ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Ny S.

DENGAN DIAGNOSA GANGGUAN

PERSEPSI SENSORI HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG 4 DEWA RUCI
DR. AMINO GONDOHUTOMO

Disusun Oleh :

Itsnaini Nur Laila

(1601027)

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2018
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Pengkajian keperawatan dilakukan pada hari Rabu, 26 desember 2018 pukul 13.30.
Pengumpulan data diperoleh dengan wawancara, observasi, dan dokumentasi catatan
keperawatan pasien dengan data sebagai berikut:

A. Identitas Pasien
1. Nama : Ny S
2. Umur : 25 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Pemalang
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMK
7. Pekerjaan :-
8. Tanggal dirawat : 19 desember 2018 pukul 14.30
9. Tanggal pengkajian : 26 desember 2018
10. Ruang rawat : Ruang 4 dewa ruci
11. NO. CM : 00084775
12. Dx Medis : Skizoprenia paranoid
13. Penanggung jawab : Ny.L
B. Alasan Masuk/Keluhan utama
Pasien masuk RSJD Dr.Amino Gondohutomo 19 Desember 2018 dibawa oleh adik
bernama Ny.L dan pamannya bernama Tn.K. 3 hari sebelum masuk RSJD Dr.Amino
Gondohutomo memukul ibu dengan alasan disuruh mahluk halus yang mengikuti
tubuhnya dan tidak bisa mengontrol marah. Pasien mendengar bisikan mahluk halus
menyuruh memukul ibu dan suara-suara macan. Pasien terlihat pandangan mata
keatas, lebih banyak diam. Pasien sedih tidak rela pelatih silat pasien meninggal dan
takut jika tidak ada yang melatih dan meneruskan pencak silat tersebut dan pasien
keluar dari pencak silat semenjak pelatih meninggal dan ilmu pencak silat dilatih
sendiri dirumah tetapi pasien mengatakan lama kelamaan jengkel dan bergumam.
Pasien mengatakan badannya panas dan lemas padahal pasien tidak dalam keadaan
sakit. Hubungan dengan keluarga buruk pasien lebih banyak diam jarang
berkomunikasi semenjak pasien mengikuti pencak silat. Pasien tidak direstui oleh
orangtuanya karena orangtua takut jika masuk pencak silat akan ada hal gaib yang
membantu mempengaruhi pasien. Pasien mengatakan pernah di Rawat di RSJD
 Dr.Amino Gondohutomo pada tahun 2017 dengan alasan yang sama yaitu ada mahluk
gaib yang menempel di tubuh pasien, marah-marah, dan pandangan mata keatas.

Masalah Keperawatan: Resiko perilaku kekerasan

Halusinasi pendengaran

C. Faktor Predisposisi dan Presipitasi

Predisposisi:
Pasien mengatakan sedih karena pencak silat bubar dan pelatihnya meninggal
sehingga pasien meneruskan pencak silat dirumah. Dari hal itu muncul perasaan
jengkel dan bergumam. Pasien merasa gelisah karena pencak silat itu bubar. Lalu
pasien banyak diam dan jarang berkomunikasi dengan keluarga.
Presipitasi:
Pasien ingin mengikuti pencak silat namun tidak direstui oleh orangtua karena
orangtua takut jika masuk pencak silat akan ada hal gaib yang membantu
mempengaruhi pasien. Dari hal itu pasien tertekan.
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Pasien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu seperti ada
mahluk halus yang menempel ditubuhnya dan di bawa oleh keluarga pasien ke
RSJD Dr.Amino Gondohutomo pada tahun 2017.
2. Pengobatan sebelumnya
Pasien mengatakan sudah menjalani terapi obat pada tahun 2017 setelah pulang
dari RSJD Dr.Amino Gondohutomo dan kurang berhasil karena obat jarang
diminum.
3. Trauma
a. Aniaya fisik
Pasien mengatakan dahulu pernah memukul teman adek (memukul rame-rame
dengan teman pasien) karena tidak terima sudah malam bertamu dan teman
adek pasien disuruh pulang tidak mau dan marah akhirnya pasien memukulnya.
b. Aniaya seksual
c. Penolakan
d. Kekerasan dalam keluarga
e. Tindakan kriminal
 Keterangan: Pasien mengatakan pernah aniaya fisik, tetapi tidak mengalami aniaya
seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal.

