SURAT PERNYATAAN DAN PAKTA INTEGRITAS

PENGAWAS RUANG UJIAN SEKOLAH/MADRASAH PADA SEKOLAH DASAR,

MADRASAH IBTIDAIYAH, DAN SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhsinatun, S.Pd. SD
Asal Sekolah : SD Negeri Kaligesing
Jabatan : Guru Kelas

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya siap melaksanankan tugas menjadi Pengawas
Ruang Ujian Sekolah/Madrasah pada Sekolah Dasar, Madrasah Ibtidaiyah, dan Sekolah Dasar
Luar Biasa Tahun Pelajaran 2016/2017, dengan :

1. Disiplin, jujur, bertanggungjawab, teliti, dan memegang teguh kerahasiaan;

2. Tidak membawa alat komunikasi elektronik, dokumen, bahan, dan peralatan lain yang dapat
mengganggu kelancaran tugas pengawasan Ujian Sekolah/Madrasah;
3. Sanggup melaksanakan point 1 dan 2 tersebut di atas dengan sebaik-baiknya.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral dan sanksi administrasi sesuai dengan hukum dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sadang, 15 Mei 2017

Yang menerima,
Kepala SDN 2 Sadangkulon Yang membuat

MUKHLASIN, S.Ag MUHSINATUN, S.Pd.SD

NIP. 19580301 198304 1 001 NIP. 19810805 200701 2 008
 SURAT PERNYATAAN DAN PAKTA INTEGRITAS
PENGAWAS RUANG UJIAN SEKOLAH/MADRASAH PADA SEKOLAH DASAR,
MADRASAH IBTIDAIYAH, DAN SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kusmiyati Widiastuti, S.Pd.
Asal Sekolah : SD Negeri Cangkring
Jabatan : Guru Kelas

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya siap melaksanankan tugas menjadi Pengawas
Ruang Ujian Sekolah/Madrasah pada Sekolah Dasar, Madrasah Ibtidaiyah, dan Sekolah Dasar
Luar Biasa Tahun Pelajaran 2016/2017, dengan :

1. Disiplin, jujur, bertanggungjawab, teliti, dan memegang teguh kerahasiaan;

2. Tidak membawa alat komunikasi elektronik, dokumen, bahan, dan peralatan lain yang dapat
mengganggu kelancaran tugas pengawasan Ujian Sekolah/Madrasah;
3. Sanggup melaksanakan point 1 dan 2 tersebut di atas dengan sebaik-baiknya.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral dan sanksi administrasi sesuai dengan hukum dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sadang, 15 Mei 2017

Yang menerima,
Kepala SDN 2 Sadangkulon Yang membuat

MUKHLASIN, S.Ag KUSMIYATI WIDIASTUTI, S.Pd.

NIP. 19580301 198304 1 001 NIP. 19821016 200801 2 014
 SURAT PERNYATAAN DAN PAKTA INTEGRITAS
PENGAWAS RUANG UJIAN SEKOLAH/MADRASAH PADA SEKOLAH DASAR,
MADRASAH IBTIDAIYAH, DAN SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurwiyanti, S.Pd.SD
Asal Sekolah : SD Negeri Sadangwetan
Jabatan : Guru Kelas

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya siap melaksanankan tugas menjadi Pengawas
Ruang Ujian Sekolah/Madrasah pada Sekolah Dasar, Madrasah Ibtidaiyah, dan Sekolah Dasar
Luar Biasa Tahun Pelajaran 2016/2017, dengan :

1. Disiplin, jujur, bertanggungjawab, teliti, dan memegang teguh kerahasiaan;

2. Tidak membawa alat komunikasi elektronik, dokumen, bahan, dan peralatan lain yang dapat
mengganggu kelancaran tugas pengawasan Ujian Sekolah/Madrasah;
3. Sanggup melaksanakan point 1 dan 2 tersebut di atas dengan sebaik-baiknya.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral dan sanksi administrasi sesuai dengan hukum dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sadang, 15 Mei 2017

Yang menerima,
Kepala SDN 2 Sadangkulon Yang menyatakan

MUKHLASIN, S.Ag NURWIYANTI S.Pd.SD

NIP. 19580301 198304 1 001009 NIP. 19800214 200801 2 018
 SURAT PERNYATAAN DAN PAKTA INTEGRITAS
PENGAWAS RUANG UJIAN SEKOLAH/MADRASAH PADA SEKOLAH DASAR,
MADRASAH IBTIDAIYAH, DAN SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sujinah, S.Pd.I
Asal Sekolah : MI Ma’arif Cangkring
Jabatan : Guru Kelas

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya siap melaksanankan tugas menjadi Pengawas
Ruang Ujian Sekolah/Madrasah pada Sekolah Dasar, Madrasah Ibtidaiyah, dan Sekolah Dasar
Luar Biasa Tahun Pelajaran 2016/2017, dengan :

1. Disiplin, jujur, bertanggungjawab, teliti, dan memegang teguh kerahasiaan;

2. Tidak membawa alat komunikasi elektronik, dokumen, bahan, dan peralatan lain yang dapat
mengganggu kelancaran tugas pengawasan Ujian Sekolah/Madrasah;
3. Sanggup melaksanakan point 1 dan 2 tersebut di atas dengan sebaik-baiknya.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral dan sanksi administrasi sesuai dengan hukum dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sadang, 15 Mei 2017

Yang menerima,
Kepala SDN 2 Sadangkulon Yang menyatakan

MUKHLASIN, S.Ag SUJINAH, S.Pd.I

NIP. 19580301 198304 1 001 NIP. - 200701 1 005