KOP MADRASAH

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA MTs AL-KHOIRIYAH
NOMOR :..................... TAHUN ……..

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENJAMIN MUTUMADRASAH (TPM)
MTs AL-KHOIRIYAH
TAHUN ANGGARAN 2021

Kepala MTs Al-Khoiriyah,

Menimbang : a. Bahwa untuk memastikan seluruh proses

penyelenggaraan pendidikan telah sesuai dengan
standar mutu dan aturan yang telah ditetapkan;

b. Bahwa untuk dapat melakukan penjaminan mutu

pendidikan dengan baik diperlukan adanya Sistem
Penjaminan Mutu di MTs Al-Khoiriyah;

c. Bahwa untuk maksud pada poin (b) tersebut di atas,

perlu ditetapkan Tim Penjamin Mutu Madrasah(TPM)
MTs Al-Khoiriyah Tahun Pelajaran 2020/2021;

d. Bahwa berdasarkan pertimbangan

sebagaimanadimaksud pada poin (b) dan poin (c) di
atas perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Madrasah;

Mengingat : 1. Undang – Undang nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional;

2. Peraturan Pemerintah nomor 1 tahun 2005 tentang

standar nasional pendidikan;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang

Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan;

4. Permendiknas nomor 1 tahun 2007 tentang standar

pengelolaan pendidikan oleh satuan pendidikan dasar
dan menengah;

5. Permendikbud nomor 22 tahun 2016 tentang standar

proses pendidikan dasar dan menengah

6. Permendikbud nomor 23 tahun 2016 tentang standar

proses penilaian dasar dan menengah;
 7. Permendikbud nomor 28 tahun 2016 tentang Sistem
Penjaminan Mutu Pendidikan Dasar dan Menengah;

8. Peraturam Menteri Agama No 90 Tahun 2013 Tentang

penyelenggaraan Pendidikan madrasah

9. Peraturam Menteri Agama No 58 Tahun 2017 pasal 5

bahwa kepala madrasah bertanggung jawab Menyusun
RKJM dan RKTM Tentang

10. Surat Edaran Nomor Nomor : B-6479 / Kw.13.2.3

/PP.00 /12/2020 Tentang PenyusunanRKM

11.Surat Edaran Kanwil Nomor : B- 178/Kk.19.13.2 /

PP.00 / 01/2021 Tentang Penggunaan Aplikasi Offline
EDM RKM Base 5 Budaya Mutu

12. Rapat kerja MTs Al-Khoiriyah Tanggal ……………..

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Membentukan Tim Penjamin Mutu Madrasah (TPM)

KEDUA : Nama – nama yang tercantum dalam lampiran surat

keputusan ini sebagai Tim Penjamin Mutu Madrasah (TPM)
MTs Al-Khoiriyah

KETIGA : Tim Penjamin Mutu Madrasah dimaksud melaksanakan

tugas – tugas sebagaimana tertuang pada lampiran surat
keputusan ini;

KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugasnya, Tim Penjamin Mutu

Madrasahdimaksud bertanggung jawab kepala Kepala MTs
Al-Khoiriyah

KELIMA : Segala biaya yang timbul akibat Pelaksanaan Keputusan

ini dibebankan pada Rencana Kegiatan Anggaran
Madrasah (RKAM) Tahun ……..;

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan di dalam penetapannya akan diadakan
perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di………………………
pada tanggal

Kepala MTs Al-Khoiriyah

 Muhammmad Imam Mahdi, S.Pd

Tembusan :
1. Kepala Kementerian Agama Kabupaten …………….;
2. Ketua Yayasan……………….;
3. Pengawas pembina
4. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya;
5. Arsip

Lampiran I : Keputusan Kepala Madrasah ..................................................

Nomor : ..... / ....../ ......
Tanggal : ...(Januari)…….
Tentang : Pembentukan Tim Penjamin Mutu Madrasah (TPM) THN 2021

TIM PENJAMIN MUTU MADRASAH

TAHUN ANGGARAN ………………..

