PENGKAJIAN STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Nama Mahasiswa : Nurfiqri Ilham Zulfiqar

NIM : 202093120033
Kelompok : C2
Stase : KDP

Tanggal /jam Pengkajian : …………… Tanggal / jam MRS : ……………………

Identitas Pasien :

Nama : Ny. F Suku : Banjar

Umur : 38 Tahun Agama : Islam
Jenis Kelamin :P Status Perkawinan : Menikah
Alamat : BK
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir : SMA No Rekam Medik : 33-90-xx

Keadaan Umum : klien mengeluhkan tidak merasa dicinta dan dihargai oleh suami yang
sibuk bekerja

Riwayat Penyakit Sekarang : post partum anak ke 2, klien sering menangis sendiri tanpa
sebab, tidak mau merawat anaknya usia 25 hari
Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan

Alasan masuk rumah sakit :
Klien masuk dengan post partum blues

Format Asuhan Stase KDP Page 1

 Riwayat medik dan sosial
 Kecelakaan (Tidak terkaji)
 Dirawat (Tidak terkaji)
 Operasi (Tidak terkaji)
 Alergi (Tidak terkaji)
 Lain-lain (Tidak terkaji)
Riwayat pengobatan
 Sebelumnya (Tidak terkaji)
 Saat ini (Tidak terkaji)
 Persepsi klien tentang kesehatan
(Tidak terkaji)

2. Pola Nutrisi – Metabolik

Intake Nutrisi sebelum dan saat sakit
 Makanan (Tidak terkaji)
 Minuman (Tidak terkaji)
 Nafsu makan (Tidak terkaji)
 Muntah (Tidak terkaji)
 Keluhan /masalah yang mempengaruhi asupan nutrisi
(Tidak terkaji)
 Perawatan kulit, rambut dan kuku
(Tidak terkaji)

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 1

 BB : (Tidak terkaji) TB : (Tidak terkaji) Suhu : 36,6 C
 Kelembaban kulit (Tidak terkaji) Warna kulit (Tidak terkaji) Turgor (Tidak terkaji)
 Kondisi kulit (Tidak terkaji)
 Kuku (Tidak terkaji)
 Rambut dan kepala: tidak terdapat benjolan, pusing, rambut berwarna hitam dan panjang. Terdapat bekas
tali, otot bantu pernafasan pada dahi pasien.Tidak ada masalah pada kepala.
 Kelenjar tiroid: Tidak ada pembesaran tonsil
 JVP: Tidak ada bendungan vena jugularis
 Kaku kuduk: (Tidak terkaji)
 Mukosa bibir : (Tidak terkaji)
 Kebersihan mulut (Tidak terkaji)
 Peradangan tonsil: Tidak ada pembesaran tonsil
 Gigi: (Tidak terkaji)
 Penggunaan NGT: Tidak menggunakan NGT, pasien bisa makan sendiri
 Terapi intravena / parenteral: saat ini terpasang infus RL 20 tpm
 Lain-lain

3. Pola Eliminasi
 Tanggal defekasi terakhir :
 Frekuensi defekasi ………………… konsistensi…………………warna……………………..
 Masalah defekasi ………………………………………………………………………………
 Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot)………………………………………………………...
 Bising usus: 10x/menit
 Struktur abdomen ………………………………………………………………………………
 Distensi …………………………………………………………………………………………
 Nyeri tekan: Tidak ada nyeri tekan
 Lain-lain ……………………………………………………………………………………….
(Tidak Terkaji)
 Frekuensi berkemih…………………jumlah………………… Warna……………………….
 Penggunaan alat bantu berkemih………………………………………………………………
 Keluhan /masalah berkemih ………………………………………………………………….
 Sakit pinggang…………………………………………………………………………………
 Palpasi ginjal…………………………………………………………………………………..
 Perkusi ginjal………………………………………………………………………………….
 Kondisi blast………………………………………………………………………………….
 Lain-lain………………………………………………………………………………………

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 2

4. Pola Aktivitas – Latihan

Kemampuan perawatan diri:

SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi V
Berpakaian/berdandan V
Eliminasi/toileting V
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
Skor:
0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain & alat
4 = tergantung/tidak mampu

(Tidak terkaji)
Kebersihan diri:
Di rumah
 Mandi : ......................../hr 
 Gosok gigi : ......................../hr 
 Keramas : ..................../mgg 
 Potong kuku : ..................../mgg 
Di rumah sakit
 Mandi : ......................../hr 
 Gosok gigi : ......................../hr 
 Keramas : ..................../mgg 
 Potong kuku : ..................../mgg 

Pernapasan
 Frekuensi napas: 18x/menit kedalaman : (Tidak terkaji) irama : (Tidak terkaji)
 Bunyi napas: Tidak ada bunyi nafas tambahan
 Riwayat merokok (Tidak terkaji)
 Riwayat asma/bronchitis/emfisema(Tidak terkaji)
 Riwayat penyakit paru dalam keluarga (Tidak terkaji)
 Batuk (Tidak terkaji)
 Penggunaan otot bantu napas: Terdapat penggunaan otot bantu nafas pada dahi
 Suara napas tambahan: Tidak terdapat bunyi nafas tambahan
 Adanya sputum: Tidak ada sputum
 Lain-lain ………………….

