RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.

P
DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : ANEMIA

Di susun oleh:

Martha puttileihalat

18200000027

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2021
 PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2021
RESUME KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian :24 Mei 2021

Nama Pengkaji : Martha puttileihalat
Ruang : Melati
Waktu pengkajian : 23.00 WIB

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. P
Tanggal Lahir : 01-01-1963
Umur :57 Tahun 9 Bulan 18 Hari
BB : 52 kg
PB : 155 cm
Jenis kelamin :Perempuan
Alamat : KP KAMBING RT. 003 / RW. 007
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan :SMP
Pekerjaan : Wirausaha
Tanggal masuk RS :01 Mei 2021
DX Medis :Anemia

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : KP KAMBING RT. 003 / RW. 007
 Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wirausaha
Hubungan dengan Klien : Suami Klien

3. Pengkajian Fokus
a. Keluhan Utama
Lemas
b. Riwayat Kesehatan
 Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny. P masuk rumah sakit pada tanggal 01 Oktober 2020 dengan
diagnosa medis Anemia serta keluhan lemas, pusing, mual dan
muntah. Pasien mengatakan mudah lelah saat beraktivitas. Pasien
mengatakan nafsu makan berkurang 5 hari yang lalu sebelum masuk
RSUD Cibinong. Keluarga pasien mengatakan pasien tampak pucat.
BAB pasien 5-6 x/hari. Pasien mengatakan di BAB di rumah sedikit
dan berwarna hitam dengan konsistensi lunak.
 Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny. P mempunyai riwayat hipertensi yang tidak terkontrol
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. P mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang sama dengan Ny P.
c. Pengkajian Fungsional
1) Oksigenisasi
Sebelum sakit : Pasien bernapas spontan
Saat sakit : pasien bernpas spontan, RR: 20 x/mnt,
SPO2 : 99%
2) Cairan elektrolit
- Sebelum sakit
1) Intake
Oral : air putih
 Jenis : air putih
Jumlah cc/ hari : 4-5 gelas / 700-800cc/hari
Bantuan total/Sebagian: mandiri
2) Output
Jenis : BAK
Jumlah cc/hari : 3-4x sehari/800cc/hari
- Saat sakit
Terpasang infus NaCL 20tpm
1) Intake
Infus : IFVD RL 20tpm – NaCl 20tpm
Oral : air putih
Jenis : air putih
Jumlah cc/ hari : 5-6 gelas/ 900cc/hari
Bantuan total/Sebagian: dibantu
2) Output
Jenis : BAK
Jumlah cc/hari : 2-3x/hari / 700 cc/hari
3) Nutrisi
Pola Makan
Sebelum sakit
 BB : 52 kg
 Diet : nasi dan lauk pauk, sayur
 Frekuensi : 3x sehari
 Porsi makan : 1 piring
 Kemampuan :
- Mengunyah : dapat mengunyah dengan
baik
- Menelan : dapat menelan dengan baik
- Bantuan total/Sebagian : mandiri
Saat sakit
 BB : 50 kg
  Diet : Nasi , lauk, sayur dan buah
 Frekuensi makan : 3x sehari
 Porsi makan : 1/2 porsi
 Kemampuan :
- Mengunyah : dapat mengunyah dengan
baik
- Menelan : dapat menelan dengan baik
- Bantuan total / Sebagian : sebagian

Pola Minum

Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi :4-5 gelas/hari Frekuensi : 5-6 gelas/hari

Jenis : air putih Jenis : air putih

Jumlah : 700/800 cc/hari Jumlah : 900cc/hari

4) Aman dan nyaman

- Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit merasa aman dan nyaman
Saat sakit
Klienmerasa tidak nyaman karena dengan keadaannya yang lemas,
dan terpasang infus di tangan kiri .
5) Eliminasi
Sebelum sakit
1) BAB
Frekuensi : 1-2 x sehari
Konsistensi : padat
Warna : kuning
Keluhan : tidak ada keluhan
2) BAK
Frekuensi : 3-4x sehari
 Konsistensi : jernih
Warna : bening
Bantuan total/ Sebagian : mandiri

