FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI NERS STIKes AL-

INSYIRAH

I. Identitasdiriklien
Nama : Ny ZA
Umur : 53 Tahun
JenisKelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Melayu
Alamat : JL Sutomo Blok f2 no 5 Kota Pekanbaru
Tanggal masuk RS : 22 -5-2021
Alasan masuk RS : Sesak nafas ,batuk berdahak sdh 3 hari yang lalu
Yang mengirim : Datang dengan keluarga
Diagnosa Medis : Asma Bronciale
Tanggal Pengkajian : 23 Mei 2021
Nomor Medkal Record : 00-38-19

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS
Klien datang diantar oleh keluarga dengan keluhan demam sejak 2 minggu yang lalu,
sesak nafas, nafsu makan berkurang, mual dan berkeringat dingin.

2. Riwayat penyakit sekarang

Sesak muncul saat pasien baru bangun tidur dan terpapar udara dingin disertai batuk
berdahak berwarna putih,pasien berkomunikasi dlm beberapa kata terakhir Kali terakhir
kali muncul serangan sesak 6 bulan yang lalu.

3. Riwayatpenyakitdahulu
Klien mengatakan memiliki penyakit asma sejak masih kecil, klien tidak pernah
menderita sakit yang parah, klien pernah di rawat di Rs Sejahtera di Medan dengan
penyakit yang sama yaitu pada tahun 2008 dan klien tidak memiliki riwayat alrgi obat
dan makanan, klien tidak tahan dengan cuaca dingin atau debu.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram
 Ny. M

Ket :
: Laki – laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

III. Pengkajiaansaatini
1. PersepsidanPemeliharaankesehatan
Pengetahuantentangpenyakit / perawatan
Pasien mengerti tentang penyakitnya dan selalu menjaga kebersihan diri.
Polanutrisi / metabolic
Program di rumahsakit
Penurunan nafsu makan akibat dari batuk ,penurunan bb dari 52 kg menjadi 48 kg
kolaborasi dengan ahli gizi untuk mempertahankan Bb
Intake makanan
Asupan makanan kurang bila sedang mual dan muntah ,kebiasaan pasien makan 3*1
Intake cairan
Pasien minum bias habis 5 liter /hari
2. Polaeliminasi
Buang air besar
Pasien mampu mengendalikan rangsang Bab secara mandiri biasa Bab 2*1
Buang air kecil
Pasien kadang tidak mampu mengendalikan rangsang untuk Bak akibat batuk.
3.
4. PolaAktivitasdanLatihan
Kemampuanperawatandiri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempattidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
0 :mandiri, 1 : denganalat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain danalat, 4 :
tergantung total

Oksigenasi
O2 4 liter
Polatidurdanistirahat
(lamatidur, gangguantidur, perasaansaatbanguntidur)
Sesak terbangun saat batuk dan sesak
 5. PolaPerceptual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi)
Penglihatan normal,pendengaran normal,sensasi normal
6. PolaPersepsidiri
(pandangankliententangsakitnya, kecemasan, konsepdiri)
Pasien cemas dengan penyakitnya akibat sesak dan takut tidak sembuh
7. Polaseksualitasdanreproduksi
(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)
Klien masih produktif dan memakai kontrasepsi IUD
8. Pola peran dan hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)
Komunikasi baik dan hubungan dengan keluarga baiksering mengdakan arisan
9. Pola Managemen koping stress
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini)
Pasien dalam sebulan ini mersa stress akibat di tipu orang ,jika ada masalah klien selalau
tidur dan mencari pertolongan dengan bercerita kepda suaminya.
10. Sistem nilai dan kepercayaan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
Klien percaya bahwa penyakitnya ujian dari Allah dan selalu berdoa dank lien tidak bias
melakukan kegiatan pengajian di mesjid.

Observasi dan PemeriksaanFisik :

Pemeriksaan Tanda-Tanda Fital

TD : 130/70 mmHg P : 26 x/menit
N: 100x/menit S : 37 ºC

Pemeriksaan nyeri

Provokatif/Paliatif (P) :Nyeri muncul tiba2 pada saat beraktifitas

Qualitas/Quantitas (Q) :Nyeri hilang timbul
Region/Radiasi (R) :dada kanan
Skala Seviritas (S) :5
Timing (T) : 4-5 kali/jam
I.KEPALA
Rambut : warna/panjang/pendek/tanparambut/teksturkotor/mudahrontok/gatal
gataldll
Warna rambut hitam ,pendek ,kulit kepala bersih

Mata : anemis/ikterik/midriasis/pakaikacamata/simetris/strabismus/katarak/
glukoma
…Konjungtiva tidak anemis,skelra tidak ikterik,pipil bulat,isokor ,klien tidak pakaikaca
mata…

