FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA : Ny. M

DENGAN DIAGNOSA MEDIS : CHF
DI RUANG RAWAT INAP RSU PAYANGAN
TANGGAL : 12 OKTOBER 2021

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.M
Umur : 73 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : D2 PGSD
Pekerjaan : Guru (pensiun)
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Br. Badung Melinggih
Tanggal Masuk : 7 Oktober 2021
Tanggal Pengkajian ......................................................................................................:
12 Oktober 2021
No. Register : 262012550
Diagnosa Medis : CHF + DM Tipe II

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.R
Umur : 39 tahun
Hub. Dengan Pasien : Anak
Pekerjaan : Swasta
 Alamat : Br. Badung Melinggih
2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : Pasien mengeluh lemah
Saat ini : Pasien mengeluh lemah dan gelisah

2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Pasien mengeluh batuk sejak 2 hari lalu, batuk kering di sertai dengan
mual pasien tampak lemah dan gelisah kuku pasien tampak paanjang
dan rambut pasien tampak kotor serta pada saat berkomunikasi terdapat
bau mulut

3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Pasien mengatakan selalu kontrol ke rumah sakit jika kondisi mulai melemah

2. Satus Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit berat
atau penyakit dalam seperti : hipertensi, alergi, asma, penyakit jantung.

2. Pernah dirawat
Pasien mengatakan sebelunnya pernah dirawat di rumah sakit

3. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi

4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum kopi dan minum alkohol
3. Riwayat Penyakit Keluarga (genogram jika diperlukan)
Pasien mengatakan tidak ada anggota yang mengalami riwayat penyakit berat seperti :
hipertensi, asma, alergi, penyakit jantung.

4. Diagnosa Medis dan therapi

Dx Medis : CHF + DM Tipe II
Therapy :
N Nama Obat Dosis Rut Indikasi Efek Samping
O e
1 Pantoprazole 1x20 IV Meredakan rasa nyeri akibat Perut kembung dan
asam lambung diare
2 Furosemid 1x40 IV Mengatasi penumpukan Mual dan muntah
cairan di dalam tubuh
3 Novomix 1x 12 SC Menurunkan glikosa dalam Alergi berat
darah
4 Sanmol 500g Oral Mengatasi nyeri Mengantuk
Forte

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Persepsi : pasien mengatakan kesehatan harus dijaga jika merasa sakit langsung
berobat
Manajemen : pasien mengatakan jika merasa sakit langsung berobat ke rumah sakit

b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan saat masih sehat, makannya normal 2-3 porsi
dalam sehari dengan nasi, lauk ayam atau ikan dan sayur- sayuran
 terkadang dengan tempe dan tahu. Pasien minum biasanya 6- 8 gelas
perhari kira – kira 1600cc

 Saat sakit :
Pasien mengatakan saat sakit nafsu makan berkurang,
makan 3 kali sehari dengan porsi sedikit, hanya 3-5 sendok makan
dan minumnya kira- kira 4-5 gelas kira- kira 1200cc

c. Pola Eliminasi
 Sebelum sakit :
BAB : Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1x sehari dengan
konsistensi lembek berwarna kuning kecoklatan

BAK : Pasien mengatakan sakit BAK pasien biasanya 5-6 kali

perhari dengan warna jernih dan bau khas urine kira- kira 1000cc

 Saat sakit :
BAB : Pasien mengatakan saat sakit BAB pasien tidak mau teratur
dengan konsistensi encer, bau amis, warna agak kecoklatan tidak
terdapat darah keluar

