ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY. R DENGAN DIABETES MELLITUS

DI RT 03 RW 03 DLIWANG

OLEH :
NI WAYAN IDA PURNAMI

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2019

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

 Hari &Tanggal pengkajian : 30 Mei 2018
A. IDENTITAS UMUM
Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 84 tahun (Old)
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Janda
Agama : Katolik
Suku :Jawa
No RM :-
Pendidikan : SMU
Alamat :
Pekerjaan/Riwayat pekerjaan : Pensiunan/ Guru
Diagnosa Medis/masalah KDM : Diabetes Mellitus

Identitas Penanggungjawab ( Jika ada )

Nama : Tn. J
Umur :53 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : RT 03 RW 03 Dliwang
Hub dengan klien : Anak

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh kadang-kadang merasa lemas
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien mengatakan sudah lama gula darahnya tinggi.Klien mengatakan tidak rutin cek
kesehatan setiap bulan.Klien mengatakan masih suka sering minum teh.GDS terakhir
klien 200 mg/dl.Klien juga mengeluh mudah lelah.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

 Klien mengatakan mengetahui menderita penyakit DM sejak ± 3 tahun yang lalu. Klien
tidak mengatur pola makannya, masih sering minum teh manis.
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Anak klien mengatakan tidak mengetahui riwayat kesehatan anggota keluarga terdahulu,
namun anak-anak klien tidak ada yang menderita penyakt DM.
F. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Ny. R tinggal dirumah sendiri. Rumah anak Ny. R bersebelahan dengan Ny. R.
Lingkungan tempat tinggal Ny. R agak kotor, perabotan rumah tangga kurang tertata,
jalan menuju rumah Ny. R datar tetapi agak licin karena ada lumutnya, sampah sedikit
berserakan, kamar tidur klien rapi, lantai rumah pasien dari keramik, lantai kamar mandi
tidak licin, penerangan di siang hari kurang terang karena jendela rumah Ny. R tidak ada
yang dibuka. Penerangan dimalam hari cukup terang.
G. RIWAYAT REKREASI
Klien mengatakan tidak pernah berpergian jauh. Sehari-hari klien menghabiskan waktu
dirumah untuk kegiatan rumah tangga, dan biasanya jalan-jalan ke tetangga sebelah
rumahnya.
H. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN
Sumber Pendapatan : selama ini biaya kehidupan Ny. R tercukupi oleh
anak-anaknya dan untuk keperluan sehari – hari
dari gaji pensiunannya.
Sumber support sosial : Ny. R mendapat dukungan sosial dari anak-anak
dan cucu-cucunya yang tinggal saling
berdekatan dengan rumah Ny. R dan juga yang
rumahnya jauh sering menjenguk Ny. R ke
rumah. Ny. R juga mendapat dukungan dari
teman-teman lansia yang ada disekitar
rumahnya.

A. DESKRIPSI HARI KHUSUS

 Ny. R mengatakan hari khusus bagi dirinya adalah hari Natal, karena pada hari itu bisa
berkumpul dengan semua anggota keluarga untuk merayakan hari itu bersama-sama.
B. TINJAUAN PER SISTEM (Jelaskan sistem-sistem dibawah ini yang terdapat pada
klien) HEAD TO TOE
1 Keadaan Umum : Baik
a Tekanan darah : 100/70mmHg
b Nadi : 84x/menit
c RR : 18x/menit
d Suhu : 37 C
2 Kulit dan kuku
Inspeksi
a Warna kulit : Sawo mateng
Warna kuku Tampak kecokelatan, menebal dan
mengeras
b Lesi : Tidak ada lesi
c Pigmentasi berlebih : Tidak ada pigmentasi
d Jaringan parut : Tidak ada jaringan parut
e Distribusi rambut : Rambut tipis, beruban, dan rambut rontok
f Kebersihan kuku : Kuku terpotong pendek, kondisi kuku bersih
g Kelainan pada kuku : Tidak ada clubbing finger,
h Bulla (lepuh) : Tidak ada bulla
i Ulkus : Tidak terdapat ulkus
Palpasi
a Tekstur : Tekstur kulit keriput
b Turgor : Turgor kulit kering
c Pitting edema : Tidak terdapat pitting edema
d Capilarry refill time : Capillary refill time 4 detik
e Suhu perifer Akral dingin
3 Kepala
Inspeksi
a Bentuk kepala : Bentuk kepala mesochepal
b Kebersihan : Bersih
c Warna rambut : Putih beruban
d Kulit kepala : Ketombe, tidak terdapat lesi
e Distribusi rambut : Merata
f Kerontokan rambut : Ya, rambut sedikit rontok
g Benjolan dikepala : Tidak terdapat benjolan dikepala
h Temuan/keluhan lain : Tidak ada
Palpasi
a Nyeri kepala : Tidak mengalami nyeri dikepala

