HANDOVER (TIMBANG TERIMA)

DENGAN METODE SBAR

Nama : Evi Mayetmi

NPM : 18210000052

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
JAKARTA
KASUS 3: HIPERTENSI

Ny. I (56 thn) datang ke RS dengan keluhan nyeri kepala, disertai sesak tanggal 16 mei 2022,
pasien enggan makan dan minum sejak 3 hari yang lalu, pasien kelihatan tampak lemas dan
pusing. Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami sakit darah tinggi sejak tahun
2015, pasien belum pernah dirawat, klien hanya berobat rutin ke puskesmas, mendapatkan
terapi amlodipine 10 mg satu kali perhari, istri klien mengatakan terkadang klien lupa
meminum obat rutinnya. Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami sakit darah tinggi
sejak tahun 2015, pasien belum pernah dirawat, klien hanya berobat rutin ke puskesmas,
mendapatkan terapi amlodipine 10 mg satu kali perhari, istri klien mengatakan terkadang
klien lupa meminum obat rutinnya. Suami klien mengatakan bahwa istrinya senang makanan
yang asin-asin dan bersantan. Istri klien mengalami obesitas sejak 2 tahun yang lalu dan dari
dokter istri klien agar melaksanakan diet rendah garam dan lemak serta melakukan excercise
ringan di rumah. Klien mengatakan bahwa jika sakit kepala datang, rasanya seperti terhimpit
beban yg sangat besar hingga klien tidak bisa makan & istirahat. Sakit dirasakan di belakang
kepala dan disertai kekakuan pada leher dan bahu. Sakit berada dalam skala 5. Saat ini, klien
mengatakan sesak sudah berkurang karena sudah diberikan oksigen oleh dokter. Namun, jika
oksigen di lepas klien masih merasakan sesak terutama saat berjalan ke kamar mandi ataupun
berbicara banyak. Sejak sakit ini, klien mengatakan nafsu makan berkurang apalagi saat sakit
kepala datang, klien tidak mau makan sama sekali karena saat sakit datang klien merasakan
mual hingga muntah hebat lebih dari 3 kali. Hasil pengkajian fisik didapatkan wajah simetris,
tidak ada edema atau nyeri tekan pada wajah klien, mata tampak simetris, tes penglihatan,
mata sebelah kanan tampak ada katarak dan penglihatan sedikit kabur, mata sebelah kiri
penglihatan baik. Konjungtiva sedikit anemis, ikterik (-), lubang hidung simetris kanan kiri,
tampak nasal kanul terpasang, saat slang dilepas, pernapasan cuping hidung (+). Lubang
hidung bersih, tidak ada polip atau sinus. Kedua telinga simetris, tes pendengaran (+), lubang
telingan bersih dan tidak ada serumen. Mukosa bibir anemis, rongga mulut kering, gigi
berjumlah 25 buah, gusi anemis, lidah tampak kotor dan tampak sariawan kecil. Tidak
pembengkakan pada tiroid, kel limfe, dan tidak ada distensi vena jugularis. Pada dada,
tampak dada simetris, tidak ada nyeri tekan dan kresipitasi. Pada hasil palpasi Focal fremitus
(-) pada dada sebelah kanan anterior dan punggung sebelah kanan. Tidak ada nyeri tekan/
massa pada hidung, ekspansi dada normal. Suara nafas ronchi ada, wheezing tidak ada. Tidak
ada pembesaran jantung, Batas jantung atas: Intercosta 2 bawah : intercostal 5-6 kanan : mid
sternum kiri : mid klavikula. Apek jantung interkosta 4-5, irama bunyi jantung regular, suara
lub dub (S1-S2 timbul akibat penutupan katup trikuspidalis dan mitralis) gallop tidak ada,
murmur tidak ada. Tampak terpasang infus pada tangan sebelah kiri. Abdomen tidak ada
pembesaran, tidak ada asites, BU 8x/menit. Bagian tengah perut sampai garis batas sebelah
kiri teraba keras, tampak ada nyeri terkan bagian kiri kuadran atas. Pada kuadran kanan atas
terdengar timpani. Pada kuadran kiri atas terdengar redup, kuadran kiri bawah dan kanan
bawah juga terdengar timpani. Hasil TTV ; suhu 36,3 0C, frekuensi nadi 90x/menit, frekuensi
napas 26x/menit, tekanan darah 170/110 mmHg, CRT > 3 menit dan saturasi oksigen 92%.
BB 70 kg (sebelum sakit 50 kg) dan PB 155 cm. Hasil pemeriksaan darah didapatkan GDS
161 mg/mL, Natrium 141, Kalium 2,9, Klorida 103, HB 9.8 , Hematokrit 37, Leukosit
14.400, Trombosit 308.000 , Ur 67, Cr1.68, Rapdid Testnon reaktif, EKG: sinus takikardi
tidak ada st elevasi/ st depresi, Ekspertise thorax: cardiomegali tanpa bendungan paru,
Bronkopneumonia kanan. Terapi oral Candesartan 8 mg/24 Jam dan Sucralfate Syr 15ml/8
Jam diberikan sebelum makan. Terapi injeksi: Omeprazole 40 mg/12 Jam, Ceftriaxone 1
gr/12 Jam, Ondancentron 8 mg/12 jam, Inj drip Nicardipne 0,5 mg/Jam (2,5 ml/Jam).
Terpasang infus RL 20 tpm
Nama ruangan : Ruangan Tulip
Hari, tanggal : Rabu, 18 Mei 2022
Waktu pelaksanaan : 07.00 Wib – 14.00 Wib
Nama pasien : Ny. I
S (Situation) Ny. I (56 thn) datang ke RS dengan keluhan nyeri kepala, disertai
sesak tanggal 16 mei 2022, pasien enggan makan dan minum sejak 3
hari yang lalu, pasien kelihatan tampak lemas dan pusing.
Klien mengatakan bahwa jika sakit kepala datang, rasanya seperti
terhimpit beban yg sangat besar hingga klien tidak bisa makan &
istirahat. Sakit dirasakan di belakang kepala dan disertai kekakuan
pada leher dan bahu. Sakit berada dalam skala 5.
Saat ini, klien mengatakan sesak sudah berkurang karena sudah
diberikan oksigen oleh dokter. Namun, jika oksigen di lepas klien
masih merasakan sesak terutama saat berjalan ke kamar mandi
ataupun berbicara banyak.
Sejak sakit ini, klien mengatakan nafsu makan berkurang apalagi
saat sakit kepala datang, klien tidak mau makan sama sekali karena
saat sakit datang klien merasakan mual hingga muntah hebat lebih
dari 3 kali.

