pengisian Kapiler
√ < 2 detik >2 detik
 Assesment : Vital Sign
 Resusitasi :Tidak ada
 Re-evaluasi : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Resiko Syok
Intervensi/Implementasi :
- Monitor tanda indekuat oksigenasi

jaringan

- Monitor suhu dan pernafasan

- Monitor input dan output

- Pantau nilai labor : HB, HT, AGD dan

elektrolit

- Tempatkan pasien pada posisi supine,

kaki elevasi untuk peningkatan preload

dengan tepat

- Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas

- Berikan cairan IV dan atau oral yang

tepat

Evaluasi :
S : Kesadaran menurun

O:
- Penurunan kesadaran (GCS=10,
E2M5V3)
 - Terpasang O2 7 liter NRB
- Terpasang invus NaCl 0,9% 20
tetes/menit
- skala nyeri 4
- Terpsang kateter urine
- Tanda-tanda vital
Nadi : 72 x/menit
Napas : 24 x/menit
TD : 120/60 mmHg
Suhu : 36’6 0C
A: Resiko syok
P:
- Monitor tanda inadekuat oksigenasi
jaringan
- Monitor input dan output
- Lihat dan pelihara kepatenan jalan
nafas
- Berikan cairan IV dan atau oral
yang tepat
D. Disabillity
1. Penilaian fungsi neurologis

Alert : Ada

Verbal response : ---

Pain response : Ada

Unresponsive :---

2. Masalah Keperawatan : Tidak ada

masalah

3. Intervensi Keperawatan : Tidak ada

 masalah

4. Evaluasi : ---

E. Exposure

1. Penilaian

Hipothermia/hiperthermia

Hipothermia :---

Hiperthermia :---

2. Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah

3. Intervensi / Implementasi :

Tidak ada Masalah

4. Evaluasi
PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak √ Ya, lokasi : Dada Sebelah kiri, Intensitas (0-10) : 4 (skala)
Jenis : √ Akut Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
          

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

a. RIWAYAT KESEHATAN

a. S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)

Pasien datang dengan penurunan kesadaran dialami sejak 10 jam yang

lalu akibat kecelakaan lalu lintas dengan luka lecet pada temporal sebelah
kanan dan terdapat hematom pada mata sebelah kiri, kepala bagian
temporal sinistra, riwayat pingsan ada, riwayat kejang tidak ada, riwayat
mual dan muntah ada, keluar darah dari hidung dan telinga tidak ada.
Pasien rujukan dari RS Baru dengan diagnosa TBI dari hasil pemeriksaan
 TD : 120/60 mmHg, RR:24x/menit, Nadi: 72x/menit, suhu 36,6 0C
dengan GCS=10, E2M5V3

b. A : Allergies (alergi)

Pasien tidak memiliki riwayat alergi

c. M : Medications (pengobatan)

Pengobatan yang di berikan Rumah Sakit Umum Barru Citicolin

500mg/12jam/iv, ketorolac 30ml/8jam/iv, ranitidin 50ml/12jam/iv

d. P : Past medical history (riwayat penyakit)

Tidak ada

e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)

Pasien mengatakan hanya mengomsumsi nasi, kepiting, cumi-cumi dan

udang dan sayur itu saja

f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)

Mekanisme injuri pasien dibonceng dengan menggunakan sepeda motor

dengan kecepatan tinggi dan tiba-tiba ada mobil dibelakang sehingga
pasien tidak dapat menghindar dan menabrak mobil tersebut, sehingga
pasien terjatuh dan kepala terbentur aspal.

b. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut

OPQRST)

O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)

 Tidak ada

P : Provokatif (penyebab)

 Kecelakaan Lalu lintas (Motor)

Q : Quality (kualitas)

 Sulit di kaji

R : Radiation (paparan)
  Temporal sinistra

S : Severity ( tingkat keparahan)

 4 BPS (Ringan)

T : Timing (waktu)

 Terus menerus

c. TANDA-TANDA VITAL

Frekunsi Nadi : 72 x/menit

Frekuensi Napas : 24 x/menit

Tekanan darah : 120/60 mmHg

Suhu tubuh : 36,6 0C

d. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala

Kulit kepala : hangat, Ada nyeri tekan terdapat hematom daerah

temporal sinistra. pertumbuhan rambut rata dan warna rambut hitam.