b Temuan/keluhan lain Tidak ada

4 Mata
Inspeksi
 a Ptosis : Tidak ada
b Iris : Kecokelatan
c Konjungtiva : Merah muda atau tidak anemis
d Sklera : Putih tidak ikterik
e Kornea : Jernih
f Pupil : Isokor
g Peradangan : Tidak ada peradangan
h Katarak : Tidak ada katarak
i Ketajaman penglihatan : Klien menggunakan kaca mata
j Gerak bola mata : Gerakan bola mata simetris, kearah delapan
pandang
k Medan penglihatan : Baik, masih bisa melihat sudut terjauh
kekiri dan kekanan
l Alat bantu penglihatan : Ya, kaca mata
m Buta warna : Tidak buta warna
n Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada
Palpasi
a Kelopak mata Tidak nyeri pada kelopak mata
b Temuan / keluhan lainnya : Tida ada
5 Telinga
Inspeksi
a Bentuk telinga : Bentuk telinga simetris
b Lesi : Tidak ada lesi pada telinga
c Peradangan : Tidak ada peradangan
d Kebersihan telinga luar : Kebersihan telinga bagian luar tampak
bersih
e Kebersihan lubang telinga : Tampak adanya sedikit serumen pada kedua
telinga
f Membran timpani : Membrane timpani utuh
g Test Arloji : Fungsi pendengaran klien sedikit menurun
h Tes bisikan bilangan : Tidak didengar
i Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada
Palpasi
a Daun telinga : Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan
b Prosessus mastoideus : Normal, tidak ada tulang yang menonjol
dibelakang telinga
6 Hidung dan sinus
Inspeksi
a Bentuk : Bentuk hidung simetris
b Warna kulit : Normal kecokelatan
c Lubang : Lubang hidung bersih, tidak tampak ada
cairan yang keluar
d Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada
e Peradangan : Tidak ada peradangan
f Penciuman : Tidak ada gangguan, klien masih bisa

Palpasi
a Mobilitas septum hidung
b Sinusitis
c Temuan / keluhan lainnya
7 Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
a Warna bibir
b Mukosa
c Bibir pecah-pecah
d Kebersihan gigi
e Gigi berlubang
f Gusi berdarah
g Kebersihan lidah
h Pembesaran tonsil
i Temuan yang lain
8 Leher
Inspeksi kesimetrisan leher
Palpasi
a Kaku kuduk
b Kelenjar limfe
c Pembesaran kelenjar tyroid
d Temuan / keluahan lainnya
membedakan bau
: Tidak ada sputum hidung
: Tidak tampak adanya sinusitis
: Tidak ada
: Merah muda agak kecokelatan
: Mukosa bibir agak kering
: Tidak tampak bibir pecah-pecah
: Gigi tampak bersih
: Tidak ada
: Tidak tampak gusi berdarah
: Lidah tampak sedikit kotor
: Tidak tampak adanya pembesaran tonsil
: Tidak ada kesulitan mengunyah, kesulitan
menelan dan tidak ada faringitis
: Bentuk leher simetris
: Tidak ada kaku kuduk
: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
: Tidak ada

