ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN

GERONTIK PADA NY. S

DENGAN HIPERTENSI DI DESA REJOSARI RT 02/RW 13
KEC KARANGAWEN KAB DEMAK

DISUSUN OLEH:
FETI MILLATI ISLAMI
P1337420920141

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANGSEMARANG
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. S
DENGAN HIPERTENSI DI DESA REJOSARI RT 02/RW 13
KEC KARANGAWEN KAB DEMAK

Tanggal pengkajian : Senin, 30 November 2020

PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

A. Identitas / Data Biografi Klinis

Nama : Ny. S
Umur : 65 Tahun
Pendidikan terakhir : SR (sekolah rakyat)
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Rejosari
Jenis Kelamin : Perempuan
Orang yang paling dekat dihubungi : Ny. F
Hubungan dengan usila : Anak
Alamat : Karang Pacing
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan klien : Anak
B. Riwayat Pekerjaan Anak
Status pekerjaan saat ini : Guru Swasta
Pekerjaan sebelumnya : Guru Swasta
Sumber Pendekatan dan Kecukupan terhadap Kebutuhan : Bekerja
C. Riwayat Rekreasi
Hobi / minat : Bercocok tanam
Bepergian/Wisata : Ziarah ke makam walisongo/ ke tempat
wisata apabila anak libur kerja
Keanggotaan organisasi : Mengikuti jamaah ibu-ibu di desa
Lain-lain :-
D. Sumber / Sistem Pendukung yang Digunakan
Dokter / Perawat / Bidan, dll : Puskesmas

E. Riwayat Keluarga
Pasangan : Tn. A
Kesehatan :-
Umur : 73 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat :-
Kematian : Sudah meninggal
Sebab Kematian : Penyakit Jantung
Tahun meninggal : 14 Feb 2020
Anak : Masih Hidup
Nama : Ny. F
Alamat : Karang Pacing
Kematian :-
Sebab kematian :-

NAMA ALAMAT KETERANGAN

1. Tn. A Rejosari Meninggal
2. Ny. S Rejosari Hidup
3. Ny. F Karang Pacing Hidup

F. Genogram

Keterangan :
Ny. S merupakan anak terakhir dari empat bersaudara. Ny. S memiliki satu
orang suami dan satu anak (anak perempuan).
 Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: Ny. S

: tinggal serumah

: sudah meninggal

G. Pola Kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi
Ny.S mengatakan makan 3x sehari, nafsu makan kadang menurun.
Jenis makan yang biasa dimakan yaitu nasi, sayur, lauk pauk seperti
tahu dan tempe. Adapun kebiasaan sebelum makan yang dilakukan
Ny.S yaitu mencuci tangan, dan minum air putih. Makanan yang tidak
disukai oleh Ny. S adalah makanan yang keras (misalnya daging yang
masih keras), Ny. S tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan.
Namun Ny. S terkadang kurang menyukai sayur yang kurang asin
(katanya hambar atau cemplang).
b. Eliminasi
Ny. S mengatakan BAK 5-6 kali sehari dengan warna ban bau yang
khas, tidak mempunyai keluhan yg berhubungan dengan BAK. Untuk
BAB 1x sehari saat pagi hari dengan konsistensi lunak. Ny. S tidak
memiliki keluhan yang berhubungan dengan BAB dan tidak pernah
memakai laxantif / pencahar.
c. Personal Hygine
Ny.S mandi 2x sehari pada pagi dan sore hari menggunakan sabun
begitu pula dengan gosok gigi menggunakan pasta gigi. Namun untuk
mencuci rambut dilakukan 3 hari sekali menggunakan shampo. Ny.S
 memotong kuku seminggu sekali dan selalu mencuci tangan
menggunakan sabun.
d. Istirahat dan tidur
Ny.S mengatakan lama tidur malam sekitar 5-6 jam dan tidur siang
hanya kadang-kadang, karena tidak terbiasa tidur siang. Ny.S
mengatakan sering terbangun tengah malam dan tidak bisa tidur
kembali. Ketika siang hari Ny.S tampak tidak bisa tidur hanya tiduran
sambil menonton TV atau pergi ke sawah.
e. Kebiasaan mengisi waktu luang
Ny.S mengatakan ketika ada waktu luang Ny.S hanya tiduran dan
menonton TV di kamar, terkadang Ny.S juga jalan kerumah tetangga
dan pergi ke sawah.
f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/ frekuaensi/ jumlah/
lama pemakaian)
Ny.S mengatakan tidak merokok, tidak mengonsumsi minuman keras
atau ketergantungan terhadap obat

g. Kronologis kegiatan sehari-hari (mulai bangun tidur sampai tidur lagi)

No Jenis Kegiatan Lama waktu setiap kegiatan
1 Bangun Tidur 04.00
2 Solat subuh, mandi pagi 04.00-04.30
3 Mengerjakan pekerjaan rumah 06.00
4 Makan pagi, shalat dhuha 07.15-08.00
6 Ke sawah 09.00-10.00
7 Istirahat 10.00-12.00
8 Makan siang, sholat dzuhur 12.00-13.00
9 Tidur siang atau menonton TV 13.30-15.00
10 Mandi sore, sholat ashar 16.00
11 Makan sore 16.30-17.00
12 Sholat maghrib 18.00
13 Sholat isya 19.00
14 Menonton tv 19.00-21.00
15 Tidur 21.00

