LAMPIRAN 1:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Sdr. I DENGAN MASALAH
UNION FIBULA DEXTRA POST ORIF K-WIRE
Di Ruang : Camar RSPAU dr. S. Hardjolukito

Tanggal Masuk RS : 06 April 2021

No. Registrasi : 214019

Tanggal Pengkajian : 06 April 2021

Diagnosa Medis : Union fibula dextra post orif k-wire

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr I
Jenis |Kelamin : Laki-laki
Umur : 21 Tahun
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Boyolali

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

 1. Provacative/Paliative : Pasien mengatakan nyeri pada area kaki sebelah kanan
karena terpasang besi (K-wire)
2. Quantity/quality : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk dan pasien
mengatakan nyerinya hilang timbul
3. Region : lokasi nyeri berada pada kaki sebelah kanan
4. Severrity : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 2
5. Time : Pasien mengatakan nyerinya terasa apabila berjalan maupun tersentuh

D. RIWAYAT KESEHATAN POST OP

1. Provacative/Paliative : Pasien mengatakan nyeri pada area kaki sebelah kanan
karena baru di operasi
2. Quantity/quality : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk dan pasien
mengatakan nyerinya hilang timbul
3. Region : lokasi nyeri berada pada kaki sebelah kanan
4. Severrity : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 7
5. Time : Pasien mengatakan nyerinya terasa apabila berjalan maupun tersentuh

6. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Riwayat Penyakit: Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat apapun
2. Riwayat Pengobatan : tidak ada
3. Riwayat Operasi : Operasi Orif pada tanggal 21/12/20
4. Alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi apapun
5. Imunisasi: tidak ada

7. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan bahwa keluarga tidak mempunyai riwayat kesehatan

8. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi :
 Jenis makanan : Nasi, ayam, ikan, tahu dan sayur-sayuran
 Frekuensi : 3- 4 kali sehari
  Habis berapa porsi : porsi penuh
 Makanan kesukaan : ayam
 BB: 55 TB: 170 IMT: 19 (Normal)
 Nausea/Vomitus : tidak ada
 Minum : pasien mengatakan setiap hari minum air putih ± 8 gelas
 Jenis Minum : Air putih
 Jumlah : ± 8 gelas perhari

9. POLA KEBIASAAN POST OP

2. Nutrisi :
 Jenis makanan : Nasi, telur, tahu dan sayur-sayuran
 Frekuensi : 3 kali sehari
 Habis berapa porsi : porsi penuh
 Makanan kesukaan : Ayam
 BB: 55 TB: 170 IMT: 19 (Normal)
 Nausea/Vomitus : pasien mengatakan mual muntah setelah selesai operasi
 Minum : pasien mengatakan minum air putih ± 1 botol mineral
 Jenis Minum : Air putih
 Jumlah : 1,5 liter

3. Aktivitas dan Latihan

ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan/Minum √ 0 : mandiri
Toileting √ 1 : dengan alat bantu
Berpakaian √ 2 : dibantu orang lain
Mobilisasi dari tempat tidur √ 3 : dibantu orang lain dengan
Berpindah √ alat
Ambulasi √ 4 : tergantung total

Keterangan : Aktivitas sebagian menggunakan alat bantu tongkat kruk

4. Istirahat dan Tidur

 Kebutuhan Istirahat : pasien mengatakan jika merasa lelah pasien istirahat
(main HP atau hanya sekedar tiduran)
  Kebutuhan Tidur : pasien mengatakan tidur malam ± 8 jam, kualitas tidur
nyenyak, jika siang terkadang tidur jam 13.00 selama ± 2 jam
5. Eliminasi
BAB :
 Pola BAB : Pasien mengatakan biasanya dalam sehari BAB 1 kali di
pagi atau siang hari
 Karakter feses : Pasien mengatakan BAB berwarna kuning kecoklatan
atau tergantung apa yang dimakan, berbau dan sedikit padat
 Riwayat Perdarahan : tidak ada
 BAB terakhir : pasien mengatakan BAB terakhir pada tanggal 5/4/21 jam
8 pagi
 Diare : pasien mengatakan tidak mengalami diare

BAK :
 Pola BAK : pasien mengatakan dalam sehari BAK ± 5 kali (600cc)
 Karakter Urine : Urin jernih
 Nyeri/Kesulitan : pasien mengatakan tidak merasakan nyeri
 Penggunaan Diuretik: pasien mengatakan tidak menggunakan obat