BAK : Pasien mengatakan saat BAK 3-4 kali per hari dengan
warna jernih kekuningn dan bau khas urine kira- kira 800cc

d. Pola Gerak dan aktivitas

 Aktivitas

Tabel 3.1
Aktivitas

Kemampuan 0 1 2 3 4
 Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: Mandiri, 1: Alat bantu, 2: Dibantu orang lain, 3: Dibantu orang lain dan alat, 4:
Tergantung total.
 Latihan
Sebelum sakit
Pasien mengatakan biasa melakukan kegiatan secara mandiri
Saat sakit
Pasien mengatakan saat sakit pasien sering di bantu oleh keluarga

e. Pola koqnitif dan Persepsi

Pasien mengatakan tidak memahami mengenai penyakit yang dialami pasien

f. Pola Persepsi-Konsep diri

 Pola konsep diri : Harapan pasien saat ini ingin agar cepat
sembuh agar bisa beraktivitas seperti biasa
 Citra tubuh : pasien bersyukur dengan keadaan tubuh yang
dimiliki karena tidak mengalami cacat
 Harga diri : harga diri pasien sangat tinggi, karena memiliki
prinsip jika ingin dihormati maka hormatilah orang lain

g. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya pasien tidur malam pukul
22.00 wita dan bangun pagi pada pukul 04.00 wita
 Saat sakit :
 Pasien mengatakan saat sakit pasien tidur pukul 22.00 dan bangun pukul
06.00 tetapi sering kebangun pada saat tidur

h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan pasien berhubungan baik dengan orang disekitar
baik dikeluarga maupun disekitarnya

i. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien mengatakan pasien sudah menikah dari pernikahannya
pasien memiliki 2 orang anak

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Pasien mengatakan tidak ada perasaan yang berlebihan atau sampai
mengalami stress dan pasien dapat menerima keadaan saat ini dengan
baik dan tidak mengalami stress.

k. Pola Nilai-Kepercayaan
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien biasanya sembahyang
pada sore hari
 Saat sakit :
Pasien mengatakan saat sakit pasien hanya bisa berdoa ditempat
tidur

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Pasien tampak lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS = ….. (E : 4 M : 5V : 6)
b. Tanda-tanda Vital : TD =110/70, Nadi = 90x/menit RR = 22x/menit , Suhu =
36⸰C
c. Keadaan fisik
1. Kepala
Inspeksi : Warna rambut pasien hitam, penyebaran rambut merata,
tidak terdapat lesi, rambut tampak kotor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

2. Mata
Inspeksi : Mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sklera
anikterik
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan m Kardiovaskuler

3. Hidung
Inspeksi : Hidung kotor, lubang hidung simetris, tidak ada
perdarahan, tidak ada pernafasan cuping hidung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung dan tidak terabanya
benjolan

4. Telinga
Inspeksi : Telinga kotor, telinga simetris kanan dan kiri, tidak
ada pendarahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

5. Mulut
Inspeksi : Mulut kering, bau mulut saat bernafas, gigi kotor,
terdapat carries gigi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

6. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada leher
 7. Dada dan Punggung
Dada
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler

Punggung
Inspeksi: Simetris kiri dan kanan tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

8. Abdomen
Inspeksi : simetris
Auskultasi : bising usus 22x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : dullness

9. Ekstremitas
Atas :
Inspeksi : Bentuk tangan simetris kiri dan kanan, kuku tampak
kotor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Bawah :
Inspeksi :bentuk kaki simetris kanan dan kiri, terpasang infus RL
20 Tpm di kaki kiri dan kuku tampak kotor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

10. Genetalia
 Tidak dilakukan pemeriksaan pada daerah genetalia

11. Anus
Tidak dilakukan pemeriksaan pada daerah Anus

12. Pemeriksaan Penunjang

 Data laboratorium yang berhubungan
Pasien tidak ada pemeriksaan laboraturium

 Pemeriksaan radiologi
Pasien tidak ada pemeriksaan radiologi

 Hasil konsultasi
Pasien tidak ada Pemeriksaan alergi terhadap obat dan makanan

13. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

Tidak ada diagnosa lain pada pasien

14. ANALISA DATA

A. Tabel Analisa Data
DATA Interpretasi MASALAH
(Sesuai dengan patofisiologi)
DS : Pasien mengatakan Penurunan kemampuan dan Defisit Perawatan Diri
lemah dan gelisah motivasi merawat diri

DO: Pasien tampak

lusuh,rambut tampak kotor,
Tidak mampu mandi/menggunakan
dan kuku pasien panjang. Saat
pakaian/makan/ke toilet/berias
diajak berkomunikasi nafas
secara mandiri
pasien juga berbau.

