LAMPIRAN 4

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Nama :
Umur :
Alamat :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan setuju untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini :
Judul :“Hubungan Pola Asuh Orang Tua Dengan Perilaku Bullying
Pada Remaja di SMK Muhamadiyah 1 Yogyakarta”
Nama peneliti :Miranti Djaini
Alamat :Jl.Tidore RT/RW 11/13, Distrik Salawati, Majaran, Kab
Sorong, Papua Barat.
Telepon :081215408768
Saya sudah diberikan penjelasan tentang alasan dan tujuan dari penelitian
ini serta sudah diberi kesempatan untuk membaca lembar informasi yang
menjelaskan secara detail penelitian ini. Kemudian apa yang akan dilakukan
terhadap saya tersebut diatas secara detail, bahaya dan maanfaat dari penelitian
ini. Peneliti atau pendamping peneliti sudah menjelaskan kepada saya dan saya
mengerti dengan sebenar-benarnya.
Saya secara sukarela menyatakan ikut serta berpartisipasi dalam penelitian
ini dan memberikan persetujuan kepada peneliti untuk menambah wawasan serta
melakukan penelitian terhadap pola asuh orang tua dengan perilaku bullying
selama 30-60 menit. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan dan semua
jawaban telah memenuhi pertanyaan, saya bersedia bertemu dengan peneliti atau
pendamping peneliti dalam pengisian kuesioner.
Pertama, peneliti atau pendamping peneliti memilih yang sesuai dengan
responden. Kedua, peneliti atau pendamping peneliti membagikan kuesioner pola
asuh dan perilaku bullying serta mengisinya selama 30-60 menit dengan cara
bertemu langsung dengan peneliti atau pendamping peneliti. Kemudian data yang
didapatkan dari hasil penelitian dipindahkan ke komputer pribadi peneliti dengan
menggunakan kata sandi yang hanya bisa diakses oleh peneliti dan pembimbing.
Data dokumen akan menggunakan kode yang tidak dapat mengidentifikasi saya
sebagai responden dan aksesnya akan dibatasi untuk dapat digunakan pada
penelitian selanjutnya.
Saya berhak mengundurkan diri setiap saat dari penelitian ini sesuai
dengan keinginan dengan memberikan alasan yang logis. Peneliti telah menjamin
bahwa prosedur yang akan dijalani adalah seperti yang dicantumkan pada lembar
informasi. Setiap informasi pribadi akan dijaga kerahasiannya. Hasil penelitian ini
akan ditampilkan secara keseluruhan. Nama dan informasi pribadi yang dapat
mengidentifikasi responden tidak akan muncul pada hasil penelitian.
Jika saya diperlukan tidak seperti yang dicantumkan pada lembar informasi, saya
dapat melaporkan kepada kampus STIKes Surya Global Yogyakarta, Jalan
Ringroad Selatan Km 6,7, Dukuh Blado, Desa Potorono, Kecamatan Bantul,
Daerah Istimewa Yogyakarta. Telepon +622744469099.

Yogyakarta,

Peneliti Respnden

(Miranti Djaini) ( )
 LAMPIRAN 3

LEMBAR INFORMASI BAGI RESPONDEN

Judul Penelitian :“Hubungan Pola Asuh Orang Tua Dengan Perilaku

Bullying Pada Remaja di SMK Muhamadiyah 1
Yogyakarta”
Nama peneliti : Miranti Djaini
Jabatan : Mahasiswa Sarjana Ilmu Keperawatan STIKes Surya
Global Yogyakarta, Jalan Ringroad Selatan Km 6,7, Dukuh
Blado, Desa Potorono, Kecamatan Bantul, Daerah Istimewa
Yogyakarta.
Alamat Rumah : Jl.Tidore RT/RW 11/13, Distrik Salawati, Majaran, Kab
Sorong, Papua Barat.
Telepon HP : 081215408768
Email : mirantidjaini@gmail.com