6. Eliminasi Post Op
BAB :
 Pola BAB : Pasien mengatakan sudah BAB 1 kali di siang hari
 Karakter feses : Pasien mengatakan BAB berwarna kuning kecoklatan
atau tergantung apa yang dimakan, berbau dan sedikit lembek
 Riwayat Perdarahan : tidak ada
 BAB terakhir : pasien mengatakan BAB terakhir pada tanggal 6/4/21 jam
11 siang
 Diare : pasien mengatakan tidak mengalami diare

BAK :
 Pola BAK : pasien mengatakan dalam setelah op BAK sudah 3 kali
(300cc)
  Karakter Urine : Urin jernih
 Nyeri/Kesulitan : pasien mengatakan tidak merasakan nyeri
Penggunaan Diuretik : pasien mengatakan tidak menggunakan obat

7. Personal Hygiene /Perawatan Diri

 Kebersihan Tubuh : pasien mengatakan mandi 2 kali sehari pada pagi
dan sore hari
 Kebersihan Gigi dan mulut : pasien mengatakan rutin menggosok gigi saat
mandi dan sebelum tidur
 Kebersihan kuku : kuku tampak bersih

10. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
 Pandangan terhadap kesehatan : pasien mengatakan bahwa kesehatan itu
penting. Karena jika sakit pasien tidak bisa melakukan aktivitas.
 Harapan terhadap penyakit : pasien mengatakan bahwa ia ingin segera
bisa sembuh
 Sikap terhadap pengobatan/perawatan : pasien mengatakan mengikuti dan patuh
aturan perawat dan dokter

2. Konsep Diri
 Harga diri : pasien mengatakan mensyukuri apa yang ada pada dirinya
 Ideal diri : pasien mengatakan dirinya biasa dan sama seperti orang-orang
pada umumnya
 Peran diri : pasien mengatakan berperan sebagai anak
 Gambaran diri : pasien mengatakan dirinya merupakan seorang laki-laki sama
seperti anak pada umumnya
 Identitas diri : pasien mengatakan dirinya merupakan anak laki-laki dari 2
bersaudara.

3. Peran dan Hubungan Sosial

  Tinggal bersama : pasien mengatakan masih tinggal dengan orang tua dan
adiknya
 Hubungan dengan keluarga : pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya
baik-baik saja.
 Hubungan dengan tetangga/masyarakat : pasien mengatakan hubungan dengan
tetangga dan masyarakat baik-baik saja.
 Orang yang membantu pperawatan di RS : pasien mengatakan hubungannya
dengan orang yang membantu perawatan di RS baik-baik saja
 Hubungan dengan keluarga dan tetangga selama di RS : pasien mengatakan
hubungan antar tetangga selama di RS baik-baik saja
 Hubungan dengan teman sekamar/pasien lain : pasien mengatakan hubungan
dengan teman sekamar baik-baik saja.
 Hubungan dengan dokter/perawat/tim kesehatan di RS: pasien mengatakan
hubungannya dengan tenaga medis baik-baik saja.

4. Spiritual
 Jenis ibadah : Sholat
 Frekuensi beribadah : 5 kali
 Cara beribadah : sholat menghadap kiblat dengan gerakan sesuai syariat
 Hambatan dalam beribadah : pasien mengatakan sholat dengan cara duduk,
karena tidak bisa bertumpuh pada kaki sebelah kanan
 Bantuan yang dibutuhkan untuk beribadah : pasien menggunakan kursi

11. PEMERIKSAAN FISIK

Hasil Pemeriksaan Masalah

Kepala Tidak ada luka, tidak ada Tidak ada
nyeri tekan

Rambut Rambut pasien bersih tidak Tidak ada

ada ketombe

Wajah Tidak ada luka maupun Tidak ada

memar diwajah pasien
Mata Pasien tidak memiliki Tidak ada
masalah dalam penglihatan

Telinga Tidak ada luka, tidak ada Tidak ada

nyeri

Hidung Simetris, tidak kotor Tidak ada

Mulut Simetris dan tidak ada luka Tidak ada

Gigi Terpasang gigi palsu Tidak ada

permanen

Lidah Tampak bersih dan tidak Tidak ada

ada edema pada lidah

Tenggorokan Tidak ada gangguan Tidak ada

menelan

Leher Tidak ada pembesaran tiroid Tidak ada

Dada Dada tampak simetris, tidak Tidak ada

ada pembengkakan pada
bagian dada, tidak terdapat
luka
Respirasi Tidak terpasang O2, tidak Tidak ada
tampak sesak napas

