Kepada Yth.

Bapak/Ibu Calon Orang Tua Murid

MI Plus Asy-Syukriyyah
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

P
uji serta syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua. Shalawat
beserta salam semoga tercurah selalu kepada suri tauladan kita Nabi Besar
Muhammad SAW. Kepada keluarga, sahabat dan ummatnya yang
istiqomah melaksanakan ajaran- ajarannya. Amiin.

Selamat datang, kami ucapkan kepada Bapak/Ibu calon wali murid di lembaga
pendidikan MI Plus Asy-Syukriyyah. Sebuah sekolah dasar yang berciri khas agama
Islam yang memiliki cita cita besar membina generasi berkualitas, baik secara
intelektual, emosional maupun spiritual. Cita cita ini telah kami wujudkan ke dalam
kurikulum dan program program yang telah kami terapkan selama ini. Oleh karenanya,
Bapak/Ibu telah tepat memilih MI Plus Asy-Syukriyyah sebagai pilihan sekolah putra
putri tercinta.

Di dalam angket ini berisi tentang beberapa hal, antara lain:

1. Angket tentang latar belakang orangtua dan kepedulian terhadap pendidikan
anak.
2. Angket tentang pandangan orangtua terhadap pembinaan anaknya di MI Plus
Asy-Syukriyyah.
3. Surat Pernyataan Hasil Seleksi Siswa Baru

ANGKET CALON ORANG TUA SISWA 2020 Hal. 1

Kejujuran dalam menjawab pertanyaan yang kami ajukan sangat membantu dalam
pembinaan putra putri tercinta di sekolah.

Kami mengucapkan terima kasih atas partisipasi dan kerjasama Bapak/Ibu calon wali
murid, jazakumullah khoiron jaza.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Kepala Sekolah

Abdul Roup, M.Pd.I

ANGKET CALON ORANG TUA SISWA 2020 Hal. 2

 ANGKET TENTANG LATAR BELAKANG ORANGTUA DAN
KEPEDULIAN TERHADAP PENDIDIKAN ANAK

I. Berilah tanda x (silang) pada kolom SL, SR, KK, JR dan TD di bawah ini!
PERILAKU
No. PERNYATAAN
SL SR KK JR TD
Saya memperhatikan rambu rambu Al-qur’an
1 dan As Sunnah dalam beraktivitas
Saya melaksanakan shalat lima waktu dengan
2 tertib
3 Saya melaksanakan shalat sunnah setiap hari
4 Saya melaksanakan shaum sunnah setiap bulan
5 Saya membaca Al-Qur’an setiap hari
6 Saya aktif dalam organisasi ke Islaman
Saya aktif dalam organisasi sosial
7 kemasyarakatan
Perilaku dan tutur kata saya dapat dijadikan
8 teladan anak
9 Saya melakukan seleksi terhadap bacaan anak
Saya melakukan seleksi terhadap tayangan
10 televisi
Saya membatasi anak dalam penggunaan
11 Gadget
Saya membimbing anak untuk berkepribadian
12 Islami
13 Saya memberikan bimbingan saat anak belajar
KETERANGAN:
SL : Selalu (Jika dilakukan sama atau lebih dari 80%)
SR : Sering (Jika dilakukan 60% - 79%)
KK : Kadang kadang (Jika dilakukan 40% - 59%)
JR : Jarang (Jika dilakukan 20% - 39%)
TD : Tidak (Jika dilakukan kurang dari 20%)

ANGKET CALON ORANG TUA SISWA 2020 Hal. 3

 ANGKET TENTANG PANDANGAN ORANGTUA
TERHADAP PENDIDIKAN ANAK
DI MI PLUS ASY-SYUKRIYYAH

Berilah tanda silang (X) pada huruf a, b, c, atau d pernyataan yang Bapak/Ibu dianggap
benar !

1. Mengapa Bapak/Ibu mendaftarkan putra putrinya di MI Plus Asy-Syukriyyah?

(a) Kurikulum yang terpadu Depag dan Diknas
(b) Tenaga pendidik yang berkualitas
(c ) Dekat dari lokasi tempat tinggal
(d) Karena ada adik/kakak yang sekolah di Asy-Syukriyyah
2. Dari mana Bapak/Ibu mengetahui MI Plus Asy-Syukriyyah?
(a) Brosur / Spanduk
(b) Internet
(c ) Koran / media masa
(d) Kabar teman / tetangga
3. Dalam memilih sekolah, MI Plus Asy-Syukriyyah menjadi pilihan ke berapa?
Mengapa?
(a) Pilihan utama
(b) Pilihan kedua
(c) Pilihan cadangan
(d) Coba-coba
Alasan:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

ANGKET CALON ORANG TUA SISWA 2020 Hal. 4

4. Apa harapan Bapak/Ibu menyekolahkan putera puterinya di MI Plus Asy-
Syukriyyah?
(a) Mampu melanjutkan ke Sekolah Negeri maupun Swasta yang berkualitas
(b) Mampu membaca Al-Qur’an dengan fasih
(c) Mampu melakukan shalat lima waktu dengan tertib dan benar
(d) Berakhlak Islami dan berprestasi
5. Kontribusi apa yang dapat Bapak/Ibu bisa berikan untuk pengembangan
sekolah?
(a) Ikut berperan secara aktif dalam kegiatan Komite Madrasah demi
kemajuan sekolah dan siswa
(b) Memberi dukungan terhadap program-program MI Plus Asy-Syukriyyah
(c) Mendedikasikan skill untuk kemajuan pendidikan di MI Plus Asy-
Syukriyyah
(d) Mendukung baik materi maupun spiritual
6. Apakah Ayah/Bunda, sejauh mana manfaat keberadaan Komite Madrasah di
suatu sekolah?
(a) Sangat bermanfaat
(b) Cukup bermanfaat
(c) Sedikit sekali manfaatnya
(d) Sama sekali tidak bermanfaat
(e) Tidak tahu
7. Buku-buku Islam yang Bapak/Ibu baca:
(a) Satu-dua buku
(b) Ada beberapa buku, tapi tidak selalu
(c) Setiap hari, selalu
(d) Tidak pernah

