PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
Jl. Margonda Raya No. 54 Gedung DIBALEKA II Lt.3
Telp/Fax. 021-29402281 – Depok 16431

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN SEKOLAH (Inspeksi Sanitasi Sekolah)
Tahun …………

Pada hari ini …….……… tanggal ……… bulan ……………… tahun …………, telah
dilakukan Pemeriksaan Kesehatan Lingkungan Sekolah, terhadap:

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………

Nama Kepala Sekolah : ……………………………………………………………………
Jumlah Murid : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Telp : ……………………………………………………………..

Saran dan rekomendasi:

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Hasil penilaian pemeriksaan kesehatan lingkungan sekolah, mendapat total skore:

……….. ( ……………………………………………… )
Demikian berita acara ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Petugas Dinas Kesehatan Kota

Pimpinan Sekolah

1. ………………………… ……………

2. ………………………… ……………

……………………………………… 3. ………………………… ……………

 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
Jl. Margonda Raya No. 54 Gedung DIBALEKA II Lt.3
Telp/Fax. 021-29402281 – Depok 16431

BERITA ACARA PENILAIAN

PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
KOLAM RENANG/ PEMANDIAN UMUM

Pada hari ini ……………. tanggal ……. bulan ………………… tahun ………..
telah dilaksanakan penilaian pemeriksaan kesehatan kolam renang/ pemandian umum
dengan formulir H.2 terhadap :
a. Nama Perusahaan/Badan Hukum Pemilik Kolam Renang/ Pemandian Umum :
............................................................................................................................................
Alamat/No.Telp. :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
b. Nama Kolam Renang/ Pemandian Umum:
............................................................................................................................................
Alamat/No.Telp. :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

yang dilakukan oleh pejabat pemeriksa dari : ..........................................................................

dan penilaian pemeriksaan kesehatan kolam renang/ pemandian umum mendapat total
skore : ……………. dengan huruf ( ……………………………………)

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, ………………………….

Mengetahui, Tim Pemeriksa,

Pemilik/ Penanggungjawab
1. …………………….. ………
NIP.
2. ……………………. ………
_______________________ NIP.
3. ……………………. ……….
NIP.
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
Jl. Margonda Raya No. 54 Gedung DIBALEKA II Lt.3
Telp/Fax. 021-29402281 – Depok 16431

BERITA ACARA PENILAIAN

PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN HOTEL

Pada hari ini ……………. tanggal ……. bulan ………………… tahun ……….. telah
dilaksanakan penilaian pemeriksaan kesehatan Hotel dengan formulir H.2 terhadap :
a. Nama Perusahaan/Badan Hukum Pemilik Hotel:
............................................................................................................................................
Alamat/No.Telp.:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
b. Nama Hotel:
............................................................................................................................................
Alamat/No.Telp. :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

yang dilakukan oleh pejabat pemeriksa dari : ..........................................................................

dan penilaian pemeriksaan kesehatan hotel mendapat total skore : ……………. dengan huruf
(……………………………………)

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, ………………………….

Mengetahui, Tim Pemeriksa,

Pemilik/ Penanggungjawab
1. …………………….. ………
NIP.
2. ……………………. ………
_______________________ NIP.
3. ……………………. ……….
NIP.