Mata :

 Kunjungtiva : Nampak Pucat

 Edema : Terdapat Hematom didaerah mata
dan pupil isokor
 Palpasi : Ada Nyeri Tekan pada mata
sebelah kiri
Telinga : Tampak simetris,tidak ada serumen dan tidak terdapat
nyeri tekan
Hidung : Tampak simetris,tidak tampak adanya serumen dan tidak
ada nyeri tekan
Mulut dan gigi : Mulut tampak ada darah di bibir dan simetris,mukosa
 lembab,tidak ada bau mulut dan tidak ada nyeri tekan
Wajah : Tampak tidak simetris kiri dan kanan dan ada nyeri tekan
pada wajah sebelah kiri
b. Leher :
Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan, Mobilisasi leher baik, tidak
terdapat kelenjar tiroid dan nyeri tekan.

c. Dada/ thoraks

Paru-paru :
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
 Palpasi : Ada nyeri tekan dada sebelah kiri
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Vesikuler

Jantung

 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

 Palpasi : Ada nyeri tekan dada sebelah kiri
 Perkusi : Batas paru dan jantung ICS 2-3
 Auskultasi :
 Suara napas tambahan: bunyi napas rales pada paru
Sus. Cor Pulmonal
 Bunyi jantung I dan II murni reguler.
 Terdengar bunyi Lup pada fase sistol dan terdengar
bunyi dup pada fase diastole.
d. Abdomen
Inspeksi :
 Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris kiri dan kanan Abdomen
tampak cekung
 Auskultasi :
 Perilstatik : Peristaltik usus 10 x/menit
Perkusi :
 Identifikasi batas organ : ---
Palpasi :
 Hepar : Tidak teraba adanya pembesaran hepar dan tidak ada nyeri
tekan pada bagian perut
e. Perineum dan rektum : tidak dikaji
f. Genitalia : tidak dikaji
g. Ekstremitas
Status sirkulasi : Capillary refiil <2 detik, simetris kiri dan kanan,tidak
terdapat edema pada kaki kiri dan kanan.
h. Neurologis : Menurun
Fungsi sensorik : Menurun
Fungsi motorik : Menurun

i. HASIL LABORATORIUM

Tanggal 12-09-2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 11,2 10 – 14 detik
IMR 1,07 --
APTT 24,3 22,0 – 30,0 detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 129 140 Mg/dl
Fungsi ginjal
Ureum 19 10 – 50 Mg/dl
Kreatinin 0,41 L (< 1,3), P (< 1,1) Mg/dl
 Fungsi hati
SGOT 144 < 38 U/L
SGPT 76 < 41 U/L
IMONOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
Hbsag (ICT) Non reactive Non reactive
Anti HCV (ICT) Non reactive Non reactive
KIMIA DARAH
Electrolit
Natrium 140 135 – 145 mmol/l
Kalium 4,7 3,5 – 5,1 mmol/l
clorida 103 97- 111 mmol/l

Kesan : Peningkatan Aktifitas Enzim – Enzim Transaminase

j. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Hasil Foto Thorax AP :

 Posisi asimetris, kondisi fell baik, inspirasi cukup

 Corakan broncovaskuler dalam batas normal
 Tidak tampak pemadatan hilus tanda – tanda pneumothorax,
pneumomediastinus dan contusio paru
 Cord bentuk dan ukuran normal, aorta normal
 Kedua sinus dan diagfragma baik
 Tulang – tulang intak
 Jaringan lunak sekitar baik

Kesan :