Jantung I : Iktus cordis tidak Tidak ada

terlihat,
P : iktus kordis tidak kuat
angkat pada ICS IV linea
medio Clavikula sinistra,
tidak ada nyeri tekan
P : Batas jantung kanan atas
: ICS II Linea Para Sternalis
A : Bunyi jantung I : Lup,
bunyi jantung II : Dup,
tidak ada bunyi jantung
tambahan
Abdomen I : Tampak Simetris, tidak Tidak ada
terdapat pembesaran pada
Abdomen,
A : Bising usus 15x /menit
P : Teraba tidak adanya
pembekngkakan, tidak
terdapat nyeri tekan pada
 daerah Abdomen
P : Timpani
- Punggung
Tidak tampak adanya
kelainan pada tulang
punggung, tidak teraba
adanya pembengkakan,
dan tidak ada perlukaan.

- Pinggang
Tidak terdapat luka pada
pinggang,

Genetalia Inspeksi : Genetalia pasien Tidak ada

bersih, tidak tedapat
kelainan pada genetalia
pasien, dan pasien tidak
terpasang kateter
Anus & rectum Tidak ada masalah Tidak ada

Integumen Tidak terdapat lesi, tidak Tidak ada

tampak kemerahan

Ekstremitas Kekuatan otot atas: kanan 5, Terdapat hambatan pada

kiri 5. Bawah: kanan 3, kiri ekstremitas bawah dextra
5.
5 5
3 5

12. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal No Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi

hasil
20/12/2 1 Hemoglobin 17.3 g/dL 12.0-16,0 Tinggi
0 Leukosit 14, 810 mcL 3.600-11.000 Tinggi
Hematokrit 48 % 35.0-47.0 Tinggi
Eritrosit 5,35 juta/mcL 3.8-5.2 Tinggi
Trombosit 183.000 mcL 150.000- Normal
400.000

MCV 89 fL 80-100 Normal

MCH 32 pg 26.0-34.0 Normal
MCHC 36 g/dL 32.0-36.0 Normal
Laju endap darah 4 mm/jam < 20 Normal
 Eosinofil 1% 2-4 Rendah
Basofil 0% 0-1 Normal
Neutrofil Batang 0% 3-5 Rendah
Neutrofil segmen 53% 50-70 Normal
Limfosit 41% 25-40 Tinggi
Monosit 5% 2-8 Normal

Natrium 145.95mmol/ 135.0-147.0 Normal

Kalium L 3.5-5.5 Normal
Klorida 3,38 mmol/L 95.0-105.0 Normal
GDS 102.32mmol/ < 200 Normal
L
125 Mg/dL

2. Pemeriksaan Radiologi

No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/kesan

1 21/12/20 Radiologi  Tampak gambaran fraktur pada os
tibia dextra 1/3 tengah dan os
fibula dextra 1/3 distal dan
terpasang fixasi interna berupa
plate dan screw di daerah tibia
dan dengan letak baik. Fragmen
fraktur (+), emfisema subkutis (+)
 Sela sendi baik
 Tak tampak soft tissue swelling

3. Terapi Medik
Tanggal No Nama Obat Dosis Cara Indikasi
Pemberian
06/04/21 1 Cefotaxim 2x1 (200mg) IV Infeksi kulit, tulang
atau sendi

Untuk mengatasi
2 Ketorolac 3x1 (30mg) IV rasa sakit atau nyeri
sedang hingga berat
serta peradangan

3 Ranitidin 2x1 dalam IV Untuk infeksi H.

50mg Pylori, tukak
lambung dan
duodenal,
 dyspepsia.