8. Apakah Bapak/Ibu bersedia menjadi salah seorang pengurus Komite Sekolah

di pesantren ini?
(a) Bersedia
(b) Bersedia asal jangan jadi ketua
(c) Bila ada waktu saya mau
(d) Tidak bersedia, tapi saya mau membantu
(e) Tidak bersedia karena berbagai factor yang tidak memungkinkan
9. Siapa yang selalu menemani mereka menonton TV?
(a) Ayah dan Ibu d. lain

ANGKET CALON ORANG TUA SISWA 2020 Hal. 5

 (b) Ayah
(c) Ibu
(d) Anggota keluarga yang
(e) Tidak ada yang menemani
10. Siapakah tokoh nasional, internasional, dan tokoh islam yang dikagumi?
(sebutkan minimal dua orang)
Nasional : ___________________________________
Internasional : ___________________________________
Tokoh islam :____________________________________
11. Pekerjaan Ayah :
(a) PNS 1. Dokter, 2. Guru/Dosen, 3. Pemerintahan
4. Lainnya …………………………………
Pada Departemen : ..................................................
(b) Profesional 1. Pengacara, 2. Konsultan 3. Trainer
Non-PNS 4. Dokter, 5. Guru/Dosen
6. Lainnya .................................
(c) ABRI Pada kesatuan : ....................................
(d) Polisi Pada kesatuan : ....................................
12. Pekerjaan Ibu :
(a) PNS 1. Dokter, 2. Guru/Dosen, 3. Pemerintahan
4. Lainnya …………………………………
Pada Departemen : ..................................................
(b) Profesional 1. Pengacara, 2. Konsultan 3. Trainer
Non-PNS 4. Dokter, 5. Guru/Dosen
6. Lainnya .................................
(c) ABRI Pada kesatuan : ....................................
(d) Polisi Pada kesatuan : ....................................

13. Penghasilan Ayah perbulan : Penghasilan Ibu perbulan :

Rp. …………………………. Rp. ………………………….

ANGKET CALON ORANG TUA SISWA 2020 Hal. 6

14. Apa pandangan Bapak/Ibu tentang program kelas SENTRA yang ada di MI
Plus Asy-Syukriyyah?
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
15. Usulan dan saran saya untuk MI Plus Asy-Syukriyyah sekolah dengan berbasis
Sentra di tahun 2018!
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
16. Apa pandangan dan kontribusi Bapak/Ibu untuk mewujudkannya?
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
17. Apakah Ayah dan Bunda mengetahui aktifitas anak di rumah selain aktifitas di
sekolah?
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
18. Apakah Ayah dan Bunda memberikan waktu anandanya untuk bermain game?
Dalam satu pekan berapa lama diberikan kesempatan bermain game?
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
19. Ketika aktifitas sosial di rumah, ananda bermain dengan siapa?
....................................................................................................................
....................................................................................................................
20. Bahasa komunikasi yang digunakan di lingkungan rumah bersama anak,
apakah menggunakan dua bahasa (asing/daerah)?
....................................................................................................................

ANGKET CALON ORANG TUA SISWA 2020 Hal. 7

 ....................................................................................................................
....................................................................................................................
21. Apakah ananda masih tidur bersama Ayah dan Bunda?
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
22. Apakah ananda sudah terbiasa dengan toilet di rumah?
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
23. Apakah Ayah dan Bunda siap mengikuti kegiatan konseling dengan psikolog
yayasan apabila ditemukan permasalahan dengan anak?
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
24. Apakah Ayah dan Bunda siap mengikuti kegiatan yang diadakan oleh sekolah
atau komite?
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
25. Apakah bakat yang sudah ada pada diri putra/putri Ayah dan Bunda?
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................

ANGKET CALON ORANG TUA SISWA 2020 Hal. 8

 SURAT PERNYATAAN
HASIL SELEKSI SISWA BARU

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah orangtua calon siswa

MI Plus Asy-Syukriyyah:

Nama Calon Siswa : ………………………………………

Nomor Tes : ………………………………………

Gelombang : ………………………………………

Kami menerima dengan ikhlas keputusan hasil seleksi Panitia Penerimaan Siswa
baru yang dilaksanakan di MI Plus Asy-Syukriyyah. Dan apabila dinyatakan Diterima
sebagai siswa MI Plus Asy-Syukriyyah, maka saya sebagai Orang Tua siswa siap
untuk mengikuti Tata Tertib Sekolah/Madrasah yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Tangerang, ……………………….2020
Hormat kami,

( …………………………………….)

ANGKET CALON ORANG TUA SISWA 2020 Hal. 9

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

ANGKET CALON ORANG TUA SISWA 2020 Hal. 10

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

ANGKET CALON ORANG TUA SISWA 2020 Hal. 11

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

ANGKET CALON ORANG TUA SISWA 2020 Hal. 12

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

ANGKET CALON ORANG TUA SISWA 2020 Hal. 13

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

ANGKET CALON ORANG TUA SISWA 2020 Hal. 14