 Tidak tampak kelainan radiologi pada foto torakx ini

 Tulang – tulang intak

MSCT SCAN Kepala Tampa Kontras Irisan Axial

 Diferensiasi grey dan white mater dalam batas normal

 Tidak tampak lesi hipodens/hipersdens patologik intracranial
  Sulci dan gyri normal
 Midline tidak shift
 Ruang subarachnoid dan sistim ventrikel dalam batas normal
 Pons dan cerebellum dalam batas normal
 Sinus paranasalis dan aircell mastoid yang tersecan dalam batas
normal
 Bulbus oculi dan struktur retrobulber yang terscan dalam batas normal
 Tulang – tulang yang terscan intak
 Soft tissue suelling regio zygoma dan frontalis sinistra

Kesan :

 Soft tissue suelling regio zygoma dan frontalis sinistra

k. PENGOBATAN

 Cetorolac 30 gram/8jam/iv
 Ranitidin 50 gram/12jam/iv
 Cefotaxine 1 gr/12jam/iv
 Terpasang Nacl 0,9% 20 tetes/menit
 Terpasang kateter Urine
 Terpasang oksigen NRB 7 liter/menit
 ANALISA DATA :

MASALAH
NO DATA
KEPERAWATAN
Data subjektif
- Penurunan Kesadaran
Data objektif
- Pasien nampak tidak sadarkan diri
- Pupil isokor
- Terpasang O2 7 liter NRB
- Terpasang invus NaCl 0,9% 20 tetes/menit Penurunan kapasitas adaptif
1
- Tanda-tanda vital intrakranial
Nadi : 72 x/menit, Napas : 24 x/menit
TD : 120/ 60 mmHg, Suhu: 36’6 0C
- (GCS=10, E2M5V3)
- CT Scan Kepala : Soft tissue suelling regio zygoma
dan frontalis sinistra

2 DS : NYERI AKUT
 Penuruna Kesadaran
 DO :
 Pasien nampak delirium (gelisah)
 Pasien nampak meringis
 Nampak ada hematom pada mata kiri dan terdapat
jejas pada pelipis
 Nyeri terjadi karena adanya trauma pada Kepala,
dengan skala 4 Ringan BPS
o Ekspresi wajah : 3 (menutup kelopak mata)
o Anggota badan sebelah atas : 2 (sebagian
ditekuk)
 (GCS=10, E2M5V3)
 Pasien di berikan anti Nyeri Ketorolac 3g/8jam/iv
Frekunsi Nadi : 72 x/menit , Frekuensi Napas : 24 x/menit

Tekanan darah : 120/60 mmHg , Suhu tubuh : 36,6 0C

3 Data subjektif:

- Keluarga mengatakan semua aktivitas pasien

dibantu
Data objektif
- Pasien tidak sadarkan diri Intoleransi aktivitas

- Pasien tampak tirah baring

- Pasien nampak Head Up 300
- Semua kebutuhan Pasien dibantu perawat dan
keluarga
4 Faktor Resiko :

DS:

- Keluarga pasien mengatakan klien gelisah

DO : Resiko Jatuh

- Klien nampak gelisah

- Penurunan kesadaran (GCS=10, E2M5V3)
 5 Faktor Resiko :
- Pasien mengalami penurunan kesadaran
- Kesadaran GCS 10
- Pasien tampak lemah Resiko Nutrisi kurang dari
- Tanda-tanda vital kebutuhan tubuh
Frekunsi Nadi : 72 x/menit , Frekuensi Napas : 24 x/menit

Tekanan darah : 120/60 mmHg , Suhu tubuh : 36,6 0C

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PERENCANAAN

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah Kolaborasi
Penurunan Setelah dilakukan tindakan Monitor Tekanan Intra Kranial
kapasitas adaptif kepperawatan selama 1x 7 jam - Monitor TIK Pasien dan respon
intrakranial maka diharapkan (0406) perfusi neurologis terhadap aktivitas
jaringan serebral dengan kriteria: - Monitor suhu dan angka leukosit
- 040602 tekanan intrakarnial - kolaborasi pemberian antibiotic
tidak ada dari kisaran normal - berikan posisi nyaman
- 040617 nilai rata-rata tekanan
Monitoring Neurologis (2620 )
daran tidak ada devisisi dari
- Monitor ukuran, kesimetrisan,
kisaran normal
reaksi dan bentuk pupil
- 040619 penurunan tingkat
- Monitor tingkat kesadaran Pasien
kesadaran tidak ada
 - Monitor tanda-tanda vital
- Observasi kondisi fisik Pasien

