KASUS 12

Seorang pasien bernama Tn. B berusia 51 tahun, berjenis kelamin laki-laki dengan
alamat di Komplek mustika permai. Pendidikan terakhir SMA, suku banjar, agama
islam, status perkawinan menikah, pekerjaan supir trukk, No. Rekam Medik 320xxx
dirawat di ruang bedah umum dengan diagnosis medis Post laparatomy a/i peritonitis
generalisata e.c perforasi gaster + GGA + Hipertensi. Pasien mengatakan masuk
rumah sakit karena sakit perut dan merasa lemas.

Pasien masuk RS dengan keluhan sakit perut dari pagi jam 07.00 tanggal 22 oktober
2019. Kemudian pasien memeriksakan dirinya ke bidan dan diberikan suntik melalui
IM. Namun, pasien tetap merasakan sakit diperut dan terasa keras pada bagian perut
sehingga pasien langsung ke RS pada tanggal 23 oktober 2019 pada jam 17.00 Wita.
Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter di IGD RSD Idaman Kota Banjarbaru. Pasien
dilakukan operasi pada tanggal 29 Oktober 2019 pada jam operasi berlangsung ±118
menit. Setelah operasi pasien dibawa ke ruang ICU. Pasien diruang ICU selama 4 hari
dan kemudian dibawa ke ruang Nuri pada tanggal 02 November 2019 pada jam
16.30. Kondisi pasien menurun kemudian pasien dibawa lagi ke ruang ICU pada
tanngal 06 November 2019. Pasien diruang ICU selama 2 hari, dan pada tanggal 08
November 2019 pasien kembali ke ruang Nuri. Pasien sebelumnya dipuasakan dari
11 November sampai 12 November 2019 karena terjadi peningkatan residu lambung.

Pasien seorang perokok aktif sejak muda, dan memiliki penyakit hipertensi, pernah
mengalami stroke ringan selama ±2 tahun dan sering mengkonsumsi kopi > 1 gelas
/hari. Keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit diabetes mellitus,
hipertensi dan penyakit jantung. Pasien tidak ada riwayat kecelakaan dan tidak pernah
dirawat di rumah sakit. Pasien tidak ada riwayat operasi sebelumnya dan tidak ada
alergi makanan maupun obat-obatan. Pasien di rumah rutin mengonsumsi obat darah
tinggi yang diberikan oleh mantra. Pengobatan pasien saat ini yaitu Infus
Metronidazole, Inj OMZ, Inj. Santagesik, Infus RL:KA-EN 3B 20 tpm, bolus D40%
kapan perlu. Pasien mengatakan sehat adalah ketika dia bisa melakukan aktivitasnya
sehari-hari.

Nafsu makan pasien baik, pasien nampak menghabiskan makanan yng diberikan oleh
petugas rumah sakit dan minum lebih sedikit sekitar 100 cc perhari. Pasien saat ini
dibatasi minum karena adanya edema. Pasien tidak ada keluhan mual atau muntah.
BB sekarang: 82 kg, BB dulu: sekitar 80 kg, TB : 170 cm, suhu : 36,8°C dan IMT:
BB (kg)/TB (m2)= 82/1.7x1.7= 28,37. Kulit tampak lembab, nampak ada luka bekas
operasi daerah perut, luka pada perut bentuk vertical dengan panjang ±25 cm,
perawatan luka menggunakan sorbach dengan 3 hari dalam sekali untuk pembersihan
luka dengan tertutup kassa, pada bagian kaki dan tangan kanan pasien nampak
edema. Rambut berwarna hitam keputihan dan penyebaran merata, kuku terpotong
pendek dan bersih. Turgor kulit kembali > 2 detik pada sebelah kiri dan < 2 detik
pada sebelah kanan, edema derajat 3 (lama kembali selama 7 detik). Bentuk kepala
normal, tidak ada lesi dan tidak ada benjolan. Tidak tampak adanya pembesaran
kelenjar tiroid dan tidak ada bendungan vena jugularis serta tidak ada kaku kuduk.
Mukosa bibir pasien tampak lembab, mulut bersih dan tidak ada peradangan tonsil.
Pasien tidak menggunakan gigi palsu dan gigi tampak bersih. Pasien terpasang NGT
tertutup dan infuse Ringer laktat.

