12/28/22, 3:50 AM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI NPWP

Sehubungan dengan pembukaan rekening tabungan pada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, saya yang
bertandatangan di bawah ini:

Nama : Suwandi

Nomor Telepon : 085348575610

Tempat, Tanggal Lahir : penggalaman, 29 Desember 1983

NIK : 6303032912830001

NPK : 9836290162050

Satminkal : MIS. Hidayatul Jannah

Alamat Satminkal : Jl Beringin Handil Amuntai

Kota / Kabupaten : Kab. Banjar

Provinsi : Kalimantan Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini saya tidak memiliki NPWP. Dengan tidak mengisi data NPWP maka
saya bersedia apabila nanti saya telah memiliki NPWP maka saya akan menyerahkan copy NPWP tersebut kepada
PT Bank Mandiri (Persero) Tbk sesegera mungkin sebagai dokumen pembukaan rekening tabungan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari diketahui bahwa pernyataan
ini bertentangan dengan keadaan yang sebenarnya, maka PT Bank Mandiri (Persero) Tbk dibebaskan dari segala
risiko, tuntutan, gugatan, klaim, dan/atau kerugian yang timbul sehubungan dengan ketidakbenaran pernyataan ini.
Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas surat pernyataan ini dan bersedia di proses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, baik secara perdata maupun pidana.

Kab. Banjar, 28 Desember 2022  

Materai    
Rp 10.000,-

     
     
Suwandi  

https://padamu.siap.web.id/30305144183001#!/gbpns/status 1/1