Masalah Keperawatan: Perilaku Kekerasan

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa?

Pasien mengatakan didalam anggota keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
gangguan jiwa.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
a. Pasien mengatakan pernah masuk rsj sebelumnya
b. Pasien mengatakan masa lalu yang tidak menyenangkan karena orang tua tidak
merestui ikut pencak silat dan sedih ketika ditinggal meninggal pelatih silatnya.
D. Pemeriksaan fisik
a. Tanda Vital
Tekanan darah: 110/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Suhu: 36.6 ˚C
b. Ukur
Berat badan: 70 kg
Tinggi badan: 165 cm
c. Keluhan fisik
Tidak ada keluhan fisik.
E. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :
: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

:Tinggal satu rumah

:Keluarga yang paling dekat

Pasien merupakan anak pertama dari 4 bersaudara. Pasien merupakan

anak pertama, belum menikah, dan memiliki 3 adik perempuan. Pasien
tinggal serumah dengan kedua orang tuanya dan adik bungsunya. Sebelumnya
pasien pernah masuk rumah sakit jiwa. Sembuh dan kambuh lagi kemudian
kembali kerumah sakit jiwa karena memukul ibu dan marah-marah. Pasien
dianggap dikendalikan mahluk halus.
Masalah keperawatan: Resiko tinggi kekerasan
2. Konsep diri
a. Citra/gambaran tubuh
Pasien mengatakan merasa gemuk terhadap postur tubuhnya. Pasien menerima
tubuhnya apa adanya.
b. Identitas diri
Pasien merupakan seorang perempuan berusia 25 tahun, belum menikah, pendidikan
terakhir SMK , klien anak pertama dari 4 bersaudara, pasien tinggal dengan orang tua
dan adik bungsunya.
c. Peran
Pasien mengatakan sebagai anak dari keluarga yang membantu ibunya jualan sayur
dipasar.
d. Ideal diri
Pasien berharap bisa cepat sembuh dan ingin segera pulang kerumah, bekerja dan
ingin kumpul dengan keluarga.
e. Harga diri
Pasien mengatakan bahwa pasien ditolak saat meminta izin untuk mengikuti silat orang
tua tidak membolehkannya. Dan pasien lebih banyak diam.

Masalah Keperawatan: Gangguan konsep diri harga diri

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang paling berarti adalah orang tua (bapak dan ibu).
b. Peran serta dalam kegiatan di RS/masyarakat
Peran serta dalam rumah sakit pasien dapat membantu menyiapkan makanan,
bergotong-royong dengan sesama teman.
Peran dalam masyarakat pasien mengikuti kegiatan remaja desa, dan kerja bakti di desa
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Dalam keluarga pasien mengatakan hubungan dengan orang tua buruk semenjak orang
tua tidak memperbolehkan pasien mengikuti pencak silat dan pasien lebih banyak diam.
Pasien mengatakan dalam interaksi sosial ada hambatan yaitu setelah pulang dari rsj
teman-teman pasien takut berteman dengan pasien.

