NAME : Adies Dwi Andini

NPM : 163112420140042
MK : KDM II (kelas E)
TASK : Ujian Tengah Semester

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M

DENGAN DIAGNOSA MEDIS TB PARU AKTIF
DI RUANG PENYAKIT DALAM RS ABDI WALUYO
TANGGAL 15 APRIL 2018

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur :25 th
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status : Belum Kawin
Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama (SMP)
Pekerjaan : Buruh Tani
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Kp. Sawah , Desa Kaliwiru, Boyolali, Jawa Tengah
Tanggal Masuk : 12 April 2018
Tanggal Pengkajian : 15 April 2018
No. Register : 12 34 56
Diagnosa Medis : TB Paru Aktif

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. L
Umur : 50 th
Hub. Dengan Pasien : orang tua (Ibu)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Sawah , Desa Kaliwiru, Boyolali, Jawa Tengah
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)

Klien mengatakan nyeri saat batuk yang tidak kunjung membaik. Klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk tusuk, nyeri dada sebelah kanan terkadang kiri pun nyeri. Nyeri yang dirasakan terus
menerus. Klien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak karena batuk, kepala terasa pusing, mual
dan muntah.

2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Klien mengatakan telah dirawat selama 3 hari. Sebelum dirawat klien mengatakan batuk yang
tidak kunjung sembuh selama 2 minggu lebih, keluar keringat di malam hari, BB menurun 15 kg
selama 1 bulan terakhir & terkadang dahaknya mengeluarkan darah, kemudian klien dibawa ke
IGD RS Abdi Waluyo dan di diagnosa TB Paru Aktif.

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Klien mengatakan setelah keluhan yang tidak kunjung sembuh, klien dibawa ke IGD RS Abdi
Waluyo dan oleh petugas diberikan obat melalui infus dan obat minum.

b. Satus Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami

Klien mengatakan tidak ada riwayat masa lalu klien menderita penyakit yang sama, hanya klien
pernah menderita usus buntu pada usia 20 tahun & telah dioperasi.

2) Pernah dirawat

Klien mengatakan ini adalah kali kedua di rawat di RS setelah sebelumnya pernah dirawat
karena operasi usus buntu di usia 20 tahun.

3) Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap apapun.

4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang perokok aktif

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien tidak ada yang mempunyai kondisi penyakit yang sama seperti klien, namun Ny.
L sebagai ibunya mempunyai riwayat penyakit Hipertensi sampai dengan saat ini.

d. Diagnosa Medis dan therapy

Klien masuk perawatan dengan diagnosa medis TB Paru Aktif dan mendapatkan terapi
farmakoloogi saat ini dari DPJP :
1. Rifampisin 2x600 mg/oral
2. Paracetamol 1x500 mg/oral
3. IVFD 20 tpm
4. Ondansetron 1x32 mg/IV

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Pada saat keluhan dirasakan, keluarga klien hanya membawa klien ke dukun di kampungnya,
mengingat jarak tempuh ke pelayanan kesehatan terdekat sangat jauh dari kampungnya. Pak
dukun hanya memberikan jejamuan untuk mengurangi nyeri dan menurunkan demamnya saja
namun tidak kunjung baik, bahkan BB klien terus menurun diikuti rasa mual dan muntah.
Melihat kondisi klien yang semakin parah, ibu klien langsung membawa klien ke puskesmas
terdekat dan dokter puskesmas di desa tersebut merujuk klien ke RS Abdi Waluyo Boyolali.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
- nafsu makan normal. Klien habis 1 porsi makan dengan frekuensi 3xsehari
- BB 80 kg
- tidak ada kesulitan menelan atau keluhan lain yang mengganggu nafsu makan
 Saat sakit :
- nafsu makan klien menurun. Makan hanya habis 1/2 porsi diet lunak disertai mual dan muntah
pagi tadi pukul 09.00 kurang lebih 10 cc yang dimuntahkan namun masih baik untuk menelan.
- BB menurun 15 kg selama 1 bulan. Dari 80 kg menjadi 65 kg
c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
- normal dengan Frekuensi 1-2x / hari secara mandiri

 Saat sakit :
- dibantu orang lain karena klien merasakan lemas
- Frekuensi BAB masih normal (1-2 x/hari)

2) BAK
 Sebelum sakit :
- normal, dan secara mandiri

 Saat sakit :
- dibantu alat kateter karena klien sulit kekamar mandi dengan waktu yang sering dikarenakan
kondisinya yang lemah.