Hasil TTV ; suhu 36,3 0C, frekuensi nadi 90x/menit, frekuensi napas
26x/menit, tekanan darah 170/110 mmHg, CRT > 3 menit dan
saturasi oksigen 92%. BB 70 kg (sebelum sakit 50 kg) dan PB 155
cm.

Pemeriksaan Fisik :
Mata sebelah kanan tampak ada katarak dan penglihatan sedikit
kabur, Konjungtiva sedikit anemis, tampak nasal kanul terpasang,
saat slang dilepas, pernapasan cuping hidung (+).Mukosa bibir
anemis, rongga mulut kering, gusi anemis, lidah tampak kotor dan
tampak sariawan kecil.
Dada : Suara nafas ronchi ada,
Abdomen : Bagian tengah perut sampai garis batas sebelah kiri
teraba keras, tampak ada nyeri terkan bagian kiri kuadran atas. Pada
 kuadran kanan atas terdengar timpani. Pada kuadran kiri atas
terdengar redup, kuadran kiri bawah dan kanan bawah juga
terdengar timpani.
B (Background) Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami sakit darah tinggi
sejak tahun 2015, pasien belum pernah dirawat, klien hanya berobat
rutin ke puskesmas, mendapatkan terapi amlodipine 10 mg satu kali
perhari, klien mengatakan terkadang klien lupa meminum obat
rutinnya.
Suami klien mengatakan bahwa istrinya senang makanan yang asin-
asin dan bersantan. Istri klien mengalami obesitas sejak 2 tahun yang
lalu dan dari dokter istri klien agar melaksanakan diet rendah garam
dan lemak serta melakukan excercise ringan di rumah.
Hasil pemeriksaan darah didapatkan :
GDS 161 mg/mL, Natrium 141, Kalium 2,9, Klorida 103, HB 9.8 ,
Hematokrit 37, Leukosit 14.400, Trombosit 308.000 , Ur 67, Cr1.68,
Rapdid Testnon reaktif
EKG : sinus takikardi tidak ada st elevasi/ st depresi, Ekspertise
Thorax: cardiomegali tanpa bendungan paru, Bronkopneumonia
kanan.