Saat sakit
1) BAB
Frekuensi : BAB 10x/hari
Konsistensi : lunak
Warna : hitam
Keluhan : susah buang air besar
Bantuan total / Sebagian : dibantu
2) BAK
Frekuensi : 2-3x/hari / 700 cc/hari
Konsistensi : Jernih
Warna : kuning
Keluhan : tidak ada keluhan
Bantuan total / Sebagian : dibantu
6) Aktivitas dan istirahat
Aktivitas sebelum sakit
 Mobilisasi : aktif
 Olahraga : senam
 Rekreasi : bermain dengan anak
Aktivitas saat sakit
 Mobilisasi : kurang aktif pasien megeluh badan terasa
lemah
 Olahraga : tidak dilakukan
 Rekreasi : Nonton acara Telivisi

Istirahat tidur sebelum sakit

 Lama tidur 6 jam/ hari

 Kesulitan memulai tidur : tidak ada
  Gangguan tidur : tidak ada
 Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada

Istirahat tidur saat sakit

 Lama tidur : 4 jam /hari

 Kesulitan memulai tidur : ada
 Gangguan tidur : jika pasien cemas
 Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
7) Psikososial
Sebelum sakit
Ny. P memiliki peran seorang pegawai kantor dan selalu
bertanggung jawab. Ny. P juga memiliki motivasi untuk hidup
dengan sehat
Saat sakit
Ny. P mengatakan cemas dengan keadaan dan penyakitnya.
8) Komunikasi
Sebelum sakit
 Bahasa sehari-hari : Bahasa Sunda
 Kesulitan dalam komunikasi : Tidak ada
Saat sakit
 Bahasa sehari-hari : Bahasa Sunda
 Kesulitan dalam komunikasi : Tidak ada
9) Seksual
Sebelum sakit
Klien mengatakan hubungan suami istri masih aktif
Saat sakit
Klien mengatakan karena sakit hubungan suami istri tidak bisa
dilakukan. Akan tetapi pasien tidak mempermasalahkan hal itu.
10) Nilai dan keyakinan
Sebelum Sakit
Klien beragama islam, mengerjakan sholat 5 waktu dan berjamaah
di mesjid
Saat sakit
Klien tetap mengerjakan sholat 5 waktu
 11) Belajar
Sebelum sakit
Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit nya.
Saat sakit
Pasien mengatakan dapat informasi dari petugas medis

d. Pemeriksaan Fisik (Per Sistim)