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 3

 Sirkulasi
 Frekuensi nadi 99x/menit irama Reguler TD 155/113 mmHg
 Perkusi dada: Sonor pada lapangparu, redup pada batas jantung Nyeri dada: Tidak ada nyeri
 Capillary refill (Tidak terkaji)
 Edema (Tidak terkaji)
 Palpitasi (Tidak terkaji)
 Suhu ekstrimitas: Teraba hangat
 Riwayat penyakit jantung dalam keluarga (Tidak terkaji)

Mobilitas
 Pola latihan yang biasa dilakukan (Tidak terkaji)
 Aktivitas di waktu luang (Tidak terkaji) sejak sakit (Tidak terkaji)
 Rentang gerak (Tidak terkaji) Skala kekuatan otot 5555,5555,5555,5555
 Keseimbangan dan cara jalan (Tidak terkaji) bentuk tulang belakang: Normal
 Genggaman tangan/reflex (+)
 Penggunaan tongkat/walker/prostese: Tidak menggunakan alat bantu
 Persendian: (Tidak terkaji)
 Lain-lain ……………………………..

5. Pola Istirahat dan Tidur (Tidak terkaji)

 Waktu tidur : sebelum sakit……………………………….. saat sakit………………………….
 Keluhan yang mempengaruhi tidur …………………………………………………………….
 Keluhan letih : …………………………
 Lingkaran gelap di mata ………………..
 Penggunaan hipnotik / sedasi …………………….
 Lain-lain …………………………………………….

6. Pola Kognitif – Persepsi

 Fungsi penglihatan normal
 Posisi bola mata (Tidak terkaji)
 Gerakan mata (Tidak terkaji)
 Konjungtiva anemis
 Kornea (Tidak terkaji)
 Sklera ikterik
 Pupil isokor
 Keluhan nyeri (Tidak terkaji)
 Pemakaian alat bantu penglihatan (Tidak terkaji)

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 4

  Fungsi pendengaran (Tidak terkaji)
 Struktur luar telinga (Tidak terkaji)
 Cairan dari telinga (Tidak terkaji)
 Perasaan penuh dalam telinga (Tidak terkaji)
 Tinnitus (Tidak terkaji)
 Keluhan nyeri (Tidak terkaji)
 Penggunaan alat bantu dengar (Tidak terkaji)
 Fungsi penciuman (Tidak terkaji)
 Kondisi hidung (Tidak terkaji)
 Cairan dari hidung (Tidak terkaji)
 Vertigo Pusing: pasien merasa pusing
 Tingkat kesadaran: Compos mentis GCS: E4V5M6
 Kemampuan mengambil keputusan (Tidak terkaji)
 Lain-lain ……………………………………………………………………………………

7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri (Tidak terkaji)

 Persepsi klien tentang penyakitnya……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
 Harapan setelah dirawat ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
 Persepsi klien tentang diri …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
 Ekspresi afek/emosi …………………………………………………………………………...
 Isyarat non verbal perubahan harga diri……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
 Lain-lain ……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
8. Pola Seksualitas – Reproduksi (Tidak terkaji)
 Dampak sakit terhadap seksualitas
 Riwayat haid
 Pemeriksaan payudara sendiri
 Keluhan mengenai keturunan
 Tindakan pengendalian kelahiran
 Riwayat penyakit hubungan seksual
 Keluhan gatal-gatal
 Lain-lain …………………………………………………………………………………….

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 5

 9. Pola Koping – Toleransi Stres (Tidak terkaji)
 Cara pengambilan keputusan klien
 Stresor dalam 1 tahun terakhir
 Koping yang biasa digunakan
 Pengobatan untuk mengatasi stress
 Kecemasan
 Sistem pendukung
 Perilaku yang ditunjukkan klien
 Lain-lain ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

10. Pola Peran – Hubungan (Tidak terkaji)

 Peran dalam keluarga
 Hubungan dengan orang terdekat
 Interaksi dengan pasien lain
 Cara berkomunikasi
 Efek perubahan peran
 Perilaku selama dirawat
 Bahasa yang digunakan sehari-hari
 Lain-lain
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

11. Pola Nilai – Kepercayaan (Tidak terkaji)

 Persepsi klien tentang agama
 Kegiatan keagamaan
 Sikap terhadap nilai
 Bantuan spiritual
 Lain-lain ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Tidak terkaji)

1. Laboratorium
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 6
 ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
............................................................................................