Defisit Perawatan Diri

 DATA Interpretasi MASALAH
(Sesuai dengan patofisiologi)

B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

N TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

O JAM TERATASI
DITEMUKAN
1 12 Oktober Defisit perawatan diri berhubungan
2021 dengan tidak mampu melakukan
atau menyelesaikan aktivitas
perawatan diri ditandai dengan
tidak mampu mandi atau
menggenakan pakaian, makan, ke
toilet, berhias secara mandiri, minat
melakukan perawatan diri kurang
dan menolak melakukan perawatan
diri.
 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil
Selasa, 1 Setelah dilakukan tindakan a. Monitor tingkat a. Untuk mengetahui
keperawatan 3x24 jam
12 kemandirian seberapa jauh pasien
diharapkan defisit
Oktob perawatan diri pasien dapat melakukan
teratasi dengan kriteria
er perawatan diri
hasil :
2021 secara mandiri
a. Pasien dapat
menggenakan pakaian b. Identifikasi kebutuhan b. Untuk mengetahui
b. Pasien dapat mandi alat bantu kebersihan kebutuhan pasien
c. Pasian mampu
BAB/BAK diri,berpakaian,
d. Pasien mampu berhias, dan makan
mempertahankan
kebersihan diri
e. Pasien mampu c. Siapkan keperluan c. Untuk dapat
mempertahankan
kebersihan mulut pribadi (misalnya memenuhi kebutuhan
f. Pasien mampu farfume, sikat gigi, dan perawatan diri pasien
memverbalisasikan
keinginan melakukan sabun)
perawatan diri
d. Dampingi dalam
d. Untuk memantau
melakukan perawatan
pasien saat
diri sampai mandiri
melakukan perawatan
diri

e. Fasilitasi kemandirian,
e. Membantu
bantu jika tidak mampu
 Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil
melakukan perawatan memfasilitasi
diri perawatan diri pasien

f. Anjurkan melakukan
perawatan diri secara f. Mengajarkan pasien
konsisten sesuai untuk melakukan
kemampuan perawatan diri secara
rutin
c. Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
Selasa 1 Monitor tingkat kemandirian DS : Pasien mengatakan
12 oktober belum mampu melakukan
2021 personal hygiene secara
09 : 15 mandiri.
DO : Pasien tampak terlihat
kotor dengan keadaan fisik
rambut lepek dan kotor, kuku
panjang dan terdapat bau
nafas
12 : 45 Monitor vital sgin pasien DS : Pasien mengatakan
lemah dan gelisah
DO : TD : 110/70mmHg
S : 36,5⸰C
N : 90x/menit
RR : 20x/ menit
16 : 10 Fasilitasi kemandirian, anjurkan DS : Pasien mengatakan
keluarga untuk membantu jika tidak mampu melakukan
tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri
perawatan diri dan sering di bantu oleh
keluarga saat perawatan diri
DO : Pasien dan Keluarga
tampak Mulai sadar Dengan
Pentingnya perawatan diri
dan mulai melakukan
perawatan diri
09 : 15 Dampingi dalam melakukan DS : Pasien mengatakan
perawatan diri menggosok gigi merasa lebih nyaman saat
1 selesai melakukan perawatan
diri dengan tindakan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
menggosok gigi
DO : Pasien tampak
kooperatif dalam melakukan
tindakan tetapi masih di
bantu oleh keluarga
Rabu Monitor vital sgin pasien DS : Pasien mengatakan
13 oktober lemah
2021 DO : TD : 110/70mmHg
08 : 45 S : 36,5⸰C
N : 90x/menit
RR : 20x/ menit
13 : 45 Identifikasi kebutuhan alat bantu DS : Pasien mengatakan
kebersihan diri. dirinya membutuhkan alat
kebersihan diri untuk mandi
DO : badan pasien masih
tampak terlihat kotor
19 : 45 Fasilitasi kemandirian, bantu jika DS : Pasien mengatakan
tidak mampu melakukan merasa lebih nyaman saat
perawatan diri mandi badan sudah terlihat bersih
DO : Pasien tampak
kooperatif dalam melakukan
tindakan namun masih di
sebagian oleh keluarga
08 : 35 Monitor tingkat kemandirian DS : Pasien mengatakan
sudah mulai mampu
melakukan tindakan personal
hygiene dengan mandiri
1 namun masih di bantu
sebagian oleh keluarga
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
DO : Pasien tampak
kooperatif dalam melakukan
tindakan

