LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny.F.

T
DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE DI RUANGAN HIGH CARE UNIT
RUMAH SAKIT HERMANA LEMBEAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Unit : HCU Tgl.Pengkajian : 01 Juni 2021

Ruang/Kamar : HCU bed 1 Waktu Prngkajian : 13:00 WITA
Tgl.Masuk RS : 04 Desember 2019 Auto Anamnese :
Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama initial : Ny. F.T
Tempat / tgl lahir (umur) : Lembean, 11 February 1948 ( 73 tahun)
Jenis kelamin : Perempuan Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak : Empat (4)
Agama / Suku : Katolik / Minahasa
Warga Negara : Indonesia Asing
Bahasa Yang digunakan : Indonesia
Daerah
Asing
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat Rumah : Tumaluntung Jaga 1

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. P.L
Alamat : Tumaluntung Jaga 1
Hubungan dengan klien : Suami
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : IGD Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik :
 Saat masuk : Congestive Heart Failure (CHF), DM tipe II, CKD
 Saat pengkajian : Congestive Heart Failure (CHF), DM tipe II, CKD,
Pneumonia

III.KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Keluhan Utama : Sesak Napas
Riwayat penyakit sekarang :
- Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sesak nafas dan dibawa ke IGD karena
pasien tidak sadarkan diri.
- Keadaan umum pasien tampak sakit berat, dan pasien tampak terbaring lemah,
pucat dan ADL dibantu secara penuh.
- Pasien tampak sesak saat bernapas dan menggunakan otot diagfragma sebagai otot
bantu pernapasan.
- Pasien terpasang Ivfd NS 0.9% 14 tpm, kateter urin sejak masuk RS, O2 simple
mask 6 lpm, dan monitor .

B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
 Kualitatif : Compos Mentis Somnolens
Apatis Coma
Soporocomatous
 Kuantitatif :
Glasgow Coma Scale : Jumlah
 Respon Motorik :5
10
 Respon Bicara :2
 Respon Membuka Mata : 3
Kesimpulan : Pasien mengalami penurunan kesadaran dimana tingkat
kesadaran pasien adalah somnolens
Flapping Tremor / asterixis : Positif Negatif
2. Tekanan Darah : 179/80 mmHg
 MAP : 113 mmHg
Kesimpulan : Pasien mengalami hipertensi ringan (Stadium 1: Hipertensi
sedang 106-119 mmhg)
3. Suhu : 36,40C Oral Axillar Rectal
4. Nadi : 114 x/menit
5. Pernapasan : 28 x/menit
Irama : Cepat dan Lemah
Jenis : Dada, yang dibantu dengan otot pernapasan diafragma
C. PENGUKURAN
1. Lingkat Lengan Atas : 23 cm
2. Tinggi Badan : 163 cm
3. Berat Badan : 59 kg

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :
- Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki hipertensi, penyakit DM tipe 2,
CKD dan juga penyakit jantung CHF. Penanganan yang dilakukan selama pasien
skait yaitu meminum obat kronis dan sering melakukan kontrol ke dokter keluarga.
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah cukup lama mengalami penyakit
DM, ginjal dan jantung. Pasien sudah sering ke dokter dan minum obat kronis
(untuk penyakit hipertensi) yaitu obat candesartan 16mg bahkan pasien sudah
sering di rawat di rumah sakit karena riwayat penyakit yang diderita pasien.
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan sakit yang dialami pasien tidak di ketahui secara
pasti karena terjadi ketika pasien sedang tidur dan saat di bangunkan pasien
sudah tidak sadarkan diri dan langsung di bawa ke rumah sakit.
2. Data Objektif
a. Observasi
 Kebersihan rambut : Kurang bersih adanya ketombe, terdapat uban
 Kulit kepala : Bersih, tidak ada lesi
 Kebersihan kulit : Bersih, tidak ada edema dan lesi
  Hygiene rongga mulut : Kotor, lidah putih, tidak menggunakan gigi palsu
 Tanda/Scar Vaksinasi : BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien makan teratur 3 kali sehari dengan ikan
nasi dan sayur serta buah-buahan dan biasanya pasien makan dibantu oleh
keluarganya seperti suami dan anak-anaknya dengan porsi makan sedikit.
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien sulit untuk makan dengan baik sehingga
terjadi penuruanan nafsu makan. Pasien makan dibantu oleh perawat dan
suaminya . Data Objektif
a. Observasi
Pasien tampak sulit untuk diberi makan dan terlihat pasien tidak dapat menelan
makanan dengan baik, dosis makanan yang di habiskan pasien hanya sedikit
yaitu 10 sendok the bubur saring yang setara dengan 50 cc. Dan untuk minum
kurang lebih 100 cc air mineral ditambah 500 cc cairan infus.
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan rambut : kurang bersih adanya ketombe, terdapat uban
 Hidrasi kulit : Kering
 Palpebrae : Berwarna gelap
 Conjungtiva : Anemis
 Sclera : Normal
 Hidung : Simetris
 Rongga mulut : Tidak ada stomatitis dan tidak ada perdarahan
 Gusi : Berwarna merah muda dan tidak ada perdarahan
 Gigi geligi : Gigi sudah tidak lengkap, beberapa gigi sudah
tercabut
 Gigi palsu : Tidak menggunakan gigi palsu
 Kemampuan mengunyah keras : Pasien tidak mampu untuk mengunyah
makanan yang keras
  Tonsil : Normal, dan tidak mengalami pembengkakan
 Pharing : Tidak mengalami pembengkakan
 Kelenjar getah bening leher : Tidak ada pembengkakan
 Kelenjar parotis : Tidak ada bengkak
 Kelenjar tyroid : Tidak ada pembengkakan
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk : Simetris
Bayangan vena : Tidak terlihat
Benjolan vena : Tidak terlhat
 Auskuktasi : Tidak dikaji
 Palpasi : Tanda nyeri umum : Tidak ada
Massa : Tidak ada
Hidrasi kulit : Tidak ada
Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
Lien : Tidak teraba
 Perkusi
Ascites Negatif
Positif
 Kulit
 Spider naevi : Negatif
 Uremic frost : Negatif
 Edema : Negatif
 Icteric : Negatif
 Tanda radang : Tidak ada
 Lesi : Tidak ada