Defekasi terakhir pasien pada 12 november 2019 dengan frekuensi 1x BAB,

konsistensi embek dan berwarna kehijauan. Tidak ada masalah pada defekasi pasien
dan tidak ada penggunaan alat bantu defekasi. Struktur abdomen pasien yaitu I: Tidak
ada asites, tidak ada perdarahan, Kulit tampak lembab, nampak ada luka bekas
operasi daerah perut yang tertutup kassa, luka pada perut bentuk vertical dengan
panjang ±25 cm. pasien mendapat 19 jahitan, pada hari Senin, 11 November 2019
jahitan dibuka sebanyak 3 jahitan; A: Bising usus terdengar lebih keras di kuadran
kiri bawah; P: Nyeri tekan pada area luka post operasi; P: Timpani pada 4 kuadran.
Pasien terpasang kateter urine dengan jumlah: ± 320 cc dan warna kekuningan. Tidak
ada masalah berkemih pada pasien, pasien tidak mengeluh adanya sakit pinggang.
Perkusi ginjal redup dan palpasi ginjal tidak ada pembesaran ginjal. Kondisi blast
tidak penuh.

Pasien tidak mampu mandi, berpakaian dan berjalan. Eliminasi dibantu dengan alat
dan mobilitas ditempat tidur serta berpindah dibantu oleh orang lain. Frekuensi napas
pasien normal 21 kali/menit, kedalaman normal dan irama regular. SPO2 97 % dan
bunyi napas vesikuler. Pasien perokok aktif sejak muda. Pasien tidak pernah
mengalami penyakit paru dan keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit
paru. Pasien tidak ada batuk, tidak terdapat otot bantu napas dan tidak terdapat suara
napas tambahan. Pemeriksaan fisik dada didapatkan hasil I: Dinding dada asimetris
(Kiri lebih tinggi), tidak ada lesi, tidak ada otot bantu napas; P: Vokal fremitus
getarannya sama, taktil fremitus simetris; P: Terdengar sonor pada seluruh lapang
paru; A: Terdengar vesikuler, tidak terdapat bunyi napas tambahan.

Frekuensi nadi pasien 86 kali/menit, irama regular dan TD 180/100 mmHg. Perkusi
dada redup (jantung). I : Iktus cordis terlihat di ICS 5, dada tidak simetris kiri dan
kanan; P : PMI teraba di ICS 5 midclavikularis line sinistra; P : Batas jantung ICS 2
Parasternal dextra, kanan bawah ICS 5 Parasternal dextra, ICS 2 Parasternal sinistra,
kiri bawah ICS 5; A : S1 dan S2 tunggal. Capillary refill < 2 detik, tampak ada edema
pada kedua ekstremitas bawah dengan pitting edema derajat 3 (waktu kembali 7
detik). Tidak ada nyeri dada dan palpitasi. Suhu ekstrimitas teraba hangat. Tidak ada
penyakit jantung dalam keluarga.

Saat ini pasien hanya berbaring dan duduk di tempat tidur, rentang gerak aktif dengan
skala kekuatan otot 1111-5555-1111-5555. Bentuk tulang belakang pasien tidak ada
deformitas. Pada tangan kanan pasien masih tidak kuat menggenggam karena edem.
Tidak ada penggunaan tongkat, pasien tidak mengeluh adanya nyeri ataupun
kekakuan sendi. Tidak ada deformitas, namun tampak edema pada tangan dan kaki
kanan. Pasien mengatakan nyeri luka bekas operasi dengan kriteria P: nyeri saat
bergerak; Q: seperti diremas-remas; R: perut, tidak menjalar; S: 3 (Ringan) dan T:
hilang timbul.

Pasien tidak ada mengeluh terkait tidur dan istirahatnya, pasien tidur dari jam 22.00 –
04.00 WITA. Tidak ada lingkaran gelap di mata dan tidak ada penggunaan sedasi.
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada penglihatan. Posisi bola mata
simetris antara bola mata kanan dan kiri dan gerakan mata normal, dapat mengikuti
arah cahaya, dapat mengikuti 8 arah. Konjungtiva tidak anemis, tidak ada lesi, kornea
bening, sklera putih, tidak nampak ikterik dan reflex pupil (+), isokor, bereaksi
terhadap cahaya dan akomodasi. Tidak ada nyeri pada mata dan pasien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.