H. Status Kesehatan
 1. Status Kesehatan Saat Ini
Status kesehatan Ny.S mengeluh sering pusing, kadang
tengkuk juga sakit atau nyeri, lalu susah tidur di siang hari. TD: 170/90
mmHg, jika TD Ny. S tinggi, Ny. S hanya menggunakan untuk tidur
atau istirahat, karena Ny. S tidak pernah berobat ke puskesmas atau
dokter. Jika tengkuk terasa nyeri atau sakit Ny. S hanya menggunakan
minyak HNI atau minyak kayu putih lalu di pijit-pijit perlahan sambil
menonton tv. Ny. S juga mengeluh sakit di bagian lutut. Ny. S
mengatakan sakit terasa saat mau berdiri dari tempat tidur akan hendak
berjalan/ berdiri. Ny. S biasa diolesi dengan hotcream. Awalnya Ny. S
tidak mengetahui jika menderita hipertensi karena Ny. S tidak pernah
memperiksakan pada dokter atau puskesmas, Ny. S juga tidak
mengetahui jika mengeluhkan gejala pusing, sakit kuduk adalah gejala
hipertensi. Tetapi saat ada posyandu lansia Ny. S dilakukan
pemeriksaan tekanan darah, Tekanan darah Ny. S selalu tinggi 150-
170 an mmHg. Ny. S diberikan amlodipine untuk menurunkan
tekanan darahnya yang tinggi. Di masa pandemi ini posyandu lansia
sudah tidak dilakukan lagi, maka dari itu Ny.S sudah tidak
mengkonsumsi obat lagi.
Selain itu Ny. S pernah dirawat di Klinik saat keadaan drop
karena kecapekan. Ny. S di rawat inap selama kurang lebih 1 minggu
di Klinik Khoir Akbar Karangawen.
2. Status Kesehatan Masa Lalu
Ny. F anak Ny. S mengatakan tidak ada riwayat sakit yang
diderita ibunya, karena Ny. S merasa sehat selama ini. Ny. S belum
pernah melakukan operasi apapun. Ny. S mengeluh lututnya terasa
sakit, pegal-pegal, gemetaran. Ny. S juga tidak mengetahui kalau
tekanan darahnya tinggi karena tidak pernah memperiksakan
kesehatannya.
I. Pemeriksaan Fisik
1. Indeks Masa Tubuh
 a. Berat badan : 46 kg
b. Tinggi Badan : 146 cm
2. Keadaan Umum
Keadaan umum Ny. S baik, composmentis. Klien nampak bersih, kulit
tidak kotor, rambut tersisir rapi, mulut tidak berbau, gigi masih kuat
untuk mengunyak makanan tetapi sudah tampak tidak penuh, sering
mengalami kelelahan apabila beraktifitas, nafsu makan setiap hari baik,
tingkat kesadaran baik, aktivitasnya sebagian dibantu. TTV = TD :
170/90 mmHg, RR: 20 x/menit, N: 86 x/menit, S: 36 oC
a. Integument
Kulit kering, warna sawo matang, tidak terdapat bekas luka, sudah
nampak adanya keriput di kulitnya, rambut sudah beruban, tidak
terdapat kutu rambut.
b. Kepala
Kebersihan : cukup
Rambut : tidak rontok, warna putih sebagian hitam
sedikit.
Keluhan : terkadang merasa pusing, nyeri di tengkuk.
c. Mata
Pandangan mata Ny. S masih jelas, tapi untuk membaca Alqur’an
atau tulisan yang ukurannya kecil sedikit kabur dan harus memakai
kacamata, aktivitas sehari-harinya bisa dilakukan mandiri.
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Penggunaan kaca mata : menggunakan kaca mata ketika membaca
Alqur’an atau tulisan.
d. Hidung
Bentuk : simetris
Peradangan : tidak ada peradangan
Penciuman : baik
Alergi : Tidak ada alergi
e. Telinga
Pendengaran masih baik, tidak ada riwayat infeksi, tidak ada telinga
berdengung, kebiasaan membersihkan telinga dilakukan saat mandi
pada daun telinga.
f. Mulut dan Tenggorokan
Tidak pernah mengalami sakit tenggorokan, tidak ada perubahan
suara, tidak ada kesulitan menelan, tidak terdapat perdarahan gusi,
tidak ada riwayat infeksi, dan tidak menggunakan gigi palsu, mukosa
bibir lembab.
g. Leher
Tidak merasa kaku, tidak ada nyeri, tidak terdapat benjolan / massa,
terasa tidak ada keterbatasan gerak untuk menoleh tidak sakit, tidak
teraba pembesaran kelenjar tiroid
h. Payudara
Ada perubahan pada kontruksi sesuai dengan pertambahan usianya.
i. Pernafasan
Tidak mengalami batuk, tidak ada sesak nafas, tidak ada
penumpukan sputum, tidak terdengar mengi, tidak ada riwayat
asma / alergi.
j. Kardiovaskuler
Tidak ada nyeri dada, tidak ada rasa berdebar-debar didada, tidak
ada suara jantung tambahan, S1 dan S2 jantung regular, kadang
pasien merasa Lelah, dikarenakan lutut pasien juga sakit.
k. Gastrointestinal
Nafsu makan baik, tidak ada nyeri di bagian perut. Makan 3x sehari,
makanan biasa. Tidak ada alergi makanan, untuk makananya Ny. S
memasak sendiri.
l. Perkemihan
BAK mandiri, Ny. S tidak menggunakan pempers. Ny. S berkemih
5-6 kali sehari dan melakukannya ke toilet. Tidak ada nyeri saat
berkemih, masih mampu menahan BAK.
 m. Genito Reproduksi
Sudah menopause
n. Musculoskeletal
Terdapat nyeri dibagian lutut dan nyeri saat Ny. S akan
berdiri/berjalan, kadang gemetaran/ kesemutan. Skala nyeri 5
Kekuatan otot :