9 Payudara (pada laki laki dan perempuan )

a Bentuk : Bentuk payudara normal
b Kesimetrisan : Simetris antara payudara kanan dan kiri
c Benjolan : Tidak ada benjolan
d Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada
1 Dada dan tulang belakang
0
Inspeksi
a Bentuk dada : Bentuk dada simetris
b Kelainan bentuk dada : Tidak ada kelainan bentuk dada
c Kelainan tulang belakang : Klien tampak sedikit membungkuk saat
berjalan
d Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada
1 Pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1
Inspeksi
a Pengembangan dada : Simetris
b Pernafasan : Tidak cepat (normal)
c Retraksi interkosta : Tidak ada tarikan diding dada
d Nafas cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung
 Palpasi
a Taktil fremitus : Taktil fremitus kanan dan kiri sama
b Pengembangan dada : Penegembangan dada simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
a Suara tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan seperti
wheezing, ronchi dan krekles
b Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada
1 Kardiovaskuler
2
Inspeksi Titik impuls maksimal : Iktus kordis tampak
Palpasi
a Iktus kordis : Iktus kordis teraba di ICS V midklavikula
b Nadi perifer (sebut) : Nadi radialis (84x/menit)
Perkusi Batas jantung : Tidak ada pelebaran batas jantung
Auskultasi
a Bunyi jantung : Bunyi jantung normal, lud dup
b Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada
1 Gastrointestinal
3
Inspeksi bentuk abdomen : Pentuk abdomen datar
Auskultasi peristaltik usus : 15x/menit
Perkusi abdomen Timpani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
Temuan / keluhan lain : Tidak ada
Perkemihan
A Warna urin : Kuning agak pekat
B Jumlah urin : ± 1300 cc/ hari
C Nyeri saat BAK : Tidak nyeri saat BAK
D Hematuria : Tidak ada ahematuria
E Rasa terbakar saat BAK : Tidak ada rasa terbakar saat BAK
F Perasaan tidak lampias : Tidak ada
(anyang-anyangan)
G Mengompol : Tidak pernah mengompol
H Tidak bisa BAK : Bisa BAK secara lancar
I Temuan keluhan lainnya : Tidak ada
1 Muskuloskeletal
4
Inspeksi
A Lesi kulit : Tidak ada
B Tremor : Ya, klien mengalami tremor
Palpasi
A Tonus otot ekstremitas atas : Baik
B Tonus otot ekstremitas : Baik
bawah
 C Kekuatan ekstremitas atas
D Kekuatan ekstremitas
bawah
E Rentang gerak
F Edema kaki
G Refleks Bisep
H Refleks Trisep
J Refleks patella
J Refleks Achilles
K Deformitas sendi
L Nyeri ekstremitas
M Temuan / keluhan lainnya
1 SSP (N I – XII)
5
A Olfaktori
B Optikus
C Okulomotorius
D Throklear
E Trigeminus
F Abdusen
G Facialis
H Auditori
I Glosofaringeal
J Vagus
K Aksesorius
L Hipoglosus
1 Sistem Endokrin
6
A Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
B Riwayat penyakit metabolik : Ya, yaitu DM
C Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada
1 Genetalia dan anal
: Kuat (skor 5)
: Kuat (skor 5)
: Maksimal,klien mampu bergerak dengan
bebas
: Tidak ada pitting edema
: Kanan (+) Kiri (+)
: Kanan (+) Kiri (+)
: Kanan (+) Kiri (+)
: Kanan (+) Kiri (+)
: Tidak ada
: Kadang-kadang kesemutan pada kedua kaki
: Tidak ada
: Fungsi penciuman baik, klien masih mampu
membedakan bau
: Fungsi penglihatan sudah berkurang. Klien
tidak mampu lagi melihat jarak jauh dengan
jelas, klien menggunakan alat bantu
penglihatan yaitu kaca mata untuk
membaca
: Gerakan bola mata simetris
: Klien mampu menggerakkan bola mata
keatas dan kebawah
: Klien mampu mengunyah
: Baik, klien mampu menoleh kekanan dan
kekiri dengan sudut mata maksimal
: Bentuk bibir baik, alis simetris antara kanan
dan kiri
: Fungsi pendengaran sudah mulai menurun
: Klien mampu membedakan rasa manis dan
asin
: Klien mampu menelan makanan
: Klien mampu menoleh kekanan dan kekiri,
klien mampu mengangkat kedua bahu
: Pengucapan kata jelas, tidak pelo
 7
A Kebersihan
B Haemoroid
C Hernia
D Kesan (bau)
E Temuan / keluhan lainnya
C. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL
1 Psikososial
Hubungan dengan orang lain
Kebiasaan lansia berinteraksi
dengan teman
Stabilitas emosi
Harapan klien
Frekuensi kunjungan keluarga
(jika lansia tinggal sendiri)
Pertengkaran dengan teman
Curiga dengan teman
Temuan / keluhan lainnya
2 Sosial Ekonomi
Pekerjaan
Penghasilan
Asuransi kesehatan/jaminan
pelayanan kesehatan
Jumlah keluarga
Sumber bantuan
3 Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
Mengalami kesulitan tidur?
Merasa gelisah?
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak ada bau pesing atau bau tidak enak
: Tidak ada
: Klien mampu berinteraksi dengan anak,
cucu, dan warga sekitar rumah klien
: Ny. R sering berinteraksi dengan teman
lansia yang ada didekat rumahnya
: Ny. Rselalu tenang, dan murah senyum
: Klien mengatakan ingin tubuhnya sehat
: Semua rumah anak-anak Ny. R dekat
dengan rumah Ny. R, anak-anak Ny. R
sering mengunjungi Ny. R ke rumah.
Biasanya setiap minggu pasti berkunjung
kerumah Ny. R
: Klien mengatakan tidak ada pertengkaran
dengan teman-temannya
: Tidak ada rasa curiga dengan temannya
: Tidak ada
: Ny. R seorang pensiunan, dulu bekerja
sebagai guru
: Kehidupan Ny. R sehari-hari dari gaji
pensiunan, dan juga dibiayai oleh anak-
anaknya
: Ny. R memiliki jaminan kesehatan (BPJS)
: Klien memiliki 4 orang anak, 4 orang
menantu, dan 10 cucu
: Sumber bantuan Ny. R dari anak-anaknya
:
: Tidak, klien mengatakan tidak mengalami
gangguan tidur, klien mengatakan bisa tidur
siang dan malam bisa tidur dengan nyenyak
tanpa terbangun di malam hari
: Tidak, klien mengatakan tidak merasa
 gelisah
Sering murung dan menangis : Tidak, klien mengatakan tidak pernah
sendiri? merasa murung dan menangis. Klien
mengatakan selal bahagia dan bersyukur
Sering khawatir? : Ya, klien mengatakan khawatir jika badan
tidak sehat
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika ada jawaban ya
Pertanyaan tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau : Tidak ada keluhan
lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
Ada atau banyak pikiran? : Tidak ada, klien mengatakan tidak ada yang
dipikirkan
Ada gangguan atau masalah : Tidak ada
dengan keluarga lain?
Menggunakan obat : Tidak ada, klien mengatakan tidak
tidur/penenang atas anjuran mengkonsumsi obat-obatan
dokter?
Cenderung mengurung diri? : Tidak, klien mengatakan suka keluar rumah
Interpretasi hasil : Tidak ada

D. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

Indeks KATZ
Termasuk /kategori manakah klien? (lingkari di nomor yang sesuai)
a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK dan BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah dan mandi).
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu fungsi diatas.
c. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
d. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi lain
e. Mandiri kecaili mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi lain
f. Mandiri keculai mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu fungsi lain
g. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
h. Lain-lain
Keterangan : mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari
orang lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.
Klien saat dilakukan pemeriksaan dengan Indeks Katz, termasuk dalam kategori mandiri
dalam makan, (kontinensia BAB dan BAK), menggunakan pakaian, mandi, pergi ke toilet
dan berpindah

Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien?
No Kriteria Bantuan Mandiri Keterangan
1. Makan 5 10 Frekuensi 3x
sehari
Jumlah ½ piring
sekali makan
Jenis nasi sayur
dan lauk
2. Minum 5 10 Frekuensi ±6
gelas/hari
Jumlah ± 1200
cc
Jenis air putih
dan teh
3. Berpindah dari kursi roda ke 10 15
tempat tidur/sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi 2x
menyisir rambut, gosok gigi) sehari setiap
pagi dan sore
5. Keluar masuk toilet (mencuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh dan
menyiram)
6. Mandi 5 15
7. Jalan di permukaan datar 0 5 Frekuensi ± 5x
sehari
8. Naik turun tangga 5 10
 No Kriteria Bantuan Mandiri Keterangan
9. Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi 1x
. sehari
Konsistensi
lunak
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi ± 5-
. 7x/hari
Warna kuning
agak pekat
12 Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi 5x
. sehari
Jenis jalan kaki
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 Frekuensi setiap
. luang hari, mai ke
tetangga
Keterangan :
130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total
Interpretasi hasil pemeriksaan : klien saat dilakukan pemeriksaan dengan Barthel Indeks
(instrument untuk mengukur kemandirian dalam hal perawatandiir dan mobilitas), Ny. R
memperoleh total skor 130 yang berarti Ny. R dalam kategori mandiri

SKOR NORTON
Aspek yang Dikaji Score
Kondisi fisik umum :
a. Baik 4
b. Lumayan 3
c. Buruk 2
d. Sangat Buruk 1
Kesadaran
a. Komposmentis 4
b. Apatis 3
c. Sopor 2
d. Koma 1
Akivitas
a. Ambulan 4
 Aspek yang Dikaji Score
b. Ambulan dengan bantuan 3
c. Hanya bisa duduk 2
d. Tiduran 1
Mobilitas
a. Bergerak bebas 4
b. Sedikit terbatas 3
c. Sangat terbatas 2
d. Tidak bisa bergerak 1
Inkontinensia
a. Tidak ada 4
b. Kadang-kadang 3
c. Sering inkontinensia urin 2
d. Inkontinensia urin dan alvi 1
Score 20
Kategori skor :
16-20 : Kecil sekali/tak terjadi
12-15 :Kemungkinan kecil terjadi
<12 : Kemungkinan besar terjadi

Interpretasi/kesimpulan : klien saat dilakukan pemeriksaan dengan skala Norton ,

memperoleh totalskor 20 yang berarti Ny. R dalam kategori resiko decubitus kecil sekali/
tak terjadi.

Skala barden
parameter temuan skor
Presepsi 1.Tidak 2. Gangguan sensori 3.Gangguan 4. Tidak ada
sendri merasakan pada bagian ½ sensori pada 1 gangguan
ataurespon permukaan tubuh atau 2 ekstermitas sensori,
terhadap stimulus atau hanya brespon atau berespon berespon penuh
nyeri, kesadaran pada stimuli nyeri pada perintah terhadap
menurun verbal tapi tidak perintah verbal
selalu mampu
mengatakan
ketidak
nyamanan
Kelembaba 1.Selalu terpapar 2.Sangat lembab 3.Kadang lembab 4.Kulit kering
n oleh keringat
atau urin basah
Aktivitas 1.Terbaring di 2.Tidak bisa berjalan 3.Berjalan tanpa 4.Dapat
 tempat tidur bantuan berjalan di
sekitar ruangan
Mobilitas 1.Tidask mampu 2.Tidak dapat 3.Dapaty 4.Dapat
bergerak merubah posisi membuat merubah posisi
secara tepat dan perubahan tubuh tanpa bantuan
teratur atau ekstremitas
dengan mandiri
Nutrisi 1.Tidak dapat 2.Jantung mampu 3.Mampu 4.Dapat
menghabiskan menghabiskan ½ menghabiskan menghabiskan
1/3 porsi makanannya atau lebih dari ½ porsi porsi makanan ,
makanannya, intake cairan kurang makananny tidak
sedikit minum dari jumplah memerlukan
air, puasa atau optimum suplementasi
minum air putih, nutrisi
atau mendap[ay
infuse lebih dari
5 hari
Pergeseran 1.Tidak mampu 2.Membutuhkan 3.Membutuhkan
dan gesekan mengangkat bantuan minimal bantuan minimal
badanny sendri mengangkat mengangakat
atau tubuhnya tubuhnya
spastic,kontraktur
atau gelisah
Total skor