Fungsi pendengaran pasien baik. Struktur luar telinga pasien tidak ada lesi, letak
telinga simetris kiri kanan, tidak ada nodul dan tidak ada keluar cairan dari
telinga.Pasien tidak ada mengeluhkan perasaan penuh pada telinga, telinga
berdengung ataupun nyeri. Tidak ada penggunaan alat bantu pendengaran. Fungsi
penciuman pasien normal, pasien mampu mencium bau-bauan, posisi hidung normal
(simetris) dan tidak ada keluar cairan dari hidung. Tidak ada riwayat vertigo, namun
saat ini pasien masih merasa pusing. Tingkat kesadaran pasien compos mentis dengan
GCS E4 V5 M6.

Pasien bisa menerima penyakitnya dan menerima semua tindakan yang akan
dilakukan agar cepat sembuh. Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke
rumah dan pasrah dengan apapun yang akan terjadi pada dirinya dan menerima
dengan dirinya. Emosi pasien stabil dan tidak ada isyarat perubahan harga diri. Pasien
mengatakan sakitnya tidak berdampak pada seksualitas karena isteri pasien selalu
menemani pasien setiap saat. Tidak ada keluhan mengenai keturunan pada pasien.

Pasien mengambil keputusan dengan cara berdiskusi dengan keluarga. Pasien

menerima penyakitnya dan rutin melakukan pengobatan. Koping yang biasa
digunakan pasien ialah bercerita dengan keluarga terutama istri dan anaknya. Saat ini
pasien tidak mengalami stress. Istri pasien mengatakan khawatir dan takut akan
kondisi suaminya. Istri pasien berharap pasien cepat pulang ke rumah. Sistem
pendukung pasien yaitu keluarga terutama istri dan anak pasien. Pasien terlihat
kooperatif saat dilakukan pengkajian.

Peran pasien dalam keluarga adalah sebagai suami dan ayah. Hubungan dengan orang
terdekat terjalin dengan baik, tidak ada masalah. Pasien tidak ada berkomunikasi
dengan pasien lain karena terbaring di tempat tidur. Pasien mampu berkomunikasi
verbal tapi dengan suara pelan, pasien berbahasa banjar dan Indonesia. Efek
perubahan peran yang dirasakan pasien saat ini yaitu tidak dapat menjalankan tugas
sebagai kepala keluarga. Pasien mengatakan beragama Islam dan pasien percaya
dengan agama yang dianutnya. Pasien nampak mendengarkan kajian-kajian
agamanya dari handphone. Pasien menghormati dan meghargai nilai-nilai keagamaan
dan pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
 TERAPI MEDIS
Nama Obat Rute Pemberian Dosis Indikasi
Metronidazole IVFD 500 mg / 8 jam

