TUGAS MANDIRI METODOLOGI KEPERAWATAN

1. Pengertian pengkajian keperawatan

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien ( Nur salam , 2001 :
17).Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari pengumpulan,vertifikasi,dan
komunikasi data tentang klien (Potter & Perry ,2005:144)

2. Pengertian diagonsa keperawatan

Diagonsa keperawatan adalah suatu bagian integral dari proses keperawatan.Hal ini
merupakan suatu komponen dari langkah-langkah analisa,dimana perawat
mengidentifikasi respon-respon individu terhadap masalah-masalah kesehatan yang
aktual dan potensial.

3. Pengertian perencanan keperawatan

Perencanaan keperawatan adalah rencana tindakan keperawatan tertulis yang
menggambarkan masalah kesehatan pasien, hasil yang akan diharapkan , tindakan-
tindakan keperawatan dan kemajuan pasien secara spesifik ( Manurung,2011).
4. Pengertian implementasi keperawatan
Pelaksanaan tindakan keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi menuju
status kesehatan yang baik/optimal.
5. Pengertian evaluasi keperawatan
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan untuk mengetahui
sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai.Evaluasi ini dilakukan dengan cara
membandingkan hasil akhir yang teramati dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat
dalam rencana keperawatan.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.M DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
OKSIGENASI DI RUANG UGD

disusun untuk memenuhi tugas

Mata Kuliah : Metodologi Keperawatan

Dosen : Sumarni., M.Kep

Disusun :

Nama : Sri Fatmawati

Nim : 42010421059

PROGRAM STUDID3 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) CIREBON

KABUPATEN CIREBON

2021
ASUHAN KEPERAWATN PADA NY.M DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
OKSIGENASI DI RUANG UGD RSU PKU MUHAMMADIYAH GUBUG