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
 2) Latihan
 Sebelum sakit :
- tidak ada kesulitan dalam beraktifitas. Aktifitas klien sebagai buruh tani berjalan dengan lancar
tanpa keluhan.

 Saat sakit :
- aktifitas klien dibantu orang lain karena kondisi klien yang lemah, namun kekuatan otot klien
masih baik. Terlihat klien masih mampu menahan benda yang diberikan untuk ditahan.

e. Pola kognitif dan Persepsi

- Selama klien sakit klien selalu merasa ketakutan datang tiba tiba yang membuatnya sulit tidur.
Terkadang klien meminta kepada perawat ruangan untuk memberikan nya obat tidur agar klien
bisa tidur nyenyak.

f. Pola Persepsi-Konsep diri

- Klien mengatakan adalah seorang laki laki yang bekerja sebagai buruh tani yang sedang sakit,
dan klien memiliki motivasi sembuh yang tinggi agar klien bisa kembali beraktifitas seperti
biasa.

g. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit :
- frekuensi tidur normal dan tidak ada keluhan

 Saat sakit :
- selalu tidak bisa tidur pulas dikarenakan ketakutan yang datang tiba tiba
- frekuensi tidur yang hanya 4-5 jam per hari membuatnya sangat tidak nyaman.

h. Pola Peran-Hubungan
- Selama klien di rawat, klien selalu dikunjungi oleh teman temannya yang memberikannya
support sehingga klien termotivasi untuk sembuh. Ibu klien pun selalu menemani klien di rumah
sakit selam klien dirawat.
i. Pola Seksual-Reproduksi
- Klien belum menikah dan masih tinggal bersama orang tuanya

j. Pola Toleransi Stress-Koping

- Selama klien menderita sakit yang dialaminya, klien selalu merasakan ketakutan yang
membayanginya yang membuatnya sulit beristirahat. Klien sering meminta untuk diberikannya
obat tidur agar mampu membuatnya istirahat dengan tenang.

k. Pola Nilai-Kepercayaan
- Klien adalah orang islam yang taat agama. Klien mengatakan tidak pernah melewatkan sholat 5
waktunya. Selama sakit pun klien masih menjalankan sholat meski dilakukannya diatas tempat
tidurdan dalam posisi terlentang.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : klien terlihat lemas, klien mengatakan pusing, nyeri di dada sebelah kanan
terkadang kekiri
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : verbal: 5 , Psikomotor: 6 , Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 100x/menit , Suhu =37,8 , TD =130/80 RR =26 x/menit
c. Keadaan fisik
 Kepala dan leher : kepala, mata, hidung, telinga dan mulut simetris, terlihat normal secara
keseluruhan, tidak ada edema dan cairan lain.
 Rambut : kotor, bau, terlihat sedikit ketombe.
 Mata : konjungtiva pucat +/+
 Mulut : Caries pada gigi geraham
 Leher : tidak ada pembesaran getah bening dan pembesaran tiroid

 Dada :
 Paru
 Tidak ada retraksi otot bantu pernafasan
 bentuk simetris kanan dan kiri
 resonansi paru +/+
 ronchi -/+
 RR: 26x/m
  Jantung: normal

c. Payudara dan ketiak : normal

d. abdomen :
- terdapat bekas luka appendik pada regio 7
- bising usus 6x/menit
- tidak ada asites
- tidak ada nyeri tekan dan masa
- tidak ada peradangan umbilikus
X