Keterangan :
Score : 20 – 23 resiko rendah
Score : 15 -19 resiko sedang
Score : 11 – 14 resiko tinggi
Score : 6 – 10 resiko sangat tinggi

Interpretasi : klien saat dilakukan pemeriksaan dengan Skala Barden, Ny. R memperoleh
total skor 23 berarti Ny. R dalam kategori resiko rendah

1. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE

(Mini Mental Status Exam);Fostein MF,1975 :
Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar
□ Tahun
 Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
□ Musim
□ Tanggal
□ Hari
□ Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
□ Negara Indonesia
□ Provinsi…..
□ Kota….
□ Panti Wredha….
□ Wisma….
2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
□ Obyek 1…
□ Obyek 2…
□ Obyek 3…
3 Perhatian dan 5 3 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali
□ 93
□ 86
□ 79
□ 72
□ 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2 tadi, bila
benar 1 point untuk masing-masing
obyek
□ Obyek 1…
□ Obyek 2…
□ Obyek 3…
5 Bahasa 9 5 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
(misal jam tangan atau pensil)
 Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
□ Mengetahui nama

Minta pada klien untuk mengulang

kata berikut “tak ada jika, dan,
atau, tetapi”. Bila benar, nilai 1
poin.
□ Tak ada jika
□ Dan
□ Atau
□ Tetapi

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah : “Ambil kertas di tangan
anda. Lipat dua dan taruh di lantai”
□ Ambil kertas
□ Lipat dua
□ Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut Tutup mata anda
 Aktifitas sesuai perintahTutup
mata anda
Total nilai 22

Interpretasi hasil : klien saat dilakukan pemeriksaan dengan kuisioner MMSE, Ny. R
memperoleh total skor sebanyak 22, Ny. R termasuk dalam kategori kerusakan aspek
fungsi mental ringan
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 :Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 :Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Alat ukur HRS-A ( Hamilton Rating Scale For Anxiety)

NO Gejala kecemasan Nilai angka (skor)
1 Perasaan cemas 0 1 2 3 4
 a. Cemas 

b. Firasat buruk 

c. Takut akan pikiran sendiri

d. Mudah tersinggung
2 Ketegangan 0 1 2 3 4
a. Merasa tegang 
b. Lesu 
c. Tidak bisa istirahat tenang 
d. Mudah terkejut 
e. Mudah menanggis 
f. Gemetar 
g. Gelisah
3 Ketakutan 0 1 2 3 4
a. Pada gelap 
b. Pada orang asing 
c. Ditinggal sendri 
4 Gangguan tidur 0 1 2 3 4
a. Sukar tidur 
b. Terbangun malam hari 
c. Tidur tidak nyenyak 
d. Bangun dengan lesu 
e. Bayak mimpi-mimpi buruk 

5 Gangguan kecerdasan 0 1 2 3 4
a. Sukar konsentrasi 
b. Daya ingat menurun 
c. Daya ingat buruk 
6 Perasaan depresi (murung) 0 1 2 3 4
a. Hilangnya minat 
b. Sedih 
c. Bangun dini hari 
d. Perasaan berubah-ubah 
7 Gejala somatic/fisik otot 0 1 2 3 4
a. Sakit dan nyeri otot-otot 
b. Kaku 
c. Gigi gemerutuk 
d. Suara tidak stabil 
8 Gejala somatik/fisik (sensorik) 0 1 2 3 4
a. Tinitus (telinga berdering) 
b. Penglihatan kabur 
c. Muka merah dan pucat 
d. Merasa lemas 
9 Gejala kardiovaskuler (jantung dan 0 1 2 3 4
 pembuluh darah)
a. Takikardia (denyut jantung cepat) 
b. Berdebar-debar 
c. Nyeri dada 
d. Denyut nadi mengeras 
e. Rasa lesu/lemas seperti mau pingsan 

10 Gejala respiratori (pernafasan ) 0 1 2 3 4

a. Rasa tertekan atau sempit di dada 
b. Rasa tercekik 
c. Sering menarik nafas 
d. Nafas pendek/sesak 
11 Gejala gastrointestinal (pencernaan) 0 1 2 3 4
a. Sulit menelan 
b. Perut melilit 
c. Gangguan pencernaan 
d. Nyeri sebelum atau sesudah makan 

e. Rasa penuh dan kembung

f. Mual dan muntah 
g. Buang air besar lembek atau
konstipasi
12 Gejala urogenital (perkemihan) 0 1 2 3 4
a. Sering buang air kecil 
b. Tidak dapat menahan air seni 
13 Gejala autonom 0 1 2 3 4
a. Mulut kering 
b. Muka merah 
c. Mudah berkeringat 
d. Kepala terasa berat 
14 Tingkah laku 0 1 2 3 4
a. Gelisah 
b. Tidak tenang 
c. Jari gemetar 
d. Kerut kering 
e. Muka tegang 
f. Otot tegang/mengeras 

Interpretasi/kesimpulan : klien saat dilakukan pemeriksaan dengan pengkajian kecemasan

HRS-A, Ny. R memperoleh total skor sejumlah 24 sehingga Ny. R dapat dikategorikan
dalam kategori kecemasan sedang.

E. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok : Klien tidak mempunyai kebiasaan
 merokok
1. Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan 3x sehari
Jumlah makanan yang dihabiskan : ½ porsi habis, teratur
Snack : 1 porsi habis
Snack : Kadang-kadang

2 Pemenuhan cairan
Frekuensi minum : Klien minum > 3 gelas/ hari
Alasan jawaban < 3 gelas sehari :
□ Takut kencing malam hari
□ Tidak haus
□ Persediaan air minum terbatas
□ Kebiasaan minum sedikit
□ Lainnya...........................................
Jenis minuman : Air putih dan teh
3 Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur : Klien idur > 6 jam per hari
Gangguan tidur : Tidak ada gangguan tidur
Penggunaan waktu luang : Santai dan diam saja
4 Pola eliminasi BAB
Frekuensi BAB : 1 kali sehari
Konsistensi : Lembek
Gangguan BAB : Tidak ada gangguan
5 Pola eliminasi BAK
Frekuensi : Klien BAK > 6 kali sehari
Warna urin : Warna urin kuning pekat
Gangguan BAK : Tidak ada gangguan BAB
6 Pola aktifitas
Kegiatan produktif yg dilakukan : Pekerjaan rumah tangga
7 Pola pemenuhan personal hygiene
Mandi : 2x sehari
Memakai sabun : Mandi menggunakan sabun
Sikat gigi : 2x sehari
Menggunakan pasta gigi : Mengunakan pasta gigi
Berganti pakaian bersih > 1x sehari

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Rontgen : Tidak ada
CT SCAN : Tidak ada
USG : Tidak ada
EKG Tidak ada
 Pemeriksaan Hasil Laboratorium : tidak ada
Pemeriksaan yang lain : pemeriksaan GDS (200mg/dl)

G. PROGRAM TERAPI
N Nama obat Dosis
o
1 Tidak ada : Tidak ada
2 ……………………………………. : …………………………………….
3 ……………………………………. : …………………………………….
4 ……………………………………. : …………………………………….

Format Analisa Data

No Data Interpretasi Etiologi Masalah (Problem)

1. DS :
 Klien mengeluh kadang
kadang merasa lemas
 Klien mengatakan merasa
lemas kira-kira dari 3
bulan yang lalu
DO :
 CRT 4 detik
Hiperglikemia Ketidakefektifan
perfusi jaringan
Viskositas darah perifer (00204)
meningkat
Aliran darah melambat
Iskemik jaringan

 Turgor kulit kering

 Akral terasa dingin Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer

2. DS : Hiperglikemia Keletihan ( 00090)

 Klien mengatakan
kadang-kadang merasa Glukosa intrasel
lelah dan lemas sejak menurun
kira-kira 3 bulan yang
 lalu Proses pembentukan
DO : ATP/ energi terganggu
 Berdasarkan pengkajian
indeks KATZ klien Kelesuan fisiologis
termasuk dalam kategori
mandiri dalam makan, Keletihan
kontinensia (BAK dan
BAB), menggunakan
pakaian, mandi, pergi ke
toilet dan berpindah
 TD : 100/70 mmHg
 Nadi : 84x/ menit
 RR : 18x/menit
3. DS : Hiperglikemia
Ketidakefektifan
 Klien mengatakan masih
manajemen
suka minum teh dan Kurang informasi
kesehatan ( 00078)
makanan manis-manis terkait penyakit
 Klien mengatakan
menderita DM sejak ± 3 Kurang pengetahuan
tahun yang lalu, dan tentang cara
tidak rutin melakukan pencegahan, dan
cek kesehatan penatalaksanaannya
DO :
 GDS : 200 mg/dl Ketidakefektifan

 SPMSQ : Ny. R manajemen kesehatan

termasuk kategori
kerusakan intelektual
ringan
 MMSE : Ny. R termasuk
dalam kategori
kerusakan aspek fungsi
 mental ringan
 Skala depresi : Ny. R
dapat dikategorikan
kemungkinan depresi

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan diabetes mellitus. Kode :
00204, domain : 4, kelas : 4
2. Keletihan berhubungan dengan kelesuan fisiologis (penyakit). Kode: 00093, domain : 4,
kelas : 3
3. Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
program terapeutik. Kode : 00078, domain : 1, kelas : 2

Format Rencana Asuhan Keperawatan Individu

No Tgl Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional TTD dan
Dx Jam hasil (SMART) berdasarkan teori Nama