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subjetif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1-2x/hari, dengan
konsistensi lembek, warna kuning, bau khas,. dan BAK biasanya 3-4x/hari,
warna kuning jernih, dan pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pola
eliminasinya
b. Keadaan sejak sakit :
 Keluarga pasien mengatakan pasien belum BAB sejak masuk RS sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit, namun untuk BAK terlihat dari kateter urine yang
terpasang.

2. Data Objektif
a. Observasi
Pasien terpasang kateter urine dan menggunakan pempers. Karakteristik urin
yaitu berwarna kuning dengan volume 350-400 cc.
b. Pemeriksaan Fisik
 Peristaltik usus : 30 kali/menit
 Palpasi Suprapubica : Kandung kemih
Penuh Kosong
 Nyeri ketuk ginjal :
Kiri : Negatif Positif
Kanan : Negatif Positif
 Mulut urethra : Tidak ada pembengkakan atau pun lesi
 Anus
 Peradangan : Negatif Positif
 Fissure : Negatif Positif
 Hemoroid : Negatif Positif
 Prolapsus Recti : Negatif Positif
 Fistula ani : Negatif Positif
 Masa Tumor : Negatif Positif

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien kurang melakukan aktivitas harian
karena usia yang sudah tua dan memiliki penyakit bawaan sehingga sudah tidak
melakukan aktivitas seperti orang yang sehat pada umumnya. Aktivitas yang
dilakukan pasien seperti melakukan aktivitas ringan seperti mencuci piring atau
pun menyapu lantai.
b. Keadaan sejak sakit :
 Keluarga pasien mengatakan sejak sakit pasien hanya bisa terbaring lemah di
tempat tidur rumah sakit dan segala aktivitas dibantu secara penuh oleh
keluarga ataupun petugas kesehatan yang ada (perawat).
2. Data Objektif
a. Observasi
 Aktivitas Harian :
 Makan : Dibantu
 Mandi : Dibantu
 Berpakaian : Dibantu
 Kerapian : Dibantu
 Buang air kecil : Terpasang kateter urin (volume 350-400
cc)
 Buang air besar : Terpasang popok
 Mobilisasi di tempat tidur : Dibantu
 Ambulasi : Dibantu
 Postur Tubuh : Tidak terlihat
 Gaya jalan : Tidak terlihat
 Anggota gerak yang cacat : Tidak ada yang cacat
 Fiksasi : Tidak ada
 Tracheostomie : Tidak ada
b. Pemeriksaan Fisik
 Perfusi pembuluh perifer kuku : < 2 detik
 Thorax dan Pernafasan
 Inspeksi :
Bentuk Thorax : Simetris
Stridor : Negatif Positif
Dyspnea d’ Effort : Negatif Positif
Sianosis : Negatif Positif
Pasien tampak menggunakan otot diafragma sebagai otot bantu
pernapasan.
 Palpasi :
Vocal Fremitus : Kiri dan kanan sama
 Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar : Redup (ICS 4/5)
  Auskultasi :
Suara Napas : Wheezing (+) dan Ronkhi (-)
Suara Ucapan : Tidak jelas
Suara Tambahan : Whezing (+) dan Ronckhi (-)
 Jantung :
 Inspeksi :
Ictus Cordis : Tidak Tampak
Klien menggunakan alat pacu jantung : Negatif
Positif
 Palpasi :
Ictus Cordis : Tidak Teraba
Thrill : Negatif Positif

HR : 114 x/menit
Bruit Aorta : Negatif Positif
Arteri Renalis : Negatif Positif
Arteri Femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai :
 Atrofi otot : Negatif Positif
 Rentang gerak : Aktif
Mati sendi : Tidak ada
Kaku sendi : Tidak ada
 Uji kekuatan otot : 1 4
1 4
 Reflex Patologik : Babinski, Kiri : Negatif
Kanan : Negatif
 Clubbing jari-jari : Negatif
 Varices Tungkai : Negatif
 Columna Vertebralis :
 Inspeksi : Kelainan Bentuk : Tidak ada
 Palpasi : Nyeri tekan : Negatif
Positif
Pemeriksaan Diagnostik
  Pemeriksaan Laboratorium : ( Pemeriksaan Laboratorium Terlampir )
 Terapi : Pemberian obat oral, obat melalui IV dan terapi pemberian O2
 Hasil Radiologi : Foto Thorax AP terdapat Edema pulmo DD/pneumonia
bilateral dan Cardiomegali dengan dilatation et elongation aortae
 Hasil EKG : Atrial Fibrillation