5555 5555
5555 5555

o. Sistem Pengecapan
Masih dapat merasakan rasa asin, manis, pahit dan kecut.
p. Sistem Penciuman
Masih cukup peka terhadap bau
q. Tactile Respon :
Respon baik

3. Masalah Kesehatan Kronis

No Keluhan kesehatan / gejala yang Selalu Sering Jarang Tidak

dirasakan klien dalam 3 bulan (3) (2) (1) pernah
terakhir berkaitan dengan
(0)
fungsi-fungsi
1. Fungsi penglihatan V
a. Penglihatan kabur V
b. Mata berair
V
c. Nyeri pada mata

2. Fungsi pendengaran
a. Pendengaran berkurang V
b. Telinga berdengung
V
3. Fungsi paru
a. Batuk lama disertai keringat V
malam
V
b. Sesak napas
 c. Berdahak / riak V

4. Fungsi jantung
a. Jantung berdebar-debar V
b. Cepat lelah
V
c. Pusing
d. Nyeri/ pegal daerah tengkuk V
V
5. Fungsi pencernaan
a. Mual/ muntah V
b. Nyeri ulu hati
V
c. Makan dan minum banyak
d. Perubahan kebiasaan BAB V
(Diare atau sembelit) V
6. Fungsi pergerakan
a. Nyeri kaki pada saat berjalan V
b. Nyeri pinggang/ tulang
V
belakang
c. Nyeri persendian/ bengkak V
7. Fungsi persyarafan
a. Lumpuh/kelemahan kaki dan V
tangan
V
b. Kehilangan rasa
c. Gemetar V
8. Fungsi saluran perkemihan
a. BAK banyak V
b. Sering BAK malam hari
V
c. Tidak mampu mengontrol
BAK V

Kategori penilaian : Analisa hasil : 10

- Tidak pernah :0 Nilai ≤ 24 : masalah kesehatan kronis
- Jarang :1 ringan
- Sering :2
- Selalu :3
4. Dukungan Keluarga

No Pertanyaan Selalu Sedang Jarang Tidak

pernah
 Apakah keluarga
1. Meluangkan waktu berbicara dengan V
klien
2. Mau mendengarakan keluhan klien V
3. Mau menanggapi apa yang V
dibicarakan klien
4. Meluangkan waktu berkumpul V
bersama klien
5. Melibatkan klien dalam acara keluarga V
6. Memberi kebebasan klien untuk V
mengikuti kegiatan sosial di
masyarakat
7. Merawat klien dengan penuh kasih V
sayang
8. Menghargai pendapat klien dan V
melibatkan klien dalam pengambilan
keputusan
9. Mau menerima klien apa adanya V
walaupun kemampuan klien tidak
seperti dulu lagi
10. Siap membantu menyelesaikan V
masalah yang dihadapi klien
11. Membantu menyediakan biaya untuk V
memenuhi kebutuhan klien sehari-hari
makan, pakaian, dan kebutuhan lain
12. Membantu kebutuhan biaya untuk V
menjaga kesehatan klien
13. Menyediakan biaya untuk kegiatan V
social
14. Menyediakan sarana transportasi V
untuk mengantar klien melakukan
pemeriksaan kesehatan atau berobat
jika sakit

15. Mendukung klien untuk menggunakan V

sarana transportasi jika klien
 mengikuti kegiatan sosial di luar
rumah
16. Mendukung klien menggunakan V
sarana transportasi jika klien
bepergian jauh (mengunjungi
keluarga, rekreasi dengan kelompok
lansia)
17. Membantu menyiapkan makanan V
untuk kebutuhan makan klien sehari-
hari
18. Memperhatikan jenis makanan yang V
sesuai dengan kebutuhan klien
(makanan yang boleh atau tidak boleh
dimakan)

Kategori penilaian : - Selalu : 3

- Tidak pernah :0 Analisa hasil : 25
- Jarang :1 Nilai 39-54 : memadai
- Sering :2 Nilai 0 - 38 : kurang memadai

5. Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Aktif, dan Social

a. Indeks Bartel
No Item yang dinilai Skor Nilai
1. Makan (Feeding) 0 = tidak mampu 2
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega
dll
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = tergantung dengan orang 1
1 = Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain 1
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi,
dan bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain 2
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (missal mengancing baju)
 2 = Mandiri
5. Buang Air kecil 0 = Inkontensia atau pakai kateter dan tidak 2
(Bowel) terkontrol
1 = Kadang inkontensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang Air Besar 0 = Inkontensia (tidak teratur atau perlu enema) 2
(Bladder) 1 = Kadang inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontensia (teratur)
7. Penggunaan Toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain 2
1 = Membutuhkan bantuan tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu 3
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu) 3
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti, tongkat
10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu 2
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Skor : 20 (ketergantungan sedang)

b. Status Fungsional (Modifikasi Indeks Kemandirian Katz)

