ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DENGAN GANGGUAN MOBILITAS

FISIK DENGAN DIAGNOSA MEDIS CLOSE FRACTURE RIGHT ANCLE

DI RUANG CENDANA 2 RSUP Dr. SARDJITO

YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH :

NAMA : FEBRI TRISAPUTRA

NIM : PN.200843

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIRA HUSADA YOGYAKARTA

TAHUN 2020
 Asuhan Keperawatan ini telah di baca dan diperiksa pada
Hari/ Tanggal :

Mahasiswa Praktikan

( )

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Hari/Tgl Pengkajian : Senin, 16-11-2020 Jam: 16.00 wib

Mahasiswa : Febri Trisaputra
Ruang/Bangsal : Cendana 2

I. Identitas
A. Klien

Nama : Ny. N Tgl Masuk RS :

16-11-2020
Umur : 24 Tahun Sumber Data :
Pasien, RM
Jenis Kelamin : Perempuan No. RM :
Pendidikan : S2
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pekerjaan : Mahasiswi
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Alamat : Tuwiri Wetan
Dx Medis : Close Fracture Right Ancle

B. Keluarga (Penanggungjawab Klien)

Nama : Ny. I
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tuwiri Wetan
Pekerjaan : IRT
Hub. Dengan Pasien : Ibu

II. Riwayat Keperawatan

1. Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan, nyeri
bertambah
ketika bergerak, nyeri seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri
4(sedang).

Saat Masuk RS : Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan setelah
terjatuh dari motor dan kakinya tertindih motor.

Saat Pengkajian : Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan, nyeri

bertambah saat bergerak, seperti tertusuk-tusuk, skala
nyeri 4 (sedang). Klien mengatakan sulit menggerakkan
 kaki kanan nya, klien mengatakan perlu bantuan dari
keluarga, klien diberi bantuan saat ke toilet, klien
terlihat kurang leluasa saat bergerak. Klien mengatakan
baru pertama kali akan menjalani tindakan operasi,
klien mengatakan lumayan gugup, klien terlihat gelisah,
klien terlihat kurang tenang.

2. Riwayat Keperawatan Sekarang : Pasien masuk rumah sakit dengan

keluhan nyeri pada pergelangan kaki kanan dan bengkak karena 12 jam
sebelum masuk RS klien mengatakn jatuh dari motor dan terjatuh ke bagian
kanan, setelah itu klien kemudian dibawa ke IGD RS.

3. Riwayat Keperawatan Dahulu : Klien mengatakan belum pernah

mengalami penyakit seperti ini sebelumnya, klien belum pernah menjalani
operasi, tidak ada riwayat penyakit hipertensi dan DM.

4. Riwayat Keperawatan Keluarga : Klien mengatakan tidak ada riwayat

penyakit turunan dalam keluarga seperti DM dan Hipertensi.

III. Sebelas Pola Kesehatan Fungsiaonal Gordon

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan
Klien mengetahui penyebab sakitnya, oleh karena itu klien dan keluarga
berinisiatif untuk langsung memeriksakan ke Rumah sakit agar bisa
mendapatkan perawatan dan penanganan yang lebih lanjut agar tidak terjadi
semakin parah..

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

a. Sebelum Sakit
- Intake Makanan : (frekuensi, jenis makanan, porsi, makanan
pantangan, dll)
Pasien mengatakan sebelum sakit pola makan 3x1 sehari porsi selalu
habis, tidak ada makanan pantangan.

- Intake cairan : (frekuensi, jenis minuman, volume)

Frekuensi minuman 5-6 gelas/hari dengan jenis minuman air putih.

b. Selama Sakit
- Intake Makanan : (frekuensi, jenis makanan, porsi, program diit RS,
makanan pantangan, dll)
Pasien mengatakan porsi makanan 3x1 sehari, makanan selalu habis
dengan makanan yang disediakan rumah sakit.

- Intake cairan : (frekuensi, jenis minuman, volume)

Fekuensi minuman pasien, minum air putih 4-5 gelas/hari.

3. Pola Eliminasi (BAB & BAK) : Pola, frekuensi, konsistensi BAB/BAK,

dll
a. Sebelum sakit :
BAB: Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1-2 kali/hari, warna
kuning, konsistensi padat.
BAK: pasien mengatakan sebelum sakit BAK > 5 kali/hari
 b. Selama sakit :
BAB: pasien mengatakan selama di rawat BAB 1 kali, konsistensi
padat.
BAK : Frekuensi >5 kali, warna kuning jernih.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Keterangan :
0: mandiri, 1: menggunakan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang
lain dan alat, 4: tergantung total
Kebutuhan O2 : Pasien awal masuk di pasang oksigen 3ltr/mnt.