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat tidur dan istirahat
dengan baik selama 7-8 jam per hari.
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien sering terbangun saat tidur kira-kira pasien
tidur 5-6 jam sehari di rumah sakit.
2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif
Banyak menguap : Negatif Positif
Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif Positif
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien menggunakan kacamata tetapi tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien sulit untuk melihat karena tidak
menggunakan alaat bantu untuk melihat (kacamata) dan sering mengenali
orang melalui suara juga untuk pendengaran ketika berbicara dengan pasien
volume suara dikencangkan sehingga pasien bisa mendengar karena
pendengaran pasien sudah menurun diakibatkan usia yang sudah tua .
2. Data Objektif
a. Observasi
Pasien tampak tidak fokus saat diajak untuk berinteraksi.
b. Pemeriksaan Fisik
  Penglihatan
 Cornea : Bersih
 Visus : Cukup baik
 Pupil : Ishokor (reflex pupil saat kena cahaya
mengecil)
 Tekanan Intra Okular (TIO) : Tidak ada
 Lensa Mata : Jernih
 Pendengaran
 Pina : Bersih
 Canalis : Kotor jarang dibersihkan
 Membrane Tympani : Normal
 Tes Pendengaran : Pasien dapat mendengar dengan baik
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien merupakan orang yang percaya diri dan
orang yang baik serta ramah kepada orang lain.
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan kepribadian pasien atau karakter pasien tidak bisa
terlihat saat ini.
2. Data Objektif
a. Observasi
 Kontak Mata : kurang baik
 Rentang Perhatian : kurang baik
 Suara dan cara bicara : suara tidak jelas, pasien tidak dapat berbicara
 Postur tubuh : Tidak terlihat
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada
 Abdomen
Bentuk : Simetris
Bayangan vena : Tidak ada
Benjolan Massa : Tidak ada
 Kulit : Lesi kulit : Tidak ada lesi
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
 1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki hubungan yang baik dengan
anggota keluarga maupun dengan tetangga dan masyarakat sekitar.
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien tampak masih sama seperti sebelum sakit
2. Data Objektif
a. Observasi
Pasien tampak memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarganya
maupun kerabat yang datang berkunjung dan pasien tampak senang jika ada
yang berkunjung untuk pasien.
I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS
1. Data Subjektif
a. Keadaa sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki masalah apapun dengan
reproduksi atau seksualitasnya dan pasien telah menopause.
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien terlihat memiliki masalah apapun dengan
reproduksi atau seksualitasnya bahkan saat sakit.
2. Data Objektif
a. Observasi
Pasien tidak memiliki masalah reproduksi atau atau seksualitasnya dan pasien
tampak mesra dengan suaminya.
J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien dapat mengatasi stess atau pun masalah
yang di hadapi oleh pasien dengan baik.
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien sering kehilangan “mood” dan sering
“ngambek”
2. Data Objektif
a. Observasi
 Pasien tampak murung jika tidak ada suaminya atau keluarganya saat dirumah
sakit untuk menjaganya sehingga pasien tidak mau diberikan tindakan
keperawatan.
b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah :
Berbaring : 179/ 80 mmHg
Duduk : Tidak dilakukan, karena pasien lemah
Berdiri : Tidak dilakukan, karena pasien lemah
 HR : 114 x/menit
 Kulit : Keringat dingin : Tidak ada
Basah : Tidak ada
K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI DAN KEPERCAYAAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sebelum sakit pasien taat beribadah
b. Keadaan sejak sakit :
Pengkajian sulit untuk dilakukan mengingat pasien hanya terbaring lemah
dirumah sakit.
2. Data Objektif
a. Observasi
Pasien tampak selalu ada kunjungan doa dari suster maupun saudara dan
kerabatnnya.
 LAMPIRAN
DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

Nama Obat :

Klasifikasi Obat :

Dosis yang diberikan pada pasien :

Cara Pemberian Obat :

Mekanisme Kerja / Fungsi obat :

Kontra Indikasi :

Efek Samping :

Nama Obat :

Klasifikasi Obat :

Dosis yang diberikan pada pasien :

Cara Pemberian Obat :

Mekanisme Kerja / Fungsi obat :

Kontra Indikasi :

Efek Samping :

Nama Obat :

Klasifikasi Obat :

Dosis yang diberikan pada pasien :

Cara Pemberian Obat :

Mekanisme Kerja / Fungsi obat :

Kontra Indikasi :

Efek Samping :
Nama Obat :

Dosis yang diberikan pada pasien :

Cara Pemberian Obat :

Indikasi :

Kontra Indikasi :

Efek Samping :

Nama Obat :

Dosis yang diberikan pada pasien :

Cara Pemberian Obat :

Indikasi :

Kontra Indikasi :

Efek Samping :

Nama Obat :

Dosis yang diberikan pada pasien :

Cara Pemberian Obat :

Indikasi :