Masalah Keperawatan: Harga diri rendah

 Isolasi sosial (Menarik Diri)

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam dan pasien yakin bahwa Tuhannya adalah Allah.
b. Kegiatan ibadah
Sebelum dibawa ke rsj pasien menjalankan sholat dirumah jarang melaksanakan sholat
5 waktu karena malas dan ketika di RSJ pasien juga kadang-kadang sholat.
F. Status Mental
1. Penampilan
Cara berpakaian pasien rapi, rambut disisir, tubuh bersih, rambut pendek, mata
bersih, gigi kotor (sikat gigi hanya satu kali saat setelah sarapan), kaki bersih.
2. Pembicaraan
Selama interaksi pembicaraan pasien bicara dengan tenang dengan intonasi jelas,
fokus dengan topik pembicaraan dan pasien kooperatif dalam menjawab
pertanyaan, pasien berbicara dengan tidak keras.
3. Aktivitas Motorik
Pasien mengatakan gelisah dan cemas karena tidak ada penerus di pencak silat
Pandawa dan ingin pulang.
Masalah keperawatan: intoleransi aktivitas
4. Alam perasaan
Pasien merasa sedih ditinggal pelatih pencak silatnya meninggal dan sudah 2
minggu lebih keluarga tidak menjenguk.
Masalah keperawatan: sedih
5. Afek
Pasien dengan ekspresi sesuai dengan keadaan.
6. Interaksi selama wawancara
Ketika interaksi pasien kooperatif dan mampu menjawab pertanyaan dengan jelas
dan mudah di pahami, kontak mata dengan lawan bicara mampu dipertahankan.
7. Persepsi
Pasien mengatakan seperti ada yang berbisik ketelinganya memerintah sesuatu
yang buruk seperti menyuruh memukul ibu dan pasien melakukannya dan suara
macan, suara itu muncul ketika sedang sendirian, sehari pasien bisa mendengar
bisikan-bisikan 1 kali sehari pada saat sore hari. Jika suara itu muncul pasien tidak
 bisa mengontrol dirinya sendiri dan langsung melakukan apa yang diperintahkan
bisikan-bisikan tersebut.
Masalah Keperawatan: Halusinasi Pendengaran
8. Isi pikir
Pasien tidak mengalami obsesi, phobia dan waham.
9. Arus pikir
Pembicaraan pasien selalu fokus terhadap topik yang sedang dibicarakan. Pasien
tidak mengalami gangguan arus pikir.
10. Tingkat kesadaran
Kesadaran pasien composmentis.
11. Memori
a) Memori jangka panjang
Daya ingat jangka panjang pasien baik dibuktikan dengan pasien mampu
mengingat nama-nama guru saat smp.
b) Memori jangka pendek
Pasien mengingat hari dan waktu saat dibawa ke RSJ.
c) Memori saat ini
Pasien mampu mengingat kegiatan yang dilakukan pada hari yang sama.
Dibuktikan dengan klien mengatakan “saya tadi bangun jam 5, mandi jam
setengah 6”
12. Tingkat kosentrasi dan berhitung
Pasien mampu melakukan perhitungan sederhana hal ini terbukti ketika perawat
menyuruh menghitung angka 1875 hitungan mundur 20 angka, pasien bisa
melakukannya.
13. Kemampuan penilaian
Pasien tidak mengalami gangguan penilain dilihat dari pasien mampu mengambil
keputusan seperti mencuci tangan terlebih dahulu sebelum makan.
14. Daya tilik diri
- Pasien mengatakan wajar dirinya dibawa ke RSJD Dr.Amino Gondohutomo
karena kelakuannya seperti dikendalikan mahluk halus yang berbeda dari
biasanya dan memukul ibu dengan disuruh mahluk halus, marah-marah tanpa
sebab, bicara sendiri, dan perasaan sedih tidak direstui orangtua ikut pencak
silat dan ditinggal oleh pelatih silatnya.
 - Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan menyadari untuk mendapatkan
terapi obat agar cepat sembuh dan pulang kerumah.
