ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PENYAKIT GASTRITIS PADA NY.R.

T DI

RUANGAN MARKUS RSU GMIM BETHESDA TOMOHON

Disusun Oleh:

Emsjun Pantow

Ranita Telew

Dosen Pengampu : Ns. Nolla Lolowang, S.Kep., M.Kep

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BETHESDA TOMOHON

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2022/2023

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PENYAKIT

GASTRITIS

1. Pengkajian

A. Identitas Klien

Diagnosis Medis : Gastritiss

Nama : Ny.R.T

Umur : 19 Tahun

Agama : Kristen Protestan

Alamat : jaga II Pinabetengan selatan

Suku Bangsa : Minahasa/ Indonesia

Pendidikan : SMA/SMK Sederajat

Pekerjaan : MAHASISWA

Status : Belum Menikah

Tanggal MRS : 19- 08- 2022 jam :11.00 WITA

Tanggal Pengkajian : 06-09-2022 jam : 15.00

WITA

No.RM : 20220819

No.Reg : 1234567

B. Penanggung Jawab
 Nama : Ny. M.M

Umur :45 Tahun

Alamat : jaga II Pinabetengan selatan

Pekerjaan : Guru

Pendidikan : S1

Hubungan Dengan Klien : Ibu Kandung

C. Keluhan Utama : Sakit Ulu Hati

D. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang :Klien mengatakan bahwa dia kehilangan

nafsu makan dan sulit untuk mengunyah dan menelan sehingga pasien

hanya mengonsumsi makanan mie instan, pedas, serta sering meminum

kopi, soda dan kurang meminum air putih. Gejala awal yang mucul

yaitu, sakit uluh hati, mual, muntah sehari sekitar 2-3 kali, serta sering

bolak balik toilet sekitar 8-9 kali sehari, skala nyeri yang dirasakan

adalah 10 atau nyeri hebat. Selama sakit pasien tidak mengonsumsi obat

untuk mengurangi nyeri, pasien hanya tidur untuk meredakan nyeri

namun pasien mengatakam sulit untuk tidur, tetapi rasa nyeri tidak bisa

ditahan lagi sehingga pasien di antar ke Rumah Sakit terdekat untuk

dilakukan pemeriksaan. saat di bawah ke Rumah Sakit klien di Diagnois

mengalami penyakit Gastritis atau sering disebut Maag dan dokter

menyarankan klien untuk rawat inap. Pasien tidak mengetahui tentang

penyakit yang diderita.

 2. Riwayat Kesehatan Lalu : Klien mengatakan bahwa klien belum pernah

dirawat di Rumah Sakit sebelumnya karena penyakit ini atau karena

penyakit lain.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga : -

E. Riwayat Psikologi

a. Tanggapan pasien dengan penyakitnya : Klien tidak memiliki

pengetahuan terhadap penyakit yang dideritanya, klien tidak

mengetahui kalau dia menderita sakit maag.

F. Riwayat Sosial

a. Hubungan pasien dengan petugas kesehatan (perawat,dokter,dll) :

klien mengatakan bahwa petugas kesehatan baik itu perawat dan

dokter melaksanakan tugasnya dengan baik, pelayanan yang

mereka berikan sangat baik dan klien merasa nyaman dengan

perawatan yang di berikan oleh petugas kesehatan di Rumah Sakit

ini.

b. Hubungan pasien dengan sesama pasien : klien mengatakan

bahwa klien berhubungan baik dan berkomunikasi baik antar

sesama pasien maupun keluarga pasien lainnya.

c. Hubungan pasien dengan keluarga dan masyarakat sekitar dimana

tinggal : klien mengatakan berhubungan baik dengan masyarakat

sekitar.

G. Riwayat Spiritual
 Klien selalu beribadah dan berdoa untuk kesembuhan penyakitnya, dan

klien sangat yakin dan percaya bahwa penyakit yang dideritanya akan

sembuh karena penyertaan Tuhan.

H. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi dan Cairan

A.Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa makannya tidak teratur

sehari bisa hanya 1 atau 2 kali sehari dan makanan yang dikonsumsi

adalah makanan yang tidak sehat seperti mie instan, gorengan dan

minumnya, lebih banyak minuman bersoda dan kopi. Sehingga

kurang sekali meminum air mineral

B.Saat dikaji : Klien mengatakan bahwa pola makanannya sudah

teratur dengan mengonsumsi makanan yang ada di Rumah Sakit dan

porsi yang diberikan dihabiskan semua

2. Pola Eliminasi

A.Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa BAB 7-8× sehari dan

BAK 4-6× sehari, konsistensinya lembek berwarna kuning

B.Saat dikaji : Klien mengatakan bahwa BAB 2-3× dalam sehari

dan BAK hanya 3-4 × sehari

3. Kebutuhan istirahat dan tidur

A.Sebelum Sakit : klien mengatakan dia sering begadang karena

sulit untuk tidur, tidur dari jam 1 malam dan bangun jam 5 atau 6 pagi.
 B.Saat dikaji : klien mengatakan setelah di Rumah Sakit pasien

sudah bisa tidur lebih cepat dari jam 10 malam-6 pagi.

4. Personal Hygiene

A.Sebelum Sakit: klien mengatakan mandi 2x sehari,sikat gigi 2x

sehari,cuci rambut 1x dua hari

B.Saat dikaji : klien mengatakan hanya mandi 1x sehari dan sikat

gigi 2x sehari

5. Ketergantungan/Alergi : tidak ketergantungan alkohol/ tidak

memiliki alergi baik makanan atau obat

6. Aktivitas

A.Sebelum Sakit : klien melakukan aktivitas sebagai mahasiswa dan

tidak berolahraga

B.Saat dikaji : Klien sudah tidak berolahraga dan klien masih bisa

melakukan aktivitas sendiri.

I. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : tampak lemas, berkeringat banyak, meringis

2. Kesadaran : Composmentis E: 4 V : 5 M : 6 = 15

3. Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg

N : 88×/menit

R : 20×/menit

SB : 37°c
 SPO2:99%

4. Pemeriksaan head to toe :

a. Kepala/rambut :

Inspeksi : warna rambut hitam, rambut bersih dan tidak

berketombe dan tidak berminyak

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

b. Mata

Inspeksi : konjungtiva berwarna merah muda, mata bersih, tidak

enemis, tidak menggunakan kacamata

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

c. Hidung

Inspeksi : tampak bersih tidak ada sekret

Palpasi : , tidak ada benjolan

d. Telinga:

Inspeksi : telinga terlihat bersih tidak ada serumen dalam telinga,

tidak memakai alat bantu pendengaran

e. Mulut dan Gigi :

Inspeksi : mukosa bibir kering, pucat gigi dan mulut tampak

bersih, tidak memiliki gigi palsu

f. Leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri

menelan
 Palpasi : tidak ada benjolan yang teraba

g. Dada (paru-paru dan jantung)