Kontra Indikasi :

Efek Samping :
 LAMPIRAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama inisial : Ny. F.T

Usia : 73 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Ruang : HCU

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Jumlah Sel Darah
Hemoglobin 11.2 g/dL 11.7 – 16.2
Hematokrit 32.6 % 35 – 47
Leukosit 7.7 1000/µL 3.6 – 11.0
Trombosit 240 1000/µL 150 – 440
Eritrosit 3.81 1jt/µL 3.8 – 5.2

MCV 85.5 fL 80 – 100

MCH 29.5 pg 26 – 34
MCHC 34.5 g/dL 33 – 36

Hitung Jenis
Granulosit 76 % 40 – 70
Lymphoid 14.8 % 20 – 40
Mid-region 9.2 % 2–8

Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium 136.8 mmol/L 135 – 145
Kalium 5.30 mmol/L 3.5 – 5.5
Chlorida 100.4 mmol/L 98 – 108
Fungsi ginjal
Ureum 58.9 mg/dL 16.6 – 48.5
Kreatinin 2.48 mg/dL 0.5 – 0.9
 HASIL PEMERIKSAAN
FOTO THORAX
- Edema pulmo DD/pneumonia bilateral
- Cardiomegaly dengan dilatatio et elongatio aortae

HASIL PEMERIKSAAN
EKG
- Atrial fibrilation

Lampiran Obat
- Candesartan 16 mg
- Captopril 1 x 25 mg
- Bisoprolol ½-0-0

DATA SUBJEKTIF (DS)
- Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien merasa sesak saat
bernafas
- Keluarga pasien mengatakan
pasien memiliki riwayat
penyakit hipertensi, DM tipe II,
CKD, dan CHF
- Keluarga pasien mengatakan
sejak sakit, pasien hanya bisa
terbaring lemah di tempat tidur
RS dan segala aktivitas dibantu
secara penuh oleh keluarga atau
pun perawat
- Keluarga pasien mengatahkan
bahwa pasien mengonsumsi obat
kronis candesartan 16 mg
- Keluarga pasien mengatakan
pasien sering terbangun saat
tidur kira-kira pasien tidur 5-6
jam sehari di rumah sakit
KLASIFIKASI DATA
DATA OBJEKTIF (DO)
- Pasien tampak terbaring lemah
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak sesak saat bernafas
- Pasien tampak menggunakan otot diafragma sebagai otot bantu pernapasan
- Pasien tampak sulit untuk diberi makan dan terlihat tidak dapat menelan
makanan dengan baik; makanan yang dihabiskan hanya sekitar 10 sdt atau
50 cc
- ADL dibantu penuh
- TTV :
TD : 179/80 mmhg, N : 114x/menit, RR: 28x/menit, SB;36,4 ℃
- GCS : 10
Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan tingkat kesadaran Somnolen
- Kekuatan otot :
1 4
1 4
- Suara napas tambahan : Whezing (+)
- Pasien terpasang IVFD NS 0,9% 14 tpm, kateter urin, O2 simple mask 6
lpm, dan monitor
- Hasil Laboratorium : terlampir
- Hasil Radiologi : Foto Thorax AP terdapat Edema pulmo DD/pneumonia
bilateral dan Cardiomegali dengan dilatation et elongation aortae
- Hasil EKG : Atrial Fibrillation
 ANALISA DATA
NO DATA (SIGNS & SYMPTOMS) PENYEBAB (ETIOLOGY) MASALAH (PROBLEM)
1 DS : Meningkatnya permeabilitas kapiler Pola Nafas Tidak Efektif
- Keluarga pasien mengatakan bahwa paru
pasien merasa sesak saat bernafas
DO : Cairan masuk ke intravaskuler
- Pasien tampak sesak saat bernafas Edema paru
- Pasien tampak menggunakan otot
proses difusi antara O2 dan CO2
diafragma sebagai otot bantu terganggu
pernapasan
- RR: 28x/menit Sesak, dyspnea, pH menurun, CO2 dan
- Suara napas tambahan : Whezing (+) O2 menurun
- Foto Thorax AP terdapat Edema
pulmo
Pola Napas Tidak Efektif
2 DS : Kontraksi otot jantung menurun Penurunan Curah Jantung
- Keluarga pasien mengatakan pasien
memiliki riwayat penyakit hipertensi Gagal jantung

DO :
- Pasien tampak terbaring lemah Volume darah yang diinjeksikan oleh
- Pasien tampak pucat atrium ke ventrikel menurun
- Hasil EKG : Atrial Fibrillation
Penurunan Curah Jantung
- TD : 179/80 mmhg, N : 114x/menit

3 DS : Penurunan aliran darah sistemik Intoleransi Aktivitas

- Keluarga pasien mengatakan sejak
sakit, pasien hanya bisa terbaring
lemah di tempat tidur RS dan segala Suplai O2 ke tubuh menurun
aktivitas dibantu secara penuh oleh
Sianosis, dyspnea, Lelah
 keluarga atau pun perawat

DO : Intoleransi Aktivitas
- Pasien tampak terbaring lemah
- ADL dibantu penuh
- Pasien terpasang IVFD NS 0,9% 14
tpm, kateter urin, O2 simple mask 6
lpm
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny.F.T Ruangan : HCU
Umur : 73 tahun Kamar :1