2. Foto
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
......................................................................
Lain-lain
...............................................................................................................................
.........................................................................................

TERAPI MEDIS
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.............................................................................

Banjarmasin, .....................
Mahasiswa

(...............................)

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 7

 ANALISA DATA
Nama klien : Ny. F
Umur : 38 tahun
Ruangan/kamar :
No. RM : 33-90-xx

No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

DO: Klien tidak mau
merawat bayinya usia
25 hari, Klien tampak
tidak peduli dengan
bayinya dan tidak mau
memberikan ASI. Bayi
klien hanya diberi susu
formula

DS: Klien mengatakan

suaminya sangat jarang Ketidak efektifan
1. berkunjung ke rumah sakit Bd. Kurang penghargaan
performa peran
dan tidak berkomunikasi
banyak dengannya. Klien
mengatakan dia merasa
tidak dihargai dan tidak
dijadikan prioritas oleh
suaminya. Klien juga
mengatakan dia malas
mengurus dan merawat
bayinya karena merasa
kesal dengan perlakuan
suaminya.
2. DO: Klien tampak Bd. Hubungan keluarga Ketidakmampuan koping
sering menangis ambivalen keluarga
sendiri tanpa sebab,
klien tampak sedih saat
diajak bicara dan saat ada
suaminya berkunjung klien
dan suami tampak diam
dan tidak banyak
berkomunikasi

DS: Klien
mengeluhkan suaminya

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 8

 yang jarang berkunjung,
klien mengatakan
hubungannya dengan
suaminya menjadi kurang
baik semenjak kelahiran
bayinya. Klien mengatakan
tidak tau harus bagaimana
untuk menghadapi situasi
saat ini.

PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan performa peran Bd. Kurang penghargaan

2. Ketidakampuan koping keluarga Bd. Hubungan keluarga ambivalen

Nama klien : Ny. F

Umur : 38 th
Ruangan/kamar :
No. RM : 33-90-xx

Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan (Nama
Ditemukan Teratasi
Perawat
Ketidakefektifan performa
Perawat
1. peran Bd. Kurang 31 Maret 2021
Fiqri
penghargaan
ketidakmampuan koping
Perawat
2. keluarga Bd. hubungan 31 Maret 2021
Fiqri
keluarga ambivalen

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 9

 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional

. Keperawatan Hasil
1. Ketidakefekti Setelah dilakukan Konseling (5240)  Dengan
fan performa tindakan keperawatan melakukan
peran Bd. selama 3x pertemuan,  Lakukan BHSP dengan konseling,
Kurang performa klien Klien dan suami klien dan
penghargaan menjadi lebih efektif  Bantu Klien dan suami suami dapat
dengan kriteria hasil: terkait dengan mendiskusikan
Definisi: perubahan peran yang masalah yang
Suatu pola Kinerja pengasuhan: dialami dengan terjadi, dimana
perilaku dan Bayi (2904) memfasilitasi klien klien merasa
ekspresi diri - Klien untuk konseling tidak dihargai
yang tidak menunjukkan  Minta pasien dan suami oleh suaminya
sesuai dengan kemauan untuk untuk mengidentifikasi sehingga dapat
norma, apa yang mereka ditemukan
merawat
harapan, dan bisa/tidak bisa lakukan pemecahan
konteks bayinya terkait dengan peristiwa masalahnya
lingkungan yang terjadi  Peningkatan
- Klien dan bayi
 Gunakan teknik refleksi pengasuhan
menunjukkan dan klarifikasi untuk dilakukan
hubungan yang memfasilitasi eksprei sehingga klien
saling dan perasaan yang mau dan
mencintai menjadi perhatian mampu
antara ibu dan merawat
anak Peningkatan pengasuhan bayinya
(8300)  Dengan
- Klien dilakukannya
menunjukkan  Berikan contoh dan pendidikan
dorong interaksi orang orang tua: bayi
mampu
tua - bayi maka klien
berinteraksi  Sediakan pamflet, buku, dapat
dengan bayi dan bahan lainnya mengetahui
untuk untuk membantu bahaya
mendukung meningkatkan mengabaikan
perkembangan pengasuhan bayinya dan
rasa percaya,  Dengarkan masalah dan pentingnya
kekhawatiran klien perawatan bayi
bahasa, dan tanpa kesan sehingga
perkembangan menghakimi klien diharapkan
sosialnya tersebut klien mampu
 Lakukan evaluasi pada meningkatkan
- Klien mau program yang performa
menyediakan dilakukan perannya
nutrisi berupa  Lakukan modifikasi