Inspeksi : warna coklat,tidak ada luka, tidak ada benjolan

Palpasi : ada nyeri tekan pada daerah perut bawah kiri

Perkusi : pengembangan paru kanan dan kiri simetris

Auskultasi : bunyi jantung regular

h. Abdomen

Inspeksi : warna coklat, tidak ada bekas luka

Palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut bawah kanan skala 10

Perkusi : terdengar suara timpati

Auskultasi : suara usus 12x/menit

i. Genitalia

Inspeksi : pasien berjenis kelamin perempuan, tidak memakai

kateter, tidak ada keluhan maupun kelainan

j. Anus

Inspeksi : kemerahan

k. Ekstremitas atas

Inspeksi : anggota gerak lengkap tidak ada kelainan terpasang

infuse RL 20 tetes per menit

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

l. Ekstremitas bawah

Inspeksi : anggota gerak lengkap tidak ada kelainan

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema

m. Kulit

Inspeksi : turgor kulit baik

Palpasi : saat dicubit kembali < 2 detik, warna kulit pucat

J. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Leukosit : 6,0

Hemoglobin : 14,0 gr/dL

Trombosit : 300

Kolesterol : 155 MG/dL

Gula Darah : 90 mmHg

Pemeriksaan thoraks pada tanggal 20-09-2022

Hasil pemeriksaan

EKG : dalam Batasan normal

K.Terapi Medis

Pemberian obat injeksi lanzoprazole 1 ampul

L. Pengelompokan data :

DS :
  Pasien mengatakan nyeri pada daerah ulu hati dan perut kiri bawah

 Pasien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus

 Pasien mengatakan nyeri terasa seperti diremas-remas

 Pasien mengatakan nyeri di rasakan ulu hati dan perut bagian bawah kiri

 Pasien mengatakan skala 10

 Klien mengatakan merasakan nyeri dari jam 6 sampai jam 10 sebelum masuk RS

 Pasien mengatakan sulit tidur

 Pasien mengatakan lemas, mual, muntah dan sering bolak balik toilet, pasien

mengatakan merasa cepat kenyang sehingga hanya minum kopi dan makan mie

instan

 Pasien mengatakan kurang mengerti tentang penyakitnya

DO :

 Klien terlihat pucat,dan berekspresi seperti menahan sakit

 Pasien terlihat lemas

 Membran mukosa terlihat pucat

 Pasien kurang mengetahui tentang penyakitnya

 M. Analisis Data Pasien kurang mengerti tentang penyakitnya

TD : 110/70 mmHg N : 88×/menit R : 20× SB : 37°c SPO2:99%

M. Analisis Data
NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS : Pasien mengatakan nyeri pada daerah ulu Agen biologis Nyeri akut

hati dan perut kiri bawah (iritasi mukosa

Pasien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus lambung)

Pasien mengatakan nyeri terasa seperti diremas-

remas

Pasien mengatakan nyeri di rasakan ulu hati dan

perut bagian bawah kiri

Pasien mengatakan skala 10

Klien mengatakan merasakan nyeri dari jam 6

sampai jam 10 sebelum masuk RS

Pasien mengatakan sulit tidur

Pasien mengatakan susah menelan dan menunyah

makanan

DO:Klien terlihat pucat,dan berekspresi seperti

menahan sakit

2 DS : Pasien mengatakan lemas, mual, muntah dan Menurunnya Defisit Nutrisi

sering bolak balik toilet, pasien mengatakan nafsu makan

merasa cepat kenyang sehingga hanya minum mual, muntah

kopi dan makan mie instan

DO:Pasien terlihat lemas

 Membran mukosa pasien terlihat pucat

3 DS:Pasien mengatakan kurang mengerti tentang Kurang Defisit

penyakitnya pengetahuan Pengetahuan

DO: Pasien tampak bingung

Pasien kurang mengerti tentang penyakitnya

Diagnosis Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis (inflamasi mukosa Lambung)

dibuktikan dengan Pasien mengeluh nyeri pada daerah ulu hati dan bagian perut kiri bawah,

pasien tampak meringis, pasien tampak gelisah, pasien mengatakan sulit tidur

2. Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan dibuktikan

dengan cepat kenyang setelah makan, nafsu makan menurun, membran mukosa pucat,

diare, otot pengunyah lemah, otot menelan lemah

3. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi dibuktikan dengan

menanyakan masalah yang dihadapi, pasien kurang mengerti penyakitnya

O. Perencanaan Keperawatan
N Perencanaan
Diagnosis Keperawatan
O Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri

berhubungan dengan intervensi keperawatan Observasi:

Agen pencedera selama 3 hari maka - Identifikasi lokasi, durasi, frekuensi,

fisiologis (inflamasi tingkat nyeri menurun kualitas, intensitas nyeri,

mukosa Lambung) dengan kriteria hasil -Identifikasi skala nyeri

dibuktikan dengan -Keluhan nyeri menurun -Identifikasi respon nyeri non verbal

Pasien mengeluh nyeri -Meringis menurun -Identifikasi factor yang memperberat

pada daerah ulu hati -Gelisah menurun dan memperingan nyeri

dan bagian perut kiri -Kesulitan tidur menurun -Identifikasi pengetahuan dan

bawah, pasien tampak keyakinan tentang nyeri

meringis, pasien -Identifikasi pengaruh budaya

tampak gelisah, pasien terhadap respon nyeri

mengatakan sulit tidur -Identifikasi pengaruh nyeri pada

kualitas hidup

-Monitor keberhasilan terapi

komplementer yang sudah diberikan

- Monitor efek samping penggunaan

analgetik
Terapeutik :

- Berikan Teknik nonfarmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri (mis.