Modifikasi Indeks kemandirian Katz
Pengkajian status fungsional berdasarkan kemandirian lansia dlm
menjalankan aktifitas sehari-hari. Kemandirian berarti tanpa
pengawasan, pengarahan/ bantuan orang lain. Pengkajian ini
berdasarkan pada kondisi aktual lansia dan bukan pada kemampuan
(artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap
tidak melakukan fungsi meskipun sebenarnya mampu).
 Mandir
Tergantung
No Aktifitas i (nilai
(nilai 0)
1)
1 Mandi dikamar mandi (gosok gigi, membersihkan, dan 1
mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka & mengenakan 1
pakaian
3 Memakan makanan yg sdh disiapkan 1
4 Memelihara kebersihan diri utk penempilan diri 1
(menyisir rambut, mencuci rambut, mencukur kumis)
5 BAB di WC (membersihkan & mengeringkan daerah 1
bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses 1
7 BAK di kamar mandi (membersihkan & mengeringkan 1
daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih 1
9 Berjalan dilingkungan tempat tinggal tanpa alat bantu 1
(tongkat)
10 Menjalankan ibadah sesuai Agama 1
11 Melakukan pekerjaan rumah (merapihkan tempat 1
tidur,memasak, mencucu dll)
12 Belanja utk kebutuhan sendiri/ keluarga 1
13 Mengelola keuangan (menyimpan, menggunakan 1
sendiri)
14 Menggunakan transpotasi umum utk pergi 1
15 Menyiapkan obat & minum obat sesuai aturan (dosis, 1
waktu)
16 Merencanakan & mengambil keputusan utk 1
kepentingan penggunaan uang, aktifitasan social yg
dilakukan & kebutuhan pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktifitas di waktu luang (kegiatan 1
keagamaan, social, rekreasi, olah raga, & menyalurkan
hoby)
Jumlah nilai mandiri 17

Analisa hasil : 17
Skor 13 – 17 : mandiri
Skor 0 – 12 : ketergantungan
Penjelasan Status Fungsional:Indeks kemandirian pasien yaitu G:
kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil
dan berpindah

c. Pengkajian status kognitif & afektif

 (1) Status Kognitif : mengetahui fungsi intelektual, dengan shart
pottable mental status questionare (SPMSQ)
No Pertanyaan Jawaban Skore
1. Jam berapa sekarang? 09.00 1
2. Tahun berapa sekarang? 2020 1
3. Tahun berapa anda lahir? Lupa 0
4. Berapa Umur anda sekarang? Sudah tua 0
5. Dimana alamat rumah anda? Rejosari 1
6. Berapa jumlah anggota keluarga Tidak ada 1
yang tinggal bersama anda?
7. Siapa nama anggota keluarga Tidak ada 1
yang tinggal bersama anda?
8. Indonesia merdeka tahun 1945 1
berapa?
9. Siapa nama Presiden RI Lupa 0
sekarang?
10. Coba hitung terbalik dari 20-1 Bisa 1
Jumlah skor Kesalahan 3

Penilaian SPMSQ
Keterangan :
1. Kesalahan 0 -2 : Fungsi Inteletual Utuh
2. Kesalahan 3-4 : Kerusakan Inteletual Ringan
3. Kesalahan 5-7 : Kerusakan Inteletual Sedang
4. Kesalahan 8-10 : Kerusakan Intelektual Berat
Hasil : Short Portable Mental Status Quistionare (SPMSQ)
didapatkan skor kesalahan 3, jadi Fungsi Intelektual Ny. S
kerusakan intelektual ringan.

4. MMSE (Mini Mental State Examinination)/ Deteksi kepikunan

Skor Skor yg
No Pertanyaan Jawaban
Tertinggi dicapai
1 Penilaian Orientasi
Tahun berapa sekarang 2020 1 1
Musim apa sekarang Hujan 1 1
 Tanggal berapa sekarang 1 1 1
Bulan apa sekarang Desember 1 1
Hari apa sekarang Senin 1 1
2 Dimana kita sekarang
Apa nama Negara kita Indonesia 1 1
Apa nama propinsi kita Jawa tengah 1 1
Apa nama kota kita Demak 1 1
Apa nama kecamatan kita Karangawen 1 1
Apa nama desa kita Rejosari 1 1
3 Penilaian Registrasi Motorik
Sebutkan 3 nama benda (tiap
objek 1”, betul nilai 1)
Mangkok nilai : 1 1 1
Piring nilai : 1 1 1
Sendok nilai : 1 1 1
4 Perhatian & kakulasi
Hitung kurangi 7
100-7 90 1 0
93-7 90 1 0
86-7 80 1 0
79-7 70 1 0
72-7 70 1 0
Atau mengeja terbalik
“WAHYU”
U 1 1
H 1 0
Y 1 0
A 1 1
W 1 1
5 Pengenalan kembali (Recalling)
Tanyakan nama benda yg sudah
ditanyakan pd no.3
Mangkok 1 1
Piring 1 1
Sendok 1 1
6 Bahasa
Pemeriksa: menunjuk pensil &
kertas bergambar, lansia diminta
menyebut 2 benda yg ditunjuk
pemeriksa (benar nilai 1) contih:
Pensil nilai : 1 1 1
Buku nilai : 1 1 1
7 Lansia diminta mengulang kata- 1 1
kata pemeriksa: namun, tanpa,
apabila
8 Lansia diminta utk melakukan 3
perintah:,
ambil kertas itu dg tangan kanan 1 1
lipatlah kertas menjadi 2 1 1
letakkan kertas dilantai 1 1
9 Lansia diminta utk membaca & 1 1
melakukan perintah (berikan
tulisan: pejamkan mata anda,
lansia memejamkan mata)
10 Lansia dimanita menulis kalimat 1 1
secara spontan, 2kata (subjek &
predikat)
11 Lansia diminta menggambar segi 1 1
lima & berpotongan dg segi lima
membentuk segi empat, disamping
gambar ini