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 10

 ASI pada intervensi sesuai
dengan repson klien

Pendidikan orang tua:

Penampilan peran Bayi (5568)
(1501)
 Tentukan pengetahuan,
 Klien mampu kesiapan dan
memahami dan kemampuan orang tua
menerima dalam belajar mengenai
perubahan peran perawatan bayi
karena adanya  Tekankan pentingnya
merawat bayi dalam
anggota keluarga
usia awal kehidupannya
baru  Berikan informasi
mengenai pentingnya
 Klien mampu
ASI eksklusif
melakukan peran  Motivasi klien untuk
sesuai harapan melakukan kontak fisik
dengan bayi, bermain,
 Penampilan dan berinteraksi dengan
perilaku klien bayi
sebagai peran  Perkuat keterampilan
orang tua adekuat klien dalam merawat
bayi dengan
 Klien mampu memberikan informasi
melaporkan dan edukasi skill
kenyamanan sehingga dapat
meningkatkan
dalam peran yang
kepercayaan diri klien
dijalankan dalam merawat bayinya
 Berikan reinforcement
terhadap peningkatan
perfroma peran yang
diberikan oleh klien
2. Ketidmampu Setelah dilakukan Peningkatan keterlibatan
an koping tindakan keperawatan keluarga (7110)
keluarga Bd. selama 3x pertemuan,
Hubungan Koping keluarga dan  Bina hubungan pribadi
keluarga klien mengalami dan BHSP dengan klien
ambivalen peningkatan dengan dan suami yang akan
kriteria hasil: terlibat dalam
Definisi: perawatan
Perilaku Dukungan keluarga  Identifikasi dan nilai
individu selama perawatan kemampuan suami
pendukung (2609) klien untuk terlibat

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 11

 (anggota dalam perawatan klien
keluarga,  suami klien  Bantu klien
orang mengungkapkan menghubungi suami
terdekat, atau keinginan untuk klien untuk
teman dekat) mendukung klien memberitahukan
yang  Suami klien keadaan emosional
membatasi menunjukkan klien saat ini, dengan
kapasitas/ke keinginan untuk meminta dukungan dari
mampuannya membantu anggota keluarga yang
dan kondisi klien agar lain jika memungkinkan
kemampuan menjadi lebih  Fasilitasi klien dan
klien untuk baik suami untuk berdiskusi
secara efektif  Suami klien terkait persepsi masing
melakukan mempertahankan masing mengenai
tugas penting komunikasi situasi, peristiwa yang
untuk dengan klien tidak diinginkan,
adaptasi  Suami klien perilaku dan perasaan
keduanya menunjukkan masing-masing
terhadap perasaan emosi  Informasikan faktor-
masalah dan kepedulian faktor yang dapat
kesehatan. sebagai anggota meningkatkan
keluarga klien hubungan antara klien
 Suami klien mau dan keluarga
bekerjasama  Dorong anggota
dengan klien keluarga (suami klien)
untuk untuk menjaga atau
menentukan mempertahankan
perawatan hubungan keluarga
dengan memberikan
Koping keluarga edukasi kepada suami
(2600) klien mengenai
 Klien dan suami pentingnya peran
mampu anggota keluarga bagi
mengungkapkan kondisi emosional klien
perasaan dan dan bayinya
emosi secara  Bantu klien untuk
terbuka satu sama mendapat dukungan
lain dari anggota keluarga
 Klien dan suami yang lain untuk
mampu memfasilitasi waktu
menunjukkan yang lebih banyak bagi
fleksibilitas peran klien dan dan suami
masing-masing untuk bersama
 Klien dan suami
menyusun Terapi keluarga (7150)
prioritas keluarga

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 12

  Klien dan suami  Identifikasi dan nilai
menyusun jadwal pola komunikasi dalam
rutinitas dan keluarga
kegiatan keluarga  Bantu agar klien dan
suami dapat
berkomunikasi dengan
lebih efektif dengan
membuat kontrak
sebelumnya
 Fasilitasi diskusi klien
dan suaminya mengenai
situasi saat ini
 Bantu klien dan suami
untuk mengklarifikasi
apa yang mereka
butuhkan dan harapan
satu sama lain
 Minta suami untuk
berpartisipasi dalam
merasakan aktivitas
rumah seperti makan
bersama atau membantu
aktivitas klien saat
dirumah sakit

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2019 13