G. Kebutuhan Perencanaan Pulang
1. Kemampuan pasien memenuhi kebutuhan
- Makanan
Pasien mengatakan makan tiga hari sehari, porsi makan selalu habis, pasien
dapat makan dengan mandiri, tetapi pasien makan tidak dengan orangtua dan
adeknya dikarenakan sibuk bekerja
(Motivasi pasien untuk makan bersama keluarga agar terjalin komunikasi yang
baik)
- Keamanan
Perawat menyarankan kepada keluarga untuk selalu mengawasi dan menjaga
pasien
(Motivasi pasien atau keluarga agar pasien terawasi)
- Perawatan Kesehatan
Pasien belum memahami fasilitas kesehatan terdekat.
(Motivasi pasien agar bisa menggunakan fasilitas terdekat yaitu kontrol di
Puskesmas ataupun rujukan di Rumah Sakit Umum Daerah)
- Pakaian/Berhias
Pasien mampu menyiapkan kebutuhan dalam pakaian sehari-hari. Pasien
berpenampilan rapi tetapi dalam merawat mulut dan gigi belum bersih.
(Motivasi pasien oral hygiene dengan benar)
- Transportasi
Pasien mengatakan besok ketika pulang akan dijemput keluarganya
menggunakan kendaraan yang sudah disiapkan.
- Tempat tinggal
Pasien tinggal bersama orangtua dan adik bungsunya.
- Uang
Pasien belum bekerja jadi uang masih bergantung dengan orangtua.
(Motivasi pasien untuk bekerja untuk memperbaiki ekonominya sendiri)
- Nutrisi
Pasien makan 3x sehari dengan porsi selalu habis, makan sendiri tidak dengan
keluarga karena sibuk dan bantu motivasi pasien untuk makan bersama dengan
 keluarga agar terjalin keakraban bersama), nafsu makan pasien tidak ada
masalah, BB= 65 TB=165
H. Mekanisme Koping
Pasien mengatakan pasien memukul ibu dikendalikan mahluk halus, marah-marah
tidak jelas, berbicara sendiri sehingga membuat keluarga terganggu oleh sikapnya.
Pasien mengatakan jika ada masalah melaksanakan sholat dan bercerita dengan ibu.
Masalah Keperawatan : Mekanisme koping maladaptif
I. Masalah Psikososial dan Lingkungan
a. Masalah dengan dukungan kelompok
Pasien tidak memiliki masalah dalam berhubungan dengan dukungan kelompok.
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Pasien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan tetangganya ataupun teman
tetapi semenjak pasien dahulu setelah pulang dari rsj teman pasien jadi takut.
c. Masalah dengan pendidikan
Pasien tidak melanjutkan pendidikanya hanya sampai SMK.
d. Masalah dengan pekerjaan
Pasien belum bekerja (motivasi pasien untuk bekerja) masih bergantung dengan
orangtua.
e. Masalah dengan perumahan
Pasien mengatakan mempunyai hubungan buruk dengan keluarga semenjak pasien
ikut pencaksilat tak direstui orangtua.
f. Masalah dengan ekonomi
Pasien mengatakan masih bergantung ekonominya dengan orangtua karena belum
bekerja.
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Pasien belum bisa memanfaatkan pelayanan kesehatan di puskesmas ataupun rsud
terdekat.
Masalah keperawatan:Kurang pengetahuan dalam pekerjaan, ekonomi dan
pelayanan kesehatan
J. Pengetahuan Kurang tentang
Pasien tahu bahwa dia sedang sakit. Pasien mengatakan dibawa ke RSJD Dr.Amino
Gondohutomo karena ada gangguan dari mahluk halus harus bisa sembuh agar cepat
pulang ketemu keluarga.
Masalah Keperawatan :Kurang pengetahuan
 K. Aspek Medik
1. Diagnosa medik
Skizofrenia Paranoid
2. Terapi medik
- THP (Trihexilpenidil) 2x2 mg
- Clozapin 2x250 mg
L. Analisa Data
No Data Masalah