A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Selasa, 13 Juni 2021
Jam : 14.35 WIB
Oleh : Sri Fatmawati
Identitas Pasien
Nama : Ny.M
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
Suku/Bangsa : Jawa, Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Desa Tambakan 3/2 Gubug, Purwodadi
Tanggal Masuk RS : Senin, 13 Juni 2021
Nomor RM : 083165
Diagnosa Medis : Dyspnea
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.T
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Desa Tambakan 3/2 Gubug, Purwodadi
Hub Dengan Klien : Suami
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan: Lemah, sesak nafas, batuk dan nyeri perut.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan lemah, sesak napas,nyeri pada dada saat batuk sudah 3 hari
(sejak tanggal 10 Juni 2021), lalu pada tanggal 13 Juni 2021 pasien dibawa ke
RSU PKU MUHAMMADIYAH GUBUG untuk diperiksa. Setelah sampai di RS
dan diperiksa oleh tenaga medis di UGD ternyata pasien harus dirawat inap.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan dahulu pernah mengalami penyakit seperti ini dan hanya
membeli obat di Apotek jika kambuh.
d. Riwayat Penyakit keluarga
Pasien mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada yang mengalami
penyakit yang sama seperti yang dialami pasien.
e. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi baik terhadap obat seperti antibiotik,
alergi terhadap makanan, minuman, angin ataupun udara.
f. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Pasien mengatakan rumahnya mempunyai ventilasi, sampah dibuang pada
tempatnya, lantai rumahya sudah berkeramik, dan tidak ada air yang menggenang.
g. Riwayat Psikososial
Pasien mengatakan bahwa pasien aktif dalam bermasyarakat dan sering bergaul
dengan tetangganya.
2. Pola Fungsional
a) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya
b) Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan rutin 3x1 hari
dan minum sekitan 1500cc/hari
 Saat sakit : Pasien mengatakan sejak sakit nafsu makan pasien berkurang
c) Pola Eliminasi
 1) BAB
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan Pola eliminasi BAB klien sebelum
masuk Rumah Sakit 1× sehari
 Saat sakit : Pasien mengatakan selama di Rumh Sakit pola wliminasi
BAB klien tetap sama sepeeti sebelum sakit.
2) BAK
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan Pola eliminasi BAK sebelum klien
masuk Rumah Sakit 5-6×/hari
 Saat sakit : Pola eliminasi klien klien setelah masuk Rumah Sakit
frekuensi BAK 5 kali warna kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK,
dan tidak menggunakan alat bantu BAK.
d) Pola aktivitas dan latihan
 Sebelum sakit Pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat beraktifitas
dengan baik.
 Saat sakit Pasien mengatakan setelah sakit pasien tidak terlalu bebas dalam
beraktifitas
e) Pola kognitif dan Persepsi
Pasien dapat berkominukasi dengan baik, pandangan pasien baik dan jelas, pasien
dapat menjawab pertanyaan perawat, pasien sangat takut dengan keadaan saat ini,
dan pasien selalu bertanya-tanya kenapa terjadi penyakit seperti ini pada dirinya.
f) Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien mengatakan tidak ingin membebani biaya keluarga
g) Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan Sebelum klien masuk rumah sakit klien
jarang tidur siang, lama tidur malam adalah 8 jam dan kebiasaan belum tidur
adalah membaca buku.
 Saat sakit : Pasien mengatakan Selama di Rumah Sakit klien tidur selama 4-
5jam sehari.
h) Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan pasien aktif berinteraksi dengan lingkungan sekitar.
i) Pola Seksual-Reproduksi
 Pasien memiliki 1 anak perempuan berumurr 8 tahun,pasien tinggal dengan anak
dan suaminya.
j) Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan selalu memberitahukan keluhanya terhadap keluarga
k) Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien tampak pasrah akan keadaannya dan selalu mensyukuri segala yang
diberikan Pencipta kepadanya, pasien juga tampak berdoa agar segera sembuh
dari penyakitnya.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Pasien tampak pucat.
b. Kesadaran
Compos mentis.
GCS= E: 4, M: 6 dan V: 5
c. TTV
TD: 180/100 mmHg, RR: 28x/menit, N: 113x/menit, dan S: 36°C.
d. Kepala
Bentuk kepala simetris, rambut dan kulit kepala bersih, tidak rontok, rambut
lembab, tidak bercabang, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan, dan tidak
ada bekas luka.
e. Wajah
Bentuk simetris, pucat, tidak ada benjolan dan pembengkakan.
f. Mata
Letak bola mata simetris, kelopak mata tidak ada edema, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, fungsi penglihatan baik.
g. Hidung
Kebersihan hidung bersih, tidak ada pembesaran polip, tidak ada secret,
penciuman normal, terpasang O2 nasal kanul.
h. Mulut
Warna bibir pucat, gigi tidak ada yang berlubang, bersih, lidah tampak kotor dan
terdapat stomatitis, tidak ada peradangan pada gusi.
i. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada kotoran dibagian telinga, pendengaran normal.
j. Leher
Tidak ada pembesaran tiroid maupun pembengkakan.
k. Dada
Paru-paru
I : Bentuk simetris, ada retraksi interkostal
P : Bentuk simetris, vokal fremitus normal
P : Suara paru-paru normal sonor
A : Ada suara tambahan wheezing (+) ronchi(-)
Jantung
I : Bentuk simetris, icus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak merata
P : Pekak
A : Tidak ada bising, suara jantung normal reguler
l. Abdomen
I : Perut lebih rendah dari pada dada, bersih
A : Suara peristaltik usus 10x/menit, normal
P : Terdapat nyeri tekan diperut bila bersamaan dengan batuk
P : Turgor kulit baik timpani
m. Genetalia
Tidak terpasang kateter, kebersihan genetalia terjaga.
n. Ekstermitas
a. Atas : Pergerakan normal, tidak ada edema, skala kekuatan otot 3,
terpasang infus dibagian tangan kiri
b. Bawah : Pergerakan cepat, tidak ada edema, tidak terdapat varises,
kekuatan otot 3
Data Penunjang

