Di susun oleh :
SAHRUL ALANG
14420231031
CI LAHAN CI ISTITUSI
(................................................) (...................................................)
Tgl. Masuk
:03/09/2022
3 Tgl. Pengkajian : 05/09/2023
A. DATA UMUM Diagnosa Medis : TB Paru
1. Identitas Pasien
a. N a m a : Tn. M
b. U m u r : 39 Tahun
c. Alamat : Jl. Tinumbu LR 165 C
d. Suku/Bangsa : Makasar/Indonesia
e. Pekerjaan :-
f. Pendidikan : SMA
g. Agama : Islam
2. Identitas Penanggung
a. Nama : Tn. A
b. Umur :
c. Hubungan dengan pasien : Keluarga
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan batuk berlendir di sertai sesak nafas
2. Riwayat keluhan utama
Pasien masuk dirumah sakit pada tanggal 03-09-2023 di IGD. Pasien
masuk dengan keluhan batuk di sertai sesak napas kurang lebih 3 bulan
yang lalu.
3. Alasan masuk RS
Pasien masuk dengan keluhan batuk berlendir dialami sejak 3 bulan yang
lalu
4. Data Medik
a. Dikirim oleh ☑ IGD 🗆 Dokter Praktek
b. Diagnosa Medik : TB Paru
C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit tuberkolosis paru
2. Riwayat perawatan
Pasien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit mamuju
3. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
4. Riwayat imunisasi
Pasien tidak ingat riwayat imunisasinya
5. Lain-lain :-
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
............ : Tinggal serumah dengan pasien
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
5555 5555
F. OLA KEGIATAN SEHARI-HARI
1. Nutrisi
a. Kebiasaan
1) Pola makan : Nasi, sayur, lauk pauk
2) Frekwensi makan : 3 x sehari
3) Nafsu makan : baik
4) Tidak ada makanan pantang
5) Banyak minum : 1500 – 2000 cc
6) Jenis makanan yang tidak disukai tidak ada
b. Perubahan selama sakit
1) Nafsu makan klien menurun
2) Porsi makan tidak dihabiskan, Nampak sisa makanan di piring.
3) Klien makan sedikit sebanyak 4 sendok makan setiap per 4 jam.
4) Minum 660cc/hari
2. Eliminasi
a. BAK
1) Kebiasaan
Frekwensi 3 – 4 x/hari
Warna kuning jernih
Bau pesing
2) Perubahan selama sakit
Frekwensi 2 – 3x/hari
Warna Kuning
b. BAB
1) Kebiasaan
Frekwensi 1x/1hari
Warna kuning kecoklatan
Konsistensi lembek
2) Selama sakit
Frekuensi 1x/2hari
Warna kuning kecoklatan
Konsistensi lembek
3. Aktivitas dan
latihan Sebelum
sakit :
a. Pasien mampu melakukan aktivitasnya secara mandiri
b. Pasien sering mengikuti acara bakti sosial
dilingkungannya Selama sakit :
a. Pasien mengatakan terkadang dibantu oleh keluarganya
4. Istirahat dan
Tidur Kebiasaan :
a. Pasien mengatakan pola tidurnya baik
b. Pasien tidak mengalami kesulitan untuk
tidur Selama sakit :
a. Pasien mengatakan pola tidurnya cukup baik
b. Pasien mengatakan kadang-kadang terbangun saat batuk, biasanya jam
02.00 atau jam 04.00 wita
5. Hygiene
Kebiasaan
a. Mandi 2x sehari pakai sabun mandi
b. Gosok gigi 2x
sehari Selama sakit
Pasien di lap menggunakan tissu basah oleh keluarga di tempat tidur.
G. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping
Pasien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan keluarganya
2. Harapan klien terhadap penyakitnya
Pasien berharap agar cepat sembuh dan dapat kembali beraktivitas seperti
biasanya.
3. Factor stressor
Pasien merasa cemas dengan penyakit yang dialaminya.
4. Konsep diri
Pasien berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter terhadap
pengobatannya.
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya
Pasien tidak mengetahui penyakit yang sedang dialaminya.
6. Adaptasi
Pasien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya.
Pasien nampak batuk di depan orang tidak menutup mulut.
7. Hubungan dengan anggota keluarga
Pasien mengatakan mempunyai hubungan yang sangat baik dengan anggota
keluarganya.
8. Hubungan dengan masyarakat
Pasien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan masyarakat di
lingkungannya.
9. Perhatian dengan orang lain dan lawan bicara
Pasien merespon dengan baik orang yang berada di lingkungan sekitarnya.
