SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
..................................................................................................

Selaku orang tua / wali murid dari

Nama : Hilda Nuril Fitria
Tempat, tanggal lahir : Bali, 11 Pebruari 2004
Kelas : 6 (enam)
Asal Sekolah : SD Muhammadiyah 10 Pagak
Alamat Sekolah : Jl. Ahmad Yani No. 19 Sumbermanjingkulon

Dengan ini saya selaku orang tua sudah memberikan motivasi, dorongan dan semangat kepada anak kami
untuk tetap melajutkan sekolah di SD Muhammadiyah 10 Pagak. Kami sudah membujuk dan merayu terus
menerus dengan cara apapun. Tetapi anak kami tetap tidak mau melanjutkan sekolah dikarenakan sudah
menjadi keinginan anak tersebut, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Pihak sekolah pun juga sudah
mendatangi anak kami tetapi tetap tidak mau.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pagak, ........................... 2018

Ketua RW .... Ketua RT .... Yang membuat pernyataan

................................... ................................... ...................................

Mengetahui
Kepala Desa

...............................................