Terapi oral:
Candesartan 8 mg/24 Jam dan Sucralfate Syr 15ml/8 Jam diberikan
sebelum makan. Terapi injeksi: Omeprazole 40 mg/12 Jam,
Ceftriaxone 1 gr/12 Jam, Ondancentron 8 mg/12 jam, Inj drip
Nicardipne 0,5 mg/Jam (2,5 ml/Jam). Terpasang infus RL 20 tpm
A (Assessment) Masalah Keperawatan :
1. Nyeri Akut
2. Gg. Pola Nafas
3. Gg. Pemenuhan Nutrisi
4. Intoleransi Aktivitas
R (Recommendation) 1. Ajarkan tehnik relaksasi dan Dikstrasi
2. Atur posisi semi fowler
3. Pertahankan pemberian O2
 4. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberiin diit
5. Edukasi keluarga untuk membantu aktivitas pasien
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
PARAF EVI MAYETMI
KASUS 4: DM TIPE 2 + GANGREN PEDIS+POST AMPUTASI +
DEBRIDEMENT+PNEUMONIA

Ny. L (55thn) datang ke RS dengan keluhan lemas, tangan kesemutan dan kaki dengan luka
busuk tanggal 16 mei 2022. Pagi ini, klien tidak sadarkan diri sehingga keluarga membawa
klien ke RS. Keluarga mengatakan kaki klien berawal dari luka lecet karena memakai sendal
jepit 2 mg yll. Luka diberikan kompres dengan rivanol dan bethadine. Namun, kaki tidak
kunjung sembuh dan malah membesar dan membengkak, jari kelingking mengjitam dan
mengeluarkan nanah serta mengeluarkan bau yg tdk sedap. Keluarga klien mengatakan luka
semakin nyeri dan mengganggu aktifitas klien sehingga aktifitas klien lebih banyak di tempat
tidur. Klien dg riwayat DM sejak 4 thn yll namun tidak pernah berobat ke RS dan hanya
mengkonsumsi obat-obatan cina saja. Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit lain.
Alergi (-). Riwayat penyakit pd klg (-). Klien mempunyai kebiasaan sering mengkonsumsi
makanan manis dan sering makan malam. Klien mengatakan saat ini sesak saat bernapas dan
ada batuk dengan secret berwarna putih. Klien mengatakan sesak bertambah sering saat klien
melakukan aktifitas fisik. Klien juga mengatakan sulit tidur saat sesak datang dan sulit untuk
berbicara. Klien mengatakan nafsu makan menurun selama di rawat. Makan hanya habis 3
suap saja setelahnya klien akan merasa mual. Klien mengatakan kaki post amputasi masih
terasa nyeri dengan skala 3. Klien mengatakan selama di rawat, keluarga jarang datang dan
jika datang keluarga tidak banyak membantu klien. Klien mengatakan ingin sembuh sehingga
klien bisa mengurus kesehatannya sendiri. Hasil pemeriksaan TTV dan fisik adalah suhu
tubuh 36.8 0C, frekuensi nadi 115x/menit, frekuensi napas 27x/menit, tekanan darah 110/70
mmHg, CRT > 3 menit dan saturasi oksigen 92%. BB 50 kg dan PB 150 cm. bentuk dada
asimetris, didapatkan dada sebelah kanan tertinggal saat bernapas, menggunakan otot bantu
pada interkosta kanan kiri pernafasan 20x/menit,terdapat vocal fremitus pada dada sebelah
kanan dan kiri sama kedua lapang paru pekak, terdengar bunyi ronkhi pada kedua lapang
paru. bentuk dada simetris, ictus cordis tampak teraba di ICS menggunakan otot bantu
bernapas, tidak ada nyeri tekan, menggunakan bantuan oksigen 2 lpm, pada perkusi terdengar