Santagesik Inj. IV 1 gr / 12 jam gram

Omeprazole Inj. IV 40 mg / 12 jam

Meropenem Inj. IV 1 gr / 12 jam

Bolus D 40 % IV 2x 25 mL k/p

Ringer Laktat IVFD 30 tpm

500 ml

KA-EN 3B IVFD 30 tpm

500 mL
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,4 12.50 – 16.70 g/dl Colorimetric
Leukosit 8.2 4.65 - 10.3 ribu/ul Colorimetric
Trombosit 185 150 – 356 ribu/ul Impedance
Hematokrit 3200 42.00 - 52.00 vol% Analyze Calculates
HEMATOLOGI (Pemeriksaan tanggal 7 November 2019)
Hemoglobin 9,5 12.50 – 16.70 g/dl Colorimetric
Leukosit 12.500 4.65 - 10.3 ribu/ul Colorimetric
Trombosit 281.000 150 – 356 ribu/ul Impedance
Hematokrit 29,9 42.00 - 52.00 vol% Analyze Calculates
RDW-CV 12.1 - 14.0 % Analyze Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV 75.0 - 96.0 fl Analyze Calculates
MCH 28.0 - 32.0 pg Analyze Calculates
MCHC 33.0 – 37.0 % Analyze Calculates
HITUNG JENIS (Pemeriksaan tanggal 7 November 2019)
Basofil 0 0–1% %
Eosinofil 2 1-4% %
Staf / batang 0 2–6% %
Segmen 90 32 – 80 % %
Limposit 5 15 – 50 % %
Monosit 3 2–8% %
Gran% 50.0 – 70.0 % Impedance
Limfosit% 25.0 – 40.0 % Impedance
MID% 4.0 – 11.0 % Impedance
Gran# 2.50 – 7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 1.25 – 4.0 ribu/ul Impedance
MID# ribu/ul Impedance
PROTHROMBIN TIME
Hasil PT 9.9 – 13.5 Detik Nephelometri
INR - Nephelometri
Control Normal PT - - Nephelometri
Hasil APTT 22.2 – 37.0 Detik Nephelometri
Control Normal APTT - Nephelometri
KIMIA
GULA DARAH (Pemeriksaan tanggal 08 November 2019)
Gula darah sewaktu 75 <200 mg/dl GOD-PAP
GULA DARAH (Pemeriksaan tanggal 09 November 2019)
Gula darah sewaktu 105 <200 mg/dl GOD-PAP
GULA DARAH (Pemeriksaan tanggal 11 November 2019)
Gula darah sewaktu 133 <200 mg/dl GOD-PAP
URINALISA
Warna Kekeruhan Kuning-jernih Urinalysis Strips
BJ 1.005 – 1.030 Urinalysis Strips
pH 5.0 – 6.5 Urinalysis Strips
Keton Negative Urinalysis Strips
Protein-Albumin Negative Urinalysis Strips
Glukosa Negative Urinalysis Strips
Bilirubin Negative Urinalysis Strips
Darah Samar Negative Urinalysis Strips
Nitrit Negatif Urinalysis Strips
Urobilinogen 0.1 – 1.0 Urinalysis Strips
Leukosit Negative Urinalysis Strips
URINALISA (SEDIMEN)
Leukosit 0–3 Manual Mikroskop
Eritrosit 0–2 Manual Mikroskop
Selinder Negative Manual Mikroskop
Epithel 1+ Manual Mikroskop
Bakteri Negative Manual Mikroskop
Kristal Negative Manual Mikroskop
Lain-lain Negative Manual Mikroskop
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
CKMB 0 – 24 U/L Optimised (C)
HATI (Pemeriksaan tanggal 20 Oktober 2019)
SGOT 0 – 46 U/I IFCC
SGPT 0 - 45 U/I IFCC
Albumin 2.1 3.5 – 5.5 gr
Total Protein 6.3 6 – 8,2 /100 ml gr
Globulin 4.2 1,3 – 2,9 gr/100 ml gr
GINJAL
Ureum 41 10 – 50 mg/dl Moodif-Berhelot
Creatinin 1.72 0.7 – 1.4 mg/dl Jaffe
HATI (Pemeriksaan tanggal 11 November 2019)
Total protein 5,6 6 – 8,2 /100 ml gr
Albumin 1,8 3.5 – 5.5 gr
Globulin 3,8 1,3 – 2,9 gr/100 ml gr
GINJAL (Pemeriksaan tanggal 11 November 2019)
Ureum 41 10 – 50 mg/dl
kreatinin 1,72 0.7 – 1.4 mg/dl
HATI (Pemeriksaan tanggal 12 November 2019)
Total protein 6,3 6 – 8,2 /100 ml gr
Albumin 2,1 3.5 – 5.5 gr
Globulin 4,2 1,3 – 2,9 gr/100 ml gr
HATI (Pemeriksaan tanggal 15 November 2019)
Total protein 6,1 6 – 8,2 /100 ml gr
Albumin 2,3 3.5 – 5.5 gr
Globulin 3,8 1,3 – 2,9 gr/100 ml gr
GINJAL (Pemeriksaan tanggal 15 November 2019)
Ureum 19 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 1,14 0.7 – 1.4 mg/dl
HATI (Pemeriksaan tanggal 16 November 2019)
Total protein 6,2 6 – 8,2 /100 ml mg/dl
Albumin 2,4 3.5 – 5.5 mg/dl
Globulin 3,8 1,3 – 2,9 gr/100 ml mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 135 – 146 mmol/I ISE
Kalium 3.4 – 5.4 mmol/I ISE
Chlorida 95 – 100 mmol/I ISE
SEROLOGI
HBs AG
Senin, 11 November 2019 Foto luka abdomen post op Tn.B dengan lama rawat
hari ke-13
Kamis, 14 November 2019 Foto luka abdomen post op Tn.B dengan lama rawat
hari ke-16

Foto sebelum perawatan luka Foto setelah luka dibersihkan

A. ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. R
Umur : 77 Tahun
Ruang :-
No. RM : 33-77-xx
No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1 DO: Bd. Agens cedera fisik Nyeri Akut