Anda diundang untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian ini. Sebelum

anda memutuskan untuk ikut serta, penting bagi anda untuk memahami tentang
penelitian ini dan apa yang akan anda lakukan dalam penelitian ini. Silahkan
untuk membaca atau peneliti akan menjelaskan kepada anda tentang informasi
berikut ini dengan seksama dan jangan ragu untuk menanyakan jika ada sesuatu
yang kurang jelas atau jika anda membutuhkan informasi selanjutnya.
Penelitian ini melibatkan siswa-siswa kelas X SMK Muhammadiyah 1
Yogyakarta yang kemungkinan pernah menjadi pelaku, korban atau korban
sekaligus pelaku bullying yang terjadi dilingkungan sekolah dengan cara
memberikan informasi kemudian dilakukan penilaian terhadap pola asuh orang
tua dengan perilaku bullying. Informasi tersebut akan diperoleh dengan cara
menjawab pertanyaan-pertanyaan pada kuesioner yang akan dibagikan peneliti
pada saat penelitian.
Tujuan Penelitian
Untuk mengetahui hubungan pola asuh orang tua dengan perilaku bullying
pada remaja di SMK Muhamadiyah 1 Yogyakarta.

Prosedur Penelitian
Setelah anda menyatakan setuju untuk menjadi responden, maka anda
akan diminta untuk mengisi lembar peretujuan. Peneliti akan mengatur waktu
anda yang telah menyetujui menjadi responden sehingga peneliti atau pendamping
peneliti akan menjelaskan cara pengisian kuesioner dan akan didampingi langsung
oleh Wali Kelas. Pengisian kuesioner akan berlangsung selama 30-60 menit.
Setelah data diperoleh, hasil penelitian kuesioner pola asuh orang tua dan
perilaku bullying, peneliti akan pindahkan kedata komputer pribadi peneliti
dengan menggunakan kata sandi yang hanya bisa diakses oleh peneliti dan
pembimbing, sehingga data hasil semula dapat dimusnakan. Data dokumen akan
menggunakan kode yang tidak dapat mengidentifikasi sisa sebagai responden dan
aksesnya akan dibatasi untuk dapat digunakan pada penelitian selanjutnya.
Peneliti atau pendamping peneliti akan menjelaskan secara detail tentang
penelitian ini. Peneliti akan memberikan lembar informasi untuk dibaca oleh
responden, tetapi jika responden mengalami kesulitan maka peneliti atau
pendamping peneliti akan menjelaskan secara rinci tentang penelitian ini. Apabila
responden memahami dan menyetujui untuk ikut berpartisipasi, maka peneliti atau
pendamping peneliti akan meminta anda untuk menandatangani lembar
persetujuan tertulis.
Anda mungkin merasa tidak perlu untuk menjadi responden dalam
penelitian ini. Namun anda juga akan mendapat keuntungan secara tidak langsung
sehingga anda akan mengetahui perilaku bullying. Hasil penelitian ini akan sangat
bermanfaat khususnya bagi siswa, guru, kepala sekolah, orang tua, dan
masyarakat maupun dunia keperawatan dalam menambah literatur akan cara yang
dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya perilaku bullying pada siswa
khususnya SMK Muhammadiya 1 Yogyakarta.
Apabila anda memiliki pertanyaan atau membutuhkan informasi lebih
lanjut, maka dapat menghubungi peneliti. Jika peneliti memiliki informasi baru
mengenai manfaat, resiko, bahaya pada penelitian ini maka anda akan diberitahu
peneliti secepatnya. Informasi yang responden berikan akan dijaga
kerahasiaannya. Hasil penelitian ini akan dilaporkan sebagai gambaran total dari
keseluruhan responden. Setiap informasi yang dapat mengidentifikasi responden
tidak akan muncul dalam laporan.
Apabila peneliti tidak memperlakukan responden sebagaimana yang
tercantum dalam lembar informasi, maka anda dapat melaporkan kejadian tersebut
kepada pihak kampus STIKes Surya Global Yogyakarta, Jalan Ringroad Selatan
Km 6,7, Dukuh Blado, Desa Potorono, Kecamatan Bantul, Daerah Istimewa
Yogyakarta. Telepon +622744469099.
 LAMPIRAN 2
KUESIONER PERILAKU BULLYING

Petunjuk pengisian :

a. Pertanyaan di bawah ini bisa di gunakan untuk menggambarkan perilaku

bullying yang anda alami. Bacalah masing-masing pertanyaan dibawah ini

kemudian beri tanda (√) pada kolom yang tersedia disebelah kanan untuk

menyatakan yang pernah anda alami dalam 1 bulan terakhir disekolah.

b. Isilah jawaban pada kolom yang tersedia, dengan pilihan :

1. Lebih dari 1x

2. Hanya 1x

3. Yidak pernah
c. Periksa kembali jawaban sebelum menyerahkan kuesioner pada peneliti atau

asisten peneliti.