Mandiri :
 Pantau frekuensi, irama, kedalaman
pernapasan.
 Auskultasi suara napas dan adanya
suara-suara tambahan yang tidak
normal
 Pertahankan ketinggian bagian
kepala tempat tidur dengan posisi
semi fowler
 Pantau penggunaan dari obat-
obatan depresan pernapasan,
seperti sedative
Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan 1x8 jam 1. Lakukan pengkajian secara nyeri
berhubungan nyeri hilang dengan kriteria hasil : denagan BPS
dengan agen cidera
fisik Kontrol nyeri 1605 2. Monitor tanda-tanda vital

1. 160504 menggunakan tindakan 3. Kolabosai pemberian Anti nyeri.

pengurangan (nyeri) tanpa
analgetik secara konsisten
2. 160511 Melaporkan nyeri yang
terkontrol secara konsisten

Tingkat Nyeri 2102

1. 210201 melaporkan tidak ada

nyeri dari skala 4 ke 0
2. Tidak ada ekspresi nyeri wajah

Intoleransi Setelah dilakukan tindakan 1800. Self care assistance : ADLs

aktivitas keperawatan selama 1x7 jam, - Pertimbangkan budaya dan usia
berhubungan diharapkan : Pasien ketika akan meningkatkan
dengan kelemahan 0300. Perawatan Diri: aktivitas perawatan diri
fisik Aktivitas Sehari-Hari halaman - Monitor kemampuan Pasien dalam
435, yang dibuktikan dengan pemenuhan kebutuhan sehari-hari
indkator sebagai berikut (5 : - Monitor kebutuhan Pasien untuk
tidak terganggu) pemenuhan personal hygiene ganti
Kriteria Hasil: baju, berias diri, eliminasi dan makan
- Atur lingkungan nyaman dan
- Berpasrtisipasi dalam akitivitas
sediakan kebutuhan sehari-hari
fisik tanpa disertai peningkatan
- Dorong Pasien untuk melakukan
tekanan darah, nadi dan Pernapasan
pemenuhan sesuai dengan tingkat
- Mampu melakukan aktivitas kemampuannya
sehari-hari secara mandiri - Anjurkan keluarga untuk membantu
Pasien jika mengalami kesulitan
- Tanda-tanda vital normal
dalam memenuhi kebutuhannya.

Resiko Jatuh NOC 1. Ciptakan lingkungan yang aman

Trauma Risk For
        untuk pasien
Injury risk for
        2. Dorong pasien untuk terlibat dalam
Kriteria Hasil : perubahan posisi
- Keseimbangan : kemampuan 3. Tempatkan pasien dalm posisi
untuk mempertahankan terapeutik yang sudah dirancang
ekuilibrium
- Gerakan terkoordinasi :
kemampuan otot untuk bekerja
sama secara volunter untuk
melakukan gerakan yang
bertujuan
- Perilaku pencegahan jatuh :
tindakan individu atau pemberi
asuhan untuk meminimalkan
faktor resiko yang dapat
memicu jatuh dilingkungan
 individu
- Kejadian jatuh : tidak ada
kejadian jatuh
Setelah dilakukan tindakan - Tentukan status gizi pasien dan
keperawatan selama 1x7 jam, kemampuan pasien untuk
diharapkan : memenuhi kebutuhan gizi
Resiko Nutrisi - Kebutuhan intake oral - Kaji adanya muntah darah, cairam
kurang dari adekuat lambung, fases
kebutuhan tubuh - Turgor kulit baik - Monitor turgor kulit dan membran
- Membran mukosa tidak mukosa
kering - Penatalaksanaan pemberian nutrisi
parenteral

