Asuhan Keperawatan pada Ny.

C dengan Ileus Obstruksi

Di ruang Baji Kamase Rumah Sakit Labuang Baji Makassar

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Dasar

OLEH:
Nurwulan Sari
14420202086

CI LAHAN CI INSTITUSI

(…………………………) (…………………………)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. C
Umur : 64 Tahun
Tempat lahir : Takalar
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Bahasa : Makassar
Pekerjaan : IRT
Alamat : Galesong, Takalar
Tanggal masuk RS : 14-04-2021
Tgl. Pengkajian : 20/04/2021
Ruang : Baji Kamase (210)
No. Rm : 392045
2. Penanggung jawab / pengantar
Nama : Ny. J
Umur : 38 Tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Galesong, Takalar
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama :
Nyeri perut post op
2. Riwayat Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada perut setelah operasi, Klien merasa mual, lemas dan
tidak bisa melakukan aktivitas.
3. Alasan masuk RS :
Klien dibawa ke rumah sakit oleh anaknya karena perut membesar dan nyeri, mual,
muntah, dan tidak BAB lebih dari 1 minggu.
4. Riwayat Penyakit
P : Nyeri post op
 Q : Nyeri seperti teriris-iris
R : Abdomen
S : 4 (Sedang)
T : Hilang Timbul
5. Data Medik
 Dikirim oleh : ICU
 Diagnosa Medik
Saat masuk : Ileus obstruksi
Saat pengkajian : Ileus obstruksi
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Klien tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya, sakit yang biasa dialami hanya
flu dan batuk.
2. Riwayat alergi : Klien tidak alergi terhadap obat obatan dan klien juga tidak punya
kebiasaan tertentu
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keterangan:

: Laki-laki meninggal

: Perempuan Meninggal

: Perempuan

: Laki-laki
 : Pasien

-------- : Tinggal Serumah

G1: Ibu dan Ayah klien sudah meninggal karena faktor usia.
G2: Pasien saat ini berumur 64 tahun dan merupakan anak ke-2 dari 3 bersaudara. Pasien
tinggal bersama suami dan anaknya yang ke 5.
G3: Pasien memiliki 5 orang anak dan anaknya yang ke 4 telah meninggal karena rabies
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping : Klien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan keluarganya.