Penasehat 1 : Tri Nur Umi Purwaning Ari, S.Pd.I, M,Pd.I (Pengawas)

Penanggung jawab : Muhammad Imam Mahdi, S.Pd. (Kepala Madrasah)
 Ketua : Ika Umariyati, S.E. (Waka Kurikulum)
Sekretaris : Ulfa Mufida, S.E.
Bendahara : Tuminah, S.Ag.

Tim Pengembang
1. Koordinator Aspek Kedisiplinan : Siti Hosiyah, S.Pd
Anggota : - Hilmi, SPd

2. Koordinator Aspek Pengembangan Diri : Iin Zulfa, S.Pd

Anggota : - Burhanuddin

3. Koordinator Proses Pembelajaran : Dea Damara,S.Pd

Anggota : - Ismiai Tiara Dewi, S.Pd

4. Koordinator Aspek Sarana Prasarana : Sholihin,S.Pd

Anggota : - Jakfar Shodiq, S.Pd

5. Koordinator Aspek Pembiayaan : Nur Halimah, S.Pd

Anggota : - Ayu Dini Safitri, S.Pd

Kepala ……………………

………………………………
NIP.

Lampiran II : Keputusan Kepala ....................................................

Nomor : ..... / ....../ ......
Tanggal : ... (Januari) …….
Tentang : Pembentukan Tim Penjamin Mutu Madrasah (TPM).

Uraian tugas Tim Penjamin Mutu Madrasah (TPM)

MTs AL-KHOIRIYAH

1. TPM Melakukan analisis terhadaap indikator pada setiap aspek budaya mutu madrasah
2. TPM mengumpulkan data, informasi dan bukti fisik dari berbagai sumber yang relevan
untuk dasar penilaian indikator yang ada dalam Instrumen
3. TPM mendiskusikan dan menetapkan level setiap indikator berdasarkan data, informasi
dan bukti fisik
4. TPM dan TIM dibantu oleh operator madrasah mengisi instrumen yang tersedia secara
online atau semi online berdasarkan data, informasi dan bukti fisik yang dikumpulkan;
5. TPM mengirim hasil pengisian EDM yang sudah disetujui oleh Kepala Madrasah;
6. TPM melakukan rapat penentuan rencana kegiatan sesuai dengan hasil isian pada
EDM;
7. TPM menetapkan sumber pendanaan;
8. TPM melakukan distribusi rencana pendanaan pengembangan dan operasional;
9. TPM melakukan penjadwalan rencana kegiatan dalam satu tahun.

Kepala Madrasah,

Muhammad Imam Mahdi, S.Pd

MADRASAH TSANAWIYAH AL – KHOIRIYAH

NSM: 121235090099 NPSN: 20581544
TERAKREDITASI B
Jalan Ahmad Yani No. 82 Puger Kulon Puger Jember Telp (0336) 722154
Email: mtsalkhoiriyahpuger@yahoo.co.id
Nomor : 182/MTs.AL/02/2021
Perihal : UNDANGAN RAPAT PENYUSUNAN EDM TH 2021
Sifat : PENTING
LAMPIRAN : -

KEPADA
Yth, Bpk/Ibu Guru/Karyawan/Komite
MTs. Al Khoiriyah
di-Tempat

Dengan Hormat
Berkaitan dengan adanya kegiatan penyusunan Evaluasi Diri Madrasah (EDM) tahun 2021
maka kami mengharap dengan sangat kehadiran Bpk/Ibu Guru/Karyawan untuk menghadiri
rapat yang akan diselenggarakan pada ;
Hari/Tanggal : Senin, 22 Februari 2021
Pukul : 08.00 WIB – 16.00 WIB
Tempat : MTs. AL KHOIRIYAH
Acara : RAPAT PENYUSUNAN EDM 2021
Demikian besar harapan kami atas kehadiran Bpk/Ibu Guru/Karyawan. Atas perhatian dan
kehadirannya kami sampaikan terimakasih.