TANGGAL RASIONAL PENETUAN

TANGGAL
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (Rumus P-E-S) DITEMUKA PRIORITAS
TERATASI
N
1 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses 01 Juni 2021 Pola napas tidak efektif adalah
difusi antara O2 dan CO2 terganggu. Yang ditandai inspirasi dan/atau ekspirasi yang
dengan : tidak memberikan ventilasi
DS :
adekuat, dimana
- Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
ketidakadekuatannya ventilasi
merasa sesak saat bernafas
yang disebabkan akibat terjadinya
DO : penyempitan jalan napas. (Tim
- Pasien tampak sesak saat bernafas
Pokja SDKI DPP PPNI, 2016)
- Pasien tampak menggunakan otot diafragma
sebagai otot bantu pernapasan
- RR: 28x/menit
- Suara napas tambahan : Whezing (+)
- Foto Thorax AP terdapat Edema pulmo

2 Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan
Kontraksi otot jantung menurun. Yang ditandai
dengan :
DS :
- Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki
riwayat penyakit hipertensi
DO :
- Pasien tampak terbaring lemah
- Pasien tampak pucat
01 Juni 2021 Penurunan curah jantung terjadi
karena adanya ketidakeadekuatan
jantung memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolime
tubuh (Tim Pokja SDKI DPP
PPNI, 2016).
 - TD : 179/80 mmhg, N : 114x/menit

3 Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan suplai O2
ke tubuh menurun. Yang ditandai dengan :
DS :
- Keluarga pasien mengatakan sejak sakit,
pasien hanya bisa terbaring lemah di tempat
tidur RS dan segala aktivitas dibantu secara
penuh oleh keluarga atau pun perawat
01 Juni 2021 Intoleransi aktivitas berakibat pada
perubahan pola aktivitas harian klien
yang dapat berhubungan dengan
psikis klien karena keterbatasan
aktivitas yang dialami klien (Istanti,
2016)

DO :
- Pasien tampak terbaring lemah
- ADL dibantu penuh
- Pasien terpasang IVFD NS 0,9% 14 tpm,
kateter urin, O2 simple mask 6 lpm
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny.F.T Ruangan : HCU
Umur : 73 tahun Kamar :1

DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA PERENCANAAN

HARI/TGL
KEPERAWATAN HASIL INTERVENSI RASIONAL
Pola nafas tidak efektif Tujuan : Pemantauan Respirasi : 1. Mengetahui frekuensi dan
berhubungan dengan proses Setelah dilakukan - Observasi kedalaman pernafasan karena
difusi antara O2 dan CO2 asuhan keperawatan 1. Monitor frekuensi napas, kedalaman pernafasan bervariasi
terganggu. Yang ditandai selama 3x24 jam, irama dan upaya napas tergantung derajat gagal nafas.
dengan : diharapkan pola nafas
DS : kembali efektif.
- Keluarga pasien 2. Monitor pola napas 2. Mengetahui frekuensi dan
mengatakan bahwa Kriteria hasil : kedalaman pernafasan karena
pasien merasa sesak - Frekuensi napas kedalaman pernafasan bervariasi
saat bernafas normal dengan tergantung derajat gagal nafas.
DO : nilai 16-20 x /
- Pasien tampak sesak menit 3. Monitor saturasi oksigen 3. Mengetahui kadar oksigen dalam
- Kapasitas vital darah, apakah berada dalam batas
saat bernafas
membaik normal atau tidak sehingga dapat
- Pasien tampak TD: 120/80 menentukan tindakan yang akan
menggunakan otot N:60-100 diberikan selanjutnya.
diafragma sebagai otot x/menit Terapi Oksigen :
bantu pernapasan - Penggunaan - Observasi
- RR: 28x/menit otot bantu 4. Monitor kecepatan dan 4. Mengontrol kadar oksigen yang
- Suara napas pernapasan efektivitas aliran oksigen masuk dalam tubuh pasien.
menurun
tambahan : Whezing - Terapeutik
(+) 5. Pertahankan kepatenan 5. Mencegah gangguan jalan nafas
- Foto Thorax AP jalan napas
terdapat Edema pulmo
6. Berikan posisi semi fowler 6. Posisi semi fowler membantu
memaksimalkan ekspansi paru dan
 - Kolaborasi menurunkan upaya pernafasan

7. Pemberian dosis oksigen 7. Memaksimalkan pernafasan dan

menurunkan kerja nafas

Penurunan Curah Jantung Tujuan : Perawatan jantung :

berhubungan dengan Setelah dilakukan - Observasi
Kontraksi otot jantung asuhan keperawatan 1. Monitor tekanan 1. Memantau tekanan darah pasien,
menurun. Yang ditandai selama 3x24 jam, darah apakah masih dalam batas normal
dengan : diharapkan curah atau tidak.
DS : jantung meningkat.
- Keluarga pasien 2. Monitor intake dan 2. Ginjal berespon terhadap
mengatakan pasien Kriteria hasil : output cairan penurunan curah jantung dengan
memiliki riwayat - Tekanan darah mereabsorsi natrium dan cairan,
penyakit hipertensi normal 120/80 output urin biasanya menurun
mmHg selama 3 hari karena perpindahan
DO : - Takikardia cairan ke jaringan, tetapi dapat
- Pasien tampak menurun meninggkat pada malam hari
terbaring lemah (Frekuensi sehingga cairan berpindah kembali
- Pasien tampak pucat nadi : 60 – 100 kepada sirkulasi bila klien tidur
x/ menit) - Terapeutik
- TD : 179/80 mmhg,
- Lelah menurun 3. Posisi semi fowler 3. Untuk mengurangi kesulitan
- N : 114x/menit atau fowler bernafas dan mengurangi jumlah
darah yang kembali kejantung yang
dapat mengurangi kongesti paru