10. Aktivitas social
Pasien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat seperti bakti sosial.
11. Bahasa yang sering digunakan
Pasien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa Indonesia.
12. Keadaan lingkungan
Keadaan lingkungan sekitar pasien nampak sedikit bersih. Pada saat batuk,
pasien membuang lendir pada kantong plastik yang digantung di samping
tempat tidur dan saat penuh, dibuang di tempat sampah.
13. Kegiatan keagamaan/pola ibadah
Pasien mengatakan tidak melaksanakan shalat 5 waktu.
14. Keyakinan tentang kesehatan
Pasien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari Allah SWT
H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Hasil pemeriksaan Laboratorium. Tanggal 04-09-2023
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
GULA DARAH
Glukosa sewaktu 127 <140 mg/dl
SGOT 208 L : <37 P : <31 U/L
SGPT 159 L : <42 P : <32 U/L
ELEKTROLIT
Natrium 126.9 136 – 145 mmol/L
Kalium 3,71 3,5 – 5,1 mmol/L
Chlorida 93.8 94 – 110 mmol/L
2. Pemeriksaan laboratorium
Nama :Tn. M Tgl. Pemeriksaan : 04/09/2023
Umur : 39 tahun Ruang : Baji Ati Lt 6
No. RM : 422737
NILAI INTERPRESTASI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
WBC 7.4 10^3/uL 4,0-9,0 NORMAL
RBC 2.46 10^6/uL 3.76-5.70 RENDAH
HGB 8.6 g/Dl 12,0-18,0 RENDAH
HCT 27.6 % 33,5-52,0 RENDAH
MCV 112 fL 82,0-94,0 TINGGI
MCH 35.0 Pg 28,0-32,0 TINGGI
MCHC 31,2 g/dL 31,0-35,0 NORMAL
PLT 209 10^3/uL 150-350 NORMAL
3. Pemeriksaan radiologi (Toraks)
Nama :Tn. M Tgl. Pemeriksaan : 04/09/2023
Umur : 39 tahun Ruang : Baji Atik Lnt 6
No. RM : 422737
I. PENGOBATAN
TERAPI DOSIS LOKASI
IVFD NaCL 0.9% 20 tpm IV
RANITIDINE 25 mg 1V
ONDANSENTRON 4mg/8Jam IV
ACETYLSISTEIN 200 mg ORAL
4 FDC 3 tablet/24jam ORAL
FORMAT ASUHAN
KEPERAWATAN
KLASIFIKASI DATA
DO : nafsu makan
Klien tampak lemah menurun v
Nampak sisa makanan di Defisit nutrisi
piring
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan ditandai dengan batuk tidak efektif
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna
makanan ditandai dengan berat badan menurun
3. Resiko infeksi berhubungan dengan pemajanan penulaan kontak
(langsung, tidak langsung, kontak dengan droplet).
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa
NO Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan Latihan Batuk Efektif
tidak efektif keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi
maka bersihan jalan napas
berhubungan dengan 1. Identifikasi kemampuan batuk
meningkat dengan kriteria hasil:
sekresi yang tertahan • Batuk efektif meningkat 2. Monitor adanya sputum
ditandai dengan • Produksi sputum menurun Terapeutik
• Suara ronchi menurun
batuk tidak efektif 3. Atur posisi semi fowler
• Frekuensi dan pola napas
membaik 4. Berikan minum air hangat
Edukasi
5. Ajarkan teknik batuk efektif
2 Defisit nutrisi Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nutrisi
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi
ketidakmampuan maka status nutrisi membaik 1. Identifikasi status nutrisi
mencerna makanan dengan kriteria hasil : 2. Monitor asupan makanan
ditandai dengan berat Porsi makan yang Terapeutik
badan menurun dihabiskan meningkat 3. Anjurkan makanan tinggi kalori
Berat badan membaik dan tingi protein
Indeks Masa Tubuh Kolaborasi
membaik 4. Kolaborasi dengan ahli gizi
Nafsu makan membaik
Membrane mukosa
membaik
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Infeksi
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi
penularan kontak diharapkan tidak terjadi 1. Identifikasi orang-orang
(langsung, tidak penyebaran infeksi dengan beresiko terkena infeksi
langsung, kontak kriteria hasil : Edukasi
dengan Tidak terjadi infeksi 2. Anjurkan pasien menutup mulut
droplet). Menunjukkan pola hidup dan membuang lendir di tempat
untuk meningkatkan penampungan yang tertutup jika
lingkungan yang aman. batuk.
3. Anjurkan pada anggota keluarga
untuk menggunakan masker
selama di ruang perawatan
IMPLEMENTASI (HARI 1)