PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPTD PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN JALANCAGAK
Alamat : Jl. Alun-alun Utara Kecamatan Jalancagak Kab.Subang 41281
Telp. (0260) 470858

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BUKU RAPORT SD
TAHUN ANGGARAN 2017
Nomor : 421.2/ ..........UPTD/217

Pada hari ini ................... tanggal .......................... bulan ..................... tahun dua ribu tujuh belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Drs. H. DEDI SUPRIYADI, M.Si
NIP : 19620722 199403 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Pendidikan dan Kebudayaan
Alamat : Desa Jalancagak Kec. Jalancagak

Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : OON FATONAH, S.Pd

NIP : 19600603 198305 2 001
Jabatan : KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI TITIM FATIMAH
Alamat : Desa Jalancagak Kec. Jalancagak

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang ke PIHAK KEDUA berupa Buku Raport SD

Tahun Anggaran 2017, dengan rincian sebagai berikut :

No
SDN/Jenis Barang Jumlah Buku Satuan Nomor Seri
.
1. SDN Titim Fatimah
KTSP .......................... Eksemplar Ba .............. s.d Ba ................
K-13 .......................... Eksemplar Ba .............. s.d Ba ................

PIHAK KEDUA menerima barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA sesuai
dengan rincian tersebut di atas.
Berita Acara Serah Terima Barang ini ditandaangani oleh kedua belah pihak setelah
dinyatakan sepakat atas kebenaran berita acara ini.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

OON FATONAH, S.Pd Drs. DEDI SUPRIYADI, M.Si

NIP. 19600603 198305 2 001 NIP. 19620722 199403 1 003