Mulut : kotor /bau/terpasang ETT/OPA /pendarahan/lidahkotor/gangguan

pengecapan
Tidak ada gangguan pengecapan ,lidah bersih,tidak ada perdaran pada pada mulut

Bibir : kering/stomatitis
…Mukosa kering ,tidak adanya stomatitis

Gigi : gigipalsu/kawatgigi/karies/tidakadagigi
Klien tidak menggunakan gigi palsu ,karies tdk ada,gigi masih lengkap…

Telinga : Pendarahan/terpasangalatbantu/ infeksi/ gangguanpendengaran/bersih/

Kotor
Tidak ada gangguan pada pendengaran ,tidak ada serumen.
LEHER : Pembesaran KGB/kakukuduk/terpasang trakeotomi/terpsang
necolar//JVP
…Tidak ada pembesaran kelenjar ,tidak terpasang jvp

TANGAN :Utuh/luka/lecet/ sianosis/ clubbing finger/ dingin/fraktur/

edema/CRT/ LILA/ kekuatanotot
Kekuatan otot 5.3 tidak ada tanda 2 fraktur dan luka
II. DADA (PARU DAN JANTUNG )
Inspeksi :Warna/bentuk dada/barel chest/pigion chest/kifosis/funnel
chest/devisiasithorak/polanapas/penggunaan otot bantu pernapasan/iktuscordis/retraksi
dada/area klavikularis/fosaklavikularis/fosaintraklavikulris/
…Normal bentuk dada simetris ,batuk adanya bunyi weezing
Palpasi :Hangat/dingin/nyeritekan/massa/tactile fremitus/denyut apical/pengembangan dada
…Normal ,tidak ada massa dan nyeri tekan.√

Perkusi :
√Resonan Letak……………………………
ðHiperesonane Letak…………………………….
ðBatas jantung
Auskultasi :
ðBronkial Letak……………………………
√Bronkovesikuler Letak…………………………….
ðVesikuler Letak…………………………….
ðKrakles Letak……………………………..
√Whezzing Letak…………………………….
ðRonchi Letak…………………………….
ð Friction Rub Letak…………………………….
ð S1 Letak……………Suara……………….Frekuesi………………..
ð S2 Ltak…………… Suara………………Frekuesi………………..
ð S3 Letak……………Suara ………………Frekuesi……………….
ð S4 Letak……………suara ………………Frekuesi……………….
III. Abdomen
Inspeksi√ð Normal ðAsites ð Stoma ð Luka
Palpasi :Nyeri tekan -,massa tumor-
Perkusi: Timpani
Auskultasi : peristaltic,kesan normal

IV. Genetelia: Pendarahan/terpasangkateter/trauma/mentruasi/infeksi

Tidak terpasang terpasang kateter ,tidak ada pendarahan pervagina

Tidak ada tanda2 infeksi,tidak ada benturan trauma,pasien tidak lagi menstruasi

V. Kaki: fraktur/edema/malforasi/luka/infeksi/sianosis/dingin/varises/pulsasi
/atropi/kekuatanotot
Klien masih bias berjalan ,walaupun di bantu keluarga dan perawat ,tidak ada
edema,kekuatan otot 3.4

VI. Punggung : Lordosis/kiposis/skledosis/luka/dekubetus/nyeri

Tidak ada kelainan ,tidak ada dikubitus/lulka

VII. Program terapi :

Ivfd RL 20 Tpm

Inj vit c 1*250 mg,cetirizin 2*1,inj omz 1*1

VIII. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium

(dimulaisaatandamengambilsebagaikasuskelolaan,
cantumkantanggalpemeriksaandankesimpulanhasilnya)

Hari……..tanggal……..tahun…Hasil fhoto thorax Ap corakan bronkovaskuler

Hari……..tanggal……..tahun…Hasil laboraterium hb=13,2,led=105 ,leukosit= 7000

Ht=38,peningkatan padalaju endap darah dari normal

Hari tanggal tahun

Pekanbaru, ...............................

