Lampiran 1

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Asal Sekolah :
Telepon/Hp :

Menerangkan bahwa peserta didik atas nama;

Nama Lengkap :……………………………….

Tempat/Tanggal Lahir :………………………………..
NISN :………………………………..
Kelas :………………………………..
Alamat :………………………………..
Telepon/HP :……………………………….

1. Data-data peserta didik di atas adalah benar dan dapat dipertang- gungjawabkan.
2. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan minuman keras.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Sangatta, ……….......….. 2020

Kepala Sekolah

Materai
Rp. 6000

Sukartini, S.Pd., M.Si

NIP. 19680810 199512 2 007

#semangatmenolakmenyerah #berprestasidarirumah #jujuritujuara

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap :………………………………………………

Tempat/TangggalLahir :……………………………………..............
Agama :……………………………………………...
NISN :……………………………………………...
NPSN :………………………………………………
Alamat :………………………………………………
Telepon/Hp :………………………………………………
Nama Orang tua/Wali :……………………………....………………

Menyatakan secara sadar & sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Gala Siswa Indonesia (GSI) SMP atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Gala Siswa Indonesia (GSI) SMP dengan men- junjung tinggi nilai
sportivitas, kejujuran, dan penuh tanggung- jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes
sebagaimana diatur pada panduan teknis GSI SMP tahun 2020.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentu- kan dan mematuhi
semua Keputusan Tim Penilai Gala Siswa Indo- nesia (GSI) SMP. Apabila saya tidak
mematuhi segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima
konsekwen- sinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarn- ya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sangatta, .................. 2020

Menyetujui Yang menyatakan

OrangTua Pemain

…………………. ………………….
 Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap :………………………………
Tempat/Tangggal Lahir :………………………………
Agama :………………………………
Pekerjaan :………………………………
Alamat :………………………………
Telepon/HP :………………………………

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap :………………………………

Tempat/Tangggal Lahir :………………………………
Agama :………………………………
NISN :………………………………
NPSN :………………………………
Alamat :………………………………
Menyatakan;
1. Secara sadar memberi ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Gala Siswa Indonesia (GSI) SMP yang diselenggarakan oleh Pusat Prestasi
Nasional, Kementerian Pendi- dikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua
ketentuan yang berlaku
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggung- jawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Gala Siswa Indonesia
(GSI) SMP tanpa melakukan tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

60
Sangatta, .............. 2020
Orang tua/Wali

Materai
Rp. 6000

..........................

#semangatmenolakmenyerah #berprestasidarirumah #jujuritujuara

 4. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila
anak saya tersebut melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia
dan Tim Juri Gala Siswa Indonesia (GSI) SMP tanpa melakukan tuntutan
apapun

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

………………., ………… 2020

Orang tua/Wali

Materai
Rp. 6000

..………