 Hasil pemeriksaan
abdomen didapatkan
nyeri tekan (+) pada
area luka post
operasi
 TTV:
 RR: 21x/menit
 TD: 180/100
mmHg
 N: 86x/menit
DS:
 Pasien mengatakan
nyeri luka bekas
operasi dengan
kriteria:
 P: nyeri saat
bergerak
 Q: seperti
diremas-remas
 R: perut, tidak
menjalar
 S: 3 (Ringan)
 T: hilang timbul.
DO: Bd. Prosedur Invasif Risiko Infeksi Area
 Pasien dilakukan Pembedahan
operasi pada tanggal
29 Oktober 2019
 Ada luka bekas
operasi daerah perut
 Luka pada perut
bentuk vertical
dengan panjang ±25
 cm
DS: -
DO: Nyeri Hambatan Mobilitas
 Saat ini pasien Fisik
hanya berbaring dan
duduk di tempat
tidur, skala kekuatan
otot 1111-5555-
1111-5555
 Pada tangan kanan
pasien masih tidak
kuat menggenggam
karena edem

DS:
 Pasien mengatakan
nyeri luka bekas
operasi dengan
kriteria:
 P: nyeri saat
bergerak
 Q: seperti
diremas-remas
 R: perut, tidak
menjalar
 S: 3 (Ringan)
 T: hilang timbul
 Rencana Asuhan Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan

1 Nyeri Akut Bd. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1400)

Agens Cedera keperawatan selama 1x8
Fisik jam, nyeri klien dapat  Lakukan pengkajian nyeri
teratasi dengan kriteria secara komperhensif meliputi
hasil: lokasi,
karakteristik,onset/durasi,
Tingkat Nyeri (2102) frekuensi, kualitas, intensitas,
dan faktor pencetus
 Nyeri yang dilaporkan
berkurang  Berikan individu penurun
nyeri yang optimal dengan
 Panjangnya episode peresepan analgesic sesuai
nyeri berkurang order
 Tidak ada mengerang  Lakukan perawatan analgesik
dan menangis pada klien dengan pemantauan
yang ketat
 Ekspresi nyeri wajah
berkurang  Kurangi faktor pencetus nyeri
seperti aktivitas fisik yang
berlebihan, posisi tertentu, dan
keadaan lingkungan

 Ajarkan kien teknik

nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri

 Dukung istirahat/tidur yang

adekuat untuk membantu
penurunan nyeri

 Evaluasi keefektifan dari

tindakan yang dilakukan

3 Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi (6540)

Area keperawatan selama 1x24  Kolaborasi dengan dokter
Pembedahan Bd. jam, risiko infeksi dapat
untuk
Prosedur Invasif teratasi dengan kriteria
 hasil: pemberian obat antibiotik
Kontrol Infeksi
 Nyeri yang dilaporkan  Dorong intake cairan yang

ringan sampai tidak ada sesuai

nyeri  Monitor kondisi klien secara

 Tidak ada berkala

pembengkakan pada
sisi luka post operasi Perawatan Luka (3660)

 Cairan merembes dari  Monitor karakteristik luka,

drain luka tidak ada termasuk drainase, warna,

 Tidak terjadi ukuran, dan bau

perdarahan  Berikan perawatan yang sesuai

Penyembuhan Luka:
Primer
 Pembentukan bekas
luka minimal
 Tidak terdapat lebam
dan eritema di kulit
sekitar luka
 Tidak tercium bau
luka busuk
4 Hambatan Setelah dilakukan tindakan
Mobilitas Fisik keperawatan selama 3x24
Bd. Nyeri jam, hambatan mobilitas
fisik dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
Konsekuensi Imobilitas:
Fisiologi
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak ada penurunan
dengan kondisi luka, seperti
rawatan insisi, perawatan
ulkus atau eksudat
 Oleskan salep yang sesuai jika
diperlukan
 Pertahankan teknik balutan
steril ketika melakukan
perawatan luka, dengan tepat
 Posisikan klien dengan
tepat,untuk
menghindariadanya tekanan
pada luka
Terapi Latihan: Ambulasi
 Atasi faktor utama penyebab
hambatan mobilitas klien
(Nyeri)
 Monitor vital sign
sebelum/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
 Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara
 kekuatan otot mandiri sesuai kebutuhan
 Tidak terjadi nyeri  Kaji kemampuan pasien dalam
sendi mobilisasi
 Tidak terjadi konstipasi  Konsultasi dengan terapi fisik
 Tidak terjadi kekakuan tentang rencana ambulasi
sendi sesuai kebutuhan
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
 Kolaborasikan dengan dokter
untuk melakukan fisioterapi
jika diperluksan