4. Berikan dukungan 4. Stress emosi menghasilkan

emosional vasokontriksi yang terkait dan
meningkatkan tekanan darah dan
meningkatkan frekuensi atau kerja

5. Berikan oksigen 5. Meningkatkan sediaan oksigen

untuk kebutuhan miokardium
 melawan efek hipoksia atau
iskemia.

- Kolaborasi 6. Untuk meningkatkan volume

6. Pemberian obat sekuncup ( jumlah darah yang
Catopril 1x 25 mg dipompakan oleh ventrikel kiri
dalam satu kali konraksi),
memperbaiki kontraktilitas, dan
menurunkan kongestik.

Intoleransi Aktivitas Tujuan : Manajemen energi :

berhubungan dengan suplai Setelah dilakukan - Observasi
O2 ke tubuh menurun. Yang asuhan keperawatan 1. Monitor kelelahan 1. Mengetahui status kelelahan
ditandai dengan : selama 3x24 jam, fisik dan emosional pasien dan tingkat emosi. Status
DS : diharapkan toleransi kelelahan dan tingkat emosi yang
- Keluarga pasien aktivitas meningkat. tidak stabil dapat memperburuk
mengatakan sejak keadaan pasien.
sakit, pasien hanya Kriteria hasil :
- Kelelahan 2. Monitor pola tidur 2. Mengetahui frekuensi tidur, dan
bisa terbaring lemah di
menurun kualitas tidur
tempat tidur RS dan - Tanda vital
segala aktivitas membaik - Terapeutik
dibantu secara penuh Tekanan 3. Sediakan lingkungan 3. Meningkatkan istirahat untuk
oleh keluarga atau pun Darah : 120/80 yang nyaman dan menurunkan kebutuhan oksigen
perawat mmHg rendah stimulus tubuh
Nadi : 60-100
DO : x/ menit 4. Berikan posisi miring 4. mencegah terjadinya dekubitus
- Pasien tampak Respirasi : 16- kiri/miring kanan
terbaring lemah 20x/menit
- ADL dibantu penuh Suhu badan :
360C – 37,40C
- Pasien terpasang IVFD
NS 0,9% 14 tpm,
kateter urin, O2 simple
mask 6 lpm
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

HARI/TGL No.DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1 juni 2020 I 07.30 1. Memonitor frekuensi napas, irama dan upaya napas Pukul : 13.30 wita
Hasil :
- Frekuensi nafas 18x/menit S : Keluarga pasien mengatakan pasien lemah, dan
- Irama nafas lambat masih sesak saat bernafas

08.30 2. Memonitor pola napas O : Pasien tampak tetap bergantung dengan

Hasil : oksigen, jika oksigen saturasi oksigen akan turun
- Pola nafas tidak teratur dan RR akan naik.
-Keadaan umum pasien tampak lemah
08.35 3. Memonitor saturasi oksigen - Kesadaran Compos Mentis
Hasil : SpO2 98 % - Terpasang Oksigen 6 liter/menit
- Pasien diberikan posisi semi fowler
09.15 4. Memonitor kecepatan dan efektivitas aliran oksigen - TTV dari monitor :
Hasil : TD : 153/70 mmHg
- terpasang oksigen dengan menggunakan simpel N : 82 x/menit
mask dengan laju aliran 6 liter/menit R : 18x/menit
SB : 36,2
09.40 5. Mempertahankan kepatenan jalan napas Spo2 : 98%
Hasil :
-terpasang oksigen dengan aliran 6 liter/menit dan
diberikan posisi semi fowler A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi

09.40 6. Memberikan posisi semi fowler P : Semua Intervensi di lanjutkan

Hasil :
- Pasien tampak nyaman dengan posisi semi fowler

7. Memberikan dosis oksigen

09.40 Hasil : - terpasang oksigen dengan menggunakan
simpel mask dengan aliran 6 liter/menit
 11.00 1. Memonitor tekanan darah
Hasil :
- tekanan darah 153/70 mmHg
Pukul : 18.30
14.30 2. Memonitor intake dan output cairan
S : Keluarga pasien mengatakan pasien lemah
Hasil :
- intake yang masuk 500cc NS dan 100cc air mineral
O : -Keadaan umum pasien tampak lemah
- urin output 400cc
- Kesadaran Compos Mentis
- Terpasang Oksigen 6 liter/menit
14.40 3. Memberikan posisi semi fowler atau fowler
- Pasien diberikan posisi semi fowler
Hasil :
- Terpasang IVFD NS 0.9%
- Pasien tampak nyaman dengan posisi semi fowler
- TTV
TD : 153/70 mmHg
14.40 4. Memberikan dukungan emosional seperti memberi
1 Juni 2021 II N : 82 x/menit
semangat untuk cepat sembuh
R : 18x/menit
Hasil :
SB : 36,2
-Pasien tampak mereson dan tenang
Spo2 : 98%
14.40 5. Memberikan oksigen
Hasil :
A : Masalah penurunan curah jantung belum
- terpasang oksigen dengan menggunakan simpel mask
teratasi
dengan aliran 6 liter/menit
P : Semua Intervensi di lanjutkan
6. Memberikan obat
Hasil :
captopril 1 x 25mg diberikan secara oral
 15.00
Pukul : 18.30
1. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
S : Keluarga pasien mengatakan pasien lemah
15.00 Hasil :
- Pasien tampak lemah dan tenang
O : -Keadaan umum pasien tampak lemah
- Kesadaran Compos Mentis
2. Memonitor pola tidur
- Terpasang Oksigen 6 liter/menit
15.30 Hasil :
- Pasien diberikan posisi semi fowler
-pasien tampak lemah dan mengantuk
- Terpasang IVFD NS 0.9%
- Pasien diberikan posisi mika miki
3. Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah
stimulus
1 juni 2021 III - TTV
Hasil :
TD : 153/70 mmHg
17.00 Pasien tampak tenang dengan lingkungan yang
N : 82 x/menit
nyaman dan pasien dapat istirahat
R : 18x/menit
SB : 36,2
4. Memberikan posisi miring kiri/ miring kanan
Spo2 : 98%
Hasil :
Pasien tampak nyaman dengan posisi miring kiri
miring kanan
A : Masalah Intoleransi Aktifitas belum teratasi

P : Semua Intervensi di lanjutkan

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

HARI/TGL No.DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

2 juni 2020 I 07.30 1. Memonitor frekuensi napas, irama dan upaya napas Pukul : 13.00
Hasil :
- Frekuensi nafas 16x/menit
- Irama nafas lambat S : Keluarga pasien mengatakan pasien lemah dan
masih sedikit sesak
08.30 2. Memonitor pola napas
Hasil : O : Pasien masih sangat tergantung dengan oksige
- Pola nafas tidak teratur yang dipasang dan masih tampak sesak saat
bernafas
08.35 3. Memonitor saturasi oksigen -Keadaan umum pasien tampak lemah
Hasil : SpO2 98 % - Kesadaran Compos Mentis
- Terpasang Oksigen 6 liter/menit
09.15 4. Memonitor kecepatan dan efektivitas aliran oksigen - Pasien diberikan posisi semi fowler
Hasil :
- terpasang oksigen dengan menggunakan simpel - TTV
mask dengan laju aliran 6 liter/menit TD : 151/71 mmHg
N : 81 x/menit
09.40 5. Memprrtahankan kepatenan jalan napas R : 16x/menit
Hasil : SB : 36,4
-terpasang oksigen dengan aliran 6 liter/menit dan Spo2 : 98%
pada pasien diberikan posisi semi fowler

09.40 6. Memberikan posisi semi fowler A : Masalah pola nafas tidak efektif belum tertasi
Hasil :
- Pasien tampak nyaman dengan posisi semi fowler P : Semua Intervensi di lanjutkan
 09.40

7. Memberikan dosis oksigen

Hasil : -terpasang oksigen menggunakan simpel mask
dengan aliran 6 liter/menit

2 Juni 2021 II 1. Memonitor tekanan darah Pukul : 17.30

11.00 Hasil :
- 151/71 mmHg S : Keluarga pasien mengatakan pasien lemah

2. Memonitor intake dan output cairan O : -Keadaan umum pasien tampak lemah
14.30 Hasil : - Kesadaran Compos Mentis
- intake yang masuk 500cc Ns dan 100cc air mineral - Terpasang Oksigen 6 liter/menit
- urin output 400cc - Pasien diberikan posisi semi fowler
- Terpasang IVFD NS 0.9%
3. Memberikan posisi semi fowler atau fowler - TTV
14.40 Hasil : TD : 151/71 mmHg
- Pasien tampak nyaman dengan posisi semi fowler N : 81 x/menit
R : 16x/menit
4. Memberikan dukungan emosional seperti memberi SB : 36,4
14.40 semangat untuk cepat sembuh Spo2 : 98%
Hasil :
-Pasien tampak mereson dan tenang
A : Masalah penurunan curah jantung belum
5. Memberikan oksigen teratasi
14.40 Hasil :
- terpasang oksigen dengan menggunakan simpel mask P : Semua Intervensi di lanjutkan
dengan aliran 6 liter/menit
6. Memberikan obat
Hasil :
captopril 1 x 25mg diberikan secara oral
 Pukul : 18.45
15.00
S : Keluarga pasien mengatakan pasien lemah
1. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
Hasil :
O : -Keadaan umum pasien tampak lemah, tidak
- Pasien tampak lemah dan tenang
bisa bergerak dengan mandiri dan semua
15.00
pergerakan dan kebutuhan sepenuhnya dibantu
2. Memonitor pola tidur
- Kesadaran Compos Mentis
Hasil :
- Terpasang Oksigen 6 liter/menit
-pasien tampak lemah dan mengantuk
- Pasien diberikan posisi semi fowler
- Terpasang IVFD NS 0.9%
15.30 3. Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah
- Pasien diberikan posisi mika miki
2 juni 2021 III stimulus
Hasil :
- TTV
Pasien tampak tenang dengan lingkungan yang
TD : 153/70 mmHg
nyaman dan pasien dapat beristirahat
N : 82 x/menit
R : 18x/menit
17.00 4. Memberikan posisi miring kiri/miring kanan
SB : 36,4
Hasil :
Spo2 : 98%
Pasien nyaman dengan posisi miring kiri miring kanan