Pasien : Ny.M

Alamat : Desa Tambakan 3/2 Gubug, Purwodadi

Nomor RM : 083165

Hari/Tanggal : Senin, 13 Juni 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hb 15,1 12,0-16,0 g/dl
Hitungan jenis eosinophil 10.700 4.500-11.000
Basofil - 1-3
Batang - 0-1
Segmen 77 50-70
Limfosit 27 20-40
Monosit 6 1-10
Trombosit 252.000 150.000-450.000
Eritrosit (SDM) 5,33 4,0-5,1
Hematokrit 47,3 38-46%
MCV 88,9 82-93
MCH 28,3 27-31 vol
MCHC 31,9 32-37 g/dl

Radiologi

Hari/Tanggal : Senin,13 Juni 2021

X foto rontgen dengan hasil kardiomegali dengan edema pulmo

Terapi Medis Dosis

RL 12 tpm
Furosemide /24 jam
Ranit /12 jam
 Ceftri 2 gr /24 jam
Pamol /8 jam
Alprazolam 0,1 mg

B. ANALISA DATA

NO Hari, Data Fokus Problem Etiologi

Tanggal, Jam
1. Rabu, 14 Juni Ds: Pasien mengataan Bersihkan jalan Adanya
2021 sesak napas dan batuk nafas tidak penumpukan
berdahak. efekttif. secret.
Do:
TD: 180/100 mmHg
N: 113x/menit
RR: 28x/menit
S: 36°C
SpO2: 99%

- Adanya penggunaan otot

bantu perut dalam
bernafas.
- Batuk produktif.

2. Kamis, 15 Juni Ds: Pasien mengatakan Nyeri akut Retraksi otot

2021 nyeri pada perut bagian abdominal
atas.
Do: Wajah pasien tampak
pucat.
P: Batuk
Q: Seperti ditarik-tarik
R: Pada perut bagian atas
 S: Skala nyeri 6
T: Saat batuk dengan
frekuensi ± 1 menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihkan jalan nafas tidak efektif berdasarkan adanya penumpukan secret ditandai
dengan batuk produktif. (kode : D.0001)
2. Nyeri akut berdasarkan retraksi otot abdominal ditandai dengan penggunaan otot
bantu perut untuk usaha bernafas. (kode : D.0077)

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Hari, NO Tujuan Intervensi

Tanggal, Jam Dx
1. Rabu, 14 Juni 1 Setelah dilakukan 1. Observasi TTV
2021 tindakan keperawatan - Tekanan Darah
selama 1x8 jam sesak (kode : I.124115)
nafas pasien berkurang - Suhu (kode :
dengan kriteria hasil: I.12414)
- RR: 16-20x/menit - Nadi (kode :
- Sianosis tidak ada I.12412)
- Suara tambahan - RR
berkurang (kode : I.12413)
- Dahak pasien 2.Beri O2 (melalui kanul
berkurang O2, 3-5 liter/menit)
- Jalan nafas paten (Kode I.01026)
3.Anjurkan batuk efektif
dan popstural drainase
(Kode : I.01006)
4. Kolaborasi dengan
dokter (kode : I.02029)
2. Kamis, 15 2 Setelah dilakukan 1. Observasi TTV
 Juni 2021 tindaan keperawatan
selama 1x24 jam nyeri - Tekanan Darah
pasien berkurang (kode : I.124115)
dengan kriteria hasil: - Suhu
- Nyeri pasien (kode : I.12414)
berkurang, skala nyeri - Nadi (kode :
1-2 I.12412)
- Wjah pasien tampak - RR
rileks (kode : I.12413)
2. Kaji skala nyeri dan
lokasi nyeri (PQRST)
(Kode : I.08238)
3. Anjurkan tehnik
relaksasi(kode I.09314)
4.Kolaborasi dengan
dokter (kode : I.02029)

