SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

nama orang tua : .......................................................................................................
alamat : .......................................................................................................
Telp ...............................................................................................
Orangtua/wali murid dari :
nama Siswa : .......................................................................................................
kelas : .......................................................................................................
Dengan ini mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan ekstrakurikuler dengan pilihan :
No Kelas Jenis Kegiatan Keterangan
01. Seni Musik (Band) Setiap siswa dapat memilih maksimal 2
02. Seni Tari pilihan kegiatan pengembangan diri,
1 I dan II
03. Taman Pendidikan Al-quran
04. Dai Cilik Bagi siswa yang mengikuti pengembangan
01. Seni Musik (Band) diri bila nanti ada pembiayaan / pendanaan
02. Seni Tari untuk menunjang kegiatan tersebut, maka
03. Tapak Suci biaya akan ditanggung oleh orang tua
04. Tenis Meja masing-masing,
2 III 05. Bulu Tangkis
06. Melukis Blangko ini dikumpul paling lambar tanggal
07. Mengayam 30 Agustus 2014 kepada wali kelas masing-
08. Taman Pendidikan Al-quran masing.
09. Dai Cilik
01. Drum Band
02. Seni Musik (Band)
03. Paduan Suara
04. Seni Tari
05. Tapak Suci
06. Tenis Meja
3 IV
07. Bulu Tangkis
08. Bola Volly
09. Melukis
10. Mengayam
11. Taman Pendidikan Al-quran
12. Dai Cilik
01. Drum Band
02. Seni Musik (Band)
03. Paduan Suara
04. Seni Tari
05. Tapak Suci
4 V
06. Tenis Meja
07. Bulu Tangkis
08. Bola Volly
09. Taman Pendidikan Al-quran
10. Dai Cilik

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Pringsewu, .................................
Orang tua/wali murid

(.................................................)
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
nama orang tua : .......................................................................................................
alamat : .......................................................................................................
Telp ...............................................................................................
Orangtua/wali murid dari :
nama Siswa : .......................................................................................................
kelas : .......................................................................................................
Dengan ini mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan ekstrakurikuler bulu tangkis di SD
Muhammadiyah Pringsewu Kab. Pringsewu tanpa dipungut biaya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Pringsewu, .................................
Mengetahui Orang tua/wali murid
Kepala SD Muhammadiyah Pringsewu

AMIRUDDIN, S.Pd. (.................................................)

NIP 19760504 200804 1 002

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
nama orang tua : .......................................................................................................
alamat : .......................................................................................................
Telp ...............................................................................................
Orangtua/wali murid dari :
nama Siswa : .......................................................................................................
kelas : .......................................................................................................
Dengan ini mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan ekstrakurikuler bulu tangkis di SD
Muhammadiyah Pringsewu Kab. Pringsewu tanpa dipungut biaya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Pringsewu, .................................
Mengetahui Orang tua/wali murid
Kepala SD Muhammadiyah Pringsewu

AMIRUDDIN, S.Pd. (.................................................)

NIP 19760504 200804 1 002