2. Harapan klien terhadap keadaan penyakitnya : Klien berharap agar cepat sembuh dan
dapat kembali beraktivitas seperti biasanya
3. Faktor stressor : Klien nampak gelisah dan murung karena keadaannya yang lemah
dan nyeri yang dirasakan akibat operasi
4. Konsep diri : Klien berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter terhadap
perawatan dan pengobatannya.
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : Klien tidak terlalu memahami penyakitnya
secara menyeluruh
6. Adaptasi : Klien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya.
7. Hubungan dengan anggota keluarga: Klien mengatakan mempunyai hubungan yang
baik dengan anggota keluarganya.
8. Hubungan dengan masyarakat : Klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik
dengan masyarakat di lingkungannya.
9. Perhatian terhadap orang lain & lawan bicara : Terkadang klien tidak merespon
dengan baik orang yang berada disekitarnya dan orang yang mengajaknya berbicara
10. Aktifitas sosial : Klien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat
11. Bahasa yang sering digunakan : Klien berkomunikasi menggunakan bahasa Makassar
12. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan sekitar klien tampak bersih dan nyaman
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : . Klien mengatakan ibadahnya terganggu
14. Keyakinan tentang kesehatan : Klien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari
Allah Swt.
V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS : Pola makan : Nasi, sayur, lauk pauk
 Frekuensi : 3x sehari
Porsi Makan : 1 porsi dihabiskan
Napsu makan : Baik
Selama MRS : Pola makan : Bubur saring
Frekuensi : 3x sehari
Porsi Makan : 1/2 porsi dihabiskan
Napsu makan : Kurang baik
2. Minum
Sebelum MRS : Frekuensi : 3 Gelas per hari
Selama MRS : Frekuensi : 2 sendok perjam
3. Tidur
Sebelum MRS : 6 jam/hari
Selama MRS : 7-9 Jam/hari
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : Tidak BAB lebih dari 1 minggu
Selama MRS : 2x/hari konsistensi encer (dibantu oleh keluarga)
5. Eliminasi fekal/BAK
Sebelum MRS : Warna : Kuning
Frekuensi : 4-5 x/hari
Jumlah : 600-750 ml/hari
Selama MRS : Warna : Kuning pekat
Jumlah : 450 ml/hari
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Beraktivitas seperti biasa
Selama MRS : Tidak mampu beraktivitas dan Pergerakan terbatas
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : Frekuensi : Mandi 1x sehari
Selama MRS : Frekuensi : Mandi 1x sehari menggunakan waslap
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Klien tampak lemah
2. Kesadaran: Composmentis
3. Tanda-tanda vital :
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/m
 P: 20 x/m
S: 37oC
4. Head to toe
 Kepala dan rambut: Kepala klien berbentuk bulat, tidak tampak adanya benjolan,
tidak ada lesi di kepala, rambut tampak lurus berwarna hitam . Tidak teraba
adanya benjolan di kepala, tidak ada fraktur.
 Muka : Wajah tampak simetris, ekspresi wajah tampak meringis.
 Mata: Mata klien tampak simetris kiri dan kanan. Konjungtiva tampak anemis.
Sklera mata tampak putih. Pupil bereaksi dengan normal ketika terkena cahaya.
Gerakan bola mata normal. Tidak ada peningkatan tekanan pada bola mata.
 Hidung: Hidung klien tampak normal, septum normal, tidak ada sekret, Tidak ada
nyeri tekan baik pada sinus frontalis, maxsilaris dan sinus etmodialis.
 Telinga: Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, tidak ada
cairan, dan tidak ada serumen pada telinga, tidak ada luka pada daerah telinga,
tidak terdapat adanya nyeri tekan.
 Mulut: Bibir klien tampak pucat dan kering, tidak ada stomatitis, banyak karies
pada gigi.
 Leher: Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena
jugularis. Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid.
 Dada: Bentuk dada : Normal chest. Ekspansi dada : Simetris kiri dan kanan saat
inspirasi dan ekspirasi. Frekuensi napas normal 20x/menit. Tidak ada nyeri tekan,
paru mengembang simetris saat inspirasi. Sonor. Vesikular.
 Abdomen: Tampak luka bekas operasi, tampak banyak strechmar, bentuk simetris
kiri dan kanan, tidak tampak adanya pembengkakan pada abdomen. Bising usus
7x/menit. Terdengar bunyi tympani pada area perut, tidak teraba adanya
pembengkakan pada abdomen, tidak teraba adanya pembesaran hepar, elastisitas
kulit normal, tidak ada nyeri tekan pada daerah epigastrium
 Genetalia: Tampak terpasang kateter urine
 Ekstremitas atas dan bawah : Ekstremitas atas tampak normal tidak ada nyeri
tekan, tidak mengalami kekakuan, tampak kebiruan pada arteri brachialis bagian
dextra bekas pengambilan darah, tampak terpasang infus set pada tangan kiri.
Ekstremitas bawah tampak normal, tidak tampak adanya edema, tidak ada nyeri
tekan
 Kuku: Kuku klien tampak pendek. CRT < 2 detik.
  Kulit/Integumen: Kulit klien berwarna kuning langsat.
5. Pengkajian data fokus
Sistem Gastrointestinal :
Inspeksi : Tampak luka bekas operasi pada daerah abdomen ragion hipogastric sampai
pada ragion epigastric, abdomen tampak simetris, tidak ada pembengkakan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah epigastrium, tidak teraba adanya benjolan,
tidak ada pembesaran hepar.
Auskultasi : bising usus 7x/menit
6. Keterangan saat melakukan ADL (Aktivity Daily Living)
a. Personal Hygiene : dibantu
b. Toileting : dibantu
c. Berpakaian : dibantu
d. Mobilisasi : dibantu
e. Makan/minum : dibantu
7. Pemeriksaan diagnostik
1. Foto polos abdomen (BNO 2 posisi), Tanggal : 14-04-2021
Klinis : Suspek Ileus obstruksi
- Dilatasi loop-loop usus
- Distribusi udara sampai kedistal
- Beberapa gambaran air fluid level
- Sedikit cairan bebas intra abdomen
- Psoas line sulit dinilai
- Properitonel fat line intak
Kesan : Ileus obstruksi partial letak rendah
2. Pemeriksaan Laboratorium, Tanggal : 17-04-2021
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Darah Rutin
WBC 19,54 4,0-10,0 10^3/uL
LYM 1,17 0,6-3,5 10^3/uL
MON 0,25 0,1-0,9 10^3/uL
GRA 18.12 1,3-6,7 10^3/uL
*LYM 6,0 20,0-40,0 %
*MON 1,3 2,0-8,0 %
*GRA 92,7 50-70 %
RBC 3,39 3,50-5,50 10^6/uL
HGB 9,3 11,0-17,9 g/dL
HCT 28,1 40-50 %
 MCV 82,9 80,0-96,0 fL
MCH 27,6 23,2-38,7 Pg
MCHC 33,2 32-37 g/dL
RDW-SD 42,1 37,0-54,0 fL
RDW-CV 12,5 10,0-18,0 %
PLT 424 150-400 10^3/uL
PCT 0,378 0,15-0,50 %
MPV 8,9 6,5-11,0 fL
PDW 15,6 10,0-18,0 fL
P-LCR 18,6 13,0-43,0 %