a. Sistem Pernafasan
a) Inspeksi
Dada : bentuk dada simetris
Hidung : Lubang ada dan bersih, tidak terpasang alat bantu
napas/ nasal canul, batuk pilek tidak ada, frekuensi nafas
20x/mnt, irama dan pola nafas normal
b) Palpasi
Daerah dada dan hidung tidak teraba adanya benjolan, tidak
ada nyeri tekan, pergerakan paru-paru kanan dan kiri teratur
(bersamaan), Focal fremitus (getaran yang dirasakan seimbang
pada kedua sisi paru)
c) Auskultasi
Terdengar suara paru vesikuler , ronchi tidak ada, wheezing
tidak ada
d) Perkusi
Suara napas vesikuler
b. Sistem Kardiovaskuler
a) Inspeksi dan palpasi
Mukosa bibir pucat, Nadi : 80x/mnt, iramateratur, suhu akral
teraba hangat, ekstermitas teraba hangat
b) Perkusi
Tidak ada pembesaran jantung
c) Auskultasi
Bunyi jantung 1 -2 reguler, gallop tidak ada, murmur tidak
ada
c. Sistem Persyarafan
Kesadaran umum : Composmentis
GCS : E4 V5 M6
a) N I (Olfaktorius) : klien dapat membedakan bau
b) N II (Optikus) : ketajaman penglihatan baik
c) N III (Okulomotorius), N IV (Troklearis), NVI (Abbusen) :
Pupil bereaksi terhadap cahaya (miosis), isokor kanan dan kiri,
bola mata bisa mengikuti objek, reflek kornea mata ada, ptosis
tidak ada, nigtamus tidak ada
d) N V (Trigeminus) : otot mengunyah tidak ada gangguan,
sensasi wajah : klien dapat merasakan saat disentuh dengan
tangan, dapat mengigit dan menggerakkan rahang, terlihat
tampak meringis
e) N VII (Fasialis): Dapat mengangkat dahi, dapat menutup dan
membuka mata, dapat mengembangkan pipi, dapat
mengerutkan dahi, dapat mengangkat alis dan membedakan
rasa.
f) N VIII (Akustikus) : Bila dipanggil nama dapat menjawab,
pendengaran baik
g) N IX (Glosoparingeal), N X (Vagus) : Suara tidak parau, dapat
menelan
h) N XI (Aksesoris) : Dapat menggerakkan kepala ke kiri dan ke
kanan, dapat mengangkat bahu
i) N XII (Hipoglosus) : Klien dapat menjulurkan lidah, membuka
mulut, lidah tidak lumpuh, Sensibilitas : rasa raba dan rasa
nyeri
d. Sistem Perkemihan
Aukultasi : tidak terdengar bunyi bruit
Urine : kuning jernih/ frekuensi 2-3x/hari
e. Sistem Perncernaan
a) Inspeksi
Mulut tampak kering, lidah bersih, , tidak ada lesi, bentuk
abdomen cembung
b) Palpasi
Ada nyeri tekan
c) Auskultasi
Bising usus terdengar hiperaktif, bising usus 25x/mnt
f. Sistem Muskuloskeletal
a) Inspeksi
Postur tubuh normal, terpasang infus ditangan kiri.
b) Kekuatan otot
4 4
4 4
g. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
h. Sistem Sensori persepsi /Penginderaan
Mata bisa melihat dengan baik, telinga kanan dan kiri mampu
mendengar dengan baik, indra penciuman tidak ada masalah
i. Sistem Integument
Inspeksi :Warna kulit tidak sianosis, tidak ada hiperpigmentasi
di area wajah, kuku pendek, rambut berwarna hitam, rambut
cepak, turgor kulit sedang.
a) Palpasi : akral hangat
j. Sistem Imun dan Hematologi
Klien mengatakan tidak pernah mimisan atau gusi berdarah juga
tidak mudah memar jika kena benturan, tidak terdapat ptekie di
tubuh klien
k. Sistem Reproduksi
Klien mengatakan untuk masalah hubungan suami istri tidak ada
masalah.
 e. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi

01/10/ Periksan laboratorium

2020 Hb 7.9 13.7-17.5gr/dl Rendah
hematokrit 25.0 40-48 % Rendah
Leukosit 6.980 8.000- 15.000 /μL Rendah
Trombosit 477.000 150.000-450.000/μL Tinggi
Ureum 38 20-40 mg/dl Normal
Kreatinin 1.2 0,5-1,5 mg/dl Normal
Natrium 138 135-155 mmol/L Normal
Kalium 4,7 3,6-5,5mmol/L Normal
Chlorida 109 95-108 mmol/L Normal
 Analisa data
Nama Pasien : Ny. P
Ruang : Melati
Tgl/jam Data Problem Etiologi
24/05/2 DS : Ketidakseimban Perdarahan
021  Pasien mengatakan mual nutrisi kurang
dan muntah
dari kebutuhan Anemia