Total skor 30 27

Interprestasi :
Skor 0 – 10 : demensia berat
Skor 11 – 17 : demensia sedang
Skor 18 – 23 : demensia ringan
Skor 24 – 30 : normal
Hasil: Mini Mental State Exam (MMSE): didapatkan skore 27

(2) Status Afektif : untuk mengetahui tingkat depresi dengan inventaris

depresi Beck

A KESEDIHAN Skor
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, 1
dimana saya tidak dapat
menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu
dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau

0 Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME Skor

3 Merasa masa depan adalah sia-sia & 0

sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa &
memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa
depan
0 Tidak begitu pesimis / kecil hati
tentang masa depan
C RASA KEGAGALAN Skor

3 Merasa benar-benar gagal sebagai 0

orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang,
semua yang dapat saya lihat
kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang
pada umumnya
0 Tidak merasa gagal

D KETIDAK PUASAN Skor

3 Tidak puas dengan segalanya 0

2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari

apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya
gunakan
0 Tidak merasa tidak puas
E RASA BERSALAH Skor

3 Merasa seolah sangat buruk / tidak 1

berharga
2 Merasa sangat bersalah

1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai

bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah
F TIDAK MENYUKAI DIRI Skor
SENDIRI
3 Saya benci diri saya sendiri 0

2 Saya muak dengan diri saya sendiri

1 Saya tidak suka dengan diri saya

sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan
diri sendiri
G MEMBAHAYAKAN DIRI Skor
SENDIRI
3 Saya akan bunuh diri jika saya punya 0
kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang
tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati

0 Saya tidak punya pikiran tentang

membahayakan diri sendiri
H MENARIK DIRI DARI SOSIAL Skor

3 Saya telah kehilangan semua minat 0

saya pada orang lain & tidak peduli
pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat
saya pada orang lain & mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang
lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada
orang lain
I KERAGU-RAGUAN Skor
3 Saya tidak dapat membuat keputusan 1
sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan
dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan

0 Saya membuat keputusan yang baik

J PERUBAHAN GAMBARAN Skor
DIRI
3 Merasa bahwa saya jelek / tampak 0
menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang
permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua /
tidak menarik & ini membuat saya
tidak menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak
lebih buruk daripada sebelumnya
K KESULITAN KERJA Skor

3 Tidak melakukan pekerjaan sama 0

sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri
dengan keras untuk melakukan
sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk
memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat berkerja ± sebaik-
baiknya
L KELETIHAN Skor

3 Saya sangat lelah untuk melakukan 1

sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan
sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang
biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah
biasanya
M ANOREKSIA Skor

3 Saya tidak lagi punya nafsu makan 0

sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk
sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik
sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari
biasanya

JUMLAH 4

Penilaian:
0-4 : tidak ada depresi
5-7 : depresi ringan
8-15 : depresi sedang
16 : depresi berat.
Klien mengalami tidak mengalami depresi dengan jumlah skor 4

(3) Status sosial : APGAR Keluarga

No Fungsi Uraian Skor
1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat 1
kembali pada keluarga (teman-
teman) saya untuk membantu pada
waktu saya mengalami kesusahan
2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga 1
(teman-teman) saya membicarakan
 sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan
saya
3. Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman- 0
teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas baru
4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga 1
(teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi
saya, seperti marah, sedih dan
mencintai
5. Pemecahan Saya puas dengan cara keluarga 1
(teman-teman) saya menyediakan
waktu bersama saya
Jumlah 4

Penilaian :
Nilai 4 – 6 : disfungsi keluarga sedang
Nilai 6 maka disfungsi keluarga sedang
Skor apgar keluarga klien 4, jadi disfungsi keluarga pasien sedang
1. Status psikologis (Skala Depresi Geriatrik Yasavage, 1983)

