RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.

J DENGAN CIDERA
KEPALA BERAT (CKB) DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD KOTA SALATIGA

Disusun Oleh :

NINDA KUNCORO
N.004.015.014

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES) DUTA GAMA KLATEN
2016
A; PENGKAJIAN
1; Hari
2; Tanggal
3; Tempat

: Minggu
: 23-10-2016
: IGD

PENGKAJIAN

4; Jam
5; Diterima oleh
6; Identitas pasien
a; Nama
b; Umur
c; Jenis kelamin
d; Alamat
e; Pekerjaan
f; Diagnosa
g; No. RM
7; Penanggung Jawab
a; Nama
b; Umur
h; Alamat
c; Hubungan dengan pasien

: 14.00 WIB
: Perawat IGD
: Tn. J
: 34 tahun
: Laki-laki
: Jogoyagan, Kayumas, Jatinom, Klaten
: Swasta
: CKB
: 347359
: Ny. L
: 30 tahun
: Jogoyagan, Kayumas, Jatinom, Klaten
: Istri

A; RIWAYAT KESEHATAN
1; Keluhan Utama :

Perdarahan di telinga
2; Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien datang ke IGD Rsud Kota Salatiga dibawa oleh keluarganya pada
jam 14.00 wib tanggal 23-10-2016 dengan kecelakaan motor ,pasien
mengalami penurunan kesadaran. Terdapat hematome di kepala dan
krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga medial dextra.
3; Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pernah dirawat di rumah sakit
:FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama Klien

Np. CM

Usia

Diagnosa Medis

: CKB

Tanggal/
Jam

Pengkajian
A; AIRWAY (Jalan nafas).
1; Sumbatan
( ) Benda asing.
() Darah.
( ) Bronchospasme.
( ) Sputum.
( ) Lendir.
2; Auskultasi
( ) Ronchi.
( ) Wheezing.
( ) Creakles.
B; BREATHING (Pernafasan/ pola nafas).

Diagnosa
Keperawatan
Aktual / resiko

Aktual / resiko

TTD

1; Sesak nafas dengan :

( ) Aktivitas.
( ) Tanpa aktivitas.
( ) Menggunakan otot tambahan.
2; Frekuensi (RR) : ..... x/menit.
3; Irama : teratur / tidak teratur.
4; Kedalaman : dangkal / dalam.
5; Batuk : produktif / tidak produktif.
6; Sputum :
a; Warna
b; Konsistensi
C; CIRCULATION (Sirkulasi).
1; Nadi :
2; Irama : teratur / tidak teratur.
3; Denyut : lemah / cukup / kuat.
4; Tekanan Darah :
5; Ekstermitas : hangat / dingin.
6; Warna kulit :
( ) Sianosis.
( ) Pucat.
( ) Kemerahan.
7; Pengisian kapiler
a; Edema : Ya / tidak.
b; Jika Ya :
( ) Muka.
( ) tangan.
( ) Tungkai atas.
( ) Anasarka.

Aktual / resiko

Aktual / resiko
D; ELIMINASI CAIR
1; BAK
a; BAK : .... x/hari.
b; Jumlah : ..... cc.
c; Warna :
( ) Kuning jernih.
( ) Kuning kental.
( ) Merah.
( ) Putih.
d; Rasa sakit : ya / tidak.
e; Keluhan sakit pinggang :
( ) Ya.
( ) Tidak.
2; BAB
a; BAB : .... x/hari.
b; Diare :
( ) Ya.
( ) Tidak.

3;

4;
5;
6;

( ) Cair.
( ) Berdarah.
( ) Berlendir.
Abdomen
( ) Elastis.
( ) Kembung.
( ) Lembek.
( ) Asites.
Turgor : elastis / tidak elastis.
Mukosa : Kering / basah.
Suhu : .... C.

E; PENCERNAAN
1; Lidah kotor :
( ) Ya.
( ) Tidak.
2; Nyeri :
( ) Ya.
P:
Q:
R:
S:
T:
( ) Tidak.
F; INTERGUMEN (Kulit)
1; Terdapat luka : Ya / tidak
Dalam / tidak
2; Perdarahan : Ya / tidak.
3; Jika ya : ..... cc.

Aktual / resiko

G; NEUROLOGI
1; Tingkat kesadaran
( ) Compos mentis.
( ) Somnolen.
( ) Soporcoma.
( ) Apatis.
( ) Sopor.
( ) Koma.
2; Pupil
( ) Isokor.
( ) Anisokor.
( ) Miosis.
( ) Midrasis.
3; Reaksi terhadap cahaya
a; Kanan : positif / negatif.
b; Kiri : positif / negatif.
4; GCS
a; E ... M ... V ....
b; Terjadi :

Aktual / resiko

Aktual / resiko

( ) Kejang.
( ) Pelo.
( ) Kelumpuhan.
( ) Mulut mencong.
( ) Afasia.
( ) Disatria.
5; Nilai kekuatan otot
6; Refleks patologis

ANALISA DATA
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
NO
Hari/ Tgl
1;
Minggu
DO :
23-10-2016

Data

Etiologi
Penumpukan darah dan secret

Problem
Pola nafas tidak efektif

edema otak.