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/T Paraf
No. Jam Implementasi Evaluasi
gl
1. Rabu 05.30 - Memonitori tanda-tanda S : -
12/09/2
018 peningkatan TIK : sakit
O:
kepala, mual muntah,
- TD : 110/ 60 mmHg, N :
penglihatan ganda, tekanan
78 x/I, RR : 22 x/I, T:
darah meningkat, merasa
36,5 C. Pasien masih
bingung, linglung, gelisah
penurunan kesadaran
atau tibul perubahan perilaku.
dengan GCS 10 : E2 M5
Hasil : reaksi pupil pasien
V3.
isokor, 2,5 cm kiri dan 2,5 cm
- Pupir isokor, 2,5 cm x 2,5
05.50 kanan, dan pasien gelisah
cm
- Memonitor peningkatan suhu
- Telah diberikan O2 via
tubuh
NRM 7 lpm
05.56 Hasil : tidak ada peningkatan
- Telah terinjeksi
suhu tubuh : 36,6 °C
ceftriaxone 1gr/Intra vena
- Memberian obat ceftriaxone
A:
 1gr/Intra vena - Tujuan dan Kriteria hasil

06.00 Hasil : untuk mencegah tanda- Monitoring TIK belum

tanda infeksi pemberian obat tercapai.
ceftriaxone 1gr/Intra vena P : Lanjutkan Intervensi
- Memerikan posisi nyaman : Monitoring TIK
05.30 head up 30 ° - Sakit kepala
Hasil : untuk mengurangi - Tekanan darah
tekanan intrakranial meningkat
- Monitor tanda-tanda vital - Gelisah/ timbul
Hasil : Frekunsi Nadi : 78 perubahan perilaku
x/menit , Frekuensi Napas : 22
x/menit, Tekanan darah : 110/60
mmHg , Suhu tubuh : 36,5 0C
2. Rabu 06.10 1. Melakukan pengkajian nyeri Rabu
27/08/2 27/08/2018
018 menggunakan BPS Pkl. 07.00 WITA
(Behavioural Pain Scale) Subjektif
Hasil : Nyeri terjadi karena Keluarga pasien mengatakan

06.30 adanya trauma pada pasien tidak gelisah lagi

Kepala, dengan skala 4 Objektif
Ringan BPS 1. Pasien nampak tenang
- Ekspresi wajah : 3 2. Skala nnyeri ringan 4 BPS
(menutup kelopak mata) 3. Vital sign
- anggota badan sebelah TD : 110/60 mmHg
atas : 2 (sebagian N : 78x/menit
06.40
ditekuk) S : 36.5ºC
2. Memonitor tanda-tanda vital P : 22x/menit
: 4. Warna kulit tidak sianosis
Hasil : 5. Akral : hangat
TD : 110/60 mmHg Assesment
N : 78x/menit Setelah diberikan tindakan
S : 36.5ºC keperawatan pasien akan
 P : 22x/menit
3. Memberian Obat ketorolac
Hasil : pasien tampak tenang
dengan di berikan Ketorolac
3g/8jam/iv
menunjukan :
1. Melaporkan tidak ada
nyeri dari skala 2 ke 0
2. Tidak ada ekspresi nyeri
wajah