1. 2 Juni Setelah dilakukan Manajemen sensasi

2018 tindakan keperawatan perifer
13.00 selama 3x24 jam 1. Monitor sensasi 1. Untuk
diharapkan tumpul atau tajam, mengetahui
ketidakefektifan perfusi panas dan dingin sensasi kulit
jaringan perifer dapat (yang dirasakan klien
diatasi dengan kriteria pasien)
hasil : 2. Anjurkan klien 2. Untuk
Perfusi jaringan : menggunakan menghindari
perifer (0407) pelembab pada turgor kulit yang
1. (040715) Pengisian kulit kaki yang kering
kapiler jari kering
3. Untuk
ditingkatkan pada 4, 3. Monitor adanya
menghindari
dipertahankan pada paratesia dengan
terjadinya
5 tepat (misalnya
kematian
 2. (040710)Suhu kulit mati rasa, jaringan
ujung kaki dan hipotesia, dan
4. Untuk
tangan ditingkatkan tingkat nyeri)
menurunkan
pada 4, 4. Ajarkan klien
gula darah klien
dipertahankan pada terapi
5 nonfarmakologis
3. (040744) (senam kaki
Kelemahan otot diabetik)
ditingkatkan pada 4,
dipertahankan pada
5
2. 2 Juni Setelah dilakukan Peningkatan latihan
2018 tindakan keperawatan (0200) :
13.00 selama 3x24 jam 1. Dukung ungkapan 1. Agar klien
diharapkan keletihan perasaan mengenai merasa ada
dapat diatasi dengan latihan atau yang
kriteria hasil : kebutuhan untuk mendampingi
Tingkat kelelahan meakukan latihan dan mau
(0007) melakukan
1. (000701) Kelelahan latihan
ditingkatkan pada 4, 2. Anjurkan klien 2. Agar tubuh
dipertahankan pada menjaga asupan klien tetap kuat
5 nutrisi adekuat dan tidak cepat
2. (000702) kelesuan lelah
ditingkatkan pada 4, 3. Diskusikan dengan 3. Supaya klien
dipertahankan pada klien jenis dan mengetahui
5 banyaknya kegiatan-
3. (000707) Penurunan aktivitas yang bisa kegiatan yang
motivasi dilakukan bisa dilakukan
ditingkatkan pada 4,
4. Ajarkan pasien
dipertahankan pada 4. Untuk
relaksasi otot
 5 progresif mengurangi
kekakuan/
ketegangan
otot
3. 2 Juni Setelah dilakukan Pengajaran : Proses
2018 tindakan keperawatan penyakit
13.00 selama 3x24 jam 1. Kaji tingkat 1. Agar tahu
diharapkan pengetahuan pengetahuan
ketidakefektifan pasien pasien tentang
manajemen kesehatan terkaitdengan penyakitnya
dapat diatasi dengan proses penyakit
kriteria hasil : yang spesifik
Manajemen diri 2. Berikan 2. Untuk
diabetes (1619) pendidikan meningkatkan
1. (161903) kesehatan terkait pengetahuan
Melakukan tindakan penyakit dan cara klien tentang
pencegahan dan mengatasinya penyakit dan
perawatan kaki (pendidikan cara
ditingkatkan pada 4, kesehatan cara mengatasinya
dipertahankan pada mengenali gejala
5 hipoglikemia dan
2. (161911) Memantau hiperglikemia)
glukosa darah 3. Diskusikan 3. Untuk
ditingkatkan pada 4, perubahan gaya mengatasi
dipertahankan pada hidup yang penyakit yang
5 mungkin diderita klien
3. (161920) Mengikuti diperlukan 4. Agar pasien
diet yang 4. Beri ketenangan tidak terlalu
direkomendasikan terkait kondisi khawatir dan
ditingkatkan pada 4, pasien, sesuai cemas terhadap
dipertahankan pada kebutuhan penyakitnya
 5

Format Catatan Perkembangan

No Tgl & jam Implementasi Respon TTD

Dx &Nama
1 Selasa,  Melakukan monitor sensasi DS: Pasien mengatakan Muliarti
05 Juni tumpul atau tajam, panas bisa merasakan sedikit
2018 dan dingin (yang dirasakan sensasi tajam atau
08.15 pasien) tumpul, panas dan dingin
DO : Pasien tampak
sedikit kebingungan saat
dikaji sensasinya