1. DS : Resiko mencederai diri sendiri, orang lain

- Pasien berkata “ Ya saya saat itu marah-marah, Dan lingkungan
memukul ibu dan seperti dikendalikan mahluk halus
saya tidak bisa menahannya”
DO :

- Pasien tampak marah dan kesal saat mengingat

peristiwa itu dan pasien merasa malu.

2. DS : Isolasi sosial

- Pasien berkata “Saya sedih mbak saat tidak direstui ikut

silat, pencak silat bubar dan pelatih saya meninggal”
DO :

- Pasien tampak gelisah menceritakan kejadian dulu

- Pasien tampak sedang mengingat kejadian yang
membuatnya sedih waktu itu

DS :

3. - Pasien berkata ”saya mendengar bisikan mahluk halus Halusinasi

menyuruh saya memukul ibu dan suara macan
DO :

- Pasien tampak sedang berusaha mengingat apa yang

dikatakan suara tersebut

M. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
2. Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
3. Isolasi sosial (Menarik Diri)
N. Pohon Masalah
Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Gangguan Persepsi Sensori :

Halusinasi Pendengaran

Isolasi sosial
(Menarik Diri)
 O. Intervensi Keperawatan

Diagnosa
No Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan SP 1:
Persepsi keperawatan selama 3x24jam pasien 1. Bina hubungan saling percaya
Sensori dapat mengontrol halusinasinya dengan pasien
Halusinasi dengan kriteria hasil sebagai berikut: 2. Bantu pasien mengenal halusinasi
Pendengaran : (isi, waktu terjadinya, frekuensi,
1. Pasien dapat membina situasi pencetus, perasaan saat
hubungan saling percaya. terjadi halusinasi
2. Pasien dapat mengenal 3. Latih mengontrol halusinasi dengan
halusinasinya. cara menghardik
3. Pasien dapat mengontrol
halusinasinya SP 2:
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1
dan 2)
2. Latih berbicara/ bercakap dengan
orang lain saat halusinasi muncul

SP 3:
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1
dan 2)
2. Latih kegiatan agar halusinasi tidak
muncul
3. Masukkan dalam jadwal kegiatan
pasien

SP 4:
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1, 2
& 3)
2. Tanyakan program pengobatan
3. Jelaskan pentingnya penggunaan
 obat pada gangguan jiwa
4. Jelaskan akibat bila tidak digunakan
sesuai program
5. Jelaskan akibat bila putus obat
6. Jelaskan cara mendapatkan obat/
berobat
7. Jelaskan pengobatan (5B)
8. Latih klien minum obat
Masukkan dalam jadwal harian pasien.