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Tanggal 14 april 2018

Leukosit 15.000 m3

Hemoglobin 10 %

Albumin 2,7 g/dL

Hematokrit 40%

Trombosit 200.000 m3

Ureum 10 mg/dl

Kreatinin 0,5 mg/dl

SGPT 10 uL

SGOT 15 uL

Na+ 140 mmol/l

Kalium 3,6 mmol/l

Clorida 100 mmol/l

2. Pemeriksaan radiologi
Rontgen thorax tanggal 13 April 2018:
  Infiltrat pada paru kanan atas DD/ : Fibrotik Kesan: KP Kanan.

5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
NO DATA Etiologi MASALAH
Gangguan Pertukaran
Ds/ Perubahan membran Gas
1 klien mengatakan nyeri dada alveolar- kapiler
karena batuk yang tidak kunjung akibat infeksi bakteri
sembuh. Tuberculosa
klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk tusuk di dada sebelah
kanan kadang kiri juga.
klien mengatakan demam, pusing,
mual dan muntah.

Do/
klien terlihat lemas tidak berdaya
Konjungtiva klien pucat
TTV :
1. Nadi : 100 x/menit
2. Suhu : 38oC
3. TD : 130/80 mmHg
4. RR : 26 x/menit
Klien terlilhat meringis ketika
nyeri dada dirasakan, skala nyeri
5 (0-10)
Ronchi -/+
Hasil lab pada tanggal 14 april
2018:
1. Leukosit 15.000 m3
2. Hb 10
3. Ureum 10 mg/dL
4. Albumin 2,7 g/dL
Hasil rontgen thorax tanggal 13
april 2018 : Infiltrat pada paru
kanan atas DD/ : Fibrotik Kesan:
KP Kanan.
 2 Ds/ Kehilangan cairan Kekurangan volume
klien mengatakan demam, pusing, aktif akibat infeksi cairan
mual dan muntah. bakteri Tuberkulosa
Klien mengatakan lemas
Klien mengatakan nafsu makan
berkurang

Do/
klien terlihat lemas tidak berdaya
Konjungtiva klien pucat
TTV :
1. TD : 130/80 mmHg
2. Suhu : 38oC
3. RR : 26 x/menit
4. Nadi : 100 x/menit
Hasil lab pada tanggal 14 april
2018:
1. Hb 10
2. Leukosit 15.000 m3
3. Ureum 10 mg/dL
4. Albumin 2,7 g/dL
Klien habis 1/2 porsi makan
lunak.
BB klien ↓ 15 kg (BB saat ini 65
kg)
Klien terlilhat meringis ketika
nyeri dada dirasakan, skala nyeri
5 (0-10)
Ronchi -/+
Hasil rontgen thorax tanggal 13
april 2018 : Infiltrat pada paru
kanan atas DD/ : Fibrotik Kesan:
KP Kanan.

B. Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

1. Gangguan Pertukaran Gas bd. Perubahan membran alveolar-kapiler akibat Infeksi bakteri
Tuberculosa

2. Kekurangan Volume Cairan bd. Kekurangan cairan aktif akibat infeksi bakteri Tuberculosa
C. Nursing Care Plan
Dx/ Keperawatan NOC
Gangguan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Pertukaran Gas bd. 2x24 jam keluhan klien berkurang
Perubahan dengan kriteria hasil :
membran alveolar- 1. Status pernafasan : Pertukaran Gas
kapiler akibat  Saturasi oksigen 95-100%
Infeksi bakteri Hasil rongent dada infiltrat
Tuberculosa berkurang
Keseimbangan ventilasi dan
perfusi
Perasaan kurang istirahat
berkurang
2. Perfusi jaringan : perifer
 Capilary Refil < 3 detik
Nilai rata rata tekanan darah
120/80 mmHg
3. Perfusi jaringan : Pulmonari
 CR <3 detik
 Nyeri dada berkurang
Infiltrat pada lobus paru kanan
dan kiri berkurang
Ketakutan/ kecemasan yang
membayangi klien hilang
Suara nafas abnormal pada
pleura hilang
4. Tanda tanda vital dalam batas
normal
NIC
1. Monitor pernafasan :
 Monitor kecepatan,
irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
 Catat pergerakan dada
apabila ada retraksi otot
bantu nafas
 Monitor suara nafas
tambahan
 Monitor pola nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Kaji perlunya
penyedotan pada jalan
nafas auskultasi suara
nafas ronki paru
 Monitor kemampuan
batuk efektif klien
 Monitor sekresi
pernafasan klien
 Monitor hasil foto thorax
 Beri bantuan terapi
nebulizer jika diperlukan
2. Monitor TTV
3. Fisioterapi dada
4. Monitor cairan
5. Manajemen Cairan
6. Pengaturan hemodinamik
7. Manajemen nyeri :
 Gunakan strategi
komunikasi terapeutik
 Bantu keluarga dalam
mencari dan
menyediakan dukungan
 Kurangi faktor faktor
yang mencetuskan atau
meningkatkan nyeri
 Ajarkan prinsip prinsip
manajemen nyeri
 Gunakan tindakan
pengontrol nyeri
sebelum nyeri bertambah
 Berikan klien penurun

Kekurangan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Volume Cairan bd. 2x24 jam keluhan klien berkurang
Kekurangan cairan dengan kriteria hasil :
aktif akibat infeksi 1. Keseimbangan Cairan :
bakteri  TTV dalam batas normal
Tuberculosa  Pusing berkurang
 Jumlah hematologi dalam batas
normal
 BB stabil
 Turgor kulit baik
2. Perfusi jaringan : perifer
 Capilary Refil < 3 detik
Nilai rata rata tekanan darah
120/80 mmHg
3. Perfusi jaringan : Pulmonari
 CR <3 detik
 Nyeri dada berkurang
Infiltrat pada lobus paru kanan
dan kiri berkurang
Ketakutan/ kecemasan yang
membayangi klien hilang
Suara nafas abnormal pada
pleura hilang
4. Termoregulasibaik
5. Nafsu Makan :
 Hasrat/keinginan untuk makan
6. Status Nutrisi :
Asupan Gizi & Makanan
adekuat
 Rasio BB/tinggi badan normal
7. Keparahan Mual & Muntah
Frekuensi mual & muntah
berkurang
nyeri yang optimal
dengan resepan
analgesik
 Evaluasi keefektifan dari
tindakan pengontrol
nyeri yang dipakai
selama pengkajian nyeri
dilakukan
8. Kolaborasi dengan dokter
dan farmasi untuk pemberian
terapi intravena.
1. Monitor TTV
2. Monitor Cairan :
Tentukan faktor faktor
resiko yang mungkin
menyebabkan
ketidakseimbangan
cairan
Tentukan apakah pasien
mengalami kehausan
atau gejala perubahan
cairan
Periksa CR secara
berkala
Periksa turgor kulit klien
Monitor BB
Monitor asupan dan
pengeluaran
 Monitor parameter
hemodinamik invasif
Berikan cairan dengan
tepat
3. Manajemen Nutrisi :
Tentukan status gizi
klien dan kemampuan
untuk memenuhi
kebutuhan gizi
Ciptakan lingkungan
yang optimal pada saat
mengkonsumsi
Beri obat obatan
sebelum makan jika
diperlukan
Anjurkan klien
Ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit kembali seimbang
Nyeri lambung berkurang
mengenai modifikasi
diet yang diperlukan
4. Manajemen muntah :
Pastikan obat antiemetik
yang efektif diberikan
untuk mencegah muntah
bila memungkinkan
Monitor keseimbangan
cairan dan elektrolit
Ajarkan klien untuk
menggunakan terpai non
farmakologis bersama
dengan tindakan
pengendalian muntah
lainnya
5. Kolaborasi dengan dokter
dan farmasi dalam pemberian
terapi farmakologi