5. Pola Tidur dan Istirahat (Pola tidur, lama, gangguan tidur, kebiasaan
tidur siang, dll)
a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur malam 5-6 jam, tidur siang 1
jam tidak ada kesulitan tidur, tidur nyenyak.

b. Selama sakit : Pasien mengatakan tidur malam 6-7 jam sering

terbangun saat BAK. Tidur siang 1 jam, tidak ada kesulitan tidur.
6. Pola Persepsi dan Kognitif
a. Penglihatan : Penglihatan normal, tidak ada gangguan dan kelainan,
mata simetris kiri dan kanan, pupil isokor.

b. Pendengaran : Pendengaran normal, tidak ada gangguan dan kelainan.

c. Pengecapan : Klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin, pahit.

d. Penciuman : Klien dapat membedakan bau, penciuman normal.

e. Sensasi : Klien mampu membedakan sensasi seperti rangsangan

nyeri..

7. Pola Konsep Diri dan Persepsi Diri

a. Gambaran Diri : Klien menerima dan merasa nyaman dengan bentuk
tubuhnya.

b. Identitas Diri : Klien bertanggung jawab sebagai pelajar dan seorang

anak.

c. Ideal Diri : Klien berharap dapat segera sembuh dan kembali

beraktivitas.

d. Harga Diri : Klien merasa diterima dengan baik dalam keluarga.

 e. Peran Diri : Klien berperan sebagai seorang anak dalam
keluarganya.

8. Pola Peran dan Hubungan

Klien mengatakan hubungan dalam keluarga baik

9. Pola Reproduksi dan Seksual

Klien mengatakan periode haid nya lancar, tidak ada kelainan.

10. Pola Koping dan Toleransi Stres

Klien mengatakan menerima sakitnya dan menjalaninya dengan selalu
berdoa.

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

Klien mengatakan tetap menjalankan ibadahnya sesuai dengan
kepercayaannya, klien beragama islam.

IV. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum
1. Kesadaran : Composmentis GCS : E= 4 M= 6
V=5
2. Status Gizi :
TB : 158 cm
BB : 76 Kg
Penilaian Status Gizi : IMT 30,5

3. Tanda Vital : (TD, Nadi, Suhu, RR)

TD: 120/90 mmHg Nadi: 95x/m Rr: 22x/m Sb: 36,50C

B. Pemeriksaan Fisik Sistemik (Pendekatan Head To Toe)

1. Kepala :
Inspeksi : Bentuk kepala normal, warna rambut hitam
Palpasi: tidak ada nyeri tekanan

2. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfa dan kelenjar tiroid

3. Dada
Jantung : Inspeksi : Tidak ada kelainan, pulsasi terlihat
Palpasi : Ictus Cordis terletak di garis midklavikula
sinistra ICS V
Perkusi : Bunyi pekak/datar
Auskultasi : Bunyi lup dub, tidak ada suara tambahan.

Paru : Inspeksi : Tidak menggunakan otot bantu pernapasan

Palpasi : Tidak teraba pembengkakan, teraba getaran saat
pasien berbicara.
Perkusi : Suara resonan/sonor.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada suara
tambahan.
 4. Abdomen :
Inspeksi : simetris, tidak ada kelainan
Auskultasi : terdengar peristaltik usus 20x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar bunyi timpani

5. Genetalia :
Pasien mengatakan selalu menjaga kebersihan genetalia dengan
baik, tidak ada keluhan dan kelainan

6. Ektremitas atas dan bawah :

Atas : Anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan, infus terpasang
pada tangan kanan.
Bawah :Anggota gerak lengkap, kaki sebelah kanan terpasang
elastis verban karena jatuh dari motor, pasien mengeluh nyeri.

7. Kulit
Warna kulit kuning langsat, elastisitas normal, akral teraba hangat,
CRT dibawah 2 detik.

V. Program Terapi (dari awal masuk RS sampai saat pengkajian)

No Hari/TGL Therapi Dosis Rute Indikasi

1 Senin Ceftriaxon 1gr/12 IV Mengobati dan mencegah
16-11-2020 jam infeksi bakteri

Ketorolac 500 mg/ IV Meredakan peradangan

8jam dan nyeri

Ranitidine 500 mg/ IV Menangani gejala

12 jam produksi asam berlebih
pada lambung

2 Selasa Paracetamol 1gr/ IV Pereda nyeri, demam

17-11-2020 8 jam

Ranitidine 500 mg/ IV Menangani gejala

8 jam produksi asam berlebih
pada lambung
VI. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

No Hari/TGL Jenis Pemeriksaan Hasil Nn Indikasi

1 Senin Hemoglobin 13,11 13,0 – 18,0

9-11-2020
Hematokrit 39,6 40,0 - 54,0

Leukosit 11,4 4,50 - 11,50

Eritrosit 5,03 4,60 - 6,00

Trombosit 445 150 - 450

HbsAg Neg Neg

Albumin 3,89 3,97 - 4,94

Rapid Sarcov19 Neg Neg

Hasil Pemeriksaan Penunjang

No Hari/TGL Jenis Pemeriksaan Hasil Indikasi

1 Senin
16-11-2020 EKG Normal Sinus Rythm
HR= 75x/menit

Foto Thorax - Pulmo dalam batas

normal

- Besar cor normal

 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. N

RUANG :
Cendana 2
No. RM :
MAHASISWA :
Febri Trisaputra

HARI/ DATA PROBLEM

TGL/JAM
Senin DS: P :Klien mengatakan nyeri bertambah Nyeri Akut
16-11-2020 ketika bergerak
16.00 wib Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada kaki sebelah kanan
S : Skala nyeri 4 (sedang)
T :Pasien mengatakan nyeri yang di
rasakan terus menerus.
DO: Kaki kanan klien dibalut elastis verban,
klien terlihat sedikit meringis.