DATA FOKUS
No Tgl/Jam Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
1 06/04/21  Pasien mengatakan nyeri pada  Pasien terlihat menahan nyeri
10.00 kaki sebelah kanan  Skala nyeri 2
 KU sedang
 PQRST sebelum op  TTV :
P : Pasien mengatakan nyeri pada TD : 121/75 mmHg
area kaki sebelah kanan karena N : 78 x/ menit
terpasang besi (K-wire) S : 36oc
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti RR : 21 x/menit
tertusuk-tusuk dan pasien
mengatakan nyerinya hilang timbul
R : lokasi nyeri berada pada kaki
sebelah kanan
S : Pasien mengatakan nyeri dengan
skala 2
T : Pasien mengatakan nyerinya
terasa apabila berjalan maupun
tersentuh

2 07/04/21  Pasien mengatakan nyeri pada  Pasien tampak menahan nyeri

08.00 kaki sebelah kanan karena habis  Skala nyeri 7
operasi  KU sedang
 PQRST setelah post op  TTV:
P : Pasien mengatakan nyeri pada TD: 124/70 mmHg
area kaki sebelah kanan karena baru N: 73 x/menit
di operasi S: 36oc
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti RR : 20 x/menit
tertusuk-tusuk dan pasien
mengatakan nyerinya hilang timbul
R : lokasi nyeri berada pada kaki
sebelah kanan
S : Pasien mengatakan nyeri dengan
skala 7
T : Pasien mengatakan nyerinya
terasa apabila berjalan maupun
 tersentuh

ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data (Subjektif & Objektif) Etiologi Problem
1 06/04/21 DS :
10.00  Pasien mengatakan nyeri pada Hambatan Nyeri
kaki sebelah kanan mobilitas fisik

 PQRST sebelum op
P : Pasien mengatakan nyeri pada
area kaki sebelah kanan karena
terpasang besi (K-wire)
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk dan pasien
mengatakan nyerinya hilang timbul
R : lokasi nyeri berada pada kaki
sebelah kanan
S : Pasien mengatakan nyeri dengan
skala 2
T : Pasien mengatakan nyerinya
terasa apabila berjalan maupun
tersentuh

DO:
 Pasien terlihat menahan nyeri
 Skala nyeri 2
 KU sedang
 TTV :
TD : 121/75 mmHg
N : 78 x/ menit
S : 36oc
RR : 21 x/menit

2 07/04/21 DS: Nyeri akut Agen cedera

08.00  Pasien mengatakan nyeri pada fisik
kaki sebelah kanan karena habis
operasi
 PQRST setelah post op
P : Pasien mengatakan nyeri pada
area kaki sebelah kanan karena baru
di operasi
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk dan pasien
mengatakan nyerinya hilang timbul
R : lokasi nyeri berada pada kaki
sebelah kanan
S : Pasien mengatakan nyeri dengan
skala 7
T : Pasien mengatakan nyerinya
terasa apabila berjalan maupun
tersentuh

DO:
 Pasien tampak menahan nyeri
 Skala nyeri 7
 KU sedang
 TTV:
TD: 124/70 mmHg
N: 73 x/menit
S: 36oc
RR : 20 x/menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Prioritas
1 06/04/21 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
10.00 ditandai dengan
DS :
 Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan
1
 PQRST sebelum op
P : Pasien mengatakan nyeri pada area kaki sebelah
kanan karena terpasang besi (K-wire)
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk dan
pasien mengatakan nyerinya hilang timbul
R : lokasi nyeri berada pada kaki sebelah kanan
S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 2
T : Pasien mengatakan nyerinya terasa apabila berjalan
maupun tersentuh

DO:
 Pasien terlihat menahan nyeri
 Skala nyeri 2
 KU sedang
 TTV :
TD : 121/75 mmHg
N : 78 x/ menit
S : 36oc
RR : 21 x/menit

2 07/04/21 Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik

08.00 ditandai dengan
DS:
 Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan
karena habis operasi
 PQRST setelah post op
P : Pasien mengatakan nyeri pada area kaki sebelah
kanan karena baru di operasi
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk dan
pasien mengatakan nyerinya hilang timbul 2
R : lokasi nyeri berada pada kaki sebelah kanan
S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 7
T : Pasien mengatakan nyerinya terasa apabila berjalan
maupun tersentuh

DO:
 Pasien tampak menahan nyeri
 Skala nyeri 7
 KU sedang
 TTV:
TD: 124/70 mmHg
N: 73 x/menit
S: 36oc
RR : 20 x/menit
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Dx.Kep NOC NIC Tanda
Tangan
1 06/04/21 Hambatan mobilitas Tingkat Nyeri ( 2102) Manajemen nyeri (1400)
10.00 fisik berhubungan
dengan nyeri ditandai Setelah dilakukan tindakan keperawatan O : lakukan pengkajian nyeri,
dengan selama 3x24 jam diharapkan tingkat nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,
DS : dapat berkurang dengan kriteria hasil : karakteristik nyeri, frekuensi dan factor
 Pasien - 210201 nyeri yang dilaporkan (4 ke-5) penyebab nyeri
mengatakan nyeri - 2102204 panjangnya episode nyeri (4 N : berikan tindakan yang beragam
pada kaki sebelah ke-5) (farmakologi, non farmakologi) untuk
kanan - 210206 ekspresi nyeri wajah (4 ke-5) memfasilitasi penurunan nyeri, sesuai
dengan kebutuhan
 PQRST sebelum E : Ajarkan penggunaan teknik non
op farmakologi untuk meningkatkan
P : Pasien mengatakan aktivitas fisik yang tepat (ROM)
nyeri pada area kaki C : berkolaborasi dengan pasien, orang
sebelah kanan karena terdekat dan tim kesehatan lainnya
terpasang besi (K- untuk memilih dan
wire) menginplementasikan tindakan
Q : Pasien penurunan nyeri non farmakologi
mengatakan nyeri sesuai kebutuhan
seperti tertusuk-tusuk
dan pasien
mengatakan nyerinya
hilang timbul
R : lokasi nyeri
berada pada kaki
sebelah kanan
S : Pasien mengatakan
nyeri dengan skala 2
 T: Pasien mengatakan
nyerinya terasa
apabila berjalan
maupun tersentuh

DO:
 Pasien terlihat
menahan nyeri
 Skala nyeri 2
 KU sedang
 TTV :
TD : 121/75
mmHg
N : 78 x/ menit
S : 36oc
RR : 21 x/menit

2 07/04/21 Nyeri akut Kontrol nyeri (1605) Pemberian analgesic (2210)

08.00 berhubungan dengan
Agen cedera fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan O : lakukan tindakan untuk menurunkan
ditandai dengan selama 3x24 jam diharapkan nyeri dapat efek samping analgesic (konstipasi atau
berkurang dengan criteria hasil : iritasi lambung)
DS: - 160502 mengenali kapan nyeri terjadi (4 N : berian kebutuhan kenyamanan dan
 Pasien ke-1) aktivitas lain yang dapat membantu
mengatakan nyeri - 160504 menggunakan tindakan relaksasi untuk memfasilitasi
pada kaki sebelah pengurangan nyeri tanpa analgesic (4 penurunan nyeri
kanan karena ke1) E : Ajarkan penggunaan teknik non
habis operasi - 160505 menggunakan analgesic yang farmakologi
 PQRST setelah direkomendasikan (4 ke1) C : kolaborasi dengan dokter jika tindakan
post op - 160511 melaporkan nyeri yang terkontrol tidak berhasil
P : Pasien mengatakan
nyeri pada area kaki
sebelah kanan karena
baru di operasi
Q : Pasien
mengatakan nyeri
seperti tertusuk-tusuk
dan pasien
mengatakan nyerinya
hilang timbul
R : lokasi nyeri
berada pada kaki
sebelah kanan
S : Pasien mengatakan
nyeri dengan skala 7
T : Pasien
mengatakan nyerinya
terasa apabila berjalan
maupun tersentuh

DO:
 Pasien tampak
menahan nyeri
 Skala nyeri 7
 KU sedang
 TTV:
TD: 124/70
mmHg
N: 73 x/menit
S: 36oc
RR : 20 x/menit
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi jam

1 Hambatan 06/04/21  Melakukan pengkajian nyeri, komprehensif Evaluasi, jam 12.00

mobilitas fisik 10.00 yang meliputi lokasi, karakteristik nyeri,
berhubungan frekuensi dan factor penyebab nyeri
dengan nyeri 10.30  Memberikan tindakan yang beragam
(farmakologi, non farmakologi) untuk
memfasilitasi penurunan nyeri, sesuai dengan
11.40 kebutuhan
 Mengajarkan penggunaan teknik non
farmakologi untuk meningkatkan aktivitas fisik
yang tepat (ROM)
 Memberikan kolaborasi dengan pasien, orang
terdekat dan tim kesehatan lainnya untuk
memilih dan menginplementasikan tindakan
penurunan nyeri non farmakologi sesuai
kebutuhan
S:
 Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah
kanan
 PQRST sebelum op
P : Pasien mengatakan nyeri pada area kaki
sebelah kanan karena terpasang besi (K-wire)
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-
tusuk dan pasien mengatakan nyerinya hilang
timbul
R : lokasi nyeri berada pada kaki sebelah kanan
S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 2
T: Pasien mengatakan nyerinya terasa apabila
berjalan maupun tersentuh