8. Terapi Medis /Pengobatan

a. Ringer Laktat 500 ml, 28 tpm
b. Imipenem 1 gr/8 jam
c. Metronidazole 100 ml/8 jam
d. Dexketoprofen 1 amp/8 jam
e. Omeprazole 40 mg/12 jam
VII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Tumor colon

Lumen usus tersumbat

Tekanan intralumen meningkat

Penimbunan air dan natrium dalam intralumen

Tindakan operatif
Gelombang peristaltic
berbalik arah, isi usus
Pembedahan terdorong ke lambung
kemudian mulut

Pembatasan/kelemahan fisik
Diskontinuitas jaringan
Asam lambung
meningkat
Gangguan mobilitas fisik
Adanya luka bekas operasi
Intake cairan
Nyeri Akut menurun

Cairan intrasel
menurun

Resiko hipovolemiaResiko
hipovolemia
VIII. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS : Tumor colon Nyeri Akut
- Klien mengatakan
nyeri pada luka Lumen usus tersumbat
bekas operasi
- Klien mengatakan Tekanan intralumen
nyeri seperti teriris- meningkat
iris
- Klien mengatakan Penimbunan air dan natrium
nyeri dirasakan dalam intralumen
hilang timbul
DO : Tindakan operatif
- Tampak luka bekas
operasi pada Pembedahan
abdomen region
hipogastric hingga Diskontinuitas jaringan
region umbilicus
- Nyeri yang Terdapat luka bekas operasi
dirasakan skala 5
(sedang) Nyeri Akut
- Klien tampak
meringis
- Klien tampak
gelisah
DS : Obstruksi usus Resiko hipovolemia
- Klien mengatakan
lemas Penimbunan air dan natrium
- BAB encer 2 kali dalam intralumen
sehari
- Urine berwarna Gelombang peristaltic berbalik
arah, isi usus terdorong ke
kuning pekat lambung kemudian mulut
 - Frekuensi 450 ml
DO : Asam lambung meningkat
- Konjungtiva
tampak anemis Mual muntah
- Membran mukosa
kering dan pucat Intake cairan menurun
- Turgor kulit Cairan intrasel menurun
menurun
Resiko hipovolemia

DS : Obstruksi usus Gangguan mobilitas

- Klien mengatakan fisik
lemas dan tidak Tindakan operatif
mampu melakukan
aktivitas Pembedahan
- Klien mengatakan
nyeri apabila Pembatasan/kelemahan fisik
banyak bergerak
DO : Gangguan mobilitas fisik
- Klien tampak
lemah
- Seluruh aktivitas
dibantu keluarga