Gangguan perfusi jaringan

-suara nafas stridor

-terdapat sumbatan berupa darah dan lendir
-pasien terlihat sesak frekuensi pernafasan 32 x / m
DS :
-keluarga mengatakan pasien belum sadar

2;

Minggu
23-10-2016

D O:
-tingkat kesadaran sopor
-GCS 7(E 2,M3,V2)
-akral dingin
-CRT > 3 detik
DS:
-keluarga mengatakan pasien masih belum sadar

serebral

PERENCANAAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien

: Tn. J

No.CM

: 347359

Usia

: 34 tahun

Dx Medis

: CKB

NO
1;

Tanggal/ Jam Diagnosa Keperawatan

Minggu
23-10-2016

Pola nafas tidak efektif

14.00 WIB

berhubungan dengan
adanya darah dan secret

Tujuan Dan Kriteria Hasil

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan

1; Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar

keperawatan selama 1x24 jam pola

atau tengah ( posisi supinasi).

2; Observasi fungsi pernafasan, catat frekuensi

nafas dapat efektif dengan kriteria

hasil :
Tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan.
Tidak sianosis
CRT < 3 detik
RR < 24x/menit
Tidak terpasang oksigen
Secret dan lender berkurang

pernafasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda

vital.
3; Evaluasi pergerakan dinding dada dan auskultasi

bunyinya.
4; Berikan terapi O2 sebanyak 3 liter
5; Pemasangan gudele dan lakukan penghisapan

lender
6; Evaluasi nilai GCS klien
7; Pantau TTV klien

TTD

PERENCANAAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien

: Tn. J

No.CM

: 347359

Usia

: 34 tahun

Dx Medis

: CKB

NO

Tanggal/ Jam Diagnosa Keperawatan

2;

Tujuan Dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan tindakan

1; Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar

keperawatan selama 1x24 jam

(posisi supinasi)
2; Evaluasi keadaan pupil, ukuran, ketajaman,

Minggu

Gangguan perfusi

23-10-2016

jaringan serebral

gangguan perfusi jaringan dapat

berhubungan dengan

teratasi dengan criteria hasil :

edema otak.

Nilai GCS meningkat yaitu 12

14.00 WIB

Intervensi

Kesadaran membaik yaitu compos

mentis
Tanda-tanda vital normal
TD :120/80
Mmhg,
N: 90 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 37 C

kesamaan antara kiri dan kanan dan reaksi

terhadap rangsangan cahaya
3; Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi
4; Anjurkan pada keluarga untuk batasi

pengunjung
5; Pemberian terapi O2 dan penghisapan lendir
6; Lakukan pemasang NGT
7; Lakukan pemasangan kateter

TTD

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama Klien

: Tn. J

No.CM

: 347359

Usia

: 34 tahun

Dx Medis

: CKB

NO DX Tanggal/ Jam
1;

Implementasi

Evaluasi

TTD

1; Mempertahankan kepala dan leher tetap posisi datarO : - Suara napas stridor

Minggu
23-10-2016
14.00 WIB

2;
3;
4;
5;
6;

atau tengah ( posisi supinasi).

Masih terdapat sumbatan berupa darah dan lendir
Melakukan perikan terapi O2
pasien terlihat sesak napas
Melakukan tampon pada daerah hisdung dan telinga
Melakukan penghisapan lender
A : masalah teratasi sebagian ((nomor 5)
Mengobservasi fungsi pernafasan, catat frekuensi
yaitu : pemasangan gudele)
pernafasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.
P : intervensi di lanjutkan ( ( nomor 1, 2, 3, dan 4 )
Mengevaluasi pergerakan dinding dada dan
yaitu :
auskultasi bunyinya.
1. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar
atau tengah ( posisi supinasi)
2. observasi fungsi pernafasan, catat
pernafasan,dispnea atau

frekuensi

perubahan tanda-tanda

vital.
3. Evaluasi pergerakan dinding dada dan
bunyinya.
4. Berikan terapi O2)

auskultasi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama Klien

: Tn. J

No.CM

: 347359

Usia

: 34 tahun

Dx Medis

: CKB

NO DX Tanggal/ Jam
2;

Implementasi

Evaluasi

1; Mempertahankan kepala dan leher tetap posisiS :keluarga mengatakan anaknya belum sadar

Minggu
23-10-2016
14.00 WIB

O : - tingkat kesadaran sopor

datar atau tengah ( posisi supinasi).
GCS = 7 ( E2 V2 M3)
2; Melakukan perikan terapi O2
3; Melakukan tampon pada daerah hisdung dan TD: 100/60 mmhg , N: 90 x/menit, S : 37 C
RR : 28 x/menit
telinga
A : masalah teratasi sebagian (( nomor 5, 6, 8, dan 9 )
4; Melakukan penghisapan lender
5; Mengobservasi fungsi pernafasan, catat frekuensiyaitu
1; Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
pernafasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda
2; Anjurkan pada keluarga batasi pengunjung
vital.
3; Lakukan pemasangan NGT
6; Mengevaluasi pergerakan dinding dada dan
4; Lakukan pemasangan kateter)
P : intervensi di lanjutkan ( ( nomor 1, 2, 3, 4 dan 7 )
auskultasi bunyinya.
1. Evaluasi GCS klien
2. pantau TTV klien
3. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar
( posisi supinasi)
4. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, ketajaman ,
kesamaan antara kiri dan kanan dan reaksi terhadap
rangsangan cahaya
7. Pemberian terapi O2 dan penghisapan lender )

TTD