pekak, bunyi jantung 1 & 2 regular. Pada sistem pencernaan, pada abdomen ditemukan lesi-
lesi kecil bekas garukan pada abdomen klien. Abdomen tidak ada pembesaran, tidak ada
asites, BU 5x/menit. Bagian abdomen pada kuadran kanan atas dan tengah sedikit nyeri saat
ditekan, dan saat di perkusi terdengar dullness. Pada kuadran kiri atas terdengar redup,
kuadran kiri bawah dan kanan bawah juga terdengar timpani. Klien tidak bisa berjalan
sehingga untuk BAK & BAB dibantu oleh keluarga dengan dipasang diapers. Konjungtiva
anemis dan sklera sedikit ikterik. Tampak mukosa bibir kering dan pucat. Pada tangan
sebelah kanan, terpasang infus RD 20 tpm. Pada kaki sebelah kanan, terpasang verband di
digit pedis dekstra dan amputasi digit dekstra. Luka bersih, tidak tampak cairan atau darah.
Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 10 gr/dl, hematokrit 29 %, leukosit 10.000/ μL,
Trombosit 577.000/ μL, hasil ureum 40, Kreatinin 1.8 , Natrium 135 mmol/L, Kalium 4,0
mmol/L, dan Chlorida 90 mmol/L. Hasil Gula darah sewaktu 285 mg/dL dan hasil GDS pagi
ini 270 mg/dL, SGOT 73, SGPT 45. Hasil AGD tanggal 16 mei 2022 didapatkan pH 7,280,
pCO2 53,5 mmHg, pO2 180 mmHg, HCO3 28,7 mmol/L, TCO2 38,3 mmol/L, Base excess
3,5, std HCO3 26,5 mmol/L, saturasi O2 89,5%. Hasil Toraks foto pada tanggal 10 Nov 2021
didapatkan Suspek Pneumonia, infeksi viral dd bacterial konfirmasi klinis. Terapi pada klien
adalah oksigen 2 L/menit, infus RD 500 cc /6 jam (pada tangan sebelah kanan), Terapi
Injeksi Terfacef 3x1 gr/IV, Keterolac 3x30 mg/IV, Ranitidine 2x50 mg/IV, Actrapid pen
sesuai sliding scale. Terapi oral Sanmol 3x750 mg, Nevox XR 1x2 tab, Acarbose 3x1 mg.
Nama ruangan : Ruangan Tulip
Hari, tanggal : Rabu, 18 Mei 2022
Waktu pelaksanaan : 07.00 Wib – 14.00 Wib
Nama pasien : Ny. L
S (Situation) Ny. L (55thn) datang ke RS dengan keluhan lemas, tangan
kesemutan dan kaki dengan luka busuk tanggal 16 mei 2022. Pagi
ini, klien tidak sadarkan diri sehingga keluarga membawa klien ke
RS. Keluarga mengatakan kaki klien berawal dari luka lecet karena
memakai sendal jepit 2 mg yll. Luka diberikan kompres dengan
rivanol dan bethadine. Namun, kaki tidak kunjung sembuh dan
malah membesar dan membengkak, jari kelingking mengjitam dan
mengeluarkan nanah serta mengeluarkan bau yg tdk sedap. Keluarga
klien mengatakan luka semakin nyeri dan mengganggu aktifitas
klien sehingga aktifitas klien lebih banyak di tempat tidur.
Klien mengatakan saat ini sesak saat bernapas dan ada batuk dengan
secret berwarna putih.
Klien mengatakan sesak bertambah sering saat klien melakukan
aktifitas fisik.
Klien juga mengatakan sulit tidur saat sesak datang dan sulit untuk
berbicara.
Klien mengatakan nafsu makan menurun selama di rawat. Makan
hanya habis 3 suap saja setelahnya klien akan merasa mual.
Klien mengatakan kaki post amputasi masih terasa nyeri dengan
skala 3.
Klien mengatakan selama di rawat, keluarga jarang datang dan jika
datang keluarga tidak banyak membantu klien.
Klien mengatakan ingin sembuh sehingga klien bisa mengurus
kesehatannya sendiri.