IX. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL KEPERAWATAN
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri :
keperawatan selama 1x24 1. Identifikasi skala
jam diharapkan tingkat nyeri nyeri
menurun dengan kriteria 2. Identifikasi respon
hasil: nyeri nonverbal
1. Keluhan nyeri 3. Berika tehnik
menurun relaksasi (Genggam
 2. Meringis menurun jari dan tarik napas
3. Gelisah menurun dalam)
4. Kesulitan tidur 4. Kontrol lingkungan
menurun yang memperberat
rasa nyeri
5. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
6. Kolaborasi pemberian
analgetik
(Dexketoprofen 1
amp/8 jam)
Resiko hipovolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipovolemia :
keperawatan selama 1x24 1. Periksa tanda dan
jam diharapkan status cairan gejala hipovolemia
membaik dengan kriteria 2. Monitor intake dan
hasil: output cairan
1. Kekuatan nadi 3. Anjurkan
meningkat memperbanyak
2. Output urine asupan cairan oral
meningkat 4. Kolaborasi pemberian
3. Membran mukosa cairan infus RL 500
lembab meningkat ml 28 tpm
4. Turgor kulit
membaik
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Dukungan mobilisasi :
keperawatan selama 2x24 1. Identifikasi adanya
jam diharapkan mobilitas nyeri atau keluhan
fisik meningkat dengan fisik
kriteria hasil: 2. Identifikasi toleransi
1. Pergerakan fisik melakukan
ekstremitas pergerakan
meningkat 3. Fasilitasi melakukan
2. Kekuatan otot pergerakan
meningkat 4. Jelaskan tujuan dan
3. Rentang gerak rom prosedur mobilisasi
meningkat 5. Ajarkan mobilisasi
4. Nyeri yang dirasakan sederhana yang harus
ketika bergerak dilakukan
menurun
X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tggl/jam Implementasi paraf Evaluasi
Rabu 21/04/2021
14.00 1. Mengidentifikasi skala nyeri S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada
Hasil : Skala Nyeri 4 abdomen di daerah luka post op
14.05 2. Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal O : Klien tidak meringis
Hasil : Pasien tampak meringis dan gelisah A : Nyeri Akut belum teratasi
14.10 3. Memberikan tehnik relaksasi (Genggam jari P : Lanjutkan intervensi
dan tarik napas dalam)
Hasil : Klien tampak lebih tenang
14.15 4. Mengontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (Suhu ruang yang panas)
Hasil : Menyetel kipas angin
14.20 5. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil : Klien dan keluarga bisa melakukan
tehnik relaksasi (Genggam jari dan tarik napas
dalam)
15.00 6. Kolaborasi pemberian analgetik
(Dexketoprofen 25 mg/8 jam)
Hasil : Klien tampak lebih tenang

15.05 1. Mengidentifikasi tanda dan gejala

 hipovolemia S : Klien mengatakan mual ketika sering minum
Hasil : Klien tampak lemah, membran mukosa O : - Klien tampak lemas
kering - Membran mukosa lembab
15.10 2. Monitor intake dan output cairan A : Resiko hipovolemia belum teratasi
Hasil : Minum 2 sendok perjam, keluaran P : Pertahankan intervensi
urine 1300 ml >24 jam warna kuning pekat
15.15 3. Menganjurkan keluarga memberikan banyak
asupan cairan oral
Hasil : Keluarga lebih sering memberikan air
minum
15.25 4. Kolaborasi pemberian cairan infus Ringer
Laktat 500 ml 28 tpm
Hasil : Output cairan dalam batas normal
Kamis 22/04/2021
08.10 1. Mengidentifikasi skala nyeri S : Klien mengatakan Nyeri berkurang
Hasil : Skala Nyeri 3 O : - Klien tidak meringis
08.15 2. Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal - Klien tidak gelisah
Hasil : Klien tidak meringis A : Nyeri akut teratasi sebagian
08.25 3. Memberikan tehnik relaksasi (Genggam jari P : Lanjutkan intervensi
dan tarik napas dalam)
Hasil : Klien tampak lebih tenang
15.00 4. Kolaborasi pemberian analgetik
 (Dexketoprofen 25 mg/8 jam)
Hasil : Nyeri berkurang
09.00 1. Mengidentifikasi tanda dan gejala
hipovolemia S : Klien mengatakan masih lemas
Hasil : Klien tampak lemah, membran mukosa O : - Membran mukosa tampak lembab
Lembab - Jumlah urin 1400 ml/24 jam
09.10 2. Monitor intake dan output cairan - Warna urine kuning jernih
Hasil : Minum 1000 ml/24 jam, keluaran urine A : Resiko hipovolemia teratasi sebagian
1400 ml/24 jam warna kuning pekat P : Pertahankan intervensi
09.15 3. Menganjurkan keluarga memberikan banyak
asupan cairan oral
Hasil : Keluarga lebih sering memberikan air
minum
09.20 4. Kolaborasi pemberian cairan infus Ringer
Laktat 500 ml 28 tpm
10.15 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik S : Klien mengatakan nyeri pada luka jika banyak
Hasil : Klien tampak meringis ketika bergerak bergerak
10.25 2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan O : - Klien tampak lemah
pergerakan - Klien sudah bisa duduk
Hasil : Klien hanya mampu menekuk lutut A : Gsangguan mobilitas fisik belum teratasi
dan lengan P : Lanjutkan intervensi
11.00 3. Memfasilitasi klien melakukan pergerakan
Hasil : Klien bisa duduk saat dibantu
13.20 4. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan
Hasil : Klien dan keluarga memahami
penjelasan yang diberikan
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) : Definisi dan

Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta : DPP PPNI.

PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) : Definisi dan

Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta : DPP PPNI.

PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) : Definisi dan Kriteria

Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta : DPP PPNI.