TENS, hypnosis, akupresur, terapi

music, biofeedback, terapi pijat,

aromaterapi, Teknik imajinasi

terbimbing, kompres hangat/dingin)

- Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri (mis suhu

ruangan, pencahayaan, kebisingan)

- Fasilitas istirahat dan tidur

- Pertimbangkan jenis dan sumber

nyeri dalam pemilihan strategi

meredakan nyeri

Edukasi :

- Jelaskan penyebab, periode, dan

pemicu nyeri

- Jelaskan strategi meredakan nyeri

- Anjurkan memonitir nyeri secara

mandiri

- Anjurkan menggunakan analgetik

 secara tepat

- Anjurkan teknik nofarmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :

- Kolaborasi pemberian analgetik, jika

perlu

2. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi

berhubungan dengan intervensi keperawatan Obsevasi :

ketidakmampuan selama 3 hari maka - Identifikasi status nutrisi

mencerna makanan Status nutrisi membaik - Identifikasi alergi dan intoleransi

dibuktikan dengan dengan kriteria hasil makanan

cepat kenyang setelah -Porsi makanan yang -Identifikasi makanan yang di sukai

makan, nafsu makan dihabiskan meningkat -Identifikasi kebutuhan kalori dan

menurun, membran -Kekuatan otot jenis nutrient

mukosa pucat, diare, pengunyah meningkat -Identifikasi pengunaan selang

otot pengunyah lemah, -Kekuatan otot menelan nasogastric

otot menelan lemah meningkat -Monitor asupan makanan

-Pengetahuan tentang - Monitor berat badan

pilihan makanan yang -Monitor hasil pemeriksaan

sehat meningkat
-Pengetahuan tentang

pilihan minuman Terapeutik

meningkat -Lakukan oral hygiene sebelum

-Pengetahuan tentang makan,jika perlu

standar asupan nutrisi -Fasilitasi menentukan pedoman diet

yang tepat meningkat (mis,piramida makanan)

-Sajikan makanan secara menarik dan

suhu yang sesuai

-Berikan makanan tinggi serat untuk

mencegah konstipasi

-Berikan makanan tinggi kalori dan

tinggi protein

-Berikan suplemen makanan, jika

perlu

-Hentikan pemberian makanan melalui

selang nasogatrik jika asupan oral

dapat di toleransi

Edukasi:

-Anjurkan posisi duduk, jika mampu

-Anjurkan diet yang diprogramkan

 Kolaborasi

-Kolaborasi pemberian medikasi

sebelum makan (mis, Pereda nyeri,

antiemik), jika perlu

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan jenis

nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

3. Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan Edukasi Kesehatan

berhubungan dengan intervensi keperawatan Observasi;

kurang terpapar selama 3 hari maka -Identifikasi kesiapan dan kemampuan

informasi dibuktikan tingkat pengetahuan menerima informasi

dengan menanyakan meningkat dengan -Identifikasi factor-faktor yang dapat

masalah yang dihadapi kriteria hasil meningkatkan dan menurunkan

-Perilaku sesuai anjuran motivasi perilaku hidup bersih dan

-Pertanyaan tentang sehat

masalah yang dihadapi

menurun Terapeutik

-Persepsi yang keliru -Sediakan materi dan media

terhadap masalah Pendidikan Kesehatan

menurun. -Jadwalkan Pendidikan Kesehatan

sesuai kesepatan

-Berikan kesempatan untk bertanya

Edukasi

-Jelaskan factor resiko yang dapat

mempengaruhi Kesehatan

-Ajarkan perilaku hidup bersih dan

sehat

-Ajarkan strategi yang dapat

digunakan untuk meningkatkan

perilaku hidup bersih dan sehat.