Mahasiswa

..............................................
 FORMAT ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

Do= Bronkospsme Tidak efektifnya jalan nafas
1 -Nadi 100/mnt
Irama pernafasan tidak teratur
-menggunakan alat bantu o2
-klien tampak sesak
-jalannafas tidak bersih trdapat
sputum
-terpsang infuse 5% drip
Aminophilin 2 ampul 20
tts/mnt
DS=
-Klien mengeluh nafas terasa
sesak
-klien mengatakan batuk kuat.
DO=
2 -Klien tampak mual Intake adekuat Gangguan pemenuhan nutrisi
-klien tampak lemah kurang dari kebutuhan.
-adanya muntah jika makan
-mucosa bibir kering
-adanya penurunan Bb52
menjadi 48 kg.
DS=
-Klien mengatakan tidak ada
nafsu makan
-klien mengatakan perut terasa
mual,
-klien mengatakan badannya
Lemah
-kliem mengatakan ulu
hatinya.
3 Data objektif Proses penyakit Gangguan pemenuhan istirahat
-adanya perubahan jam tidur tidur
dari 6/jam menjadi 3/jam
-mata tampak tampak layu
-klien tampak lemah
-tampak warna hitam di sekitar
mata.
Data Subjek
-klien mengatakan semenjak
sakit klien dpt tidur 3 jam dan
sering terbangun krn sesak
nafas
-klien mengatakan badannya
tersa lemah.

4 Data Objektif Proses patologi dari penyakit Intoleransi Aktifitas

-klien tampak lemah
-aktifitas klien di bantu oleh
keluarga seperti mandi dan ke
kamar mandi
Data Subjek
-klien mengatakan tdk dpt
beraktifitas seperti biasa
-karena jika bergerak nafas
bertambah sesak.
-klien mengatakan badannya
lemah
-klien mengatakan aktifitas di
bantu oleh keluarga

DiagnosaKeperawatan (NANDA)
1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan adanya bronkospasme dan penumpukan
secret pada jalan nafas
2. Gangguan pemenuhan nutisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
adekuat.
3. Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan proses penyakit adanya sesak
nafas.
4. Ganngguan mobilisasi fisik berhubungan dengan kelemahan tubuh.
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : ……………............. Nama

Mahasiswa: ..............................
Ruang : ............................... NIM
: ..............................
No. M.R. :...............................
No DiagnosaKeperawatan NOC NIC
1 Tidak efektifnya jalan nafas Jalan nafas kembali efektif 1.Auskultasi bunyi nafas catat
berhubungan dengan adanya setelah di lakukan tindakan adanya bunyi nafas.
bronkospasme dan penumpukan selam 2*24 jam dengan 2.kaji /pantau frekwensi
secret pada jalan nafas di tandai kreteria hasil; pernafasan cata ratio inpirasi
dengan RR= 16-20 /mnt /eksprasi
DS- HR=68-88/MNT 3.catat adanya derajat
-Klien mengeluh nafas tersa dispenea,ansietas,penggunaan
sesak alat bantu
-klien mengatakan alergi 4tempatkan posisi yg nyaman
terhadap cuaca dingin /debu pada pasien
-DO 5.pertahankan polusi lingkungan
-nadi 100/mnt minimum cth-debu
RR =30/mnt 6tingkatkan masukan cairan s/d
-irama pernafasan tidak teratur 3000m/h sesuai toleransi
-menggunkan alt bantu jantung,memberikan air hangat
pernafasan O2 30/mnt 4 liter kolaborasi dengan Dr pemberian
obatdgn indikasi bronkodilator
Mandiri
2 Gangguan pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake
adekuat di tandai dengan
DS;
-klien mengtakan tidak ada
nafsu makan
-klien mengatakan perut tersa
mual jika makan dan minum
-Do
-klien tampak lemah
-klien tidaj menghabiskan porsi
makan untuk dihabiskan porsi
makan hanya 3 sendok makan
3 Gangguan pemenuhan istirahat
tidur berhubungan dengan
proses penyakit adanya sesak
nafas dan batuk dan ditandai
dengan
-DS
-Klien mengtakan badanya
tersa lemah
-klien klien mengatakan
semenjak sakit klien hanya
dapat tidur 3 jam dan sering
terbangun karena sesak
DO
-sklera tampak merah
-mata tampak sayu
-klien tampak lemah
4 Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan
kelemahan tubuh di tandai
dengan
DS
-Klien mengatakn badannya
tersa lemah
DO
-klien tampak terpasang infuse
dex 5% drip Aminopiilin 2 amp
20 tts/mnt
Kebuthan nutrisi terpenuhi
seelah di lakukan tindakan
keprewatan selam 2*24 jam
dengan kreteria hasil
-klien menghabiskan porsi
makan yg di sajikan .
Kebutuhan istirahat tidur
terpenuhi setelah di lakukan
tindakan keperawatan selama
2*24 jam dengan kreteria
hasil;
-Klien dapat tidur 7jam /hari
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 2*24 jam
di harapkan intoleransi
aktifitas tdk terjadi dengan
kreteria hasil
-klien dapat beraktifitas tanpa
bantuan.
-klien tamapak sehat
1.kaji kebiasaan diet masukan
makanan saat ini
2.sering lakukan perawatan
oral ,buang secret.
3berikan masukan sedikit tapi
sering
4.Berikan klien yang org yg
terdekat daftar makanan /cairan
yang diijinkan dan di libatkan
dalam pemulihan menu
5.Timbang Bb/h
-kolaborasi brikan oksigen
kebebutuhan
Mandiri
1.pertahankan tidur yg hangat
bersih dan nyaman
2.bantu kebersihan diri cuci
mulut,gimul dan mandi
3.kaji rutinitas istirahat dan tidur
4.kurangi atau hilangkan
distraksi lingkungankebersihan
5batasi pengunjung selama
priode isturahat
6.tinngikan kepala tempat tidur
setinggi 25 cm/guakan
penopang.
Mandiri
1.kaji kemampuan klien untk
beraktifitas
2.kaji kehilangan ganngguan
keseimbangan gaya jalan
kelemahan otot
3.berikan bantuan klien
melakukan aktifitas
4.anjurkan klien untuk
menghentikan aktifitas bila
terjadi pusing
5.observasi tanda 2 vital
Td,Hr.RR
6Berikan lingkungan yang
tenang dan pertahankan tirah
baring
7.ubah posisi dengan
pertahankan dan pantau keluhan
pusing.
 CATATAN PERKEMBANGAN
(Catatan perkembangan dibuat setiap hari)