Planning
Lanjutkan intervensi
1. Melakukan pengkajian
menggunakan BPS
(Behavioural Pain Scale)
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Atur posisi tidur senyaman
mungkin.
4. Pemberian obat
3. Rabu 07.00 1. Memonitori kemampuan Rabu
27/08/2 27/08/2018
018 Pasien dalam pemenuhan 08.00 WITA
kebutuhan.. S:
Hasil : Pasien mengalami - Keluarga mengatakan
07.30 penurunan kesadaran. Pasien semua pemenuhan
dibantu oleh perawat dan kebutuhan dibantu
keluarga. keluarga
2. Memonitori kebutuhan Pasien O:
untuk pemenuhan personal - GCS 9, E3 M4 V2
07.35
hygiene ganti baju dan oral - Telah selesai
hygiene, berias diri, eliminasi. mengedukasi keluarga
Hasil : pasien tidak mampu akan pentingnya
memenuhi kebutuhannya kebersihan pasien dan
sendiri, pasien mengalami kebersihan lingkungan
penurunan kesadaran dengan disekitar pasien.
07.40 GCS 10, E2 M5 V3 A : Setelah diberikan tindakan
 3. Mendorong Keluarga Pasien keperawatan pasien akan
untuk melakukan pemenuhan menunjukan :
Kebutuhan pada pasien - Berpasrtisipasi dalam
Hasil : Pasien masih dibantu akitivitas fisik tanpa
sepenuhnya oleh keluarga dan disertai peningkatan
perawat. Dalam melakukan tekanan darah, nadi dan
personal hyginie, makan dan Pernapasan
minum, serta toilitingnya - Mampu melakukan
4. Menganjurkan keluarga untuk aktivitas sehari-hari
ikut serta dalam memenuhi secara mandiri
pasien - Tanda-tanda vital normal
Hasil : keluarga diedukasi P : lanjutkan intervensi
akan pentingnya kebersihan - Kaji kemampuan Pasien
pasien dan kebersihan dalam melakukan aktivitas
lingkungan disekitar pasien. mandiri
- Anjurkan keluarga untuk
tetap mambantu Pasien
memenuhi kebutuhannya.
4 Rabu 08.00 1. menciptakan lingkungan yang Rabu
27/08/2 27/08/2018
018 aman untuk pasien dengan Pkl. 80.50 WITA
menaikkan penghalang tempat Subjektif : -
tidur . Objektif:
- pasien dalam posisi Head
08.20 Hasil : Pasien tampak dalam Up 300.
posisi Head Up 300 dan - Pasien tampak tenang
- Keluarga Pasien tampak
tenang sesekali memegang
2. Mengajarkan keluarga pasien pasien jika gelisah
Assesment :
untuk terlibat dalam Resiko Jatuh
08.35
perubahan posisi Setelah dilakukan control
infeksi selama 30 menit,
Hasil : keluarga pasien menunjukkan :
merespon dan membantu - Keseimbangan :
merubah posisi sim kiri dan kemampuan untuk
 sim kanan mempertahankan
3. Menempatkan keluarga pasien ekuilibrium
juka pasien gelisah Hasil : - Gerakan terkoordinasi :
08.40
keluarga pasien memegang kemampuan otot untuk
pasien jika mengalami bekerja sama secara
gelisah. volunter untuk
melakukan gerakan yang
bertujuan
- Perilaku pencegahan
jatuh : tindakan individu
atau pemberi asuhan
untuk meminimalkan
faktor resiko yang dapat
memicu jatuh
dilingkungan individu
- Kejadian jatuh : tidak ada
kejadian jatuh
Planning :
lanjutkan intervensi
1. Ciptakan lingkungan yang
aman untuk pasien
2. Dorong pasien untuk
terlibat dalam perubahan
posisi
3. Tempatkan pasien dalm
posisi terapeutik yang
sudah dirancang

5 Rabu 09.00 1. Mengkaji adanya muntah Rabu

27/08/2 27/08/2018
018 darah, cairan lambung , feses Pkl. 90.50 WITA
Hasil : pasien tidak muntah, S :
dan tidak mengeluarkan O:
09.20 cairan dari lambung. - Membran mukosa tampak
2. Me kering,
monitir turgor kulit dan - turgor kulit elastis dan
membran mukosa lembab

09.35 Hasil : turgor kulit elastis dan A :

lembab (kulit cepat kembali Resiko nutrisi kurang dari
seperti semula ketika kebutuhan tubuh
diberikan cubitan), mukosa P : lanjutkan intervensi
kering - Kaji adanya muntah
darah, cairan lambung ,
feses
- Monitir turgor kulit dan
membran mukosa