A : Masalah Intoleransi Aktifitas belum teratasi

P : Semua Intervensi di lanjutkan

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

HARI/TGL No.DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

3 juni 2020 I 07.30, 1. Memonitor frekuensi napas, irama dan upaya napas Pukul : 13.45 dan 23.00
20.10 Hasil :
Frekuensi nafas 17x/menit S : Keluarga pasien mengatakan pasien lemah
Irama nafas lambat namun sudah tidak terlihat sesak saat bernapas
08.30,
20.10 2. Memonitor pola napas O : -Keadaan umum pasien tampak lemah, namun
Hasil : pola nafas tidak teratur sesak saat bernapas tampak berkurang
- Kesadaran Compos Mentis
08.35, 3. Memonitor saturasi oksigen - Terpasang Oksigen 4 liter/menit
20.15 Hasil : SpO2 297% - Pasien diberikan posisi semi fowler
- TTV
09.15, 4. Memonitor kecepatan dan efektivitas aliran oksigen TD : 145/75 mmHg
20.40 Hasil : N : 80 x/menit
- terpasang oksigen dengan menggunakan simpel R : 17x/menit
mask dengan laju aliran 4 liter/menit SB : 36,2
Spo2 : 97%
09.40, 5. Mempertahankan kepatenan jalan napas
20.45 Hasil :
- terpasang oksigen dengan aliran 6 liter/menit dan A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
pada pasien diberikan posisi semi fowler
P : Intervensi di hentikan, pasien dipindahkan ke
09.40 6. Memberikan posisi semi fowler ruangan st camilus
Hasil :
- Pasien tampak nyaman dengan posisi semi fowler

09.40, 7. Memberikan dosis oksigen

Hasil : -terpasang oksigen menggunakan simpel
mask dengan aliran 6 liter/menit
 - oksigen diganti dengan nasal kanul 4 liter/menit
21.00

3 Juni 2021 II 11.00, 1. Memonitor tekanan darah Pukul : 18.50, 23.00

21.00 Hasil :
- 145/75 mmHg S : Keluarga pasien mengatakan pasien lemah

14.30, 2. Memonitor intake dan output cairan O : -Keadaan umum pasien tampak lemah
21.05 Hasil : - Kesadaran Compos Mentis
- intake yang masuk 500cc Ns dan 100cc air mineral - Terpasang Oksigen 6 liter/menit
- urin output 400cc - Pasien diberikan posisi semi fowler
- Terpasang IVFD NS 0.9%
14.40 3. Memberikan posisi semi fowler atau fowler - TTV
Hasil : TD : 145/75 mmHg
- Pasien tampak nyaman dengan posisi semi fowler N : 80 x/menit
R : 17x/menit
14.40 4. Memberikan dukungan emosional seperti memberi SB : 36,2
semangat untuk cepat sembuh Spo2 : 97%
Hasil :
-Pasien tampak mereson dan tenang
A : Masalah penurunan curah jantung belum
14.40 5. Memberikan oksigen teratasi
Hasil :
- terpasang oksigen dengan menggunakan simpel mask P : Intervensi di hentikan, pasien dipindahkan ke
dengan aliran 6 liter/menit ruangan st camilus
21.00 - oksigen diganti dengan nasal kanul 4 liter/menit

18.00 6. Memberikan obat

Hasil :
captopril 1 x 25mg diberikan secara oral
 Pukul : 18.50, 23.00

S : Keluarga pasien mengatakan pasien lemah

15.00 1. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
O : Keadaan umum pasien tampak lemah, tidak
Hasil :
bisa bergerak dengan mandiri dan semua
- Pasien tampak lemah dan tenang
pergerakan dan kebutuhan sepenuhnya dibantu
- Kesadaran Compos Mentis
- Kesadaran Compos Mentis
15.00 2. Memonitor pola tidur
- Terpasang Oksigen 6 liter/menit
Hasil :
- Pasien diberikan posisi semi fowler
-pasien tampak lemah dan mengantuk
- Terpasang IVFD NS 0.9%
- Pasien diberikan posisi mika miki
3. Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah
3 juni 2021 III
15.30 stimulus
- TTV
Hasil :
TD : 145/75 mmHg
Pasien tampak nyaman dengan lingkungan yang
N : 80 x/menit
tenang dan dapat beristirahat dengan baik
R : 17x/menit
SB : 36,2
4. Memberikan posisi miring kiri/miring kanan
Spo2 : 97%
17.00 Hasil :
Pasien tampak nyaman dengan posisi miring kiri
miring kanan
A : Masalah Intoleransi Aktifitas belum teratasi

P : Intervensi di hentikan, pasien dipindahkan ke

ruangan st camilus