N Pertanyakan (1 minggu terakhir) Keterangan Nilai

o
1 Merasa puas dg kehidupan yg dialami Ya 0
2 Banyak meninggalkan kesenangan & aktifitas Tidak 0
anda
3 Merasa bahwa kehidupan hampa Tidak 1
4 Sering merasa bosan Tidak 0
5 Penuh penghargaan akan masa depan Ya 0
6 Mempunyai semangat yg baik setiap waktu Ya 0
7 Diganggu oleh pikiran yg tdk dpt diungkapkan Tidak 1
8 Merasa bahagia disebagian besar waktu ya 0
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda Tidak 1
10 Sering merasa tdk berdaya Tidak 0
11 Sering merasa gelisah & gugup Tidak 0
12 Memilih tinggal di rumah dari pada pergi Tidak 0
melakukan sesuatu yg bermanfaat
13 Sering merasa kawatir akan masa depan Tidak 0
14 Merasa mempunyai banyak masalah dg daya Tidak 0
ingat disbanding orang lain
15 Sekarang berfikir bahwa hidup menyenangkan Ya 0
16 Sering merasa merana Tidak 0
17 Merasa kurang bahagia Tidak 0
18 Sangat kawatir dg masa lalu Tidak 0
19 Merasa hidup ini menggairahkan Ya 0
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yg baru Tidak 0
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ya 0
22 Berfikir keadaan anda tdk ada harapan Tidak 0
23 Berfikir banyak orang yg lebih baik dari pd anda Tidak 0
24 Sering kesal dg hal yg sepele Tidak 0
25 Sering merasa ingin menangis Tidak 0
26 Merasa sulit berkonsentrasi Tidak 0
27 Menikmati tidur Ya 0
28 Memilih menghindar dari pd perkumpulan social Tidak 0
29 Mudah mengambil keputusan Ya 0
30 Mempunyai pikiran yg jernih Ya 0
Jumlah Item yg terganggu 3
Analisa Hasil:
: Terganggu = nilai 1 Skor 0 – 5 = normal
Skor 6 - 15 = depresi ringan s/p sedang
: Normal = nilai 0 Skor 16 - 30 = depresi berat
2. MFS (Morse Fall Scale) / Skala Jatuh dari Morse

No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0
dlm 3 bln terakhir Ya 25
2 Diagnose sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0 0
lebih dari 1 penyakit Ya 15
3 Alat bantu jalan: bed rest/ dibantu perawat 0 0
Kruk/ tongkat/ wolker 15
Berpegangan pd benda disekitar 30
(kursi,meja)
4 Terapi IV: apakah saat ini Lansia terpasang Tidak 0 0
infus Ya 20
5 Gaya berjalan/ cara berpindah: normal/ bed 0 0
rest/ immobile (tdk dpt bergerak sendiri)
Lemah tdk bertenaga 10
Ada gangguan/ pincang/ diseret 20
6 Status mental: lansia menyadari kondisi Tidak 0 0
 dirinya
Lansia mengalami keterbatasan mental Ya 15
Jumlah skala 0

Keterangan: tidak beresiko

Nilai
Tingkat resiko Tindakan
MFS
Tidak beresiko 0 – 24 Perawatan dasar
Resiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh standar
Resiko tinggi > 51 Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh resiko
tinggi
A. ANALISA DATA
N HARI/TANGGA MASALAH
DATA FOKUS TTD
O L KEPERAWATAN

1. Senin, 30 Nyeri akut Data subjektif Feti

November 2020 Ny. S mengatakan tengkuk terasa nyeri, pusing dan kepala cenut-
cenut
P: saat tekanan darah tinggi, beraktivitas berat dan cuaca panas
Q: cenut-cenut
R: kepala
S: 3
T: hilang timbul
Data Objektif
TD : 170/90 mmhg
N : 82x/mnt
Terlihat Ny. K memegangi kepalanya yang sedikit pusing
2. Senin, 30 Defisit pengetahuan Data Subjektif Feti
November 2020 Ny. S mengatakan masih suka mengonsumsi gorengan, makanan
bersantan dan terkadang memasaknya di tambah garam yang
banyak.
Ny. S mengatakan hanya dibuat istirahat tidur jika merasa pusing,
tengkuk terasa nyeri dan tekanan darahnya tinggi
Ny. S jarang melakukan kegiatan aktivitas olahraga, kegiatan
Ny.S hanya ke sawah.
Data Objektif
TD : 170/90 mmHg
Ny. S terlihat tidak menjaga pola makan
Ny. S terlihat tidak mengosumsi obat hipertensi
B. PRIORITAS DIAGNOSA
N
DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TERATASI TTD
O

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis Teratasi tanggal 5 Desember Feti
ditandai dengan peningkatan tekanan darah (hipertensi) 2020

2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kekeliruan Teratasi tanggal 5 Desember Feti

mengikuti anjuran ditandai dengan menunjukan perilaku tidak 2020
sesuai anjuran
C. RENCANA KEPERAWATAN
HARI/TANGGA DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI TTD
L KEPERAWATAN HASIL

1. Senin, 30 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri Feti
November 2020 dengan agen pencedera keperawatan selama 5x pertemuan,
fisiologis ditandai diharapkan masalah nyeri akut - Identifikasi lokasi, karakteristik,
dengan peningkatan teratasi dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
tekanan darah nyeri
(hipertensi) Tingkat Nyeri (L.08066) - Berikan teknik nonfarmakologis
- Fasilitasi istirahat tidur
SLKI Skor Skor
- Kontrol lingkungan yang
Awal Tujuan
memperberat rasa nyeri
Keluhan nyeri 2 4
- Pertimbangkan jenis dan sumber
Kesulitan tidur 2 4
nyeri dalam pemilihan strategi
Frekuensi Nadi 2 4
meredakan nyeri
- Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
Keterangan : - Kolaborasi pemberian analgesik,
1 : Meningkat/memburuk jika perlu
2 : Cukup Meningkat/memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup Menurun/membaik
5 : Menurun/membaik
2. Senin, 30 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Edukasi Kesehatan Feti
November 2020 berhubungan dengan keperawatan selama 5x pertemuan
kekeliruan mengikuti diharapkan tidak berduka dengan - Identifikasi kemampuan dan
anjuran ditandai dengan kriteria hasil: kesiapan menerima informasi
menunjukan perilaku - Sediakan materi dan media
tidak sesuai anjuran Tingkat Pengetahuan (L.12111) pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan
 SLKI Skor Skor sesuai kesepakatan
Awal Tujuan - Berikan kesempatan bertanya
Perilaku sesuai 2 4 - Ajarkan perilaku hidup bersih dan
anjuran sehat
Kemampuan 2 4
menjelaskan Edukasi Diet
pengetahuan
tentang suatu - Identifikasi kemampuan dan
topik kesiapan menerima informasi
Perilaku sesuai 2 4 - Identifikasi kebiasaan pola makan
dengan saat ini dan masa lalu
pengetahuan - Identifikasi persepsi pasien dan
keluarga tentang diet yang
Keterangan : diprogramkan
1 : Menurun - Persiapkan materi, media dan alat
2 : Cukup Menurun peraga
3 : Sedang - Jadwalkan waktu yang tepat untuk
4 : Cukup Meningkat memberikan pendidikan kesehatan
5 : Meningkat - Berikan kesempatan pasien dan
keluarga bertanya
- Informasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang
Edukasi Latihan Fisik
- Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
- Jelaskan manfaat kesehatan dan efek
fisiologis olahraga
- Jelaskan jenis latihan yang sesuai
dengan kondisi kesehatan
- Jelaskan frekuensi, durasi, dan
intensitas program latihan yang
 diinginkanpemberian analgesik, jika
perlu