DS: Klien mengatakan sulit menggerakkan Hambatan mobilitas fisik

kaki kanannya, klien mengatakan
memerlukan bantuan keluarga.
DO: Klien diberikan bantuan saat turun dari
tempat tidur, klien terlihat kurang leluasa
bergerak.

DS: Klien mengatakan baru pertama kali akan Ansietas

dilakukan tindakan operasi, klien
mengatakan lumayan gugup.
DO: Klien terlihat gelisah, klien terlihat kurang
tenang
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. N

RUANG :
Cendana 2
No. RM :
MAHASISWA :
Febri Trisaputra

No. HARI/ Dx. KEPERAWATAN PERENCA

DP TGL/JAM TUJUAN dan KRITERIA HASIL
Senin Nyeri akut b/d agen cidera Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
1 16-11-2020 fisik selama 2 x 24 jam didapatkan hasil : 1.
16.00 NOC: - Kontrol Nyeri (1605) 2.
Kriteria Awal Target 3.
Mengenali kapan 2 4 4.
nyeri terjadi
Menggunakan 2 4 5.
tindakan
pencegahan dan
pengurangan nyeri

Keterangan:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan

2 Senin Hambatan mobilitias fisik b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC:
16-11-2020 kerusakan integritas struktur selama 2 x 24 jam didapatkan hasil : 1.
tulang NOC: - Toleransi terhadap aktivitas
(0005) 2.
Kriteria Awal Target 3.
Kemudahan dalam 2 4
melakukan ADL 4.
Bergerak dengan 2 3
mudah 5.
Keterangan:
1.Sangat terganggu
2.Banyak terganggu
3.Cukup terganggu
4.Sedikit terganggu
5.Tidak terganggu
3 Senin Ansietas b/d ancaman pada Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC:
16-11-2020 status terkini selama 2 x 24 jam didapatkan hasil : 1.
NOC: - Tingkat kecemasan (1211) 2.
Kriteria Awal Target
Perasaan gelisah 3 5 3.
4.
Rasa cemas yang 3 5
 disampaikan secara
lisan

Keterangan:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.N

RUANG :
Cendana 2
No. RM :
MAHASISWA:
Febri Trisaputra

No.DP HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVA

1 Senin 16.00 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif S : K

16-11-2020 2. Mengobservasi tanda-tanda vital s
3. Mengajarkan prinsip manajemen nyeri
4. Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi O:K
5. Berkolaborasi dalam pemberian obat d

A. M

M
t
M
t
d

P. In

2 Senin 16.30 1. Memonitor kebutuhan pasien terkait alat kebersihan S : K

16-11-2020 diri li
2. Menciptakan lingkungan yang nyaman O :K
3. Memberikan bantuan sampai pasien mampu k
melakukan secara mandiri m
4. Mendorong kemandirian pasien tapi bantu ketika A : M
pasien tak mampu melakukannya
5. Mengajarkan keluarga untuk membantu kebutuhan K
pasien. m
 B
m

P : In

3 Senin 17.00 1. Menggunakan pendekatan yang tenang S :K

16-11-2020 2. Menjelaskan prosedur yang akan dialami klien O :K
3. Mendorong keluarga untuk mendampingi d
4. Menginstruksikan untuk menggunakan teknik te
relaksasi A:M

P
R
d
l

P : In

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.N

RUANG :
Cendana 2
No. RM :
MAHASISWA :
Febri Trisaputra

No.DP HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVA

1 Selasa 09.00 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif S : K

17-11-2020 2. Mengobservasi tanda-tanda vital s
3. Mengajarkan prinsip manajemen nyeri O : K
4. Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi m
5. Berkolaborasi dalam pemberian obat f
-
d

A. M

M
t
M
t
d

P. In
2 Selasa 09.30 1. Memonitor kebutuhan pasien terkait alat kebersihan S : K
17-11-2020 diri li
2. Menciptakan lingkungan yang nyaman O :K
3. Memberikan bantuan sampai pasien mampu k
melakukan secara mandiri d
4. Mendorong kemandirian pasien tapi bantu ketika s
pasien tak mampu melakukannya A:M
5. Mengajarkan keluarga untuk membantu kebutuhan
pasien. K
m
B
m

P : In

3 Selasa 10.00 1. Menggunakan pendekatan yang tenang S :K

17-11-2020 2. Menjelaskan prosedur yang akan dialami klien O: K
3. Mendorong keluarga untuk mendampingi d
4. Menginstruksikan untuk menggunakan teknik relaksasi m

A:M

P
R
d
l

P : In