O:
 Pasien terlihat menahan nyeri
 Skala nyeri 2
 KU sedang
 TTV :
TD : 121/75 mmHg
N : 78 x/ menit
S : 36oc
RR : 21 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
  Pantau ttv
 Pantau skala nyeri
 Berikan analgesic ketorolac

2 Nyeri akut 07/04/21  Melakukan tindakan untuk menurunkan efek Evaluasi jam 11.20
berhubungan 08.00 samping analgesic (konstipasi atau iritasi S:
dengan Agen lambung)  Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah
cedera fisik 09.30  Memberian kebutuhan kenyamanan dan kanan karena habis operasi
aktivitas lain yang dapat membantu relaksasi  PQRST setelah post op
untuk memfasilitasi penurunan nyeri
11.15  Mengajarkan penggunaan teknik non P : Pasien mengatakan nyeri pada area kaki
farmakologi sebelah kanan karena baru di operasi
 Melakukan kolaborasi dengan dokter jika Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-
tindakan tidak berhasil tusuk dan pasien mengatakan nyerinya hilang
timbul
R : lokasi nyeri berada pada kaki sebelah kanan
S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 7
T : Pasien mengatakan nyerinya terasa apabila
berjalan maupun tersentuh

O:
 Pasien tampak menahan nyeri
 Skala nyeri 7
 KU sedang
 TTV:
TD: 124/70 mmHg
N: 73 x/menit
S: 36oc
RR : 20 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
  Pantau ttv
 Pantau skala nyeri
 Berikan analgesic ketorolac

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi jam

1 Hambatan 07/04/21  Melakukan pengkajian nyeri, komprehensif Evaluasi, jam 12.00

mobilitas fisik 08.00 yang meliputi lokasi, karakteristik nyeri,
berhubungan frekuensi dan factor penyebab nyeri
dengan nyeri 08.30  Memberikan tindakan yang beragam
(farmakologi, non farmakologi) untuk
memfasilitasi penurunan nyeri, sesuai dengan
10.40 kebutuhan
 Memberikan kolaborasi dengan pasien, orang
terdekat dan tim kesehatan lainnya untuk
memilih dan menginplementasikan tindakan
penurunan nyeri non farmakologi sesuai
kebutuhan
S:
 Pasien mengatakan masih merasakan nyeri
pada kaki sebelah kanan meski sudah
berkurang
 PQRST sebelum op
P : Pasien mengatakan nyeri pada area kaki
sebelah kanan karena terpasang besi (K-wire)
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-
tusuk dan pasien mengatakan nyerinya hilang
timbul
R : lokasi nyeri berada pada kaki sebelah kanan
S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 1
T: Pasien mengatakan nyerinya terasa apabila
berjalan maupun tersentuh

O:
 Pasien terlihat menahan nyeri
 Skala nyeri 1
 KU sedang
 TTV :
TD : 121/70 mmHg
 N : 58 x/ menit
S : 36oc
RR : 20 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Pantau ttv
 Pantau skala nyeri
 Berikan analgesic ketorolac

2 Nyeri akut 08/04/21  Melakukan tindakan untuk menurunkan efek Evaluasi, jam 11.20
berhubungan 08.15 samping analgesic (konstipasi atau iritasi S:
dengan Agen lambung)  Pasien mengatakan sudah tidak merasakan
cedera fisik 09.30  Memberian kebutuhan kenyamanan dan nyeri
aktivitas lain yang dapat membantu relaksasi  PQRST setelah post op
untuk memfasilitasi penurunan nyeri
11.15  Mengajarkan penggunaan teknik non P : Pasien mengatakan nyeri pada area kaki
farmakologi sebelah kanan karena baru di operasi
 Melakukan kolaborasi dengan dokter jika Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-
tindakan tidak berhasil tusuk dan pasien mengatakan nyerinya hilang
timbul
R : lokasi nyeri berada pada kaki sebelah kanan
S : Pasien mengatakan nyeri dengan skala 7
T : Pasien mengatakan nyerinya terasa apabila
berjalan maupun tersentuh

O:
 Pasien tampak sudah tidak merasakan nyeri
saat di sentuh
 Skala nyeri 0
 KU sedang
 TTV:
 TD: 120/80 mmHg
N: 73 x/menit
S: 36oc
RR : 20 x/menit
A: Masalah teratasi
P: Intervensi di hentikan