Hasil pemeriksaan TTV adalah suhu tubuh 36.8 0C, frekuensi nadi
115x/menit, frekuensi napas 27x/menit, tekanan darah 110/70
mmHg, CRT > 3 menit dan saturasi oksigen 92%. BB 50 kg dan PB
150 cm.
 Pemeriksaan Fisik :
Dada sebelah kanan tertinggal saat bernapas, menggunakan otot
bantu pada interkosta kanan kiri pernafasan 20x/menit,terdapat vocal
fremitus pada dada sebelah kanan dan kiri sama kedua lapang paru
pekak, terdengar bunyi ronkhi pada kedua lapang paru. ictus cordis
tampak teraba di ICS menggunakan otot bantu bernapas.
menggunakan bantuan oksigen 2 lpm. Bagian abdomen pada
kuadran kanan atas dan tengah sedikit nyeri saat ditekan.
Klien tidak bisa berjalan sehingga untuk BAK & BAB dibantu oleh
keluarga dengan dipasang diapers. Konjungtiva anemis dan sklera
sedikit ikterik. Tampak mukosa bibir kering dan pucat
B (Background) Klien dg riwayat DM sejak 4 thn yll namun tidak pernah berobat ke
RS dan hanya mengkonsumsi obat-obatan cina saja. Klien
mengatakan tidak ada riwayat penyakit lain. Alergi (-). Riwayat
penyakit pd klg (-). Klien mempunyai kebiasaan sering
mengkonsumsi makanan manis dan sering makan malam.

Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 10 gr/dl, hematokrit 29

%, leukosit 10.000/ μL, Trombosit 577.000/ μL, hasil ureum 40,
Kreatinin 1.8 , Natrium 135 mmol/L, Kalium 4,0 mmol/L, dan
Chlorida 90 mmol/L. Hasil Gula darah sewaktu 285 mg/dL dan hasil
GDS pagi ini 270 mg/dL, SGOT 73, SGPT 45.
Hasil AGD tanggal 16 mei 2022 didapatkan pH 7,280, pCO2 53,5
mmHg, pO2 180 mmHg, HCO3 28,7 mmol/L, TCO2 38,3 mmol/L,
Base excess 3,5, std HCO3 26,5 mmol/L, saturasi O2 89,5%.
Hasil Toraks foto pada tanggal 10 Nov 2021 didapatkan Suspek
Pneumonia, infeksi viral dd bacterial konfirmasi klinis.

Terapi pada klien adalah :

Oksigen 2 L/menit, infus RD 500 cc /6 jam (pada tangan sebelah
kanan), Terapi Injeksi Terfacef 3x1 gr/IV, Keterolac 3x30 mg/IV,
Ranitidine 2x50 mg/IV, Actrapid pen sesuai sliding scale. Terapi
oral Sanmol 3x750 mg, Nevox XR 1x2 tab, Acarbose 3x1 mg.
A (Assessment) Masalah Keperawatan :
 1. Gangguan pertukaran gas
2. Gg. Pola Nafas
3. Gg. Pemenuhan Nutrisi
4. Gg. Pola Tidur
5. Gg. Nyeri
6. Intoleransi Aktivitas
7. Koping Individu inadekuat
8. Resiko Infeksi
R (Recommendation) 1. Ajarkan tehnik relaksasi dan Dikstrasi
2. Atur posisi semi fowler
3. Pertahankan pemberian O2
4. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberiin diit
5. Edukasi keluarga untuk membantu aktivitas pasien
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
7. Perawatan Luka
8. Edukasi kebutuhan istirahat dan tidur
9. Edukasi dalam meningkatkan harga diri
PARAF EVI MAYETMI