Nama klien :Ny Zaimar Aini

Diagnosa Medis : Asma Bronchiale
Ruang rawat :Flamboyan

Tgl Diagnosa Keperawatan Implemantasi Evaluasi Tanda-tangan

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif -Mengkaji frekwensi ke dalam pernafasan dan gerakan dada S=Pasien mengatakan natuk berlendir berkurang
berhubungan dengan produksi Hasil; RR ;32 /mnt,nafas tampak dangkal retraksi otot2 O=Batuk berlendir ,bunyi nafas tambahan
Sputum intercostalis wheezing ,RR= 32/mnt
2.mempertahankan posisi semi fowler dengan memberikan A= Masalah sebahgian teratasi
sandaran punggung Hasil; pasien mengatakan mersa lebih P= Intervensi di lanjut
nyaman
3.mengajarkan pasien tehnik relaksasi nafas dalam
4.mengajarkan pasien batuk efektif Hasil= pasien dapat
mengeluarkan lender secret tanpa rasa nyeri dada.

2 Gangguan istirahat tidur 1.Mengkaji penyebar gangguan istirahat dan tidur Hasil= S= Pasien mengatakan masih susah istirahatdan tidur
berhubungan dengan proses penyakit pasien mengatakan istirahat dan tidur terganggu karena karena sesak nafas dan batuk
adanya sesak nafas dan batuk sesak nafas dan batuk -Pasien mengatakan karena merasa tidak aman dengan
2.menciptakan lingkungan yang tenang dengan membatasi terpasngnya selang O2 sering terbangun
pengunjumg O=keadaan lemah
3.menurangi rangsangan sensorik dengan cara menghindari -pasien tampak mengantuk
pasien tidur dari suasana rebut /sinar cahaya lampu<silau> -konjungtiva anemis
4.Memberi posisi semi fowler A= Masalah belum teratasi
P=Intervensi lanjut
3 Gangguan mobilitas fisik 1.Mengkaji kemampuan pasien dalam beraktifitas S=Pasien mengtakan belum bias beraktifitas secara
berhubungan dengan kelemahan Hasil= Pasien mulai berusaha beraktifitas mandri
tubuh 2.membantu pasien pemenuhan kebutuhan -pasien menatakn ada kekakuan dalam mekakukan
Hasil= Bantupasien untuk duduk member obat dan kembali rentang gerak
minum airhangat. O= Keadaan umum lemah
3.Membantu pasien melakukan flexi ,extensi pada extermitas -aktifitas pasien di bantu oleh perawat dan keluarga
atas dan bawah A=Masalah belum teratasi
4.memberikan pasien memberikan posisi yg nyaman untuk P=Intervensi lanjut
istiraha dan tidur
5.Mengkaji vital sign TD=120/80 mmhg
HR=94/mnt S=36,C

4 Gangguan pemenuhan nutrisi kurang 1.Mengkaji kebiasaan diet masukan makana sat ini
dari kebutuhan tubuh berhubungan -Memberikan masukan makana sedikit demi sedikit
dengan intake adekuat sering
-menkaji /menimbang BB/H
-memberi makanan yang hangat dengan hasil
-pasien habis makan 1 porsi yang di berikan.
S=Pasien mengtakan sudah mau minum
tapi O=klien menghabiskan porsi makan yang di berikan
A= Masalah teratasi
P=Inttervensi diagnose keprawatan ketiga di hentikan