Jember, 20 Februari 2021

Hormat saya
Kepala MTs Al-Khoiriyah

Muhamad Imam Mahdi, S.Pd

MADRASAH TSANAWIYAH AL – KHOIRIYAH

NSM: 121235090099 NPSN: 20581544
TERAKREDITASI B
 Jalan Ahmad Yani No. 82 Puger Kulon Puger Jember Telp (0336) 722154
Email: mtsalkhoiriyahpuger@yahoo.co.id
Nomor : 183/MTs.AL/02/2021
Perihal : UNDANGAN RAPAT PENYUSUNAN EDM TH 2021
Sifat : PENTING
LAMPIRAN : -
KEPADA
Yth, Bpk/Ibu Komite/Yayasan
MTs Al Khoiriyah
di-Tempat

Dengan Hormat
Berkaitan dengan adanya kegiatan penyusunan Evaluasi Diri Madrasah (EDM) tahun 2021
maka kami mengharap dengan sangat kehadiran Bpk/Ibu Komite/Yayasan untuk menghadiri
rapat yang akan diselenggarakan pada ;
Hari/Tanggal : Senin, 22 Februari 2021
Pukul : 08.00 WIB – 16.00 WIB
Tempat : MTs. AL KHOIRIYAH
Acara : RAPAT PENYUSUNAN EDM 2021
Demikian besar harapan kami atas kehadiran Bpk/Ibu Komite/Yayasan MTs Al Khoiriyah Atas
perhatian dan kehadirannya kami sampaikan terimakasih.

Jember,20 Februari 2021

Hormat saya
Kepala MTs Al-Khoiriyah

Muhammad Imam Mahdi, S.Pd

MADRASAH TSANAWIYAH AL – KHOIRIYAH

NSM: 121235090099 NPSN: 20581544
TERAKREDITASI B
Jalan Ahmad Yani No. 82 Puger Kulon Puger Jember Telp (0336) 722154
 Email: mtsalkhoiriyahpuger@yahoo.co.id
Nomor : 184/MTs.AL/02/2021
Perihal : UNDANGAN RAPAT PENYUSUNAN EDM TH 2021
Sifat : PENTING
LAMPIRAN : -

KEPADA
Yth, Bpk/Ibu Pengawas
MTs KKM MTsN 9 Jember
di-Tempat

Dengan Hormat
Berkaitan dengan adanya kegiatan penyusunan Evaluasi Diri Madrasah (EDM) tahun 2021
maka kami mengharap dengan sangat kehadiran Bpk/Ibu Pengawas untuk menghadiri rapat
yang akan diselenggarakan pada ;
Hari/Tanggal : Senin, 22 Februari 2021
Pukul : 08.00 WIB – 16.00 WIB
Tempat : MTs. AL KHOIRIYAH
Acara : RAPAT PENYUSUNAN EDM 2021
Demikian besar harapan kami atas kehadiran Bpk/Ibu Pengawas MTs KKM MTsN 9 Jember
Atas perhatian dan kehadirannya kami sampaikan terimakasih.
Jember, 20 Februari 2021
Hormat saya
Kepala MTs Al-Khoiriyah

Muhammad Imam Mahdi, S.Pd.

DAFTAR HADIR
RAPAT PENYUSUNAN EDM 2021
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1  Tri Nur Umi Purwaning Ari, S.Pd., M.Pd.I Pengawas 1  

