Persyaratan :

1. Kwitansi bermaterai 6000 rangkap 3 (1 asli, 2 fotocopy)

2. Pakta Integritas rangkap 3 (1 asli, 2 fotocopy)
3. Surat pernyataan rangkap 3 (1 asli, 2 fotocopy)
4. Fotocopy rekening bank jatim atas nama lembaga (selain BOS) rangkap 3
5. Surat pernyataan kepemilikan rekening bank jatim atas nama lembaga rangkap 3 (1 asli, 2 fotocopy)
6. Foto copy KTP kepala sekolah (kertas folio/F4) rangkap 3
7. Fotocopy SK Kepala sekolah rangkap 3
8. Surat Keterangan aktif sebagai Kepala Sekolah dari UPT rangkap 3 (1 asli, 2 fotocopy)
9. Daftar Penerimaan Bantuan Sosial untuk siswa tidak mampu Kabupaten Malang Tahun Anggaran 2017

 Berkas dikumpulkan paling lambat tanggal 11 Nopember 2017 di Bidang SD Dinas Pendidikan Kabupaten
Malang.
 KUITANSI
No : / / 2017

Sudah Terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

Jumlah Uang : -- Lima Ratus Ribu Rupiah --

Untuk Pembayaran : Bantuan Sosial kepada siswa tidak mampu pada sekolah dasar dan sekolah
menengah pertama di Kabupaten Malang dalam rangka menunjang pemenuhan
kebutuhan pendidikan di SD Muhammadiyah 10 Pagak Kecamatan Pagak
1 Siswa x Rp. 500.000 = Rp. 500.000

Terbilang: Rp. 500.000

Malang, Desember 2017

MENGETAHUI, PENERIMA
KEPALA KANTOR DINAS UPT.
KECAMATAN PAGAK

Materai 6000

M U J A I Z, SP.d MM ARIF BAMBANG P., S.Pd

NIP. 19630721 198603 1 009 NIP.
 PAKTA INTEGRITAS
PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARIF BAMBANG PURWANTO
Alamat : Dsn. Sumbersuruh, Rt.22 Rw. 06 Desa Pandanrejo Kec. Pagak Kab. Malang
Nomor KTP : 3507021901890001
Telp/HP : 081333486923

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas
penggunaan dana belanja bantuan sosial :

1. Bertanggung jawab mutlak baik formal maupun material atas penggunaan Belanja Bantuan Sosial yang
diterima;
2. Akan menggunakan Belanja Bantuan Sosial sesuai dengan rencana penggunaan dana proposal yang
telah disetujui;
3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Malang, Nopember 2017

Penerima Belanja Bantuan Sosial

( ARIF BAMBANG P., S.Pd )

NIP. -
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARIF BAMBANG PURWANTO, S.Pd
No. KTP : 3507021901890001
Jabatan : Kepala SD MUHAMMADIYAH 10 PAGAK

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa telah menerima dana bantuan sosial untuk 1 orang siswa di SD Muhammadiyah 10 Pagak
Kecamatan Pagak masing-masing memperoleh Rp. 500.000,- sehingga total dana yang diterima
Rp. 500.000,- ;
2. Penerima dana bantuan sosial tersebut sudah kami lakukan verifikasi dan sesuai dengan SK Bupati
Nomor : tentang Penerima Bantuan Sosial kepada siswa
tidak mampu pada sekolah dasar dan sekolah menengah pertama di Kabupaten Malang dalam rangka
menunjang pemenuhan kebutuhan pendidikan Tahun 2017;
3. Bahwa dana tersebut diterima oleh yang berhak tanpa ada pungutan/potongan, apabila ada pemotongan
atau dananya tidak diterimakan kepada yang berhak, kami sanggup untuk mempertanggung jawabkan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA SD Muhammadiyah
10 Pagak
KECAMATAN PAGAK’

(ARIF BAMBANG P., S.Pd)

NIP. -
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN REKENING BANK

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARIF BAMBANG PURWANTO, S.Pd
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Nama Lembaga : SD MUHAMMADIYAH 10 PAGAK
Kecamatan : PAGAK
Bank : Bank Jatim
No. Rekening : 113320062

Dengan ini menerangkan bahwa nama dan nomor rekening bank sebagaimana tersebut diatas adalah
benar dan masih aktif atas nama SD ISLAM MUHAMADIYAH untuk proses pencairan SP2D dari Pemerintah
Kabupaten Malang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan benar dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, Nopember 2017

Yang membuat pernyataan,

( ARIF BAMBANG P., S.Pd)

NIP.
 DAFTAR PENERIMA BANTUAN SOSIAL

KEPADA SISWA TIDAK MAMPU PADA SD MUHAMMADIYAH 10 PAGAK KECAMATAN PAGAK KABUPATEN MALANG TAHUN 2017

N
NAMA SISWA NAMA LEMBAGA KECAMATAN JUMLAH (Rp) TANDA TANGAN
O
1 RISKI FIRMANSA SD MUHAMMADIYAH 10 PAGAK PAGAK 500.000 1
2 2
dst
JUMLAH 500.000

Mengetahui,
Kepala Kantor Dinas UPT Kecamatan Pagak Kepala Sekolah
SD MUHAMMADIYAH 10 PAGAK

M U J A I Z, SP.d MM ARIF BAMBANG P., S.Pd

NIP. 19630721 198603 1 009 NIP. -