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI/TANGGAL DX KEP IMPLEMENTASI RESPON TTD

1. Selasa, 1 Desember 001 1. Mengkaji skala nyeri Subjektif Feti

2020 2. Memonitor tanda-tanda vital
3. Meminimalkan gangguan - Ny. S mengatakan jika masih merasa
lingkungan dan rangsangan. nyeri kepala dengan :
4. Memberi tindakan yang
menyenangkan sesuai indikasi : P: jika beraktifitas, cuaca panas
posisi nyaman, relaksasi (nafas Q: cenut-cenut
dalam) R: kepala
5. Berkolaborasi dengan tenaga S: skala 3
kesehatan lainnya. T: hilang timbul

- Ny. S mengatakan jika pusing langsung

dibuat istirahat dan tidak melakukan
aktivitas apapun.
- Ny. K mengatakan akan melakukan
relaksasi (nafas dalam) jika merasa nyeri
dan memijat tengkuk denga n minyak
kayu putih atau minyak HNI
- Berkolaborasi dengan tenaga kesehatan
setempat saya membelikan dan
memberikan amplodipine untuk diminum
perhari 1x
Objektif
- TD : 160/90 mmHg
- N: 88x/menit

Selasa, 1 Desember 002 1. Mengidentifikasi kemampuan dan Subjektif Feti

2020 kesiapan menerima informasi
2. Mengidentifikasi kebiasaan pola Ny. S mengatakan bersedia diberikan
makan saat ini dan masa lalu pendidikan kesehatan tentang hipertensi dan
 3. Menjadwalkan pendidikan kesehatan diet hipertensi yang baik dan benar
sesuai kesepakatan
Ny. S mengatakan dari dulu sampai sekarang
suka gorengan, bahkan Ny. S makan sehari-
hari dengan lauk gorengan dan terkadang
masak sayuran yang bersantan
Ny. S mengatakan tadi malam istirahatnya
cukup
Objektif
Terlihat ketersediaan Ny. S memperoleh
informasi
- TD = 160/90 mmHg
2. Rabu, 2 Desember 001 1. Mengkaji skala nyeri Subjektif Feti
2020 2. Memonitor tanda-tanda vital
3. Memantau minum obat tekanan - Ny. S mengatakan jika masih merasa nyeri
darah kepala dengan :
4. Mengajarkan teknik nafas dalam P: jika beraktifitas
Q: cenut-cenut
R: kepala
S: skala 3
T: hilang timbul
- Ny. S mengatakan relaksasi nafas dalam
mampu memgurangi sedikit rasa nyeri.
- Ny. S mengatakan sudah minum obat
amlodipine malam tadi 1 tablet.

Objektif
 - Obat amlodipine 5 mg diminum tanpa
menimbulkan alergi
- Ny. S mampu melakukan ulang relaksasi
(nafas dalam)
- TD : 150/90 mmHg
N: 80x/menit

Rabu, 2 Desember 002 1. Menyediakan materi dan media Subjektif Feti

2020 pendidikan kesehatan
2. Berikan kesempatan bertanya Ny. S mengatakan memahami materi yang
3. Ajarkan perilaku hidup bersih dan disampaikan
sehat
Ny. S mengatakan bersedia mengikuti
4. Mengidentifikasi persepsi pasien dan
program diet yang disampaikan
keluarga tentang diet yang
diprogramkan Objektif
Menginformasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang - Ny. S dapat menjawab beberapa
pertanyaan terkait materi yang telah
disampaikan

3. Kamis, 3 Desember 001 1. Mengkaji skala nyeri Subjektif Feti

2020 2. Memonitor tanda-tanda vital
3. Memantau minum obat penerima - Ny. S mengatakan jika masih merasa nyeri
manfaat kepala dengan :
P: jika beraktifitas
Q: cenut-cenut
R: kepala
S: skala 3
T: hilang timbul
- Ny. S mengatakan ketika nyeri dia
melakukan relaksasi nafas dalam seperti
yang diajarkan kemarin
 - Ny. S mengatakan sudah minum obat
amlodipine malam tadi 1 tablet.