Kamis Monitor vital sgin pasien DS : Pasien mengatakan

14 oktober lemah
2021 DO : TD : 110/70mmHg
08 : 45 S : 36,5⸰C
N : 90x/menit
RR : 20x/ menit
13 : 45 Fasilitasi kemandirian, bantu jika DS : Pasien mengatakan
tidak mampu melakukan merasa lebih nyaman saat
perawatan diri memotong kuku melihat kukunya sudah
tampak bersih
DO : Pasien tampak
kooperatif dalam melakukan
tindakan walau masih di
bantu sebagian oleh keluarga
19 : 45 Monitor pemberian obat oral DS : Pasien mengatakan
sudah meminum obat yang
sudah di berikan
DO : Pasien tampak
kooperatif dalam melakukan
tindakan
08 : 30 1 Monitor tingkat kemandirian DS : Pasien mengatakan
sudah mampu melakukan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
tindakan secara mandiri
namun masih di bantu
sebagian oleh keluarga
DO : pasien tampak
kooperatif falam melakukan
tindakan
Jumat Monitor vital sgin pasien DS : Pasien mengatakan
15 oktober lemah
2021 DO : TD : 110/70mmHg
08 : 45 S : 36,5⸰C
N : 90x/menit
RR : 20x/ menit
13 : 45 Monitor pemberian obat oral DS : Pasien mengatakan
sudah meminum obat yang
sudah di berikan
DO : Pasien tampak
kooperatif dalam melakukan
tindakan
18 : 20 Fasilitasi kemandirian, bantu jika DS : Pasien mengatakan
tidak mampu melakukan sudah mampu melakukannya
perawatan diri berpakian secara mandiri walau masih
di bantuk sebagian oleh
keluarga
DO : Pasien tampak
kooperatif dalam melakukan
tindakan perawatan diri
08 : 45 Monitor tingkat kemandirian DS : Pasien mengatakan
sudah mampu melakukan
tindakan perawatan diri
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
secara mandiri
DO : pasien terlihat
kooperatif dalam melakukan
tindakan yang di intruksikan
oleh perawat

d. Evaluasi Keperawatan
 TTd
No Hari/Tgl/Jam No Dx Evaluasi

1 Jumat 1 S : Pasien mengatakan sudah mampu melakukan

15 oktober 2021 perawatan diri secara mandiri walau masih dibantu
sebagian oleh keluarga
O : Pasien tambak bersih dan kooperatif saat
melakuan tindakan yg di berikan oleh perawat
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN DAN STRATEGI

 KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
PERSONAL HYGIENE

I. FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)

Nama : Ny. M
Umur : 73 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl Pelaksanaan : 14 Oktober 2021
No. RM : 262012550
Tgl MRS : 7 Oktober 2021
Dx Medis : CHF
Ruang : Rawat Inap RSU Payangan
A. Kondisi Klien
1. Alasan masuk RS
Pasien mengeluh batuk sejak 2 hari lalu, batuk kering di sertai dengan mual
pasien tampak lemah dan gelisah kuku pasien tampak kotor dan rambut
pasien tampak kotor
2. Data Fokus
DS : Pasien mengatakan lemah dan gelisah
DO Pasien tampak lusuh,rambut tampak kotor, dan kuku pasien panjang. Saat
diajak berkomunikasi nafas pasien juga berbau.
B. Diagnosa Keperawatan
Difisit perawatan diri berhubungan dengan tidak mampu melakukan atau
menyelesaikan aktivitas perawatan diri ditandai dengan tidak mampu mandi atau
menggenakan pakaian, makan, ke toilet, berhias secara mandiri, minat melakukan
perawatan diri kurang dan menolak melakukan perawatan diri.

C. Tujuan dan Kriteria Hasil

 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x15 menit diharapkan pasien
mampu melakukan perawatan diri dengan baik

D. Tindakan Keperawatan: Tindakan apa yang akan dilakukan

Personal Hygiene (memotong kuku)

II. FORMAT STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN

A. Orientasi
1. Salam Terapeutik
Selamat pagi ibu mohon maaf mengganggu waktunya. Perkenalkan saya
perawat dipta yang bertugas pada hari ini dari jam 08 : 00 sampai jam 14 : 00
nanti
2. Evaluasi/validasi
Apakah benar dengan Ny.M ? , apakah bisa ibu sebutkan tanggal lahir ibu ?
baik coba saya lihat gelangnya terlebih dahulu nggih ibu
3. Kontrak (Tujuan, Prosedur, Waktu dan Tempat)
Tujuan :
Tujuan saya ke ruangan ibu yaitu akan melakukan tindakan personal hygiene
memotong kuku agar kuku ibu tidak panjang dan kotor lagi
Prosedur :
Nanti saya akan melakukan tindakan inidi atas tempat tidur ibu. Mohon kerja
samanya nggih ibu agar tindakan yang saya lakukan berjalan sesuai harapan
Waktu :
Waktu yang saya butuhkan kurang lebih 10 sampai 15 menit ibu.

Tempat :
 Tempat tindakannya nanti saya lakukan di kamar ibu di kamar 215 di ruangan
rawat inap RSU Payangan

B. Kerja (langkah-langkah tindakan keperawatan) : komunikasi saat melakukan

tindakan
Tutup sampiran agar privasi pasien terjaga dan setelah itu cuci tangan dan
memakai sarung tangan. Pasang pengalas di bawah tangan pasien. Sebelum saya
memotong kuku ibu ijinkan saya untuk merendam tangan ibu terlebih dahulu agar
kuku ibu nanti mudah untuk di potong. Baik ibu karena sudah selesai merendang
ijin saya untuk mengeringkan tangan ibu dengan mengelap menggunakan
handuk . baik ibu letakan tangan ibu di atas bengkok yang sudah saya sediakan,
baik ibu saya akan potong kuku ibu nggih. Setelah melakukan tindakan
pemotongan kuku maka langsung rapikan alat yang sudah digunakan. Setelah
merapikan alat lepaskan sarung tangan dan buka sampiran.
C. Terminasi
 Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Subjektif : pasien mengatakan merasa lebih nyaman saat melihat kuku sudah
bersih
Objektif : pasien tampak kooperatif saatmelakukan tindakan dan kuku pasien
sudah tampak tidak kotor lagi

 Tindakan lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil
tindakan yang telah dilakukan)
Baik ibu nanti jika kuku ibu sudah merasa panjang ibu bisa melakukannya
secra mandiri seperti yang saya lakukan tadi nggih ibu.

 Kontrak yang akan datang (topik, waktu, dam tempat)

Topik :
Selamat pagi ibu nanti 2 jam kemudian saya akan datang lagi keruangan ibu
untuk mengchek tanda tanda vital ibu
Waktu :
Waktu yang saya butuhkan kurang lebih 5 sampai 10 menit nike ibu.
Tempat :
Untuk tempatnya nanti saya akan melakukannya di kamar ibu yaitu kamar 215
di ruang rawat inap RSU Payangan.