E. IMPLEMENTASI

NO Hari, Dx Tindakan Respon

Tanggal, Jam Kep Keperawatan
1. Rabu, 14 Juni
2021
Jam:
 13.00 1 dan 2 Memonitor TTV dan Ds: Pasien mengatakan
KU sesak nafas dan mau atau
Tekanan Darah (Kode bersedia untuk dilakukan.
I.12415) TTV
Suhu (Kode I.12414) Do:
Nadi (Kode I.12412) TD: 150/70 mmHg
RR (Kode I.12413) N: 96x/menit
RR: 28x/menit
S: 36,5°C
SpO2: 99%
14.00 1 Memberikan oksigen Ds: Pasien bersedia
melalui kanul 3-5 untuk dipasangkan
liter/menit (Kode oksigen.
I.01026) Do: Kriteria hasil:
RR: 24x/menit dan sesak
sedikit berkurang.
15.00 1 Mengajarkan tehnik Ds: Pasien mengatakan
relaksasi nafas sesuai mampu mengikuti tehnik
dengan yang telah relaksasi nafas dalam
diajarkan (Kode yang telah diajarkan.
I.09314) Do: Pasien tampak
kooperatif.
16.00 2 Kolaborasi dengan Ds: Pasien mengatakan
dokter mengenai lebih merasa nyaman
pemberian obat anti setelah minum obat anti
nyeri: nyeri.
- Pigokin 1/24 jam Do: Pasien tampak tidak
- Condasentran 1/24 merasa kesakitan.
jam
(Kode I.08238)
2. Kamis, 15 Juni
 2021
Jam:
10.00 2 Berikan pasien posisi Ds: Pasien mengatakan
semi fowler agar sesak sesak nafas berkurang.
nafas pasien berkurang Do: Pasien tampa lebih
(Kode D.0001) baik.
TD: 150/70 mmHg
N: 96x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,5°C
SpO2: 99%
10.30 2 Memotivasi untuk Ds: Pasien mengatakan
bernafas pelan, dalam paham dengan apa yang
dan batuk diinformasikan.
(Kode I.01006) Do: Pasien tampak
kooperatif.
11.20 1 dan 2 Memberikan obat Ds: Pasien mengatakan
sesuai resep dokter mau menerima
(Kode I.14579) pemberian obat.
Do: Pasien mengikuti
perintah tim medis.
- Nebu /8jam
- Combiven+Suprisma
½+pulmicost
3. Jum’at, 16 Juni
2021
Jam:
17.00 2 Mengkaji sala nyeri Ds: Pasien mengatakan
pasien dan memberikan perutnya seperti tertindih.
posisi nyaman kepada Do: Skala nyeri 4-6
pasien. (Kode I.08238) (nyeri sedang)
 17.10 2 Memberi stimulasi dan Ds: Pasien mengatakan
kompresisasi. (Kode nyeri sedikit berkurang.
Do: Pasien tampak
sedikit nyaman.
18.00 2 Menganjurkan tehnik Ds: Pasien mengatakan
relaksasi nafas dalam. nyeri perutnya sedikit
(Kode I.01011) berkurang.
Do: Pasien tampak rileks
18.45 2 Memberikan injeksi Ds: Pasien mengatakan
ranitidin /12 jam untuk bersedia untuk diberikan
membantu meredakan injeksi ranitidin.
nyeri (Kode I.08238) Do: Pasien tampak
kooperatif

F. EVALUASI

NO Hari, Dx Evaluasi
Tanggal, Jam Kep
1. Jum’at, 16 Juni 1 S: Pasien mengatakan batuk berkurang dan sesak
2021 nafas berkurang.
13.30 O: TD: 150/70 mmHg, S: 36°C, RR: 22x/menit, N:
96x/menit dan SpO2: 99%
A: Masalah terasa sebagian.
P:
- Observasi TTV
- Observasi kebutuhan O2
- Beri posisi postural drainage (Bila perlu)
- Anjurkan batuk efektif
- Kolaborasi dengan dokter
2 S: Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut
berkurang.
O: Pasien tampak rileks, skala nyeri 1-2
A: Masalah teratasi.
P:
- Observasi TTV
- Beri posisi nyaman (Semi fowler)
- Anjurkan tehnik relaksasi
Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian obat
analgesik.