Objektif
- Ny. K melakukan relaksasi (nafas dalam)
- Obat amlodipine 5 mg diminum tanpa
menimbulkan alergi
- TD : 150/90 mmHg
- N: 88x/menit
Kamis, 3 Desember 002 1. Mengidentifikasi kesiapandan Subjektif Feti
2020 kemampuan menerima informasi
2. Menjelaskan manfaat kesehatan dan Ny. S mengatakan bersedia diajarkan senam
efek fisiologis olahraga hipertensi
3. Menjelaskan jenis latihan yang
Objektif
sesuai dengan kondisi kesehatan
(Senam Hipertensi) Ny. S melakukan senam hipertensi sesuai
4. Menjelaskan frekuensi, durasi, dan instruksi
intensitas program latihan yang
diinginkan TD sebelum 150/90 mmHg
TD sesudah 140/90 mmHg
4. Jumat, 4 Desember 001 1. Mengkaji skala nyeri Subjektif Feti
2020 2. Memonitor tanda-tanda vital
3. Memantau minum obat penerima - Ny. S mengatakan jika masih nyeri kepala
manfaat sudah berkurang dengan :
4. Mengajarkan teknik P: jika beraktifitas
nonfarmakologis meredakan nyeri Q: cenut-cenut
(Terapi Benson) R: kepala
S: skala 2
T: hilang timbul
- Ny. S mengatakan paham dengan terapi
 benson yang diajarkan
- Ny. S mengatakan sudah minum obat
amlodipine malam tadi 1 tablet.

Objektif
- Ny. S melakukan terapi benson
- Obat amlodipine 5 mg diminum tanpa
menimbulkan alergi
- TD : 130/80 mmHg
N: 80x/menit

Jumat, 4 Desember 002 1. Melakukan senam hipertensi Subjektif Feti

2020
Ny. S mengatakan tengkuknya sudah tidak
seing nyeri dan tubuh terasa lebih rileks
Objektif
TD sebelum 140/90 mmHg
TD sesudah 130/80 mmHg
Tubuh terlihat lebih rileks
Senam Hipertensi berjalan lancar
5. Sabtu, 5 Desember 001 1. Mengkaji skala nyeri Subjektif Feti
2020 2. Memonitor tanda-tanda vital
3. Memantau minum obat penerima - Ny. S mengatakan jika sudah tidak nyeri
manfaat kepala dan bisa tidur nyenyak
- Ny. S mengatakan sudah minum obat
amlodipine malam tadi 1 tablet.
Objektif
 - Obat amlodipine 5 mg diminum tanpa
menimbulkan alergi
- TD : 130/80 mmHg
N: 80x/menit

Sabtu, 5 Desember 002 1. Melakukan senam hipertensi Subjektif Feti

2020
Ny. S mengatakan hari ini tubuhnya lebih
bugar dan rileks
Objektif
TD sebelum 130/80 mmHg
TD setelah 120/80 mmHg
E. EVALUASI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA
HARI /TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD
O KEPERAWATAN

1. Sabtu, 5 Desember 2020 Nyeri akut berhubungan S Feti

dengan agen pencedera - Ny. S mengatakan sudah tidak nyeri kepala dan bisa tidur
fisiologis ditandai dengan nyenyak
dengan peningkatan - Ny. S mengatakan relaksasi nafas dalam dan terapi benson
tekanan darah mampu mengurangi sedikit rasa nyeri.
(hipertensi) - Ny. S berterimakasih banyak kepada mahasiswa karena sudah
diberi perhatian, diberi obat dan diajak berolahraga
O
- Ny. S terlihat lebih bugar, badannya lebih rileks
- TD : 120/80 mmHg
- N: 80x/menit
- Skala VAS 0

A
Masalah Nyeri akut teratasi
P
Hentikan Intevensi
Mempertahankan tekanan darah tetap stabil dengan mengonsumsi
obat secara teratur, dan mengurangi aktivitas
2. Sabtu, 5 Desember 2020 Defisit pengetahuan S: Feti
berhubungan dengan - Ny. S mengatakan memahami materi yang disampaikan
kekeliruan mengikuti - Ny. S bersedia menjalani program diet yang dianjurkan
anjuran ditandai dengan - Ny. S bersedia melakukan latihan fisik berupa senam hipertensi
menunjukan perilaku O:
tidak sesuai anjuran - Ny. S mampu menjawab pertanyaan dari pemateri
- Ny. S menjalankan program diet yang dianjurkan
- Ny. S melaksanakan senam hipertensi yang diajarkan
- Ny. S terlihat lebih bugar badannya lebih rileks
- TD : 120/80 mmHg
- N: 80x/menit
A:
Masalah defisit pengetahuan teratasi
P:
Hentikan Intervensi
Mempertahankan program diet dan senam hipertensi yang sudah
diinstruksikan
LAMPIRAN DOKUMENTASI
N Hari, Tanggal Kegiatan Foto Dokumentasi
O
1. Senin, 30 November Pengkajian pasien Ny. S
2020
2. Selasa, 1 Desember - Pengkajian
2020 masalah
kesehatan Ny. S
- Berkolaborasi
dengan tenaga
kesehatan
lainnya.

3. Rabu, 2 Desember Memonitor tanda-tanda

2020 vital
4. Kamis, 3 Desember Melakukan pendidikan
2020 kesehatan ke pasien Ny.
S
5. Jum’at, 4 Desember Melakukan senam
2020 hipertensi
6. Sabtu, 5 Desember Melakukan senam
2020 hipertensi dan evaluasi
Ny. S