J: 08.00 DO : tubuh
 Nyeri tekan pada anoreksia
abdomen
 BB pasien saat sakit 50
(sebelum sakit 52) ketidakseimbangan nutrisi
 Bising usus 25x/mnt
kurang dari kebutuhan tubuh
 Pasien hanya
menghabiskan ½ dari
porsi makan
24/05/2 DS : Keletihan
Perdarahan
021  Pasien mengatakan lemah
dan pusing
DO : Anemia
J: 08.00
 Pasien tidur kurang lebih
4 jam Anoreksia
 Klien terlihat lemah
 Konjungtiva pucat
Lemah

Keletihan

24/05/2 DS : Intoleransi
Perdarahan
021  Pasien mengatakan lemah aktivitas
 Pasien mengatakan
Anemia
J: 08.00 merasa mudah lelah
ketika sedang melakukan Anoreksia
aktivitas
DO : Lemah
 Pasien tampak letih
 TD 170/90 mmHg
 Keletihan

Intoleransi Aktivitas

B. Prioritas Diagnosa Keperawatan

Hari , tanggal : 01 Oktober 2020
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dr kebutuhan tubuh berhubungan
dengan asupan diet kurang
2. Keletihan berhubungan dengan malnutrisi
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan O2.
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. P
Ruang : Melati
Tgl/jam No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) TTD
Dx. (NOC)
24/05/2021 1 Tujuan : Setelah dilakukan asuhan Manajemen nutrisi (179)
keperawatan 3x24 jam diharapkan
ketidakseimbangan nutrisikurang dari 1) Tentukan gizi pasien
J: 14.00 kebutuhan tubuh dapat teratasi.
dan kemapuan pasien
NOC : Status Nutrisi (551) untuk memenuhi gizi
Skala Outcome :
No Outcome Skala Skala 2) Tentukan jumlah
saat Target
kaloriyang dibutuhkan
ini
1 Asupan 3 5 untuk memenuhu gizi
makanan
pasien
2 Asupan 3 5
3) Berikan pilihan
cairan
3 3 5 makanan sambil
Energi
menawarkan
4 3 5
Rasio BB bimbingan terkait
Skala target outcome: pilihan makana yang
Dipertahankan pada 3 ditingkatkan 5
lebih sehat
4) Monitor
kecenderungan
terjadinya penurunan
atau kenaikan BB
25/05/2021 2 Tujuan : Setelah dilakukan asuhan Manajemen enegri (177):
keperawatan 3x24 jam diharapkan
keletihandapat teratasi. 1) Kaji status fisiologis
J: 14.00
pasien yang
NOC : Tingkat Kelelahan (575)
Skala Outcome : menyebabkan kelelahan
No Outcome Skala Skala sesuai dengan konteks
saat Target
ini usia dan perkembangan
1 Kelelahan 2 5 2) Konsulkan dengan ahli
gizi mengenai cara
2 Sakit kepala 3 5
 meningkatkan energi
3 Kegiatan 2 5
sehari-hari 3) Monitor / catat waktu
tidur pasien
4 Kualitas 3 5
tidur 4) Monitor

5 3 5 ketidaknyamanan pasien
hematrokit
Skala target outcome: yang dialami pasien
Dipertahankan pada 2 ditingkatkan 5
selama beraktvitas
Dipertahankan pada 3 ditingkatkan 5
25/05/2021 3 Tujuan : Setelah dilakukan asuhan Manajemen enegri (177):
keperawatan 3x24 jam diharapkan
intoleransi aktivitasdapat teratasi. 1) Kaji status fisiologis
J: 14.00 pasien yang
NOC : Toleransi terhadap
aktivitas(582) menyebabkan kelelahan
Skala Outcome : sesuai dengan konteks
No Outcome Skala Skala
saat Target usia dan perkembangan
ini 2) Instrusikan pasien
1 Kemudahan 2 5
dalam mengenali tanda dan
melakukan gejala kelalahan yang
adl
Skala target outcome: memerlukan pengurangan
Dipertahankan pada 3 ditingkatkan 5 aktivitas
3) Instrusikan pasien dan
keluarga mengenai teknik
perawatan yang diri yang
memungkinkan
penggunaan energi
sehemat mungkin.