No Pertanyaan Yang Dialami Selama 1 Lebih Dari Hanya Tidak

Bulan Terakhir 1x 1x Pernah

1. Apakah anda pernah melakukan

kekerasan dengan menggunakan kaki

(menendang) ?
2. Apakah teman anda mengatakan hal

yang tidak baik tentang keluarga anda?

3. Apakah anda pernah mencela teman

yang pretasinya tidak bagus?

4. Apakah anda berteriak ketika siswa lain

sedang belajar?
5. Apakah anda suka mengambil uang

milik siswa lain tanpa

sepengetahuannya?
6. Apakah anda pernah mengolok-olok

siswa lain dengan nama panggilan yang

tidak di sukai?
7. Apakah anda bersama dengan teman

geng menumpahkan makanan atau

minuman disiswa lain?

8. Apakah anda pernah memberi nama

julukan yang buruk kepada siswa yang

tidak disukai, dan itu merupakan hal

yang biasa menurut anda?

9. Apakah anda pernah meneror siswa lain

dengan menggunakan ancaman?

10. Apakah ketika seorang teman
 menitipkan barang miliknya, anda akan

menjaga dengan baik?

11. Apakah anda pernah menyenggol teman

yang tidak anda sukai hingga jatuh?

12. Apakah anda pernah menampar teman,

jika ia membuat anda jengkel?

13. Apakah anda bersama teman satu geng

menyebarkan berita yang tidak benar

tentang siswa lain agar dia dijauhi oleh

orang lain?
14. Apakah teman anda tidak mau makan

bersama anda?
15. Apakah anda mendukung teman yang

suka menendang atau memukul siswa

lain?
16. Apakah anda mengatakan hal yang tidak

baik mengenai keluarga teman anda?

17. Apakah anda pernah memanggil teman

dengan sebutan nama lain?

18. Apakah anda pernah diperintah oleh

teman satu geng untuk menarik kerah

baju siswa lain yang dia tidak sukai?

19. Apakah anda pernah meminta sesuatu

atau uang secara paksa kepada siswa

lain?
20. Apakah teman anda pernah memanggil

anda dengan menggunakan nama orang

tua?
21. Apakah kerah baju anda ditarik dengan

sengaja oleh teman-teman anda sehingga

 merasa tercekik?
22. Apakah anda pernah memukul siswa

yang tidak mau mengikuti perintah anda?

23. Apakah anda bersama teman-teman

mengejek siswa lain didepan kelas?

24. Apakah anda pernah mengancam teman

agar dia taat dan patuh kepada anda?

25. Apakah anda pernah merusak kendaraan

siswa lain?
26. Apakah anda pernah melihat teman

dengan tatapan tidak suka?

27. Apakah anda pernah dengan sengaja

menyembunyikan barang milik siswa

lain?
(Nurapriati, 2017)

Pilihlah jawaban yang balik sesuai dengan keadaan anda!

A. Jika kamu PERNAH melakukan hal-hal diatas, kepada siapakah kamu

sering melakukan hal-hal tersebut?

1. Teman laki-laki 2. Teman perempuan

Mereka merupakan :

a) Adik kelas

b) Teman sekelas

c) Teman/adik kelas yang tidak kamu sukai

d) Teman selain anggota geng anda

e) Teman/adik kelas yang pendiam

f) Teman yang berasal dari keluarga kurang mampu

B. Jika kamu PERNAH melakukan hal-hal diatas, kepada siapakah kamu

sering melakukan hal-hal tersebut?

1. Teman laki-laki 2. Teman perempuan

Mereka itu merupakan :

a) Kakak kelas

b) Teman sekelas

c) Teman lain yang anda takuti

d) Ketua/anggota geng disekolah

e) Lainnya, sebutkan. . .