2  Matori Komite   2

3 Ali Zaenal Abidin Ketua Yayasan 3

4  Muhammad Imam Mahdi, S.Pd. Kepala Mad  4

5  Ika Umariyati, S.E. Waka  5

Kurikulum
6  Tuminah, S.Ag. Bendahara  6

7  Nur Halimah, S.Pd. Guru  7

8  Dea Damara Kartika Sari, S.Pd. Guru  8

9  Siti Hosiyah, S.Pd. Guru  9

10  Ayu DIni Safitri, S.Pd. Guru  10

11  Ismiati Tiara Dewi, S.Pd.I Guru  11

12 Hilmi, S.Pd. Guru 12

13 Ulfa Mufida, S.E. Guru 13

14 Sholihin, S.Pd. Guru 14

15 Burhanudin, S.Pd. Guru 15

16 Jakfar Shodiq, S.Pd. Guru 16

17 Iin Zulfatul Mahmudah, S.Pd. Guru 17

Jember,22 Februari 2021

Kepala MTs Al-Khoiriyah

Muhammad Imam Mahdi, S.Pd

 BERITA ACARA
PENYUSUNAN EVALUASI DIRI MADRASAH
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Pada hari ini Senin, tanggal 22 bulan Februari tahun dua ribu dua puluh satu.

a. Telah diselenggarakan Rapat Penyusunan Evaluasi Diri Madrasah (EDM)Tahun

Pelajaran 2020/2021 dari pukul 08:00 WIB sampai dengan pukul 16.00 WIB,
Pada Madrasah : MTs. AL KHOIRIYAH
Tempat : MTs. AL KHOIRIYAH
Jumlah Peserta rapat seharusnya : 17 orang
Jumlah Peserta rapat tidak hadir : 17 orang
Jumlah Peserta yang hadir :0 orang

b. Telah disetujui dan disahkan terbitnya Instrumen EvaluasiDiri Madrasah (EDM) Tahun
pelajaran 2020/2021 oleh Kepala Madrasah MTs. Al Khoiriyah dengan disaksikan oleh
para peserta rapat dan diketahui oleh komite MTs. AL Khoiriyah

c. Catatan selama pelaksanaan rapat

terlampir (dalam notulen rapat )

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Notulen

Ulfa Mufida, S.E.

Mengetahui

Pengawas Madrasah Ketua Komite Kepala Madrasah

Tri Nur Umi Purwaning Ari, S.Pd., M.Pd.I Matori Muhammad Imam Mahdi, S.Pd.
NIP. 197307082006042008
 MADRASAH TSANAWIYAH AL – KHOIRIYAH
NSM: 121235090099 NPSN: 20581544
TERAKREDITASI B
Jalan Ahmad Yani No. 82 Puger Kulon Puger Jember Telp (0336) 722154
Email: mtsalkhoiriyahpuger@yahoo.co.id

NOTULEN RAPAT
PENYUSUNAN EVALUASI DIRI MADRASAH (EDM)
MADRASAH MTs. AL KHOIRIYAH
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Hari : Senin
Tanggal : 22 Februari 2021
Waktu : 08.00 – 16.00 WIB
Tempat : MTs. Al Khoiriyah

Susunan Acara :
1. Pembukaan
2. Pengarahan
3. Penyusunan EDM
4. Lain-lain
5. Penutup

Jalannya Rapat :
1. Pembukaan :
2. Pengarahan Pengawas Madrasah :
Penjelasan tentang EDM, Manfaat dan Tujuan EDM, Bentuk Instrumen EDM dll

3. Pengarahan Kepala Madrasah :

Pentingnya penyusunan EDM bagi madrasah
4. Penyusunan EDM :
1. EDM disusun berdasarkan data dan fakta objektif karena akan digunakan oleh
madrasah untuk perbaikan mutu madrasah itu sendiri.
2. TPM mengumpulkan data, informasi dan bukti fisik dari berbagai sumber yang
relevan untuk dasar penilaian indikator yang ada dalam Instrumen.
3. TPM mendiskusikan dan menetapkan level setiap indikator berdasarkan data,
informasi dan bukti fisik
4. TIM dibantu oleh operator madrasah mengisi instrumen 
 5. Kepala Madrasah  menyetujui hasil isian EDM melalui form yang tersedia
5. Lain-lain :
6. Penutup :
Demikian Rapat Penyusunan EDM ini

Mengetahui Jember, 22 Februari 2021

Kepala Madrasah Sekretaris Tim

Muhammad Imam Mahdi, S.Pd. Ulfa Mufida, S.E