2 Resiko Setelah dilakukan tindakan Ajarkan SP 1 Pasien

perilaku keperawatan selama 3x24jam, pasien 1. Lakukan bina hubungan saling
kekerasan tidak melakukan perilaku kekerasan, percaya
dengan kriteria hasil sebagai berikut: 2. Identifikasi penyebab perasaan
1. Pasien dapat mengidentifikasi marah
penyebab perilaku kekerasan 3. Identifikasi tanda dan gejala marah
2. Pasien dapat mengidentifikasi yang dirasakan
tanda-tanda perilaku kekerasan 4. Identifikasi perilaku kekerasan
3. Pasien dapat menyebutkan jenis yang dilakukan
perilaku kekerasan yang pernah 5. Tanyakan akibat yang ditimbulkan
dilakukan dari perilaku kekerasan
4. Pasien dapat menyebutkan akibat 6. Ajarkan cara mengontrol perilaku
dari perilaku kekerasan yang kekerasan secara fisik ke-1:
dilakukannya relaksasi napas dalam untuk
5. Pasien dapat menyebutkan dan mengontrol marah.
memberikan contoh cara Ajarkan SP 2 Pasien
mengontrol perilaku kekerasan Latihan mengontrol perilaku kekerasan
secara fisik ke-2 : memukul bantal
Ajarkan SP 3 Pasien
Latihan mengontrol perilaku kekerasan
secara sosial atau verbal
Ajarkan SP 4 Pasien
Latihan mengontrol perilaku kekerasan
 secara spiritual
Ajarkan SP 5 Pasien
Latihan mengontrol perilaku kekerasan
dengan minum obat
3. Isolasi social Setelah dilakukan tindakan SP 1 :
(Menarik Diri) keperawatan selama 3x24 jam 1. Bina hubungan saling percaya
diharapkan masalah menarik diri 2. Bantu pasien mengenal penyebab
pasien teratasi dengan kriteria hasil : menarik diri.
1. Pasien mampu 3. Bantu pasien mengenal keuntungan
mengungkapkan hal – hal berhubungan dan kerugian tidak
yang melatarbelakangi berhubungan dengan orang lain.
terjadinya isolasi sosial SP 2 :
2. Pasien mampu 1. Ajarkan pasien berinteraksi secara
mengungkapkan keuntungan bertahap.
berinteraksi 2. latih keluarga mempraktekkan cara
3. Pasien mampu merawat pasien menarik diri langsung
mengungkapkan kerugian di hadapan pasien
jika tidak berinteraksi dengan SP 3:
orang lain Jelaskan perawatan lanjutan.
4. Pasien mampu
mempraktekkan cara
berkenalan dengan satu orang
 P. Implementasi dan Evaluasi
Tanggal/jam Diagnosa Implementasi
28 Des 18 Halusinasi Mengajarkan SP 1 Pasien :
- Membina hubungan saling
percaya dengan
mengungkapkan
komunikasi terapeutik.
- Membantu mengenal
halusinasi:
a. Mengidentifikasi jenis
halusinasi pasien
b. Mengidentifikasi isi
halusinasi pasien
c. Mengidentifikasi waktu
halusinasi pasien
d. Mengidentifikasi
frekuensi halusinasi
pasien
e. Mengidentifikasi durasi
halusinasi pasien
f. Mengidentifikasi situasi
yang menimbulkan
halusinasi
g. Mengidentifikasi
respons klien terhadap
halusinasi.
- Mengajarkan pasien cara
mengontrol halusinasi
dengan cara pertama:
menghardik
Respon/Evaluasi
S:
- Pasien mengatakan “Nama saya Ny S,
biasa dipanggil Ny S”
- Pasien berkata “Kemarin saya
mendengar suara mahluk halus
menyuruh saya memukul ibu”
- Pasien berkata “Kemarin saya
mendengar suara macan”
- Pasien berkata “Munculnya pada saat
saya sendirian ”
- Pasien berkata “Saya mendengar suara
itu satu kali dalam satu hari terdengar
setiap sore hari”
- Pasien berkata “Paling ya sekitar 1
menit, tidak lama mbak”
- Pasien berkata “Jadi, kalau saya mulai
mendengar suara tersebut saya
langsung bilang Pergi kamu, saya gak
mau dengar, kamu tidak nyata, pergi
sambil nutup telinga dan tutup mata.
Gitu mba?”
O:
- Pasien mau diajak berkenalan
- Pasien kooperatif
- Kontak mata dapat dipertahankan
- Pasien mau mengenal halusinasi
- Pasien mau mempraktekkan cara
menghardik.
A:
- Pasien mampu diajak berkenalan
- Pasien mampu mengenali halusinasi
- Pasien mampu mempraktekan cara
menghardik.

P:
Perawat
- Ulangi SP 1 Pasien: menghardik
- Lanjutkan SP 2 Pasien: cara
mengontrol halusinasi dengan cara
kedua : bercakap-cakap dengan orang
lain

Pasien
- Motivasi pasien untuk mengontrol
halusinasi dengan cara pertama :
menghardik
- Pasien mampu mempraktekkan cara
pertama : menghardik untuk
mengontrol halusinasi
- Pasien mampu menerapkan cara
pertama : menghardik untuk
mengontrol halusinasi