1 08.30  Mengajarkan klien terapi DS : Pasien mengatakan Muliarti

nonfarmakologis (senam kaki
diabetik
sedikit capek tapi senang
setelah belajar senam
kaki diabetik. Ny. R juga
mengatakan sudah
paham sedikit mengenai
langkah-langkah senam
dan akan mempraktekkan
senam diabetik dirumah
DO : Pasien kooperatif
 ssat diajak belajar senam
kaki diabetic dan
mampu mempraktekkan
senam kaki diabetik
2 08. 35  Melakukan diskusikan DS : Pasien mengatakan Muliarti
dengan klien jenis dan bisa melakukan aktivitas
banyaknya aktivitas yang dasar setiap hari secara
bisa dilakukan mandiri (seperti mandi,
makan, BAB dan BAK)
DO: Pasien mampu
melakukan ADL secara
mandiri
2 08. 40  Menganjurkan klien DS: Pasien mengatakan Muliarti
menjaga asupan nutrisi makan teratur setiap hari,
adekuat makan 3x sehari
DO: Pasien makan 3x
sehari dengan lauk dan
sayur dan pasien tampak
sehat
3 09.00  Mengkaji tingkat DS : Pasien mengatakan Muliarti
pengetahuan pasien belum tahu secara pasti
terkaitdengan proses tentang penyakitnya
penyakit yang spesifik DO Pasien tampak
bingung saat dikaji
1 Kamis, 07  Menganjurkan klien DS : Pasien mengatakan
Juni 2018 menggunakan pelembab jarang menggunakan
09. 00 pada kulit kaki yang kering pelembab pada kaki
DO : Kulit kaki pasien
tampak kering
2 09. 20  Memberikan dukungan DS : Pasien mengatakan
untuk mengungkapkan merasa selalu diberikan
perasaan mengenai latihan dukungan
atau kebutuhan untuk DO : Pasien mau
 melakukan latihan mengikuti latihan

3 09.40  Mendiskusikan perubahan DS : Pasien mengatakan

gaya hidup yang mungkin masih suka minum teh
diperlukan manis
DO: Tampak sering ada
banyak teh manis dimeja
pasien
3 10.00  Memberikan pendidikan DS : Pasien mengatakan
kesehatan terkait penyakit paham sedikit mengenai
dan cara mengatasinya gejala hipoglikemia dan
(pendidikan kesehatan cara hiperglikemia
mengenali gejala DO : Pasien masih
hipoglikemia dan tampak ragu-ragu
hiperglikemia)

1 Sabtu  Melakukan monitor adanya DS : Pasien mengatakan

paratesia dengan tepat tidak mengalami mati
(misalnya mati rasa, rasa, kesemutan, maupun
hipotesia, dan tingkat nyeri
nyeri) DO : Pasien tampak
sehat
2 09.00  Mengajarkan pasien DS : Pasien mengatakan
relaksasi otot progresif terasa nyaman
DO: Pasien tampak
tenang dan rileks
3 09. 20  Memberikan ketenangan DS : Pasien mengatakan
terkait kondisi pasien, tidak terlalu khawatir
sesuai kebutuhan dengan kondisinya
DO : Pasien tampak
tenang
 Format Evaluasi Asuhan Keperawatan

No Hari/ Tgl/Jam Evaluasi (SOAP) TTD

Dx
1 Selasa, 05 Juni S:
2018  Pasien mengatakan bisa merasakan sedikit
10.00 sensasi tajam atau tumpul, panas dan dingin
 Pasien mengatakan sedikit capek tapi
senang setelah belajar senam kaki diabetik.
Ny. R juga mengatakan sudah paham sedikit
mengenai langkah-langkah senam dan akan
mempraktekkan senam diabetik dirumah
O:
 Pasien tampak sedikit kebingungan saat
dikaji sensasinya
 Pasien kooperatif ssat diajak belajar senam
kaki diabetic dan mampu mempraktekkan
senam kaki diabetik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Anjurkan klien menggunakan pelembab
pada kulit kaki yang kering
2 10.00 S:
 Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas
dasar setiap hari secara mandiri (seperti
mandi, makan, BAB dan BAK)
 Pasien mengatakan makan teratur setiap
 hari, makan 3x sehari
O : Pasien mampu melakukan ADL secara
mandiridan pasien makan 3x sehari dengan lauk
dan sayur dan juga pasien tampak sehat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Berikan dukungan untuk mengungkapkan
perasaan mengenai latihan atau kebutuhan
untuk melakukan latihan
3 10. 00 S : Pasien mengatakan belum tahu secara pasti
tentang penyakitnya
O : Pasien tampak bingung saat dikaji
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan
 Berikan pendidikan kesehatan terkait
penyakit dan cara mengatasinya (pendidikan
kesehatan cara mengenali gejala
hipoglikemia dan hiperglikemia)
1 Kamis, S : Pasien mengatakan jarang menggunakan
pelembab pada kaki
O : Kulit kaki pasien tampak kering
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor adanya paratesia dengan tepat
(misalnya mati rasa, hipotesia, dan tingkat
nyeri)
2 11.00 S : Pasien mengatakan merasa selalu diberikan
dukungan
O : Pasien mau mengikuti latihan
A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi
 Ajarkan pasien relaksasi otot progresif
3 11.00 S : Pasien mengatakan masih suka minum teh manis
dan pasien mengatakan paham sedikit mengenai
gejala hipoglikemia dan hiperglikemia
O: Tampak sering ada banyak teh manis dimeja
pasien dan pasien masih tampak ragu-ragu
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Berikan ketenangan terkait kondisi pasien,
sesuai kebutuhan
1 Sabtu, 09 Juni S : Pasien mengatakan tidak mengalami mati rasa,
2018 kesemutan, maupun nyeri
10.30 O : Pasien tampak sehat
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
2 10.30 S : Pasien mengatakan terasa nyaman
O: Pasien tampak tenang dan rileks
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
3 10.30 S : Pasien mengatakan tidak terlalu khawatir
dengan kondisinya
O : Pasien tampak tenang
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi