YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No. 110 Telp / Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : WINI WAHIDAWATI

NIM : 2017.c.09a.0917
Ruang Praktek : Nusa Indah
Tanggal Praktek : 17 juni 2019
Tanggal & Jam Pengkajian : 18 juni 2019 / 10.50 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl.Simpei Karuhei Induk
Tgl MRS : 12 juni 2019
Diagnosa Medis : COR

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri seperti nyut-nyutan dikepala.
 2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang pada Rabu 12 juni 2019 jam 11.00 telah mengalami jatuh dari atas atap dan
terdapat luka patah tangan bagian kiri, lecet dibagian bibir dan retak bagian kepala depat saat
bekerja membaiki atap rumah pasien lansung dibawa ke IGD jam 1.00 malam. Jam 9 pagi
dipindah ke ruangan Nusa Indah ,pasien terpasang O2 dan infus NaCL drip ternadol 20 Tpm.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit kronis atau keturunan.
Asma Bronchiale tidak ada.Diabetes melitus tidak ada. Pasien selama ini hanya menderita
penyakit panas, batuk dan pilek saja.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada memiliki riwayat penyakit keluarga seperti penyakit menular
yang berbahaya dan penyakit lainnya.

GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan:

= Perempuan
= Laki-laki
= Pasien
_ = Tinggal serumah

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Pasien tampak terbaring di tempat tidur,kesadaran pasien baik, pasien nampak gelisah, Gizi
cukup,badan pasien tampak bersih , ditangan sebelah kiri pasien terpasang gift , pasien
tampak lemah dengan terpasang infus NaCL ditangan sebelah kanan, pasien terpasang kateter

2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Composmetris
b. Ekspresi wajah : Kadang meringis
c. Bentuk badan : Gemuk
d. Cara berbaring/bergerak : Terlentang
e. Berbicara : Lancar
 f. Suasana hati : Cemas
g. Penampilan : Cukup rapi
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : Pasien dapat membedakan pagi, siang, dan malam.
 Orientasi Orang : Pasien dapat membedakan perawat dan keluarga.
 Orientasi Tempat : Pasien dapat menyadari bahwa dirinya berada dirumah sakit.
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya .......
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas
 Lainnya .......................................................................
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : ………………….

3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,20C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 92x/mt
c. Pernapasan/RR : 18x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 180/80mm Hg

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : merokok 2 Batang/hari
 Batuk, sejak ………………………………………
 Batuk darah, sejak ................................................. ………………………………………
 Sputum, warna ...................................................... ………………………………………
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….………..
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya……………
Keluhan lainnya :
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal,………………….
 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :

PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 4 ( Pasien dapat membuka mata spontan )
V : 5 ( Pasien dapat berbicara)
M : 6 ( Pasien dapat menggerakan tubuh )
Total Nilai GCS : 15 ( compos menthis )
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi ………………………………..
 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : Normal, pasien dapat mencium bau-bau seperti minyak kayu putih.
Nervus Kranial II : Normal, pasien dapat melihat jelas orang disekitarnya.
Nervus Kranial III : Normal, pasien dapat berkontraksi saat melihat cahaya.
Nervus Kranial IV : Normal, pasien dapat menggerakam bola mata ketas dan kebawah.
Nervus Kranial V : Normal, pasien dapat mengunyah makanan seperti nasi.
Nervus Kranial VI : Normal, pasien dapat melihat kesamping.
Nervus Kranial VII : Normal, pasien dapat tersenyum.
Nervus Kranial VIII : Normal, pasien dapat mendengarkan perkataan.
Nervus Kranial IX : Normal, pasien dapat membedakan rasa pahit,manis.
Nervus Kranial X : Normal, pasien dapat berbicara dengan jelas.
Nervus Kranial XI : Normal, pasien dapat mengangkat bahunya.
Nervus Kranial XII : Normal, pasien dapat mengatur lidahnya.
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Trisep :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Brakioradialis:
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Patella :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Akhiles :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala…………. Refleks
Babinski  Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya : .........................................................................................
Uji sensasi : .........................................................................................
.........................................................................................
Keluhan lainnya :
Tidak ada masalah ................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
 Tidak ada masalah ................................................................................................
6. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine : Kurang lebih 1500 cc /24jam
Warna : Kuning
Bau : Bau khas urine
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
7. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : Pucat
Gigi : Terdapat caries
Gusi : Lembab, merah muda
Lidah : Kotor
Mukosa : Lembab
Tonsil : Tidak ada imflamasi
Rectum :
Haemoroid :
BAB : ……….x/hr Warna :..……… . Konsistensi : …………….
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement
Bising usus : .........................................................................................
Nyeri tekan, lokasi : .........................................................................................
Benjolan, lokasi : .........................................................................................
Keluhan lainnya :
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Defisit perawatan diri
8. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :
 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi
 Paralise, lokasi Tidak ada
 Hemiparese, lokasi Tidak ada
 Krepitasi, lokasi Tidak ada
 Nyeri, lokasi Tangan sebelah kiri
 Bengkak, lokasi Tidak ada
 Kekakuan, lokasi Tidak ada
 Flasiditas, lokasi Tidak ada
 Spastisitas, lokasi Tidak ada
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi 2 0

Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas 5 5  Ekstrimitas bawah

 Deformitas tulang, lokasi Tidak ada .......................................................
 Peradangan, lokasi Tidak ada ......................................................
 Perlukaan, lokasi Tangan Sebelah Kiri......................................
 Patah tulang, lokasi Tangan Sebelah Kiri ......................................
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis
Keluhan lainnnya
Tidak ada
Masalah keperawatan
Resiko disfungsi neurovaskuler perifer

9. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi  Obat ........................................................................
 Makanan .................................................................
 Kosametik ..............................................................
 Lainnya ...................................................................
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
 Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi Tidak ada.................................
 Nodula, lokasi Tidak ada ................................
 Vesikula, lokasi Tidak ada ................................
 Papula, lokasi Tidak ada ..............................
 Ulcus, lokasi Tidak ada ..............................
Jaringan parut lokasi .............................................................................................
Tekstur rambut Agak kasar
Distribusi rambut ..................................................................................................
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya .................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
10. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : ...........................................................
Mata kiri (VOS) : ............................................................

Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema Konjunctiva

 Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Lainnya…….
Nyeri : ................................................................................................
Keluhan lain : Tidak ada masalah

b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
  Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna………………….. Integritas……………..
Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
...............................................................................................................................
11. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
12. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi ......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Gland Penis .................................................................
Maetus Uretra ..............................................................
Discharge, warna .......................................................
Srotum ....................................................................
Hernia ....................................................................
Kelainan ……………………………………………
Keluhan lain ………………………………………….
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi ......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Perdarahan .................................................................
Flour Albus ..............................................................
Clitoris .......................................................................
Labis ....................................................................
Uretra ....................................................................
 Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan : ……………………………………
Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain ......................................................................................................
..........................................................................................................................
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola ....................................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya ................................................................................................
..........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..........................................................................................................................
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Tn.S mengatakan kesehatan itu sangat mahal dan yang harus diutamakan,
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 155 Cm
BB sekarang : 50 Kg
BB Sebelum sakit : 56 Kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya……….
 Mual
 Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya
Tidak ada
 Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 2x sehari 3x sehari
Porsi ½ porsi 1 porsi
Nafsu makan Berkurang Baik
Jenis Makanan Bubur,ayam,sayur dll Nasi,sayur,ikan,buah
Jenis Minuman Air mineral Air mineral
Jumlah minuman/cc/24 jam 750cc 1.000cc
Kebiasaan makan Pagi,siang,dan sore Pagi,siang,dan sore
Keluhan/masalah Nafsu makan berkurang Tidak ada
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Tidur masih teratur
Sesudah sakit : Tidur kurang teratur
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah

4. Kognitif :
Pasien mengetahui ia sedang berada dirumah sakit karena penyakit yang dideritanya
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah

5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Gambaran diri pasien berada dirumah sakit
Ideal diri : pasien ingin cepat pulang dan sembuh
Identitas diri : pasien seorang pasien laki-laki
Harga diri : pasien sangat diperhatikan keluarganya ,karena peran ayah
sebagai kepala keluarganya.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah
 Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit, kuli bangunan
Sesudah sakit, pasien hanya berbaring ditempat tidur
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah

6. Koping –Toleransi terhadap Stress

Pasien mengatakan saat ia merasakan pusing ia selalu memberitahu keluarganya.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah

7. Nilai-Pola Keyakinan
Pasien beragama islam, pasien mengatakan selalu beribadah setiap hari
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah

E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien mampu berkomunikasi dengan cukup baik

2. Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan sehari-hari adalah bahasa jawa

3. Hubungan dengan keluarga :

Baik, karena ada istri dan anak-anaknya yang menemani

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :

Baik, pasien berkomunikasi baik dengan orang-orang disekitar

5. Orang berarti/terdekat :
Istri & Keluarga

6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :

Sebelum sakit : pasien sebagai kepala keluarga
Sesudah sakit : pasien hanya berbaring ditempat tidur
7. Kegiatan beribadah :
Sebelum sakit : pasien beribadah setiap hari dengan pergi kemesjid
Sesudah sakit : pasien hanya berbaring ditempat tidur
F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM, PENUNJANG LAINNYA)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM ELEKTROLIT
Tanggal 12 juni 2019
NO PARAMETER HASIL Nilai Normal
1 Natrium ( Na ) 138 135-148 mmol/L
2 Kalium ( K ) 3.0 3,5-5,3 mmol/L
3 Chlorida ( CI ) _ 98-106 mmol/L
4 Calcium ( Ca ) 1.11 0.98-1,2 mmol/L

Tanggal 14 juni 2019

NO PARAMETER HASIL Nilai Normal
1 Natrium ( Na ) 138 135-148 mmol/L
2 Kalium ( K ) 3.3 3,5-5,3 mmol/L
3 Chlorida ( CI ) _ 98-106 mmol/L
4 Calcium ( Ca ) 1.07 0.98-1,2 mmol/L

 Hasil Laboratorium GDS

No Tanggal Hasil Nilai Normal
1 12 juni 2019 127 mmHg < 200
2 14 juni 2019 117 mmHg < 200
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
 PEMBERIAN OBAT
No Nama obat Dosis Indikasi
1 Inf. NacL 0,9% 1000cc/24 jam Digunakan untuk pengobatan
dehidrasi isotonik ekstraseluler
deplesi natrium dan juga dapat
digunakan sebagai pelarut sediaan
injeksi
2 Manitol 2x100cc Untuk mengurangi tekanan dalam
kepala
3 Omeprazole 40mg Untuk menurunkan kadar asam
yang diproduksi oleh lambung
2x1
Onpransentrone 8mg Untuk meredakan mual muntah
akibat kemotrapi
4 Inf. PCT 3x1 gr Meringankan rasa sakit pada sakit
kepala dan sakit gigi, serta
menurunkan demam, nyeri

5 Diet susu 6x200 cc Untuk menurunkan berat badan

AP ( air putih ) 6x50
6  Trmadol 3x100 mg  salah satu obat pereda rasa
sakit kuat yang digunakan
untuk menangani nyeri
sedang hingga berat
(misalnya nyeri setelah
operasi).
 Phenytoin 3x100 mg  untuk mencegah dan
mengontrol kejang (juga
disebut antikonvulsan atau
obat antiepilepsi).
 untuk mengobati luka di
 Citicoline 2x500 mg
kepala, penyakit
serebrovaskular seperti
stroke, hilang ingatan
karena faktor usia, penyakit
Parkinson, ADHD
(attention deficit-
hyperactive disorder), dan
glaucoma
 untuk mengobati tukak pada
 Sucralfate 3x10 mg
usus halus.
Palangkaraya, Selasa 18 juni 2019
Mahasiswa

( wini wahidawati )
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Ds = Pasien mengatakan nyeri
seperti nyut-nyutan dikepala Jatuh dari ketinggian Nyeri Akut

Do = Trauma kepala

 Pasien nampak lemah dan Cedera jaringan otak

berbaring dengan posisi Respon peradangan

terlentang
Tegangan dura & pembuluh darah
 Skala nyeri pasien 7 
Nyeri akut
 Pasien terdapat luka patah
tangan bagian kiri, lecet
dibagian bibir dan retak
bagian kepala depan
 pasien terpasang O2
 dan infus NaCL drip
ternadol 20 Tpm.
 Hasil observasi TTV :
TD = 180/80 mmHg
N = 92x/mt
RR = 18x/mt
S = 36,2c
Status kesehatan menurun Defisit perawatan diri
Ds = - 
Menghambat kemampuan individu
Do = dalam merawat mulut

 Gigi pasien terdapat Gigi terdapat carises dan lidah kotor
carises 
Defisit perawatan diri
 Lidah pasien kotor
 nafas pasien berbau
Jatuh dari ketinggian Resiko difungsi neurovaskuler
Ds = -

Do = Pasien terdapat luka patah Fraktur

tangan bagian kiri Luka terbuka

 Tangan bagian kiri pasien Reaksi peradangan
terdapat gips 
Edema
 Ekstremitas pasien 
2 0 Penekanan pada jaringan vaskuler

5 5
 Penurunan aliran darah

Resiko difungsi neurovaskuler
 PRIORITAS MASALAH

 Nyeri berhubungan dengan Trouma kepala yang ditandai dengan nyeri seperti nyut-nyutan
dikepala
 Defisit perawatan diri berhubungan dengan status kesehatan menurun ditandai dengan kurangnya
kebersihan diri
 Resiko difungsi neurovaskuler berhubungan dengan fraktur ditandai dengan terdapat luka patah
tangan
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.S
Ruang Rawat : Nusa Indah (kamar 5 )
Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil)
Keperawatan
 nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Trouma kepala selama 3x24 jam diharapkan nyeri
berkurang atau rasa nyaman terpenuhi
Dengan kriteria hasil :
 pasien mengatakan tidak terasa
nyeri
 lokasi nyeri mnimal
 keparahan nyeri berskala 0
 indikator nyeri verbal dan
nonverval ( tidak menyeringai )
Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan
b.d selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan
perawatan diri pasien terpenuhi
Dengan kriteria hasil :
 pasien dapat melakukan aktivitas
perawatan diri sesuai dengan
Intervensi Rasional
 observasi tanda-tanda  untuk mengetahui tingkat
 kaji keluhan nyeri,lokasi, ketidaknyaman dirasakan oleh
lamanya serangan, faktor pasien
pencetus / yang  untuk mengetahui tingkat nyeri
memperberat. Tetapkan pasien
skala 0-10  untuk mengetahui apakah terjadi
 berikan informasi tentang pengurangan rasa nyeri atau nyeri
nyeri termasuk penyebab yang dirasakan pasien
nyeri, berapa lama nyeri  untuk mengurangi tingkat
akan hilang , antisipasi ketidaknyamanan yang dirasakan
terhadap pasien
ketidaknyamanan dari  pemberian analgetik dapat
prosedur mengurangi rasa nyeri pasien
 control lingkungan yang
dapat memengaruhi
respom ketidaknyamanan
pasien ( suhu ruangan
,cahaya dan suara )
 kolaborasi pemberian
analgesic
 monitor kemampuan dan  membantu dalam mengantisipasi/
tingkat kekurangan dalam merencanakan pemenuhan
melakukan perawatan diri kebutuhan secara individual
 beri motivasi kepada  meningkatkan harga diri dan
pasien untuk tetap semangat untuk berusaha terus
melakukan aktivitas dan menerus
 kemampuan pasien beri bantuan dengan  pasien mungkin menjadi sangat
 pasien dapat mengidentifikasi sungguh-sungguh ketakutan dan sangat tergantung
sumber pribadi  hindari melakukan meskipun bantuan yang diberikan
sesuatu untuk yang dapat bermanfaat dalam mencegah
dilakukan pasien sendiri, frustasi, adalan penting bagi pasien
tetapi berikan bantuan untuk melakukan sebanyak
sesuai kebutuhan mungkin untuk diri sendri untuk
 berikan umpan balik yang mempertahankan harga diri dan
positif untuk setiap usaha meningkatkan pemulihan
yang dilakukan atau  meningkatkan perasaan makna diri
keberhasilannya dan kemandirian serta mendorong
 kolaborasi dengan ahli pasien untuk berusaha secara
fisioterapi / okupasi kontinyu
 memberikan bantuan yang mantap
untuk mengembangkan rencana
terapi dan mengidentifikasi
kebutuhan alat penyokong khusus

Resiko difungsi Setelah dilakukan tindakan keperawatan
neurovaskuler b.d selama 3x24 jam diharapkan pasien
fraktur terpenuhi
Dengan kriteria hasil :
 akral hangat, tidak pucat dan
 syanosis bisa begerak secara aktif
 Dorong pasien untuk  Meningkatkan sirkulasi darah dan
melakukan latihan mencegah kekuan sendi.
menggerakan jari/sendi  Mencegah stasis vena dan sebagai
distal cedera. petunjuk perlunya penyesuaian
 Hindarkan restriksi keketatan bebat/ spalk
sirkulasi akibat tekanan  Meningkatkan drainase vena
bebat/spalk yang terlalu menurunkan edema kecuali pada
ketat adanya keadaan hambatan aliran
 Pertahankan letak tinggi arteri yang menyebabkan
ekstremitas yang cedera penurunan perfusi
kecuali ada  Mengevaluasi perkembangan
kontraindikasi adanya masalah pasien dan perlunya.
sindroma kompartemen. Intervensi sesuai keadaan pasien.
 Pantau kualitas nadi
perifer, aliran kapiler,
warna kulit dan
kehangatan kulit distal
cedera bandingkan
dengan sisi yang normal
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
 Mengobservasi tanda-tanda S = Pasien mengatakan masih nyeri
18 Juni 2019/10.30  Mengkaji keluhan nyeri,lokasi, dikepala
WIB lamanya serangan, faktor pencetus / O=
yang memperberat. Tetapkan skala 0-  Skala nyeri pasien skala 6
10
 Pasien terpasang infus ditangan
 Memberikan informasi tentang nyeri
kanan
termasuk penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan hilang , antisipasi  Pasien terpasang cateter
terhadap ketidaknyamanan dari  Pasien terpasang 02
prosedur  TTV =
 Mengontrol lingkungan yang dapat TD = 180/80mmHg
memengaruhi respom N = 92x/mh
ketidaknyamanan pasien ( suhu RR = 18 x/tm
ruangan ,cahaya dan suara ) S =36,2c
 Mengkolaborasi pemberian analgesic A = Sebagian tujuan belum tercapai
P = Lanjutkan intervensi
18 Juni 2019/10.30  Memonitor kemampuan dan tingkat S =-
WIB kekurangan dalam melakukan
O=
perawatan diri
 Memberi motivasi kepada pasien  Gigi pasien terdapat carises
untuk tetap melakukan aktivitas dan  Lidah pasien masih kotor
beri bantuan dengan sungguh-
sungguh  nafas pasien masih ber bau
 Menghindari melakukan sesuatu
untuk yang dapat dilakukan pasien A = Sebagian tujuan belum tercapai
sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai P = Lanjutkan Intervensi
kebutuhan
 Memberikan umpan balik yang positif
 untuk setiap usaha yang dilakukan
atau keberhasilannya
 Mengkolaborasi dengan ahli
fisioterapi / okupasi

S=-
O=
 Mendorong pasien untuk melakukan
18 Juni 2019/10.30 latihan menggerakan jari/sendi distal  Pasien terdapat luka patah
WIB cedera.
 Menghindarkan restriksi sirkulasi tangan bagian kiri
akibat tekanan bebat/spalk yang
 Tangan bagian kiri pasien
terlalu ketat
 Mempertahankan letak tinggi masih terdapat gips
ekstremitas yang cedera kecuali ada
kontraindikasi adanya sindroma A = Tujuan belum tercapai
kompartemen. P = lanjutkan intervensi
 Memantau kualitas nadi perifer,
aliran kapiler, warna kulit dan
kehangatan kulit distal cedera
bandingkan dengan sisi yang normal